第十章第十章 老年人的用药问题老年人的用药问题 2024/7/241为何要重视老年人用药？为何要重视老年人用药？社会人口老年化加剧社会人口老年化加剧老年人用药机会多老年人用药机会多 药物不良反应随年龄而增加药物不良反应随年龄而增加 第一节 概述2024/7/242目前世界人口正呈现急速老龄化趋势。估计到目前为止，60岁以上的老人总数达到14亿，其中10亿生活在发展中国家，并以亚洲居多，老龄人口占世界总人口的比例到2050年预计将从现在的10%上升到15%，在经济发达国家，老龄人口的比例将会达到1/3。联合国已将每年10月1日定为国际老人节，1999年为国际老人年。社会人口老年化加剧社会人口老年化加剧2024/7/243中国老年人的绝对数是世界第一位，近年来我国老年人均以高于3.2%的速度增长。据1994年人口普查数据显示，60岁以上的老人约为1.1亿，占总人口9.5%。估计到目前为止,60岁以上的老年人将达到1.3亿，占全国人口的10%，进入老年型社会。到2035年我国人口将进入老龄化高峰期，21世纪中叶老年人将超过4亿，约占全国人口的25%。在老龄化过程中，75-80岁以上人口增长最快。2024/7/244面对老年人口的急剧增加，对老年病的诊断和防治就显得尤为重要。随着人口的高龄化，老年病必将越来越成为社会关注的问题之一。安全和有效的药物疗法仍然是临床老年病学中最大的课题之一。2024/7/245老年人患有许多慢性疾病，他们自然比任何其他年岁的人使用更多的药物。 老年人用药机会多老年人用药机会多老年人的生理储备能力随着年龄的增长而减弱，通过药物和急性或慢性疾病的影响进一步加大了压力，往往呈相加状态。2024/7/246在美国，最近大范围的调查显示，在65岁人群中有66%的人使用处方和非处方药，只有约13%的不服用任何药物。妇女比男性服药更多，这是因为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。老年人每年平均服用4.5种处方药和2.1种非处方药，总计有12至17次的处方。在我国也大致是相同状况。2024/7/247因为与年龄相关的药效学的变化，药物的效果在老年病人可以是增加的或是降低的。因为与年龄相关的药代动力学的改变，药物在血浆和组织的浓度往往在老年人中是增加的，需要作剂量调整。老年病人比年轻病人对药物不良反应、药物与药物相互作用和药物与疾病相互作用更为敏感。这些反应在发作频率和程度上都和年轻病人不一样，而且耐受较差。2024/7/248药物不良反应随年龄而增加药物不良反应随年龄而增加 在住院患者中，年龄高于80岁的老年人不良反应发生率为25，4l50岁为11.8，1030岁仅3。 可见 “药害” 已成为危害老年人健康生活的一大问题，重视老年人群的安全用药是非常有必要的。药物不良反应如此严重，药物不良反应如此严重，是否药品上市前的研究是否药品上市前的研究不够充分呢？不够充分呢？2024/7/249如何重视老年人用药？如何重视老年人用药？针对老年人机体的特点，研究药物的药效学、药动学和不良反应的一门新兴的药理学分支学科。其研究目的是为了提高药物对老年患者的治疗效果，减少或避免药物的毒副作用，解除老年人疾病的痛苦，提高老年机体和生命的素质、改善生活质量，提供老年患者合理用药的科学依据。老年药理学老年药理学2024/7/2410衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）衰老的特征（老年人的形态与功能的表现）第二节 衰老的特征与学说2024/7/2411遗传程序学说(geneticprogramtheory)自由基学说(Freeradicaltheory)免疫学说(immunologicaltheory)交联学说(crosslinkagetheory)端粒缩短学说(short-telomeretheory) 衰老的学说衰老的学说 2024/7/2412老年人的生理、生化特点老年人的生理、生化特点（一）各器官系统的变化神经系统：脑萎缩；脑循环血管阻力增加，大脑血流量下降；神经传导速度减慢，调节能力下降。内分泌系统：内分泌腺体重量减轻，激素分泌减少，激素受体减少第三节第三节 老年人机体各系统组织结构与老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化生理、生化功能的变化2024/7/2413心血管系统：脂肪与结缔组织增加 ，心搏出量与心输出量降低。 消化系统：胃黏膜萎缩，胃肠运动减弱，胃肠道和肝血流量减少，肝重量及肝微粒体代谢酶活性降低。