1外科护理学外科护理学山东英才学院医学院山东英才学院医学院临床教研室主任临床教研室主任教授、主任医师教授、主任医师马马 占占 山山2第二十六章第二十六章 胃十二指肠疾病病人的护理胃十二指肠疾病病人的护理 学习目标学习目标识记：识记：1.说出胃十二指肠的解剖生理特点说出胃十二指肠的解剖生理特点2.复述胃十二指肠溃疡、胃癌的病因和病理生理特点复述胃十二指肠溃疡、胃癌的病因和病理生理特点理解：理解：1.说明胃十二指肠溃疡、胃癌的临床特点说明胃十二指肠溃疡、胃癌的临床特点2.比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现比较胃十二指肠溃疡并发症的临床表现3.解释胃十二指肠疾病的处理原则解释胃十二指肠疾病的处理原则3学习目标学习目标运用：运用：1.为胃十二指肠溃疡并发症病人提供护理为胃十二指肠溃疡并发症病人提供护理2.为胃十二指肠疾病手术病人实施并发症的预为胃十二指肠疾病手术病人实施并发症的预防、观察和护理防、观察和护理4第二十六章第二十六章 胃十二指肠疾病病人的护理胃十二指肠疾病病人的护理 第一节第一节 解剖和生理概要解剖和生理概要第二节第二节 胃十二指肠溃疡及并发症胃十二指肠溃疡及并发症第三节第三节 胃癌胃癌 5第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要 1.胃的位置与形态：位于食管和十二指肠胃的位置与形态：位于食管和十二指肠之间，为一弧形囊状器官之间，为一弧形囊状器官2.胃壁结构胃壁结构黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层胃腺：由功能不同的细胞组成胃腺：由功能不同的细胞组成主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原主细胞分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子壁细胞分泌盐酸和抗贫血因子黏液细胞分泌碱性因子黏液细胞分泌碱性因子6783.胃的血管胃的血管胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支胃的动脉来源于腹腔动脉干及其分支胃小弯动脉弓胃小弯动脉弓胃大弯动脉弓胃大弯动脉弓胃短动脉胃短动脉胃后动脉胃后动脉胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入胃的静脉与同名动脉伴行，最后注入门静脉门静脉94.胃的淋巴引流胃的淋巴引流腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋腹腔淋巴结群，引流胃小弯上部淋巴液巴液幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部幽门上淋巴结群，引流胃小弯下部淋巴液淋巴液幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧幽门下淋巴结群，引流胃大弯右侧淋巴液淋巴液胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋胰脾淋巴结群，引流胃大弯上部淋巴液巴液105.神经支配神经支配交感神经主要抑制胃的分泌和运交感神经主要抑制胃的分泌和运动，并传出痛觉动，并传出痛觉副交感神经来自左、右迷走神经，副交感神经来自左、右迷走神经，主要促进胃的分泌和运动主要促进胃的分泌和运动11【胃的生理胃的生理】1.胃的运动胃的运动完成胃内食物的混合、搅拌及有规律的排完成胃内食物的混合、搅拌及有规律的排空空混合性食物从进食至胃完全排空混合性食物从进食至胃完全排空约需需46小小时2.