新生儿CPAP及常频呼吸机临床应用1v新生儿机械通气是治疗呼衰重要手段v新生儿代偿能力低，患呼吸疾病时易呼衰, NICU中使用机械通气的频率较高v呼吸机使用中会遇到很多问题，使用不当出现的各种并发症增多2 新生儿急救医生应熟练准确地掌握:呼吸机基本通气模式参数对气体交换的影响参数调节原则临床应用常规3新生儿呼吸机基本通气模式l 持续气道正压呼吸 ( CPAP )l 常频机械通气(CMV) 定压、定容、容量保证压力控制l 高频通气（HFV）4持续气道正压通气持续气道正压通气是机械通气的一种方法，指利用正压通气技术不经人工气道，主要采取经鼻或口鼻、面罩作为联接方式进行机械通气也称持续气道正压的自主呼吸，为新生儿最常用的无创通气方式。是指有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中接受高于大气压的气体。由于呼气末增加了气体存留，功能残气量增加，防止了呼气末肺泡萎陷，从而提高肺氧合及减少肺内分流。 通过鼻子实现呼吸支持，在很多患儿可以避免机械通气5CPAP仅提供一定恒定的压力支持，不提供辅助通气功能，患者的呼吸形态包括呼吸频率、呼吸幅度和潮气量完全由患者自行控制。 因此，凡应用CPAP者，其呼吸中枢的驱动必须正常，具有较强的自主呼吸能力。6图中的波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。有自主呼吸的婴儿在整个呼吸周期中（吸气和呼气）接受供给的高于大气压的气体压力。持续气道正压持续气道正压（CPAP）呼吸呼吸吸气吸气7作用：作用：CPAP可使肺泡内压增加，可使血管外肺水从肺泡重新分布到顺应性更好的间质区带，同时减轻肺泡毛细血管淤血和渗出，减轻肺水肿吸气时-抵抗气道塌陷，保持气道通畅，改善肺顺应性，气体易于进入肺内，降低气道阻力，减少呼吸功呼气时-可防止病变肺泡萎陷，增加功能残气量，改善肺泡通气/血流，从而升高PaO2 优点：无创使用，避免气管插管，减少损伤和感染8大量临床研究表明，CPAP使用越早，越可能避免气管插管、机械通气，减少肺表面活性物质的应用，甚至可能降低支气管肺发育不良的发生率。目前无创正压通气模式经鼻持续气道正压（NCPAP）经鼻间歇正压（NIPPV）同步经鼻间歇正压（SNIPPV）经鼻高流量氧疗（HFNC）经鼻高频通气（NHFV）9CPAP的应用指征（1）呼吸窘迫，在头罩吸氧时需氧浓度30%。（2）早产儿呼吸暂停。（3）在近期拔出气管插管者，出现明显三凹征或（和）呼吸窘迫 机械通气患儿在拔管后可出现呼吸衰竭, 表现为呼吸暂停、CO2 滞留、呼吸做功增加、需氧增加而需要再次插管。在上述情况出现时，CPAP常被首先试用，在很大程度上可避免再次插管及机械通气。10（4） 有下列指征插管使用呼吸机：吸入氧浓度（FiO2）80以上，动脉血氧分压50mmHg。动脉血中二氧化碳浓度（PaCO2）6570 mmHg。难以纠正的代谢性酸中毒。临床仍持续出现胸部凹陷体征。持续出现呼吸暂停、心跳过慢。11CPAP的禁忌症（1）进行性呼吸衰竭不能维持氧和，PCO260mmHg， pH 8cmH2O)引起心输出量降低和CO2 潴留等。16CPAP：注意事项CPAP可吞入较多空气，导致胃扩张，但不能因此而停止喂养，可留置胃管，定期抽出残留气体，必要时可保持胃管持续开放。产房内极早产儿，若心率100bpm，或自主呼吸功能不足，或有明显的呼吸困难，不宜CPAP经气管插管CPAP不推荐使用，特别早产儿，因产生较高气道阻力而增加呼吸功。经鼻塞CPAP的患儿，若病情允许，应每4-6小时休息15-20分钟，以避免局部组织受压或变形。17CPAP：撤离尚无统一标准但在Fio20.4或临床情况尚未稳定时，很难成功撤离CPAP。当患儿没有呼吸暂停及心率下降，需要FiO2较低（0.3），压力4cmH2O时，可尝试停CPAP，但有时需反复尝试，方能获得成功。