肺结核病人发现、肺结核病人发现、诊断与管理诊断与管理2019年年6月月安徽省结核病防治研究所安徽省结核病防治研究所王纪祥王纪祥1目标目标: : 20192019年的目标是年的目标是: : 1. DOTS1. DOTS覆盖率达覆盖率达100%;100%; 2. 2. 病人发现率达病人发现率达70%; WHO70%; WHO提出的提出的70%70%的的病人发现率是指每年发现的涂阳新病人数要病人发现率是指每年发现的涂阳新病人数要相当于年涂阳发病率的相当于年涂阳发病率的70%.(70%.(我省新我省新涂阳病涂阳病人发病率是人发病率是60/10万万) ) 3. 3. 治愈率达治愈率达85%(85%(指新发涂阳病人指新发涂阳病人) )。 2提高病人发现的提高病人发现的“洋葱图洋葱图”TheRingsoftheOnionTheRingsoftheOnionforforIncreasingCaseDetectionintheWesternPacificRegion3经典的病人发现经典的病人发现“洋葱图洋葱图”The classic case detection “onion”c) 到卫生机构就诊的到卫生机构就诊的病病 人人a) 估算估算TB病人数病人数b) 所有真正的所有真正的TB病人病人d)到公共卫生机构就诊到公共卫生机构就诊的病人的病人 e) 到到DOTS机构机构就诊就诊的病人的病人f) DOTS机构诊断的病机构诊断的病人人 g) DOTS 机构报告的机构报告的新病人新病人 2.2.4.4.3.3.5.5.6.6.1.1.7.7.4a) 估算病人数估算病人数b) 所有病人数所有病人数c) 来到卫生机构病来到卫生机构病人数人数 d) 来到公共卫生机来到公共卫生机构病人数构病人数e)到到 DOTS机构的机构的病人病人f) 登登记总记总病人数病人数g) 新病人登新病人登记报记报告告病人在那里病人在那里1. 1. 流行病学分析流行病学分析流行病学分析流行病学分析 2. 2. 卫生服务改进卫生服务改进卫生服务改进卫生服务改进 3. 3. 机构间结合机构间结合机构间结合机构间结合 4. DOTS 4. DOTS 策略承诺策略承诺策略承诺策略承诺 5. 5. 痰检服务痰检服务痰检服务痰检服务6. 6. 早期病人早期病人早期病人早期病人发现发现发现发现和和和和报报报报告告告告7.7.新病人增加新病人增加新病人增加新病人增加改进途径和方法改进途径和方法2.2.4.4.3.3.5.5.6.6.1.1.7.7. 病人发现丢失与改进途径病人发现丢失与改进途径5病人发现病人发现60%“洋葱图洋葱图”改变改变 4: 4: 全面全面全面全面DOTSDOTS覆盖覆盖覆盖覆盖 5-6: 5-6: 加强实验室质量控制加强实验室质量控制加强实验室质量控制加强实验室质量控制 7: 7: 增加病人发现减少复治病增加病人发现减少复治病增加病人发现减少复治病增加病人发现减少复治病人人人人: 70%: 70%DOTS 策略下策略下60% 病人发现（病人发现（2019年）年） 1-3: 1-3: 改善卫生服务改善卫生服务改善卫生服务改善卫生服务 4 4 5-6 5-6 7 71-3 1-3 62019年病人发现年病人发现70%“洋葱图洋葱图”改变改变 5-6: 5-6: 实验室质量控制实验室质量控制实验室质量控制实验室质量控制7: 7: 登记报告登记报告登记报告登记报告DOTS 策略下策略下70% 的病人发现（的病人发现（2019年）年） 1-4: 1-4: 确切的流行病学指标确切的流行病学指标确切的流行病学指标确切的流行病学指标; ; PPM DOTSPPM DOTS合作合作合作合作; ; 卫生服务改进卫生服务改进卫生服务改进卫生服务改进 7 71-6 1-6 7传染源传染源涂片阳性肺结核病人涂片阳性肺结核病人传传播播途途径径空空气气飞飞沫沫结结核核病病传传播播模模式式示示意意图图人人都是易感者人人都是易感者易感人群易感人群8一、结核病控制的主要措施一、结核病控制的主要措施（一）预防性措施（一）预防性措施:(针对未发病人群针对未发病人群) 