胃液分泌胃液分泌正常成人每日胃液分泌量正常成人每日胃液分泌量约15002500 ml基基础分泌（消化分泌（消化间期分泌）期分泌）餐后分泌（消化期分泌）餐后分泌（消化期分泌）十二指肠的解剖十二指肠的解剖为4部分部分球部：溃疡球部：溃疡的好发部位的好发部位降部：后内降部：后内侧中下侧中下1/3交交界处为十二界处为十二指肠乳头指肠乳头水平部水平部升部升部位于幽门和十二指肠悬韧带之间位于幽门和十二指肠悬韧带之间十二指肠的生理十二指肠的生理接受胃内食糜以及胆汁、胰液接受胃内食糜以及胆汁、胰液分泌的十二指肠液含多种消化酶分泌的十二指肠液含多种消化酶分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、分泌胃泌素、抑胃肽、胆囊收缩素、促胰液素等肠道激素促胰液素等肠道激素15第二节胃十二指肠溃疡及并发症第二节胃十二指肠溃疡及并发症胃十二指肠溃疡（胃十二指肠溃疡（gastroduodenal ulcer）是指发生于胃十二指肠的局）是指发生于胃十二指肠的局限性圆形或椭圆形的全层钻膜缺损。限性圆形或椭圆形的全层钻膜缺损。因溃疡的形成与胃酸因溃疡的形成与胃酸-蛋白酶的消化作蛋白酶的消化作用有关，故又称为消化性溃疡用有关，故又称为消化性溃疡（pentic ulcer）。）。 16【病因病因】 1.幽门螺杆菌幽门螺杆菌(helicobacter pylori, HP）感感染染2.胃酸分泌异常胃酸分泌异常3.胃黏膜屏障破坏胃黏膜屏障破坏4.其他包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡其他包括遗传、吸烟、心理压力和咖啡因等因素因等因素17【病理病理】 好发部位好发部位胃溃疡多发生于胃小弯胃溃疡多发生于胃小弯十二指肠溃疡主要发生在球部十二指肠溃疡主要发生在球部呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层呈圆形或椭圆形，可深达黏膜下层可引起出血或穿孔、幽门梗阻可引起出血或穿孔、幽门梗阻1819【临床表现临床表现】 （1）十二指肠溃疡症状）十二指肠溃疡症状餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛餐后延迟痛、饥饿痛或夜间痛进食后腹痛可暂时缓解进食后腹痛可暂时缓解服用抗酸药物或进食能使疼痛缓解或服用抗酸药物或进食能使疼痛缓解或停止停止腹痛具有周期性发作的特点腹痛具有周期性发作的特点压痛点在脐部偏右上方压痛点在脐部偏右上方20【临床表现临床表现】 （2）胃溃疡症状）胃溃疡症状腹痛多为餐后痛腹痛多为餐后痛进食后疼痛不能缓解，有时反而加重进食后疼痛不能缓解，有时反而加重服用抗酸药物疗效不明显服用抗酸药物疗效不明显容易复发容易复发易发生大出血、急性穿孔和恶变易发生大出血、急性穿孔和恶变压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左压痛点在剑突与脐间的正中线或略偏左21【辅助检查辅助检查】 1.内镜检查内镜检查 是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法是确诊胃十二指肠溃疡的首选检查方法2X线钡餐检查钡餐检查可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光可在胃十二指肠溃疡部位显示一周围光滑、整齐的龛影或见十二指肠球部变形滑、整齐的龛影或见十二指肠球部变形22【治疗原则治疗原则】 （1）胃溃疡手术适应证）胃溃疡手术适应证内科治疗内科治疗3个月以上仍不愈合的个月以上仍不愈合的顽固性固性溃疡，或愈合后短期内又复，或愈合后短期内又复发者者发生急性大出血、瘢痕性幽生急性大出血、瘢痕性幽门梗阻、梗阻、溃疡穿孔及穿孔及溃疡穿透至胃壁外者穿透至胃壁外者溃疡巨大（直径巨大（直径2.5cm）或）或高位溃疡高位溃疡胃十二指肠复合性溃疡胃十二指肠复合性溃疡胃溃疡癌变或不能排除癌变者胃溃疡癌变或不能排除癌变者23【治疗原则治疗原则】 （2）十二指肠溃疡手术适应证）十二指肠溃疡手术适应证发生穿孔、内科无法控制的出血、瘢发生穿孔、内科无法控制的出血、瘢痕性幽门梗阻痕性幽门梗阻正规内科治疗无效的顽固性溃疡正规内科治疗无效的顽固性溃疡242手术方式手术方式（1）胃大部切除术）胃大部切除术（2）高选择性迷走神经切断术）高选择性迷走神经切断术25（1）胃大部切除术）胃大部切除术毕（Billroth）式胃大部切除式胃大部切除术毕（Billroth）式胃大部切除式胃大部切除术胃大部切除后胃空胃大部切除后胃空肠Roux-en-Y吻合吻合术26治疗溃疡的原理治疗溃疡的原理切除了整个胃窦部黏膜，消除了由切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；于胃泌素引起的胃酸分泌；切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃切除了大部胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少，使神蛋白酶原的腺体数大为减少，使神经性胃酸分泌也有所减少；经性胃酸分泌也有所减少；切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。