呼吸系统：肺泡膜变薄，肺小血管硬化，肺毛细血流量减少，弥散能力降低。肺组织弹性下降、呼吸肌肌力下降等。对CO2的敏感性下降。 2024/7/2414泌尿系统：肾血流量、肾小球滤过率、肾小管排泄和重吸收功能均下降，致肌酐清除率降低。免疫系统：细胞免疫功能降低，T细胞调控网络失去平衡。B细胞变化不明显，血清抗体总量无变化，但抗体类型分布异常，如IgA、IgG增加，IgM减少。血清中自身抗体增高。 其他：肌肉与体液减少，脂肪组织增加。2024/7/2415胃粘膜萎缩，胃酸降低；胃肠排空减慢（左旋多巴吸收/VitB6）；胃肠活动度降低；胃肠及肝血流下降；胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降；第四节 老年人药动学与药效学的特点老年人药代动力学特点导致药物吸收下降，易出现胃肠道不良反应。吸收（absorption）2024/7/2416老年人脂肪占体重比例增加，对脂溶性药物影响较大，显示脂溶性药物在体内滞留时间延长。如安定等。对水溶性药物相对说来影响较小(表观分布容积变小，而有较高的血药峰浓度与较明显的药理效应 )。（见表1）与血浆蛋白结合的影响：老年人血浆蛋白减少，与血浆蛋白结合率高的药物游离血药浓度升高。如华法令等。（见表2）分布（distribution）2024/7/2417表1 身体组分与功能的变化观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量从20岁到80岁的变化（%）+35810101740204050603040402024/7/2418表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（1）药物青霉素G磺胺嘧啶苯巴比妥氯甲噻唑年龄（岁） 50 27 79 50 27 70血浆蛋白含量（%） 3.9 3.8 4.2 3.6 4.1 3.4 4.0 3.7最大血浆蛋白结合率(%) 42.4 45.1 50.0 45.0 41.8 41.9 45.4 44.42024/7/2419表2 不同年龄人体内药物的血浆蛋白结合率（2）药物水杨酸盐保泰松苯妥英钠奎尼丁华法令年龄（岁）277927795029763179血浆蛋白含量（%）4.23.64.23.64.03.4最大血浆蛋白结合率(%)73.072.096.094.082.483.675.072.098.698.52024/7/2420代谢(metabolism)2024/7/2421表3 老化对肝内药物代谢的影响2024/7/2422排泄(excretion)2024/7/2423老年人肾排泄减少的药物2024/7/2424表4 老化对药物体内过程的影响药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾清除老化的生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加血清白蛋白减少1-酸性糖蛋白增加肝实质组织减少；肝血流量减少肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少临床意义老化对吸收变化影响很少（无临床意义）体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加与1-酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间的肝代谢率出现显著差异肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别2024/7/2425老年人药效学特点对中枢神经系统抑制药敏感性升高：详见表5对心血管系统药物反应性：详见表6对糖皮质激素、降血糖药物的反应：详见表7药物不良反应增多2024/7/2426表5 老化对中枢神经系统药物效应的影响药物地西泮氟哌啶醇咪达唑仑（midazolam）替马西泮（temazepam）三唑仑作用急性镇静急性镇静脑电图活性精神运动作用，镇静精神运动活性老化的影响2024/7/2427对心血管系统药物反应性：心脏传导减慢或阻滞，对-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药物应减量。动脉血管硬化，脉压增大，易出现体位性低血压及高血压时易出血。低钾、低蛋白血症及心肌损害，易出现地高辛中毒。