胎心监护图形的识别胎心监护图形的识别河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院 张惠欣张惠欣 胎心率调节的神经反射胎心率调节的神经反射脑干的延髓脑干的延髓自主神经系统自主神经系统压力感受器压力感受器化学感受器化学感受器胎心率脑干脑干自主神自主神经系统经系统心脏心脏冲冲动传导动传导胎儿氧合状态胎儿氧合状态调调节节反反应应反反应应l心脏加速神经心脏加速神经通过交感神经传导到心脏和血管通过交感神经传导到心脏和血管心心脏脏调调节节神神 经经 l心脏减速神经心脏减速神经从脑干的副交感神经兴奋迷走神经从脑干的副交感神经兴奋迷走神经迷走神经分布在心脏的窦房结和房室结迷走神经分布在心脏的窦房结和房室结正常胎心率反应一个完善、氧合的脑干、自主神经系统和心脏v加图胎儿呼吸和胎心率基线的短变异胎儿呼吸和胎心率基线的短变异(STV)胎儿呼吸胎儿呼吸(FBM)受控于脑干中的许受控于脑干中的许多神经或一组神经多神经或一组神经延髓脑桥的呼吸中延髓脑桥的呼吸中枢位于颅后窝枢位于颅后窝,紧靠紧靠小脑小脑,是控制是控制FBM的的主要部位主要部位运动神经运动神经胎动胎动 +STV增加增加呼吸神经呼吸神经胎儿呼吸胎儿呼吸 STV是从两次有效心跳之是从两次有效心跳之间计算每分钟跳间计算每分钟跳(bpm),如如STV存在存在,则在基线上出现崎岖不则在基线上出现崎岖不平的曲线平的曲线.胎动和加速胎动和加速v在氧合好的脑干中在氧合好的脑干中,运动神经和交感神经关联运动神经和交感神经关联,常常在胎动后胎心率增加或加速。在胎动后胎心率增加或加速。胎动和减速胎动和减速l减速可在减速可在30周前见到，约周前见到，约97%l早产比足月胎儿下降多早产比足月胎儿下降多 胎心率减速可能是脑干和迷走神经，胎心率减速可能是脑干和迷走神经，伸展感受器脑干和迷走神经激活。迷走伸展感受器脑干和迷走神经激活。迷走神经反射也可在儿头受压、脐带受压，神经反射也可在儿头受压、脐带受压，缺氧或血压改变而出现。缺氧或血压改变而出现。推测推测 完整的完整的EFM(electronic fetal monitoring)描描述包括：述包括： 子宫收缩子宫收缩 HR基线（变异是基于整体的振幅）基线（变异是基于整体的振幅） FHR基线的变异基线的变异 加速情况加速情况 周期性或间断性的减速以及周期性或间断性的减速以及FHR的变化趋势的变化趋势FHR的评估应考虑临床中的各种情况：的评估应考虑临床中的各种情况：孕周孕周前次胎儿评估结果前次胎儿评估结果用药情况用药情况母亲的生理状况母亲的生理状况胎儿情况胎儿情况 (生长受限生长受限 先天性异常先天性异常 胎儿贫血症胎儿贫血症 心律心律失常失常)宫宫 缩缩 超过超过3030分钟监测中分钟监测中, ,每每1010分钟平均分钟平均宫缩小于等于宫缩小于等于5 5次；次；正正正正正正 常常常常常常 超过超过3030分钟监测中分钟监测中, ,每每1010分钟平均宫分钟平均宫缩大于缩大于5 5次；次；宫缩过频宫缩过频宫缩过频宫缩过频宫缩过频宫缩过频 宫缩过频应当确定有无关联出现。宫缩过频应当确定有无关联出现。宫缩特征宫缩特征宫缩特征宫缩特征宫缩特征宫缩特征FHR图形的描述图形的描述包括以下特征：包括以下特征：基线基线基线变异基线变异加速加速减速减速胎儿电子监护的判读胎儿电子监护的判读2Add Your Title1 胎监图形的胎监图形的各个基本指标各个基本指标的概念、客观的概念、客观评价标准、临评价标准、临床意义床意义 胎监图形胎监图形的基本评价的基本评价 结果如何结果如何指导临床的指导临床的处理处理胎心电子监护基本术语的定义及解析胎心电子监护基本术语的定义及解析的美国标准的美国标准( ACOG 指南指南, 2009) 基线基线: FHR基线是指基线是指10min内除外胎心周期性或一过性变化内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均及显著变异的平均FHR水平，必须存在至少水平，必须存在至少2min的可的可辨认基线段（并非连续），否则该时段的辨认基线段（并非连续），否则该时段的FHR基线不基线不确定。