切除了溃疡本身及溃疡的好发部位。2728293031（2）迷走神经切断术）迷走神经切断术 理论依据是：理论依据是：切断了迷走神经，消除了神经性胃切断了迷走神经，消除了神经性胃酸分泌，从根本上消除了导致十二酸分泌，从根本上消除了导致十二指肠溃疡发生的主要因素；指肠溃疡发生的主要因素；消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，消除了迷走神经引起的胃泌素分泌，减少了体液性的胃酸分泌。减少了体液性的胃酸分泌。迷走神经切断术式迷走神经切断术式迷走神经干切断术迷走神经干切断术选择性迷走神经切断术选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术高选择性迷走神经切断术保留交感神经的壁细胞迷走神经切保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术断术323334【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】1.疼痛疼痛 与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手术创与胃十二指肠黏膜受侵蚀、手术创伤有关伤有关2.潜在并发症潜在并发症 出血、十二指肠残端破裂、出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合征吻合口瘘、术后梗阻、倾倒综合征 、胃排空障碍、胃小弯坏死和穿孔、腹泻胃排空障碍、胃小弯坏死和穿孔、腹泻等。等。35【护理措施护理措施】（一）（一）术前前护理理1.心理心理护理理2.饮食食护理理给予高蛋白、高予高蛋白、高热量、丰富量、丰富维生素易消化的生素易消化的饮食食术前前1日日进流流质饮食，食，术前前12小小时禁食、禁禁食、禁饮3.术日晨留置胃管日晨留置胃管以防止麻醉及手以防止麻醉及手术过程中呕吐、程中呕吐、误吸，便于吸，便于术中操作，减少手中操作，减少手术时腹腔腹腔污染染（二）术后护理（二）术后护理1.病情观察病情观察2.体位体位3.引流管护理引流管护理妥善固定妥善固定保持引流通畅保持引流通畅观察并记录引流液的性质、色、量观察并记录引流液的性质、色、量维持适当压力维持适当压力术后胃肠减压量减少，肠蠕动恢复，肛门术后胃肠减压量减少，肠蠕动恢复，肛门排气后，可拔除胃管排气后，可拔除胃管37（二）术后护理（二）术后护理4.禁食、输液护理禁食、输液护理5.鼓励早期活动鼓励早期活动6.饮食护理饮食护理 拔胃管后当日可饮少量水或米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次5080m1；第3日进全量流质，每次100150m1；进食后无不适，第4日可进半流质饮食。食物宜温、软、易于消化，少量多餐。开始时每日56餐，逐渐减少进餐次数并增加每次进餐量，逐步恢复正常饮食。7.并发症的观察和处理并发症的观察和处理（1）胃大部分切除术后并发症）胃大部分切除术后并发症1）术后胃出血）术后胃出血表现表现w术后短期内从胃管引流大量出新鲜血液术后短期内从胃管引流大量出新鲜血液处理处理w严密观察病人出血征象严密观察病人出血征象w若发生出血，需及时报告医师处理若发生出血，需及时报告医师处理w应用止血药物和输新鲜血应用止血药物和输新鲜血w用冰生理盐水洗胃用冰生理盐水洗胃w若不能有效止血，积极完善术前准备若不能有效止血，积极完善术前准备2）十二指肠残端破裂）十二指肠残端破裂表现表现w突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激突发性上腹部剧痛、发热和腹膜刺激