18常频机械通气l间歇指令通气 ( IMV )l同步间歇指令通气 ( SIMV )l辅助-控制通气 ( A/C ) 19间歇指令通气 IMV也称间歇正压通气 intermittent positive pressure ventilation, IPPV 呼吸机以预设频率、压力、流速和吸、呼气时间施以正压通气 无自主呼吸，呼吸机以预设参数正压通气 有自主呼吸，在正压通气间歇按自主呼吸频率和形式进行呼吸总通气量自主呼吸通气量 + 呼吸机正压通气量 正压通气频率呼吸机预设频率 20 此方式由于机器送气经常与患儿的呼气相冲 突即人机不同步，故可导致小气道损伤、慢性肺 疾病、脑室内出血和脑室周围白质软化等的发生 21同步间歇指令通气 SIMV 是指呼吸机通过识别患儿吸气初期气道压力或气体流速或腹部阻抗的变化，触发呼吸机以预设的频率进行机械通气，即与患儿吸气同步 当患儿呼吸暂停或无自主呼吸时，呼吸机则以设定的频率控制通气22 患儿的吸气只有在呼吸机按预设频率送气后的较短时间内（时间窗）才能触发呼吸机的机械通气 SIMV解决了人机不同步现象，避免IMV的副作用 患儿接受正压通气的频率呼吸机的预设频率23患儿自主呼吸患儿自主呼吸患者诱发机械通气患者诱发机械通气时间触发机械通气时间触发机械通气机械通气间隔机械通气间隔机械通气机械通气间断间隔间断间隔24辅助-控制通气（A/C）也称同步间歇正压通气（SIPPV）辅助通气（A）：自主吸气触发机械通气，机械通气频率 是由自主呼吸频率所决定控制通气（C）：指呼吸机按预设的频率进行机械通气辅助-控制（A/C）：是将A与C相结合的通气模式 有自主呼吸时-自主吸气触发与自主呼吸频率相同 并且有同步的机械通气 无自主呼吸时- 呼吸机按预设频率进行机械通气25辅助-控制通气（A/C）患儿接受机械通气的频率预设的频率当患儿自主呼吸较强和较快时，由于患儿接受机械通气的频率大于预设频率，可产生过度通气，故应及时调低压力或降低触发敏感度因此只用于无自主呼吸或自主呼吸显著不足一般触发敏感度设置既要避免过度敏感，导致过多触发，也要避免触发敏感度过低，造成费力触发26呼吸间隔时间呼吸间隔时间呼吸间隔复位呼吸间隔复位时间触发机械通气时间触发机械通气患者触发机械通气患者触发机械通气27应用哪种CMV呼吸模式更合适，在疾病的急性期差别不大，最好选择自己擅长的模式，但SIMV使用频率还是相对较高。无论以哪种模式通气，均应尽量缩短通气时间，尽早拔管。最大限度的减少并发症的发生。28机械通气指征1 1、相相对指征指征（1 1）频繁、繁、间歇性的呼吸歇性的呼吸暂停，停，对药物及物及CPAPCPAP干干预无效无效（2 2）血气分析）血气分析恶化、机械通气估化、机械通气估计难于避免于避免时，可考，可考虑早早期期应用用（3 3）患儿呼吸非常困）患儿呼吸非常困难，为了减了减轻患儿的呼吸做功患儿的呼吸做功负担。担。2 2、绝对指征指征（1 1）长时间呼吸呼吸暂停。停。（2 2）FiOFiO2 2 已大于已大于0.6-0.70.6-0.7，PaOPaO2 250-60mmHg50-60mmHg或或TcSOTcSO2 2 85%60mmHg60mmHg，伴持，伴持续酸中毒（酸中毒（pHpH值7.20-30cmH2O 增加肺气伤危险性36PEEP即呼气末压力：防止肺泡萎陷，保持FRC， 改善肺顺应性 提高PEEP：减少潮气量，PaCO2增加 增大MAP值，PaO2升高 PEEP10cmH2O 降低肺顺应性和影响循环 37 I/E变化影响MAP，影响PaO2 其作用小于PIP或PEEP变化 Ti和Te足够，I/E变化不改变潮气量不影响PaCO2 提高Fi O2可使肺泡PO2增加，提高PaO2 先增加Fi O2，当Fi O2为0.7时再增加MAP 撤机时同样先降低Fi O2，然后降低MAP 38调节MAP注意事项PIP或PEEP改变优于Ti改变PEEP 5-8cmH2O时，再提高PEEP，PaO2升高不明显过高MAP导致肺过度膨胀，静脉还流及心搏量减少PaO2降低可提高MAP即提高PIP或PEEP或延长Ti 39初调参数初调参数因人、因病相异。