确定。正常基线：正常基线：110160bpm（ 120160bpm也被广泛接受也被广泛接受 ，基线从不能作为一个独立因素考虑基线从不能作为一个独立因素考虑）胎心过速：胎心过速：160bpm胎心过缓：胎心过缓：110bpm 基线变异基线变异: 是指是指FHR基线存在振幅及频率波动；基线存在振幅及频率波动；消失型：不能监测到振幅的变化，即缺乏变异消失型：不能监测到振幅的变化，即缺乏变异小变异：振幅变化小于等于小变异：振幅变化小于等于5bpm中等变异：振幅变化中等变异：振幅变化625bpm显著变异：振幅变化大于显著变异：振幅变化大于25bpm 变变 异异 性性正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点240210180150120906030240210180150120906030降低正常 FHR加速加速: 是指是指FHR突然显著增加（开始突然显著增加（开始 波峰时间波峰时间30s）妊娠妊娠32周：加速周：加速15bpm，15s 持续时间持续时间2min；妊娠妊娠 32周：加速周：加速10bpm，10s 持续时间持续时间2min；延长加速：持续延长加速：持续2 10min，加速，加速10min，则，则考虑考虑FHR基线变化基线变化FHR减速减速 早期减速早期减速: 是指伴随宫缩是指伴随宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复；的对称性、渐进性减慢及恢复；渐进性减慢：从开始到渐进性减慢：从开始到FHR最低点的时间最低点的时间30s；减慢程度：从开始下降到减慢程度：从开始下降到FHR最低点；最低点；最低点与宫缩高峰一致；最低点与宫缩高峰一致；减速开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束减速开始、最低值及恢复与宫缩的开始、峰值及结束相一致。相一致。胎头受压；胎头受压；胎儿缺氧：第一产程早期的早减。胎儿缺氧：第一产程早期的早减。早起减速早起减速 同步减速同步减速FHR减速减速 变异减速变异减速: 是指是指FHR突然显著减慢；突然显著减慢；突然减慢：从开始到突然减慢：从开始到FHR最低点的时间最低点的时间30s；减慢程度：从开始下降到减慢程度：从开始下降到FHR最低点；最低点；减速程度减速程度15bpm， 15s 持续时间持续时间2min；与宫缩无固定关系。与宫缩无固定关系。脐带受压；脐带受压；胎儿缺氧：非典型变异减速。胎儿缺氧：非典型变异减速。FHR减速减速 晚期减速晚期减速: 是指随宫缩是指随宫缩FHR的对称性、渐进性减慢及恢复；的对称性、渐进性减慢及恢复；渐进性减慢：从开始到渐进性减慢：从开始到FHR最低点的时间最低点的时间 30s；减慢程度：从开始下降到减慢程度：从开始下降到FHR最低点；最低点；减速的发生延后于宫缩，最低点晚于宫缩高峰；减速的发生延后于宫缩，最低点晚于宫缩高峰；减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值减速的开始、最低值及恢复延后于宫缩的开始、峰值及结束。及结束。