征征w白细胞计数增加白细胞计数增加w腹腔穿刺可抽得胆汁样液体腹腔穿刺可抽得胆汁样液体处理处理w需立刻准备进行手术治疗需立刻准备进行手术治疗3）吻合口破裂或吻合口瘘）吻合口破裂或吻合口瘘表现表现w高热、脉速等全身中毒症状高热、脉速等全身中毒症状w腹膜炎腹膜炎w腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液腹腔引流管引流出含肠内容物的浑浊液体体w如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘如发生较晚，多形成局部脓肿或外瘘处理处理w弥漫性腹膜炎者须立即做好急诊手术准弥漫性腹膜炎者须立即做好急诊手术准备备w形成吻合口瘘者按肠瘘处理形成吻合口瘘者按肠瘘处理4）胃排空障碍）胃排空障碍表现表现w上腹饱胀、钝痛上腹饱胀、钝痛w呕吐，呕吐含胆汁胃内容物呕吐，呕吐含胆汁胃内容物wX线造影检查有助于明确诊断造影检查有助于明确诊断处理处理w一般均能经非手术治疗治愈一般均能经非手术治疗治愈5 ）术后梗阻）术后梗阻输入襻梗阻输入襻梗阻w急性完全性输入襻梗阻急性完全性输入襻梗阻w慢性不完全性输入襻梗阻慢性不完全性输入襻梗阻输出襻梗阻输出襻梗阻吻合口梗阻吻合口梗阻44456 ）倾倒综合征）倾倒综合征定义定义w系由于胃大部切除术后，失去对胃排系由于胃大部切除术后，失去对胃排空的控制，导致胃排空过快所产生的空的控制，导致胃排空过快所产生的一系列综合征一系列综合征分类分类w早期倾倒综合征早期倾倒综合征w晚期倾倒综合征晚期倾倒综合征早期倾倒综合征早期倾倒综合征表现表现w多发生在进食后半小时内多发生在进食后半小时内w以循环系统症状和胃肠道症状为主要以循环系统症状和胃肠道症状为主要表现表现处理处理w少食多餐；避免过甜、过咸、过浓的少食多餐；避免过甜、过咸、过浓的流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋流质饮食；宜进低碳水化合物、高蛋白饮食；用餐时限制饮水喝汤白饮食；用餐时限制饮水喝汤w进餐后平卧进餐后平卧20分钟分钟晚期倾倒综合征晚期倾倒综合征表现表现w餐后餐后24小小时出出现心慌、出冷汗、面心慌、出冷汗、面色色苍白、手白、手颤、无力甚至虚脱等、无力甚至虚脱等处理处理w出现症状时稍进饮食，尤其是糖类出现症状时稍进饮食，尤其是糖类w饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋饮食中减少碳水化合物含量，增加蛋白质白质w少量多餐少量多餐（2）迷走神经切断术后并发症）迷走神经切断术后并发症1）胃小弯坏死穿孔）胃小弯坏死穿孔2）腹泻）腹泻3）吞咽困难）吞咽困难49二、胃十二指肠溃疡急性穿孔二、胃十二指肠溃疡急性穿孔病因与病理病因与病理是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、是活动期胃十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破浆膜的结果穿破浆膜的结果急性穿孔引起化学性腹膜炎和腹腔内急性穿孔引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出大量液体渗出细菌繁殖后逐渐转变为化脓性腹膜炎细菌繁殖后逐渐转变为化脓性腹膜炎【临床表现临床表现】1.症状症状穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并主要表现为突发性上腹部刀割样剧痛，并迅速波及全腹，但以上腹部为重迅速波及全腹，但以上腹部为重有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下有面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降、四肢厥冷等表现降、四肢厥冷等表现常伴恶心、呕吐常伴恶心、呕吐当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，当腹腔内大量渗出液稀释漏出的消化液时，腹痛略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再腹痛略有减轻；继发细菌感染后腹痛可再次加重次加重52【临床表现临床表现】2.