静脉治疗的安全管理教案主要内容主要内容静脉输液风险发生的原因静脉输液风险发生的原因静脉输液并发症的预防及处理静脉输液并发症的预防及处理静静 脉脉 炎炎红肿型红肿型红肿型红肿型临床临床分型分型硬结型硬结型坏死型坏死型坏死型坏死型闭锁型闭锁型闭锁型闭锁型沿静脉走沿静脉走行皮肤出行皮肤出现红肿、现红肿、疼痛、触疼痛、触痛。痛。沿沿给给药药静静脉脉局局部部疼疼痛痛、触触痛痛、静静 脉脉 变变 硬硬 ，触触之之有有条条索状感。索状感。沿沿血血管管周周围围有有较较大大范范围围肿肿胀胀形形成成瘀瘀斑斑至皮肌层。至皮肌层。静静脉脉不不通通，逐逐步步形形成成机机化化。（血血栓栓性性静静脉脉炎炎） 严严重重者者可可出出现现发发热热等等全全身症状身症状。预防措施预防措施n 严格执行无菌技术操作；严格执行无菌技术操作；n 选择适合的静脉导管及穿刺针；选择适合的静脉导管及穿刺针；n 穿刺后针头要固定牢固，避免在关节或活动度大的部位穿刺后针头要固定牢固，避免在关节或活动度大的部位 置针或置管；置针或置管；n 对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置对长期输液者，应有计划地更换输液部位，或留置 深静脉导管深静脉导管. .n 避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液；避免在瘫痪的肢体行静脉穿刺和补液；n 尽量避免选择下肢静脉穿刺输液；尽量避免选择下肢静脉穿刺输液；静静 脉脉 炎炎预防措施预防措施n 适适当当加加人人缓缓冲冲剂剂，使使输输入入液液体体的的pHpH值值尽尽量量接接近近正正常常人人体的体的pHpH值（值（7.47.4）；）；n 严格控制药物的浓度和输液速度；严格控制药物的浓度和输液速度；n 外周静脉留置针留置时间一般不超过外周静脉留置针留置时间一般不超过7272小时；小时；n 使用高质量的无菌透明敷料；使用高质量的无菌透明敷料；n 加强外周留置针留置期间的护理；加强外周留置针留置期间的护理；n 输人刺激性较强的药物时，应选用粗大的血管或留置输人刺激性较强的药物时，应选用粗大的血管或留置 深静脉导管。深静脉导管。静静 脉脉 炎炎停止在患肢静脉输液将患肢抬高、制动局部进行热敷或热湿敷（50硫酸镁）搽喜疗妥软膏营养不良、免疫力低下的病人，应加强营养，增强机体对血管壁创伤的修复能力和对局部抗炎能力必要时全身应用抗生素治疗处处理理静静 脉脉 炎炎药药 物物 渗渗 漏漏 0 0级：没有症状级：没有症状 1 1级：皮肤发白、发凉；水肿范围最大直径小于级：皮肤发白、发凉；水肿范围最大直径小于2.5cm2.5cm；伴或；伴或 不伴疼痛。不伴疼痛。 2 2级：皮肤发白、发凉；水肿范围最大直径级：皮肤发白、发凉；水肿范围最大直径2.5cm-15cm2.5cm-15cm；伴或不；伴或不 伴疼痛伴疼痛 3 3级：皮肤发白、呈透明状；发凉；水肿范围最小直径大级：皮肤发白、呈透明状；发凉；水肿范围最小直径大15cm15cm伴伴 或不伴疼痛或不伴疼痛 4 4级：皮肤发白、呈透明状；皮肤紧绷，有渗液；皮肤变色、有级：皮肤发白、呈透明状；皮肤紧绷，有渗液；皮肤变色、有 瘀伤、肿胀；水肿范围最小直径大于瘀伤、肿胀；水肿范围最小直径大于16cm16cm；有凹陷性水肿；有凹陷性水肿分分级级预防预防u提高穿刺技术。提高穿刺技术。u尽量避免使用静脉钢针。尽量避免使用静脉钢针。u需需要要中中、长长期期静静脉脉输输液液的的病病人人，建建议议使使用用静静脉脉中中长长导管或行深静脉插管。导管或行深静脉插管。u输输注注易易致致渗渗漏漏损损伤伤的的药药物物时时，应应选选弹弹性性好好且且较较粗粗的的血管，避免选用下肢静脉。血管，避免选用下肢静脉。u最大程度地稀释药物，尤其是化疗药物。最大程度地稀释药物，尤其是化疗药物。u穿刺前局部热敷。穿刺前局部热敷。药药 物物 渗渗 漏漏 预防预防u输液中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。输液中，若出现局部疼痛，不能根据回血排除渗漏。u告告知知病病人人输输液液渗渗漏漏的的症症状状并并及及时时告告知知医医护护人人员员，以以便便及及时处理。