胎儿缺氧、无脑儿等胎儿缺氧、无脑儿等FHR减速减速 延长减速延长减速: 是指是指FHR显著减慢；显著减慢；减速程度减速程度 15bpm， 2 min 持续时间持续时间10min ：从：从开始下降到开始下降到FHR最低点；最低点；减速减速 10min，则考虑，则考虑FHR 基线变化；基线变化； 正弦波正弦波: 是指是指FHR基线呈平滑正弦波摆动，频率固定，基线呈平滑正弦波摆动，频率固定，3 5bpm，持续时间，持续时间 20min； 通常提示宫内存在严重贫血或缺氧，通常提示宫内存在严重贫血或缺氧，临床上不十分常见，但识别它对临床处理临床上不十分常见，但识别它对临床处理十分重要。十分重要。u指南中强调了晚期减速和早期减速出现的时间和宫指南中强调了晚期减速和早期减速出现的时间和宫缩的关系缩的关系u减速的特点，均为逐渐减速，从出现减速到最低点减速的特点，均为逐渐减速，从出现减速到最低点30s，但未给出减速的振幅。，但未给出减速的振幅。u可变减速通常为突然减速，从开始减速到达最低点可变减速通常为突然减速，从开始减速到达最低点30s,但减速幅度但减速幅度15bpm，持续时间，持续时间15su在任何一个在任何一个20min的观察阶段内，若的观察阶段内，若FHR减速发减速发生超过子宫收缩次数生超过子宫收缩次数50%，此种减速定义为，此种减速定义为反复反复性减速。性减速。若减速发生率小于宫缩的若减速发生率小于宫缩的50%，为，为间歇间歇性减速。性减速。变异减少变异减少, 但存在反复加速但存在反复加速视为放心视为放心EFM 。规则的早期减速是良性的规则的早期减速是良性的, 没有临床意义。没有临床意义。产程中的减速多为变异减速。产程中的减速多为变异减速。如果胎儿心动过缓持续时间如果胎儿心动过缓持续时间 3 min, 应采取医学帮助应采取医学帮助, 尽快娩出胎儿尽快娩出胎儿; 如果胎心如果胎心9 min 后仍未恢复后仍未恢复, 应将应将产妇转至手术室准备急诊手术。产妇转至手术室准备急诊手术。如果胎儿心动过速达如果胎儿心动过速达( 160 180) bpm, 但是存在加速但是存在加速, 没有其他不利特征没有其他不利特征, 视为视为EFM 正常。正常。如果如果FHR 基线增加基线增加, 即使在正常范围内即使在正常范围内, 但存在其他但存在其他不利特征不利特征, 也应引起警惕。也应引起警惕。对产妇施行连续对产妇施行连续EFM 时时, 每每1 h 应分析记录应分析记录EFM 1 次次当产妇仰卧位当产妇仰卧位EFM 出现异常出现异常FHR 时时, 应让其改为左应让其改为左侧卧位。侧卧位。产妇长期面罩吸氧对胎儿有害产妇长期面罩吸氧对胎儿有害, 应避免。应避免。当当EFM 为病理性时为病理性时, 应停止使用缩宫素。应停止使用缩宫素。三级胎心监护判读系统的美国标准三级胎心监护判读系统的美国标准 ( ACOG 指南指南, 2009) 第第类类 EFMFH R 基线：基线：( 110 160) bpm 基线变异：中度变异基线变异：中度变异晚期减速及变异减速：无晚期减速及变异减速：无 早期减速：有或无早期减速：有或无加速：有或无加速：有或无结果提示：正常图形，胎儿酸碱平衡正常结果提示：正常图形，胎儿酸碱平衡正常, 可常规监护可常规监护, 不需采取特殊措施不需采取特殊措施 第第类类 EFMFH R 基线：无变异基线：无变异 存在任一种：复发性晚期减速、复发性变异减速、存在任一种：复发性晚期减速、复发性变异减速、 FH R 基线基线 110 b pm、正弦波型、正弦波型结果提示：异常图形，胎儿酸碱平衡紊乱，结果提示：异常图形，胎儿酸碱平衡紊乱， 即即胎儿缺氧。胎儿缺氧。