体征体征呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不呈急性面容，表情痛苦，倦曲位、不愿移动愿移动腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消失腹部呈舟状，腹式呼吸减弱或消失全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹全腹有明显的压痛和反跳痛，以上腹部为明显，腹肌紧张呈部为明显，腹肌紧张呈“木板样木板样”强直强直肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音音肠鸣音减弱或消失肠鸣音减弱或消失54【辅助检查辅助检查】1.X线检查 约80%病人的立位腹部病人的立位腹部X线检查可可见膈膈下新月状游离气体影下新月状游离气体影2.实验室室检查 血白细胞计数及中性粒细胞比例增高血白细胞计数及中性粒细胞比例增高血清淀粉酶轻度升高血清淀粉酶轻度升高3.诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺 穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣穿刺抽出液可含胆汁或食物残渣56【处理原则处理原则】1.非手术治疗非手术治疗（1）适应证）适应证一般情况良好，症状及体征一般情况良好，症状及体征较轻的空腹的空腹状状态下下溃疡穿孔穿孔穿孔超穿孔超过24小小时，腹膜炎已局限，腹膜炎已局限胃十二指胃十二指肠造影造影证实穿孔已封穿孔已封闭无出血、幽无出血、幽门梗阻及癌梗阻及癌变等并等并发症者症者若若经非手非手术治治疗68小小时后病情不后病情不见好好转反而加重者，反而加重者，应立即改立即改为手手术治治疗（2）非手术治疗措施）非手术治疗措施禁食、持续胃肠减压禁食、持续胃肠减压输液和营养支持输液和营养支持控制感染控制感染应用抑酸药物应用抑酸药物2.手术治疗手术治疗单纯穿孔缝合术单纯穿孔缝合术彻底性溃疡切除手术彻底性溃疡切除手术非手术治疗护理术前护理非手术治疗护理术前护理1.体位体位 伴有休克者仰卧双凹位，体征平稳后改为半伴有休克者仰卧双凹位，体征平稳后改为半卧位卧位2.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压3.静脉输液静脉输液4.预防和控制感染预防和控制感染5.观察病情变化观察病情变化若病情不见好转反而加重者，应做好急诊手若病情不见好转反而加重者，应做好急诊手术准备术准备三、胃十二指肠溃疡大出血三、胃十二指肠溃疡大出血病因与病理病因与病理系因溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂系因溃疡基底血管受侵蚀并导致破裂的结果的结果出血多来自胃十二指肠动脉或胰十二出血多来自胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支指肠上动脉及其分支部分病例可发生再次出血部分病例可发生再次出血6263【临床表现临床表现】1.症状症状呕血和黑便是主要症状呕血和黑便是主要症状期内失血量超期内失血量超过400 ml时可出可出现循循环系系统代代偿征象征象当失血量超当失血量超过800 ml时可出可出现休克症状休克症状2.体征体征腹部稍胀腹部稍胀上腹部可有轻度压痛上腹部可有轻度压痛肠鸣音亢进肠鸣音亢进64【辅助检查辅助检查】1.胃十二指肠纤维内镜检查胃十二指肠纤维内镜检查可明确出血的原因和部位可明确出血的原因和部位出血出血24小小时内其阳性率可达内其阳性率可达70%80%2.血管造影血管造影可明确病因与出血部位可明确病因与出血部位栓塞治栓塞治疗或或动脉注射垂体加脉注射垂体加压素等素等3.血常规检查血常规检查红细胞胞计数、血数、血红蛋白蛋白值、血、血细胞比容均胞比容均呈呈进行性下降行性下降【处理原则处理原则】1.