各种疾病的初始参数有所差异，但尚无统一的标准去借鉴。参数设定是否适宜，应密切观察患儿皮肤颜色、胸廓起伏及血氧饱和度情况。动脉血气分析是评价参数是否适宜的金标准。40新生儿常见疾病的初调参数41呼吸机参数监测 初调或参数变化后1530分钟检测动脉血气血气结果偏于下表范围，应立即调整参数，一般情况下每次调节1 或2 个参数每次参数变化的幅度(见下表) 。如在上表范围内，可每46小时监测血气临床：动脉化足跟血PCO2代表PaCO2 经皮血氧饱和度代表SaO2 末梢循环不良者应行动脉血气检测检测42呼吸机参数调节幅度值呼吸机参数调节幅度PIPPEEPTIRRFiO212 cmH2O12 cmH2O0.050.1sec5bpm0.0543呼吸机撤离当原发病好转，感染基本控制，一般状况较好，血气分析正常时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸。一般先降FiO2和PIP，然后再降低呼吸频率，同时应观察胸廓起伏、监测SaO2及动脉血气结果。当PIP18cmH2O，PEEP2-4cmH2O，频率10bpm，FiO20.4时，动脉血气结果正常，可考虑撤机。44当疾病处于恢复期,感染基本控制，一般情况良好,动脉血气结果正常时应逐渐降低呼吸机参数，锻炼和增强自主呼吸，达到下述标准时撤机。 临床上曾有多项研究于拔管前在气管插管状态下进行CPAP过渡，但是效果一般都不理想, 甚至呼吸暂停的发生率反而增加。451、新生儿呼吸暂停、新生儿呼吸暂停呼吸及辅助呼吸选择及参数调节4647482、新生儿呼吸窘迫综合症、新生儿呼吸窘迫综合症49入院后血气除代酸外基本正常参数调节如下：PIP 20、PEEP 4、TI 0.45、RR 30 FiO2 0.6应用肺表面活性物质后下调参数PIP 18、PEEP 4、TI 0.45、RR 30 FiO2 0.4应用5小时FiO2 0.5，余参数未变。50入院时时间入院时时间（H）血气指标、血气指标、spo2参数调整参数调整0基本正常，除酸中毒PH:7.33,PCO2:31mmHG,PO2:139mmHG BE：-9.6mmol/L.PIP 20、PEEP 4、TI 0.45、RR 30 FiO2 0.6应用PSPIP 18、PEEP 4、TI 0.45、RR 30 FiO2 0.45PCO2:50mmHG,PO2:40mmHG、spo288 FiO2 0.58PCO2:60mmHG,PO2:38mmHG、spo287-90PIP 20、PEEP 4、TI 0.45、RR 30 FiO20.612PCO2:60mmHG,PO2:60mmHG、spo292PIP 22、PEEP 4、TI 0.45、RR 35 FiO20.616PCO2:64mmHG,PO2:52mmHG、spo289PIP 24、PEEP 4、TI 0.45、RR 40 FiO20.6551入院时时间入院时时间（H）血气指标、血气指标、spo2参数调整参数调整24PCO2:45mmHG,PO2:48mmHGspo287 FiO2 0.772PCO2:44mmHG,PO2:75mmHGspo293参数未变PIP 24、PEEP 4、TI 0.45、RR 40 FiO20.796PCO2:35mmHG,PO2:80mmHG、spo294 PIP 22、 FiO20.6106PCO2:40mmHG,PO2:79mmHG、spo295PIP 20、 RR 30 FiO20.5136PCO2:45mmHG,PO2:60mmHG、spo292RR 35 FiO20.552入院第7天入院一个月余入院一个月余53常频、高频常频、高频54谢谢！谢谢！55