1、卡介苗接种：针对未感染者，通过、卡介苗接种：针对未感染者，通过BCG接种使人体获得免疫接种使人体获得免疫力力2、化学预防：针对已感染的高危人群，、化学预防：针对已感染的高危人群，使己受感染者降低发病的机会使己受感染者降低发病的机会910（二）治疗性措施（二）治疗性措施（DOTS策略）策略）1、发现病人、发现病人:结核病可发生在人体的各个藏器结核病可发生在人体的各个藏器,但只有肺结但只有肺结核才有传染性核才有传染性,为了控制结核病在人群中的传播为了控制结核病在人群中的传播,首先要发现传染性最强的首先要发现传染性最强的-痰涂片阳性的肺结核痰涂片阳性的肺结核病人病人2、治愈病人、治愈病人:治愈涂片阳性的肺结核病人可控制治愈涂片阳性的肺结核病人可控制结核病的传播和蔓延结核病的传播和蔓延(针对巳发病人群针对巳发病人群)11(一一 ) 肺结核病的常见症状肺结核病的常见症状局部症状主要有局部症状主要有:咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、咯咯血血或或者者痰痰中中带带血血、胸胸痛痛和和呼呼吸吸困难等困难等;全身中毒症状和体征有全身中毒症状和体征有:发发烧烧、盗盗汗汗、疲疲乏乏无无力力、消消瘦瘦(体体重重减减轻轻)、以以及内分泌紊乱及内分泌紊乱(如月经不调如月经不调)等等二、病人发现二、病人发现12（二）肺结核病的筛选对象（二）肺结核病的筛选对象 肺结核病可疑症状者，主要指有咳嗽、咳痰肺结核病可疑症状者，主要指有咳嗽、咳痰三周以上者三周以上者,或有咯血症状者或有咯血症状者 （三）发现对象（三）发现对象:尽早、尽快地把人群中具有传染性的肺结核病尽早、尽快地把人群中具有传染性的肺结核病人发现出来，并尽早给予有效的治疗，使其失去传人发现出来，并尽早给予有效的治疗，使其失去传染性，才能有效地控制结核病的传播染性，才能有效地控制结核病的传播 , 肺结核病人，肺结核病人，尤其是痰涂片阳性的肺结核病人尤其是痰涂片阳性的肺结核病人,是病人发现的重是病人发现的重点点 13( (四四)肺结核病人筛选的主要方法肺结核病人筛选的主要方法1. 问诊问诊: 初诊病人应详细询问其求诊的原因初诊病人应详细询问其求诊的原因, 是否有可疑肺结是否有可疑肺结核症状核症状, 持续的时间持续的时间, 曾否求医曾否求医, 接受过何种治疗接受过何种治疗, 有无结核病接触史等。有无结核病接触史等。对于既往情况也应详细询问对于既往情况也应详细询问, 例如是否患过结核病例如是否患过结核病, 曾经接受过何种抗结曾经接受过何种抗结核药物治疗核药物治疗, 用了多长时间用了多长时间,治疗停止前治疗停止前, 医生是否作过任何结论等。医生是否作过任何结论等。 2.结核菌素试验结核菌素试验: 结核菌素试验是当今识别结核菌感结核菌素试验是当今识别结核菌感染与否的最好方法染与否的最好方法, 结核菌素反应阳性即表明己受结核菌感结核菌素反应阳性即表明己受结核菌感染染, 3.胸部胸部X线检查线检查: 胸部胸部X线检查在肺结核病人的筛选诊断上有很线检查在肺结核病人的筛选诊断上有很大的意义大的意义,肺内有肺内有X线异常阴影所见者中线异常阴影所见者中,最终确诊为肺结核病的所占比最终确诊为肺结核病的所占比例最高例最高 4.痰结核菌检查痰结核菌检查:涂片抗酸染色涂片抗酸染色, 经显微镜下检查发现结核菌经显微镜下检查发现结核菌对确定肺结核病的诊断和确定结核病的传染源具有十分重要的意义对确定肺结核病的诊断和确定结核病的传染源具有十分重要的意义, 被许被许多专家认定为是结核病诊断的金标准。多专家认定为是结核病诊断的金标准。 14（五）发现方式（五）发现方式1、因症求诊、因症求诊 及转诊及转诊2、因症推荐、因症推荐3、接触者检查、接触者检查4、健康人群检查：、健康人群检查：高危人群检查、高危人群检查、重点行业人群和特殊需要的检查重点行业人群和特殊需要的检查 5、其它、其它:如流行病学调查如流行病学调查因症求诊、转诊和因症推荐因症求诊、转诊和因症推荐是发现肺结核病人的主要方式是发现肺结核病人的主要方式15三、诊断过程：诊断程序 1.