非手术治疗非手术治疗（1）补充血容量）补充血容量（2）禁食、留置胃管）禁食、留置胃管用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块用生理盐水冲洗胃腔，清除血凝块可经胃管注入含去甲肾上腺素的冰生理盐水溶可经胃管注入含去甲肾上腺素的冰生理盐水溶液液（3）应用止血、制酸等药物）应用止血、制酸等药物（4）纤维胃镜下止血）纤维胃镜下止血胃镜下施行电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物、胃镜下施行电凝、激光灼凝、注射或喷洒药物、钛夹夹闭血管等局部止血措施钛夹夹闭血管等局部止血措施2.手术治疗手术治疗（1）手术指征）手术指征严重大出血，短期内出现休克，或较短时间严重大出血，短期内出现休克，或较短时间内需要输入较大量血液方能维持血压和血内需要输入较大量血液方能维持血压和血细胞比容者细胞比容者年龄在年龄在60岁以上伴血管硬化症者以上伴血管硬化症者近期发生过类似的大出血或合并溃疡穿孔或近期发生过类似的大出血或合并溃疡穿孔或幽门梗阻者幽门梗阻者正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡病人纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底纤维胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露部血管显露2.手术方式手术方式胃大部切除术胃大部切除术溃疡底部贯穿缝扎术溃疡底部贯穿缝扎术在贯穿缝扎处理溃疡出血后作迷在贯穿缝扎处理溃疡出血后作迷走神经干切断加胃窦切除或幽门走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术成形术【护理措施护理措施】（一）非手术治疗护理（一）非手术治疗护理/术前护理术前护理1.缓解焦虑与恐缓解焦虑与恐2.体位（平卧位）体位（平卧位） 3.补充血容量补充血容量 4.应用止血措施应用止血措施 5.饮食（暂禁食，出血停止后逐渐恢复饮食）饮食（暂禁食，出血停止后逐渐恢复饮食）6.病情观察病情观察 7.术前准备术前准备四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻四、胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理病因与病理初期，胃蠕动增强，胃壁肌层代偿性增厚初期，胃蠕动增强，胃壁肌层代偿性增厚后期，胃代偿功能减退，胃高度扩张，蠕后期，胃代偿功能减退，胃高度扩张，蠕动减弱甚至消失动减弱甚至消失胃内容物潴留引起呕吐而致脱水、低钾低胃内容物潴留引起呕吐而致脱水、低钾低氯性碱中毒氯性碱中毒出现贫血和营养障碍出现贫血和营养障碍71【临床表现临床表现】症状症状进食后上腹饱胀不适进食后上腹饱胀不适呕吐反复发作是最为突出的症状呕吐反复发作是最为突出的症状脸色苍白、消瘦、皮肤干燥、弹性消失脸色苍白、消瘦、皮肤干燥、弹性消失体征体征上腹部可见胃型和胃蠕动波上腹部可见胃型和胃蠕动波用手轻拍上腹部可闻及振水音用手轻拍上腹部可闻及振水音【辅助助检查】纤维胃胃镜检查 可可见胃内大量潴留的胃液和食物残胃内大量潴留的胃液和食物残渣渣X线钡餐餐检查 可可见胃胃扩大，大，24小小时后仍有后仍有钡剂存存留留7475【处理原理原则】瘢痕性幽瘢痕性幽门梗阻以手梗阻以手术治治疗为主主术前护理术前护理1.营养支持营养支持 非完全性梗阻者可予无渣半流质饮食非完全性梗阻者可予无渣半流质饮食完全梗阻者手术前禁食，静脉补充营养完全梗阻者手术前禁食，静脉补充营养2.静脉输液静脉输液 纠正脱水和低钾低氯性碱中毒纠正脱水和低钾低氯性碱中毒3.洗胃洗胃 完全梗阻者术前完全梗阻者术前3日，每晚用日，每晚用300500 ml温生理盐水洗胃温生理盐水洗胃第三节第三节 胃胃 癌癌病因病因1.地域环境及饮食生活因素地域环境及饮食生活因素2.幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染3.癌前疾病和癌前病变癌前疾病和癌前病变4.遗传因素遗传因素79【病理生理与分型病理生理与分型】1.大体分型大体分型早期胃癌早期胃癌进展期胃癌进展期胃癌2.组织学分型组织学分型腺癌腺癌腺磷癌腺磷癌鳞状状细胞癌胞癌未分化癌未分化癌3.