时处理。u为为不不合合作作、意意识识混混乱乱、定定向向力力障障碍碍的的病病人人进进行行静静脉脉输输液液时要有陪人在旁，适当固定。时要有陪人在旁，适当固定。u避免在肢体屈曲的部位进行注射。避免在肢体屈曲的部位进行注射。u静脉输液过程中，协助病人如厕。静脉输液过程中，协助病人如厕。药药 物物 渗渗 漏漏 药药 物物 渗渗 漏漏 发生渗漏时停发生渗漏时停止在原部位静止在原部位静脉滴注，抬高脉滴注，抬高患肢。患肢。如果渗出溶液如果渗出溶液刺激性不强时刺激性不强时则予以热敷患则予以热敷患部。部。处处理理立即停止输液。立即停止输液。以空针回抽渗漏于皮下的药液然后拔针。以空针回抽渗漏于皮下的药液然后拔针。局局部部封封闭闭治治疗疗，需需作作多多处处皮皮下下注注射射，范范围围大大于于发发生生渗渗漏的区域。漏的区域。使用拮抗剂。使用拮抗剂。 水疱的处理水疱的处理 外科治疗：保守治疗后仍持续疼痛或发生溃疡，早期外科治疗：保守治疗后仍持续疼痛或发生溃疡，早期手术切除可以促进愈合，预防感染。手术切除可以促进愈合，预防感染。 恢复期：鼓励患者多做肢体活动，以促进血液循恢复期：鼓励患者多做肢体活动，以促进血液循 环，恢复肢体功能环，恢复肢体功能。 细胞毒性药物外渗的处理细胞毒性药物外渗的处理 神经损伤神经损伤 使使用用夹夹板板使使外外周周浅浅表表神神经经受受压压（尺尺神神经经经经尺尺沟沟处处、腓腓总总神神经经经经腓腓骨骨小小头头处处）、静静脉脉针针刺刺伤伤神神经经或或发发疱疱性性药药物物渗渗漏漏损损伤神经。伤神经。受受损损神神经经支支配配部部位位的的肢肢体体出出现现麻麻木木、无无力力、刺刺痛痛感感，甚甚至至功能障碍功能障碍。避免局部神经受压。避免局部神经受压。熟悉神经与血管的解剖结构与走向，穿刺中病人出现剧痛或熟悉神经与血管的解剖结构与走向，穿刺中病人出现剧痛或触电感时，立刻拔针更换穿刺部位，并观察患者的肢体有无触电感时，立刻拔针更换穿刺部位，并观察患者的肢体有无疼痛、麻木和活动功能。疼痛、麻木和活动功能。发生神经损伤后，患肢不宜过多活动，可进行理疗或据医嘱发生神经损伤后，患肢不宜过多活动，可进行理疗或据医嘱使用神经营养药物。使用神经营养药物。原原因因症症状状预预防防及及处处理理过敏反应过敏反应 发生原因发生原因 病人对输入的溶液或药液产生过敏。病人对输入的溶液或药液产生过敏。临床表现临床表现n轻者出现发热、皮疹、寻麻疹；轻者出现发热、皮疹、寻麻疹；n严重者病人突然感到胸闷、气短、面色苍白、冷汗、紫绀、严重者病人突然感到胸闷、气短、面色苍白、冷汗、紫绀、 头晕、眼花、烦躁不安、抽搐、血压下降、意识头晕、眼花、烦躁不安、抽搐、血压下降、意识 丧失、大小便失禁、重者喉头水肿，病人呈濒死丧失、大小便失禁、重者喉头水肿，病人呈濒死 状态。状态。预防和处理预防和处理n询问过敏史询问过敏史n按规定进行过敏试验按规定进行过敏试验n正确判断阳性指征正确判断阳性指征n密切观察病人用药后的反应密切观察病人用药后的反应n按医嘱使用抗过敏药物按医嘱使用抗过敏药物n出现过敏性休克立即进行抢救出现过敏性休克立即进行抢救过敏反应过敏反应 空气栓塞空气栓塞 uu原因原因原因原因：较大量气体随液体进入人体静脉系统。较大量气体随液体进入人体静脉系统。uu临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：眩晕、血压下降、呼吸困难、心前区眩晕、血压下降、呼吸困难、心前区“水泡声水泡声”样杂音，严重发绀伴濒死感。样杂音，严重发绀伴濒死感。uu预防处理：预防处理：预防处理：预防处理：静脉输液时避免气体随液体进入人体静脉系统；静脉输液时避免气体随液体进入人体静脉系统； 高流量氧气吸入，嘱病人左侧卧位或头低脚高位高流量氧气吸入，嘱病人左侧卧位或头低脚高位卧位。卧位。急性肺水肿急性肺水肿原原原原因因因因：输输液液过过多多、过过快快，使使循循环环血血量量急急剧剧增增加加，心心脏脏负负担过重引起。担过重引起。临临临临床床床床表表表表现现现现：病病人人突突然然感感到到胸胸闷闷、呼呼吸吸困困难难、紫紫绀绀、大大汗汗、咳咳嗽嗽、咳咳泡泡沫沫血血痰痰、烦烦躁躁不不安安、被被迫迫坐坐位位。听听诊诊：肺肺部部布满湿啰音。布满湿啰音。 