处理：处理：立即采取改变孕妇体位立即采取改变孕妇体位吸氧吸氧停止缩宫素使用、抑制宫缩停止缩宫素使用、抑制宫缩纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧纠正孕妇低血压等措施纠正胎儿缺氧, 若上述措施不奏效若上述措施不奏效, 应紧急终止妊娠。应紧急终止妊娠。 第第类类 EFMu包括除分类包括除分类与与的所有其他类型，如：的所有其他类型，如：基线率基线率：心动过缓不伴基线变异的消失；心动过速：心动过缓不伴基线变异的消失；心动过速基线变异基线变异：轻度基线变异；不伴反复减速的变异消失；：轻度基线变异；不伴反复减速的变异消失； 显著的基线变异显著的基线变异加速加速：胎儿受刺激后没有产生：胎儿受刺激后没有产生FHR加速加速周期或间断减速周期或间断减速：反复性可变减速伴有轻度或中度基线变：反复性可变减速伴有轻度或中度基线变异；延长减速，异；延长减速，210min间；反复晚期减速伴有中度的基间；反复晚期减速伴有中度的基线变异；可变减速伴有其他特性，如，恢复至基线缓慢，线变异；可变减速伴有其他特性，如，恢复至基线缓慢，尖峰型或双峰型尖峰型或双峰型u类图形为不确定图形，它不能用来预测胎儿酸类图形为不确定图形，它不能用来预测胎儿酸碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将碱状态的异常，但目前还没有足够的证据可以将其归类于其归类于或或类。类。u需要评估和继续监护并重新评估，结合临床，必需要评估和继续监护并重新评估，结合临床，必要时行其他辅助检查以确定胎儿情况及实施宫内要时行其他辅助检查以确定胎儿情况及实施宫内复苏。复苏。级和级和级胎心监护的鉴别级胎心监护的鉴别l如刺激后有加速则酸中毒可能性小，可以继如刺激后有加速则酸中毒可能性小，可以继续试产；续试产；l常用的常用的4种刺激胎儿的方法：种刺激胎儿的方法：胎儿头皮取样、皮钳刺激胎头、胎儿头皮取样、皮钳刺激胎头、震动和声音刺激、数码头头颅刺激震动和声音刺激、数码头头颅刺激l胎儿头皮血胎儿头皮血PH或乳酸测定或乳酸测定级和级和级胎心监护的宫内复苏方法级胎心监护的宫内复苏方法宫缩过频或过强宫缩过频或过强宫缩过频或过强宫缩过频或过强 停用催产素停用催产素脐带、胎头受压脐带、胎头受压脐带、胎头受压脐带、胎头受压 阴道检查阴道检查脐带受压脐带受压脐带受压脐带受压 改变体位改变体位母亲因素母亲因素母亲因素母亲因素 监测血压、血氧监测血压、血氧吸氧吸氧吸氧吸氧 常用，但安全性及有效性待证实常用，但安全性及有效性待证实宫缩频密宫缩频密宫缩频密宫缩频密 宫缩抑制剂的应用宫缩抑制剂的应用脐带受压脐带受压脐带受压脐带受压 羊膜腔灌注羊膜腔灌注级：级：30min？ 级：级：10min？决定终止妊娠决定终止妊娠-胎儿娩出的时间：胎儿娩出的时间：与脐血的与脐血的PH值呈直线相关值呈直线相关（r=0.22，P=0.02）阴道助产（第二产程异常的胎监）：阴道助产（第二产程异常的胎监）：20-30min（产钳：（产钳：23.3min；吸引产：；吸引产：29.2min）剖宫产（产程中异常的胎监）：剖宫产（产程中异常的胎监）：30-40min29488CS（胎儿窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥）：（胎儿窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥）：17-42.9min复苏多长时间呢？复苏多长时间呢？级胎心监护处理的关键级胎心监护处理的关键l异常胎心监护异常胎心监护-胎儿娩出的胎儿娩出的时间段时间段；决定胎儿酸中毒的程度决定胎儿酸中毒的程度决定了决定了Apgar评分评分与与HIE、脑瘫等的关系密切、脑瘫等的关系密切2030分钟内娩出胎儿（越快越好）分钟内娩出胎儿（越快越好）