详见表6表6 老化对心血管系统药物效应的影响药物腺苷地尔硫卓依那普利异丙肾上腺素苯肾上腺素哌唑嗪噻吗洛尔维拉帕米作用小气道和心率效应急性抗高血压作用急性抗高血压作用变速作用急性血管收缩；急性抗高血压作用变速作用变速作用急性抗高血压作用老化的影响2024/7/2428应用糖皮质激素时不良反应增加：如出血、骨质疏松、白内障等。应用胰岛素，特别是长效胰岛素及口服降糖药物时，易致低血糖，多与进食少，药物过量或未按时进食有关。详见表7。对糖皮质激素、降血糖药物的反应：表7 衰老对某些药物药动学或药效学的影响 药物糖皮质激素胰岛素甲磺丁脲与增龄有关的药动学或药效学改变靶器官敏感性中枢神经系统敏感性蛋白结合率，中枢神经敏感性对药效（或不良反应）的影响（）（）（）处理原则减少剂量剂量个体化减少剂量2024/7/2429药物不良反应增多随着老化，药物不良反应危险的增加主要是因为老年人疾病较重和服药较多。大约1/3的与药物相关的住院和1/2的与药物相关的死亡发生在60岁的人中间。2024/7/2430药物不良反应的危险与用药的数目呈指数地上升。多种药物治疗反映了存在多种疾病，而且具备药物-疾病和药物-药物之间互相作用的机会。老年人对药物的敏感性增加而耐受性普遍下降，使不良反应的发生率及严重程度增加。依从性下降使不良反应的发生率增加。2024/7/2431药物-疾病相互作用药物所致的疾病恶化在老年人中特别重要，它增加疾病的患病率，并且往往难于将隐匿的药物不良反应和疾病的作用区别开来。 临床情况的恶化可考虑为疾病相关的而不是医源性的，导致诊断更加困难。 这些问题可以选择更安全的替代药而得以避免。2024/7/2432表8重要的药物-疾病互相作用（1）疾病或障碍心脏传导障碍慢性阻塞性肺病慢性肾功能不全心力衰竭痴呆症糖尿病青光眼药物-阻滞剂、地高辛、三环类抗抑郁药-阻滞剂、阿片类药NSAIDs、放射造影剂、氨基糖甙类-阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药皮质类固醇、利尿剂抗胆碱能药不良反应心脏阻滞支气管收缩呼吸抑制急性肾功能衰竭心力衰竭加重神志迷糊和谵妄加重高血糖青光眼发作2024/7/2433表8重要的药物-疾病互相作用（2）疾病或障碍抑郁症高血压低钾血症体位性低血压骨质减少消化性溃疡病周围血管病前列腺病药物-阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇NSAIDs地高辛抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴皮质类固醇NSAIDs、抗凝剂-阻滞剂抗胆碱能制剂、-激动剂不良反应诱发或加重抑郁症血压增高心脏中毒头昏、跌倒、晕厥骨折上消化道出血间歇性跛行尿潴留2024/7/2434药物-药物互相作用研究指出可走动的老年病人40%处在药物-药物互相作用的危险处境，其中27%有潜在性严重危险。（如奎尼丁-地高辛互相作用）。地高辛经常用于老年人,奎尼丁、胺碘酮和维拉帕米能降低地高辛从肾脏廓清。在老年人因为心脏病、低血钾症和慢性阻塞性肺病的高发病率，也增加洋地黄中毒的危险性。2024/7/2435表9重要的药物-药物相互作用举例（药代动力学相互作用）药物地高辛多数药华法令华法令茶碱华法令茶碱甲氨喋呤作用机理吸收减少胃排空速度改变血浆结合蛋白转移抑制药物代谢诱导药物代谢减少肾小管活性相互作用药物抗酸剂、考来烯、考来替泊甲氧氯普胺抗胆碱能制剂阿斯匹林、呋塞米西米替丁、奥美拉唑、甲硝唑、TMP-SMZ西米替丁、红霉素、环丙沙星、依诺沙星巴比妥盐、利福平、卡马西林苯妥英、利福平、卡马西林、吸烟水杨酸盐、青霉素、丙磺舒、其它有机酸影响降低地高辛作用增加药物吸收速度减低药物吸收速度可能增加抗凝作用增加抗凝、出血茶碱中毒减少抗凝增加呼吸困难甲氨喋呤中毒2024/7/2436表9重要的药物-药物相互作用举例（药效学相互作用）特异性受体介导药相互作用作用机理胆碱能受体上相加作用-受体的竞争阻滞药物苯扎托品沙丁胺醇相互作用的药物其他抗胆碱能制剂（如三环类抗抑郁药、抗组胺药等）-阻滞剂影响神志模糊，尿潴留气管扩张效应降低2024/7/2437表9重要的药物-药物互相作用举例（药效学相互作用）非特异性药效学相互作用作用机理作用在心脏传导低钾血症体位性低血压肾灌注下降作用于血小板功能、凝血和粘膜完整性药物-阻滞剂地高辛利尿剂利尿剂阿斯匹林互相作用药物维拉帕米、地尔硫卓、地高辛利尿剂转换酶抑制剂、三环类抗抑郁症药、-阻滞剂、吩噻嗪、血管扩张剂、左旋多巴NSAIDs华法令影响心动过缓，心脏阻滞洋地黄中毒跌倒、软弱、晕厥肾功能损害胃肠道出血2024/7/2438临床上主要思考的问题不仅有药效和安全性，还有剂量、治疗方案的复杂性、给药的数目、价格以及病人能否顺从这样的治疗。