转移扩散途径转移扩散途径直接浸润直接浸润淋巴转移淋巴转移血行转移血行转移腹腔种植腹腔种植转移转移81直接浸润：穿透小弯侧浆膜层直接浸润：穿透小弯侧浆膜层82直接浸润：侵犯肝脏直接浸润：侵犯肝脏8384腹膜转移：腹膜转移： Krukenberg瘤（经腹膜种殖至卵巢）85【临床表现临床表现】症状症状早期胃癌多无明显症状早期胃癌多无明显症状病情进展可有上腹疼痛、食欲不振、呕吐、病情进展可有上腹疼痛、食欲不振、呕吐、消瘦消瘦w贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽噎感噎感w幽门附近癌可呕吐宿食幽门附近癌可呕吐宿食w肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便肿瘤溃破血管后可有呕血和黑便【临床表现临床表现】体征体征 晚期，可扪及上腹部肿块晚期，可扪及上腹部肿块若出现远处转移时，可有肝大、腹水、若出现远处转移时，可有肝大、腹水、锁骨上淋巴结肿大锁骨上淋巴结肿大【辅助检查辅助检查】1.纤维胃镜检查纤维胃镜检查 是诊断早期胃癌的有效方法是诊断早期胃癌的有效方法2.X线钡餐餐检查 3.腹部超声腹部超声4.螺旋螺旋CT 有助于胃癌的有助于胃癌的诊断断和术前临床分期和术前临床分期5.实验室检查实验室检查 粪便隐血试验常呈持续阳性粪便隐血试验常呈持续阳性8990后退【处理原则处理原则】1.手术治疗手术治疗根治性手术根治性手术姑息性切除术姑息性切除术2.化学治疗化学治疗 是最主要的辅助治疗方法是最主要的辅助治疗方法3.其他治疗其他治疗 放射治疗放射治疗热疗热疗免疫治疗免疫治疗中医中药治疗中医中药治疗92【常见护理诊断常见护理诊断/问题问题】焦虑焦虑/恐惧恐惧 与病人对癌症的恐惧、担与病人对癌症的恐惧、担心治疗效果和预后有关心治疗效果和预后有关营养失调营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与长期食与长期食欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的欲减退、消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关消耗增加有关潜在并发症潜在并发症 出血、十二指肠残端破出血、十二指肠残端破裂、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综裂、吻合口瘘、消化道梗阻、倾倒综合征等合征等【护理措施护理措施】（一）术前护理（一）术前护理1.缓解焦虑与恐惧缓解焦虑与恐惧2.改善营养状况改善营养状况给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化和少渣的食物肪、易消化和少渣的食物对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液对不能进食者，应遵医嘱予以静脉输液必要时输血浆或全血必要时输血浆或全血【护理措施护理措施】3.胃肠道准备胃肠道准备对有幽门梗阻对有幽门梗阻的病人，的病人，术前前3日起每晚洗日起每晚洗胃胃术前前3日日给病人口服病人口服肠道不吸收的抗菌道不吸收的抗菌药物，必要物，必要时清清洁肠道道（二）术后护理（二）术后护理1.观察病情观察病情 2.体位体位 （若血压稳定取低半卧位）（若血压稳定取低半卧位）3.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 4.营养支持营养支持肠外营养支持肠外营养支持早期肠内营养支持早期肠内营养支持饮食护理饮食护理5.早期活动早期活动6.并发症的观察和护理并发症的观察和护理【健康教育健康教育】1.胃癌的预防胃癌的预防 积极治疗积极治疗HP感感染和胃癌的癌前疾病染和胃癌的癌前疾病少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒少食腌制、熏、烤食品，戒烟、酒高危人群定期检查高危人群定期检查2.适当活动适当活动 3.定期复查定期复查 定期检查肝功能、血常规及作内镜检查定期检查肝功能、血常规及作内镜检查若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上若有腹部不适、胀满、肝区肿胀、锁骨上淋巴结肿大等表现时，应随时复查淋巴结肿大等表现时，应随时复查