预预预预防防防防处处处处理理理理：控控制制输输液液速速度度。出出现现肺肺水水肿肿症症状状时时立立即即停停止止 输输液液，使使病病人人端端 坐坐，两两腿腿下下垂垂，减减少少静静脉脉回回流流血血量量；3535酒精湿化加压给氧使用镇静剂、脱水剂、强心剂等。酒精湿化加压给氧使用镇静剂、脱水剂、强心剂等。发热反应发热反应原因：原因：原因：原因：输液过程中致热原进入静脉系统。输液过程中致热原进入静脉系统。临床表现：临床表现：临床表现：临床表现：病人表现为寒战、体温高达病人表现为寒战、体温高达4040以上，神志不以上，神志不清，烦躁不安、脉搏快、血压下降，如不及时抢救，可清，烦躁不安、脉搏快、血压下降，如不及时抢救，可危及生命。危及生命。发热反应发热反应 预防处理预防处理严格执行操作前查对，如有效期、密封情况等。严格执行操作前查对，如有效期、密封情况等。严格无菌操作，保持环境清洁。严格无菌操作，保持环境清洁。高热病人先降温再进行输液。高热病人先降温再进行输液。输输液液时时，不不能能食食用用冰冰冷冷食食物物及及冷冷水水，减减少少因因冷冷刺刺激激引引发过敏反应。发过敏反应。 输液过程中出现寒战要立即停止输液，适当保输液过程中出现寒战要立即停止输液，适当保 温；病人高热时，用药物降温；抽搐时用安温；病人高热时，用药物降温；抽搐时用安 定、地塞米松等药物；物理降温时可用酒精定、地塞米松等药物；物理降温时可用酒精 擦浴与温水擦浴交替进行。擦浴与温水擦浴交替进行。导管相关性血流感染定义导管相关性血流感染定义 导管相关性血流感染导管相关性血流感染(Catheter Related BloodStream (Catheter Related BloodStream Infection)Infection)指带有血管内指带有血管内导管导管或者拔除血管内导管或者拔除血管内导管4848小时内小时内的患者出现的患者出现菌血症菌血症或真菌血症或真菌血症, ,并伴有发热（并伴有发热（3838）、寒）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。染源。 实验室微生物学检查显示：外周静脉实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养血培养细菌或真菌阳细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。果的致病菌。 导危险因素（外在因素）导管留置时间敷料的选择导管留置部位医护人员因素静脉高营养治疗导管的选择外在因素CompanyLogo 危险因素（内在因素）原发疾病的严重度年龄自身免疫功能营养状态合并糖尿病内在因素原发疾病的严重度年龄自身免疫功能营养状态合并糖尿病内在因素CompanyLogo预防及处理置管后的预防置管前的预防最大化无菌屏障手卫生医护人员的培训健康教育CompanyLogo 手卫生 手卫生、容易产生遗漏手掌手背Company Logo 手卫生-最佳的临床实践v 临床实验证实，有效的手卫生能够 显著降低耐药菌的影响，尤其对于耐药金黄色葡萄球菌的影响v在接触插管部位前后及插入、重置、触碰时，均应严格执行手卫生程序。在对插管部位进行消毒处理后，不应该触摸该部位v更换导管操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套 手卫生在进行置管和血管内导管护理时应持续无菌操作进行外周血管内导管置管时，如进行皮肤消毒之后未接触置管部位，可戴清洁手套，无须戴无菌手套置入动脉、中心静导管时应佩戴无菌手套当使用导丝更换导管时，在接触新导管前须更换新的无菌手套更换导管敷料时佩戴清洁或无菌手套均可 手卫生 最大化无菌屏障最大化无菌屏障 在放置CVC、PICC或更换导丝时，应进行最高级别防护，包括佩戴帽子、口罩或无菌手套，穿无菌手术衣，对患者全身铺无菌单。 CRBSI的置管前预防的置管前预防插管部位皮肤的准备插管部位的选择插管方法的选择穿刺套装的选择 置管部位皮肤准备置管部位皮肤准备在进行周围静脉置管前，使用杀菌剂（如70%酒精、碘酒或葡萄糖酸洗必泰等）进行皮肤消毒。