仔细观察药物的不良反应，使用适当的剂量，简单的方案，较为安全的药物可使开给老年人的处方既有效又相对安全。第五节 老年患者用药基本原则2024/7/2439有效处方的指导方针让病人将所有的药物带来；临时医嘱限于用来治疗轻症；选用一种药可能治疗一种以上的病症；开写每种药物前对禁忌和潜在的药物互相作用；以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量；仔细观察病人的药物不良反应；指导病人有关药物治疗事项；鼓励病人并常规地核对病人服药地顺从性；定期地简化治疗方案，如果有可能停用一些药物；对药物治疗的疗程规定好现实的期限。2024/7/2440药物选择：明确指征、减少药物种类，恰当选择药物及剂型、小剂量开始，逐步增加至最佳剂量。老年人的用药原则给药方案应个体化，必要时应TDM。恰当联合用药。掌握用药最佳时间，疗程不宜过长，长期用药应定期随访。控制嗜好与饮食，减少和控制应用补养药。提高对用药的依从性。2024/7/2441表10药物类型对老年人用药顺从性的影响（217例患者统计，平均年龄70岁）药物顺从指数(%)抗生素类95洋地黄类90胰岛素84利尿剂83抗高血压药75解痉剂55精神药物45镇痛剂212024/7/2442老年患者服药依从性特点服药的顺从性如何提高老年患者服药的依从性？2024/7/2443影响顺从性的因素认为疾病是严重的有关用药的目的与医生有良好的联系药物的日程表和备忘卡药物的薄膜包衣粒状包装多室隔开的药丸盒顺从性指导顺从性如何提高老年患者服药的依从性？多种药物治疗复杂的用药方案长期治疗病人认为药物可引起中毒病人相信药物是不需要的认知下降防幼儿的药丸容器顺从性2024/7/2444（1）抗生素）抗生素老年患者常有肝功障碍，主要经肝灭活的抗生素如氯霉素、红霉素、新霉素、四环素等，应慎用或禁用。老年患者有肾功能减退，药物肾清除减慢，氨基苷类、四环素类、氨苄西林、羧苄西林，应根据肾功减退情况，适当减量或延长给药间隔时间。老年患者患感染性疾病，宜选用青霉素类和头孢菌素类、氟喹诺酮类杀菌药。抗菌药物一旦选定，在疗效未确定之前，疗程不应少于5d，不超过14d。老年人慎用药物老年人慎用药物2024/7/2445（2）洋地黄）洋地黄类药物物治疗老年心衰病人时，半衰期延长，肾排出量减少，用量应适当减小。心脏病人对洋地黄类药物敏感，易发生疲乏、恶心、呕吐、视力障碍、幻觉等中毒症状，所以使用时必须谨慎，最好选择吸收快、作用快、排泄快的地高辛片剂。2024/7/2446（3）降）降压药治疗老年高血压，不要使血压下降过快过低，否则会导致脑中风和心肌梗塞；甲基多巴和可乐宁会引起困倦和抑郁等精神症状，突然停药会出现严重的反跳性高血压；利血平会导致抑郁症，一般不主张老人使用这些药物。2024/7/2447（4）催眠）催眠药巴比妥类药物会导致老人轻度不安甚至明显的精神症状；安定的半衰期随年龄延长，易在体内蓄积。老年人不加限制地服用安眠药，会发生动脉硬化性痴呆、智力障碍等。应短期减量服用，而且服用期间不得吸烟喝酒，否则会加重毒副作用。2024/7/2448（5）噻嗪类药物物奋乃静、氯丙嗪等引起老年人锥体外系副作用，还可能引起体位性低血压，并干扰体温调节系统。三环类抗忧郁症药，如多虑平、丙咪嗪等，易对老年人产生心律紊乱，尿潴留、体位性低血压及癫痫发作等副作用。2024/7/2449（6）抗凝）抗凝剂老年人对抗凝剂的作用比较敏感，易引起出血。消炎痛会引起心律紊乱，胃肠道出血、腹泻等。2024/7/2450（7）麻醉）麻醉药老年人必须慎用麻醉药，必须用时，一定要掌握剂量，不要超过成人剂量的2/3为宜。度冷丁、可待因、吗啡等麻醉药对老年人会产生危险的呼吸抑制、昏迷等中毒现象。2024/7/2451（8）-受体阻断受体阻断剂心得安在用于老年人时，毒副作用发生率比较高，应适当减量或延长间隔时间，如改1日3次为1日2次等；疾病稳定后，必须逐渐减量直至完全停用。2024/7/2452（9）麻黄、甘草和大黄）麻黄、甘草和大黄麻黄有中枢和交感N兴奋作用，易致老人失眠、血压升高、心绞痛，老年男性还易引起尿潴留；甘草易引起假性醛固酮增多症，出现血压升高、浮肿、血清钾降低等，而加剧高血压症状。大黄是实证泻下药，老人虚证为多，故要减少使用率。2024/7/24532024/7/2454