问诊；2.填写初诊病人登记本；3.拍摄胸片；4.痰涂片显微镜检查： （1）查痰对象：胸片检查有异常阴影（可疑活动性肺结核）者都要送痰作涂片显微镜检查；16（2）送痰要求：胸片有异常阴影者当日在门诊留一份“即时痰”标本，同时发给病人二个标记病人姓名的痰标本盒，嘱病人次日带夜间痰、晨痰进行检查。医生在防痨宣传时，发现的可疑肺结核症状者，应要求其到结防机构就诊前，留夜间痰和清晨痰各一份带到结防机构，并于检查当时留一份“即时痰”；17（3）痰标本要求：医生或痰检人员应告诉初诊病人留取合格的痰标本的方法； 即时痰：就诊当时咳出的痰液。 清晨痰：清晨咳出的第二口、第三口痰液。 夜间痰：送检前一日晚睡前咳出的痰液。18195.结核菌素(PPD)试验：儿童胸片检查异常或需与其它疾病鉴别诊断的病人，需做结核菌素试验；206.建立病案：所有确诊的涂片阳性和涂片阴性的活动性肺结核病人均要建立病案；217.肺结核病诊断要点：（1）涂阳肺结核病人：凡符合以下三项之一者为涂阳病人。 初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检2次痰菌阳性。1次涂片阳性加1次培养阳性。虽一次涂片阳性，但经病案讨论会或主管专业医师确认活动性肺结核病变阴影。22（2）涂阴肺结核病人：初诊肺结核病人，直接痰涂片镜检3次痰菌阴性。X线胸片显示与活动性肺结核相符的病变。238.病人免费检查和治疗的范围: 免费检查和化疗对象系指辖区内常住居民、流动人口及特殊人群中发现初、复治涂阳病人，以及新发空洞或粟粒性涂阴肺结核病人(享受医疗保险的肺结核病人由医疗保险支付医药费用)。24（一）病案讨论会（一）病案讨论会:全全部部胸胸片片应应提提交交县县结结防防所所(科科)病病案案讨讨论论会会讨讨论论，成员应包括县医院的肺科、放射科医师成员应包括县医院的肺科、放射科医师（二）上级结防机构定诊（二）上级结防机构定诊对对细细菌菌学学检检查查阴阴性性的的活活动动性性肺肺结结核核病病人人，在在诊诊断有困难时应送上级结防机构会诊确定断有困难时应送上级结防机构会诊确定（三）试验性治疗（三）试验性治疗:对疑似病例对疑似病例,可先给可先给2周抗炎治疗观察周抗炎治疗观察,再予定诊再予定诊四、定诊程序四、定诊程序25五、五、病人发现率的全球目标病人发现率的全球目标: 世界卫生组织要求至世界卫生组织要求至2019年全球结核病人发现率达到年全球结核病人发现率达到70%。去年我国新发涂阳肺结核病人的平均去年我国新发涂阳肺结核病人的平均发现率为发现率为64%, 因为只有当病人发现率达到因为只有当病人发现率达到70%以上、治愈率达以上、治愈率达85%以上时以上时, 才可能显才可能显示出现代结核病控制措施的效果。示出现代结核病控制措施的效果。26六、影响六、影响病人发现率的因素分析病人发现率的因素分析:1. 众所周知众所周知, 结核病是一种贫困性疾病结核病是一种贫困性疾病, 愈是贫困愈是贫困的地区和贫困人群的地区和贫困人群, 结核病的发病率愈高。结核病的发病率愈高。 为此为此, 为为了邦助结核病人获得医疗服务的公平性了邦助结核病人获得医疗服务的公平性, 在全球提出在全球提出了为结核病提供免费诊断和免费治疗的原则了为结核病提供免费诊断和免费治疗的原则, 以改善以改善病人获得及时诊断和治疗的环境病人获得及时诊断和治疗的环境-政府承诺为民政府承诺为民办实事。办实事。2. 在免费诊断和免费治疗的原则下在免费诊断和免费治疗的原则下, 也不是所有病也不是所有病人都可能去就医人都可能去就医, 还与卫生服务的可及性有关还与卫生服务的可及性有关, 例如例如服务半径服务半径, 服务态度和服务质量等服务态度和服务质量等-为民提供高质为民提供高质量服务。量服务。273. 卫生知识的普及和群众自我保健意识的程卫生知识的普及和群众自我保健意识的程度度, 影响到病人的发现水平影响到病人的发现水平-开展更广泛的健开展更广泛的健康教育。康教育。4. DOTS的覆盖进度的覆盖进度, 直接影响到病人的发现直接影响到病人的发现水平。因为水平。