在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前，应用0.5%洗必泰进行皮肤消毒。若患者不宜使用洗必泰，则可选用碘剂或70%酒精。 使用消毒剂后，应充分干燥后才行操作。 置管部位的选择置管部位的选择外周及中心导管成人应该选择上肢部位进行插管儿童上肢、下肢或头皮（新生儿或婴儿）部位均可当治疗持续时间超过6天时，应使用中心导管或经外周中心静脉导管（PICC）CompanyLogo中心静脉导管 对于成人，应避免选用股静脉 感染风险：股静脉颈内静脉锁锁骨下静脉当对成人放置非轨道式CVC时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉须接受透析的慢性肾功能不全患者，应采用造瘘等方式而 非放置CVC 插管部位应尽可能远离开放伤口置管部位的选择置管部位的选择锁骨下静脉、颈静脉和股静脉3种不同插管部位导管相关感染、血栓和机械并发症发生率的差别v导管相关感染并发症：与锁骨下静脉组比较，股静脉组总的感染并发症是其4.57倍v减少感染和血栓并发症风险的角度来看，非隧道中央导管插管应尽可能避免选择股静脉，因为股静脉相关感染和血栓并发症的风险均远远高于锁骨下静脉。v有可能，应尽可能选用单腔中央导管，否则应密切关注导管相关感染的发生置管部位的选择CRBSI的置管后预防的置管后预防穿刺点的观察插管部位敷料应用导管维护导管接头的消毒导管冲洗使用无菌纱布或无菌的透明、半透明敷料覆盖插管部位若患者易出汗或插管部位有血液或组织液渗出，应选用纱布覆盖，直至本问题解决当敷料潮湿、松弛或明显污染时，应及时更换对于短期CVC置管部位，每3天更换纱布敷料插管部位敷料应用对于使用透明敷料的短期CVC置管，至少应该每7天更换敷料。除非是患儿，因为移动导管的风险可能大于替换敷料的收益。更换敷料时，肉眼观察插管部位或在敷料外进行触诊。若患者有触痛、不明原因发热或其他表现提示局部或血流感染，应在彻底检查置管部位后更换敷料。插管部位敷料应用插管部位敷料应用 外周留置针 成人3-5天更换一次，儿童有临床指征时更换 CVC,PICC,及透析导管 不常规更换导管，有临床指征时更换动脉导管和压力传感器不常规更换动脉导管输注血液及血液制品或脂肪乳的患者，应在开始输注24小时内更换输液管根据制造厂的建议，输注异丙酚时应每6或12小时更换输液瓶时更换输液管导管维护导管维护使用无针连接系统接入静脉输液管使用无针连接系统时，分隔膜式输液接头要优于机械阀输液接头，因为机械阀接头可增加感染风险。Company Logo导管接头的消毒导管功能评估冲管封管A-AssessC-ClearL-Lock A-C-L导管冲洗最佳实践标准导管冲洗 抽回血-每次输液治疗前应检测导管的回血情况穿刺期间穿刺期间- -评估短外周导管是否已被恰当放置评估短外周导管是否已被恰当放置留置期间留置期间- -评估留置导管的开放情况评估留置导管的开放情况无回血则说明导管功能丧失无回血则说明导管功能丧失 观察输液速度 冲、封管是否困难 导管功能的评估导管功能的评估Company Logo湍流层流推一下停一下,在导管内造成小漩涡,加强冲管效果 冲管方法冲管方法Company Logo冲管装置的选择一次性预冲式导管冲洗器Company Logo夹闭导管夹闭导管维持导管腔内的正压效果，预防血液回流至管腔断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等Company Logo 医护人员的培训医护人员的培训教育医护人员明确血管内导管的应用指征、置入和维护导管的正确操作、以及血管内导管相关感染的正确预防措施。对进行血管内导管置管和维护的全体人员进行定期的知识和依从性评估。 仅指定经过培训且有能力进行外周和中心血管内置管和维护的人员从事本操作。Company Logo现场讲解超声引导下的塞丁格技术学员们现场观摩工程师授课 导管相关性血流感染的治疗导管相关性血流感染的治疗 在决定CRBSI的治疗时，是否需要拔管是最重要的决策。 不拔管由低毒力病原菌引起的无并发症CRBSI常不引起深部感染，对抗菌药物有效者 拔管 由中、高毒力病原菌引起CRBSI及有严重基础疾病或免疫障碍者伴有导管相关性并发症者拔管决定