因为DOTS策略是当今世界控制结核病最策略是当今世界控制结核病最有效的措施有效的措施, 并最符合成本并最符合成本/效益的原则。效益的原则。5. 提高执行提高执行DOTS策略的质量策略的质量, 可以改善发现可以改善发现率率, 主要是提高人群可疑症状者的就诊比率主要是提高人群可疑症状者的就诊比率 ( 200-300/100000)、可疑症状者的查痰率、可疑症状者的查痰率(应接应接近近100%) 和痰菌检出率。和痰菌检出率。 28七、肺结核病人的转诊七、肺结核病人的转诊 发挥综合医疗机构在结核病防治工作中的作用，发挥综合医疗机构在结核病防治工作中的作用，是结防工作成败的关键，尤其是在病人发现工作中的作是结防工作成败的关键，尤其是在病人发现工作中的作用用 （一一）转转诊诊对对象象：疑疑似似和和确确诊诊的的肺肺结结核核病病人人，以以及及肺结核可疑症状者肺结核可疑症状者（二二）转转诊诊方方法法：转转诊诊单单位位填填写写转转诊诊单单一一式式三三份份（病人、转诊单位、结防所（病人、转诊单位、结防所/科）科）（三）转诊的激励政策（三）转诊的激励政策29（一一）肺肺结结核核病病人人的的归归口口管管理理单单位位是是县县结结防防所所/科科（二二）重重症症病病人人的的治治疗疗和和抢抢救救还还要要依依靠靠结结核核病病院院/传染病院传染病院（三三）采采用用国国家家推推荐荐的的化化疗疗方方案案,在在医医务务人人员员的管理下对病人进行治疗的管理下对病人进行治疗八、病人的归口管理八、病人的归口管理301.综合医疗机构应建立可疑肺结核病人登记本和转诊登记本综合医疗机构应建立可疑肺结核病人登记本和转诊登记本及转诊单及转诊单,并完善登记、报告并完善登记、报告2.结防机构应与综合医疗机构建立密切的合作关系结防机构应与综合医疗机构建立密切的合作关系,有条件有条件的地方的地方,应吸纳有关人员参与结控工作应吸纳有关人员参与结控工作3.结防所每周至少一次到医院结防所每周至少一次到医院,根据病人转诊单及门诊病人根据病人转诊单及门诊病人登记本登记本,核对出尚未到结防机构接受检查的转诊者核对出尚未到结防机构接受检查的转诊者,并尽早并尽早追访病人前来检查追访病人前来检查4.卫生行政部门应根据实际情况卫生行政部门应根据实际情况,制订相关行政性拱施制订相关行政性拱施,以规以规范归口管理工作范归口管理工作(四四)如何做好归口管理工作如何做好归口管理工作?31九、如何改善和提高病人发现率九、如何改善和提高病人发现率?2.对发现率的估计对发现率的估计,要有一个正确的认识要有一个正确的认识3.改善发现率水平的主要措施改善发现率水平的主要措施:1.发现率水平对结核病控制效果的影响深远发现率水平对结核病控制效果的影响深远,必需保证资金到位必需保证资金到位3.1做好综合医疗机构转诊（放射科）工作及乡、村医生的推荐工作做好综合医疗机构转诊（放射科）工作及乡、村医生的推荐工作3.2想尽办法方便群众求医（多设查痰点）想尽办法方便群众求医（多设查痰点）3.3开展重点人群的主动发现工作开展重点人群的主动发现工作3.4持续开展健康教育和专业培训持续开展健康教育和专业培训3.5通过网络直报追踪病人通过网络直报追踪病人3.6病人任务分解病人任务分解,落实到乡落实到乡/镇镇3.6落实激励机制（报病费、管理费）落实激励机制（报病费、管理费）32病人管理的主要目的：1.保证病人按时服药2.督促病人按要求定期查痰3.了解病人吃药后的反应4.开展宣教工作33病人管理的方式:1.全程督导管理(每次服药均在医生的监督下)2.强化期督导管理(强化期每次服药均在医生的监督下)3.全程管理(医生和志愿者每周1-2次访视病人)4.对外出打工的病人通过电话.通信等方法督促病人按时服药和查痰341、政府承诺（加强领导与资金投入）、政府承诺（加强领导与资金投入）2、显微镜检发现涂阳病人、显微镜检发现涂阳病人3、实施督导短程化疗、实施督导短程化疗4、提供抗结核药物、提供抗结核药物5、有效的监控系统、有效的监控系统DOTS策略的五要素策略的五要素35祝工作祝工作顺顺利利谢谢谢谢各位！各位！36谢谢观赏！谢谢观赏！