肾细胞癌影像鉴别诊断肾细胞癌影像鉴别诊断Comparison with Prostate Cancer in USKidney CancerProstate CancerIncidence30,800 (10)198,100 (1)Mortality12,10031,500M/I39.3%15.9%NIH SPORES111Serum markerNoPSATissue markerNoRacemasePrognosis markerNoTesting一、肾癌的病理学分类一、肾癌的病理学分类Renal TumorFrequencyFrequency5 yrsClear Cell RCC58.6%63.0%70%Papillary RCC15.4%18.5%88%Oncocytoma8.4%6.7%100%Chromophobe7.3%5.9%94%Renal Cell TumorsClassificationn 病理病理分类：分类：n肾透明细胞癌肾透明细胞癌n乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌n嫌色细胞癌嫌色细胞癌n集合管癌集合管癌n未分化癌未分化癌n其它其它n 肾透明细胞癌肾透明细胞癌组织发生：近端肾小管上皮细胞组织发生：近端肾小管上皮细胞 肾细胞癌肾细胞癌( renal cell carcinoma )( renal cell carcinoma )肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌病理特点：病理特点：n常位于肾一极，切面黄色或五彩状，境界请常位于肾一极，切面黄色或五彩状，境界请n细胞富含类脂，因而制片后胞浆呈透明状，有些细细胞富含类脂，因而制片后胞浆呈透明状，有些细胞胞浆也可呈红染颗粒状（颗粒细胞癌）胞胞浆也可呈红染颗粒状（颗粒细胞癌）n癌细胞呈巢索状、腺样、乳头状排列，常有出血、癌细胞呈巢索状、腺样、乳头状排列，常有出血、坏死坏死肾母细胞瘤肾母细胞瘤 Fuhrman 肾细胞癌的组织学分级肾细胞癌的组织学分级I级：细胞核一致，圆形，级：细胞核一致，圆形，10微米，无核仁微米，无核仁II级：细胞核略不规则，级：细胞核略不规则，15微米，偶见核仁微米，偶见核仁III级：细胞核不规则，级：细胞核不规则，20微米，可见大核仁微米，可见大核仁IV级：细胞怪异或多核，级：细胞怪异或多核，20微米，可见明显的大微米，可见明显的大核仁，分裂像易见核仁，分裂像易见1级级2级级3级级4级级CLEAR CELL CARCINOMA生物学特性生物学特性 中老年好发；中老年好发； 因血管丰富，可早期血行转移至肺、骨；因血管丰富，可早期血行转移至肺、骨； 也可直接蔓延或经淋巴道转移。也可直接蔓延或经淋巴道转移。遗传性乳头状肾细遗传性乳头状肾细胞癌胞癌Xp11.2易位易位T(X;1)(PRCC-TFE3); t(X;17)(ASPL-TFE3)VHL相关肾癌相关肾癌病例病例1：病史及临床资料：病史及临床资料患者男性，31岁。患者一个月前因头痛，呕吐一周在当地医院检查，发现小脑及左肾各有一占位性病变，在外院行小脑肿物切除术，术后病理为血管母细胞瘤。既往史：20年前发现双侧附睾有大小不等的结节，未见明显长大。家族史：父亲因肾癌肺转移死亡。检查：双侧附睾，可触及大小不等数个类圆形肿物，轻触疼。B超：左侧附睾有直径2.5cm肿物，右侧附睾有直径1.8cm肿物，囊实性，其内回声不均，实性区血流信号丰富。CT：左肾上极有一直经5cm占位，胰腺多发低密度灶，考虑胰腺囊肿。病理学检查病理学检查送检左肾上极可见一大小5cm4cm4cm肿物，灰黄色，累及肾被膜，未累及肾盂。左附睾头部见一大小2cm1.3cm1cm肿物，囊实性，囊性区内容已流失，囊壁厚0.1cm0.5cm，实性区灰黄色。右附睾大小7cm1.5cm1.5 cm，切面见多个结节，灰黄、灰粉色。显微镜观察：肾脏肿瘤细胞呈多角形，胞质透明，核较小。附睾肿瘤有三种基本结构：扩张的导管和小囊肿，囊壁由纤维结缔组织构成，被覆扁平或低立方上皮，腔内可见嗜酸性物质，PAS染色阳性。有较多的乳头形成突入囊腔，乳头以纤维血管间质为轴心，单层或双层立方形或柱状上皮被覆，表面有纤毛，瘤细胞胞质嗜酸性或透明，胞质内可见空泡，胞界清楚。细胞核无异形性，位于细胞的基底部，圆形或卵圆形，有时呈泡状核，核膜厚，通常有一个核仁。致密的纤维性间质，可伴玻璃样变性及炎细胞浸润，炎细胞包括淋巴细胞和组织细胞。肾透明细胞癌肾透明细胞癌 附睾乳头状囊腺瘤附睾乳头状囊腺瘤 附睾乳头状囊腺瘤附睾乳头状囊腺瘤 小脑血管母细胞瘤小脑血管母细胞瘤 病理诊断病理诊断von Hipppel-Lindau(VHL)综合征，左肾透明细胞癌 ，双侧附睾乳头状囊腺瘤。血管母细胞瘤(既往)。诊断及鉴别诊断要点诊断及鉴别诊断要点VHL综合征：常染色体显性遗传性疾病，是由于3号染色体2区5带第5亚带的肿瘤抑制基因的缺失或突变所致。良性或恶性肿瘤：包括中枢神经系统及视网膜的血管母细胞瘤；肾囊肿及肾细胞癌；胰腺及肝的囊肿；嗜铬细胞瘤；附睾（男）及阔韧带（女）乳头状囊腺瘤等 。VHL根据是否有嗜铬细胞瘤分为VHL-I型和VHL-II型 。VHL-I型不包括嗜铬细胞瘤；VHL-II型伴有嗜铬细胞瘤，又可分2种：VHL-II A型包括嗜铬细胞瘤、视网膜或中枢神经系统的血管母细胞瘤、胰腺或肾囊肿或肿瘤；VHL-II B型：包括嗜铬细胞瘤，视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤；不包括胰腺或肾的囊肿或肿瘤等。VHL综合征的诊断标准 ：有视网膜或中枢神经系统血管母细胞瘤的家族史，当出现任何一个血管母细胞瘤或内脏病变即可做出VHL的诊断。对于没有明确的家族史，当出现该两部位血管母细胞瘤或1个部位血管母细胞瘤加上1个内脏病变也可做出VHL的诊断。VHL综合征的遗传学综合征的遗传学VHL基因位于3p25.53个外显子，根据外显子2是否存在，有2个mRNA异构体。肿瘤的发生是由于细胞内野生型等位基因的缺失、失活。VHL家族100%有胚系突变。大部分VHL-型家族为错义突变；VHL-型有基因的缺失或premature termination突变 。病例病例2：病史及临床资料：病史及临床资料患者女性，患者女性，25岁，七个月前体检发现左岁，七个月前体检发现左肾囊肿。影像学检查提示左肾囊肿。术肾囊肿。影像学检查提示左肾囊肿。术中见左肾上极直径约中见左肾上极直径约3cm的囊性肿物，的囊性肿物，行囊肿单纯切除。行囊肿单纯切除。 肉眼和镜下特点肉眼和镜下特点大体检查：囊壁组织大体检查：囊壁组织2块，大小分别为：块，大小分别为：2.5cm1cm0.2cm和和2cm1cm0.1cm。两侧面光滑。两侧面光滑。囊壁一侧被覆胞质透明的立方细胞，囊壁囊壁一侧被覆胞质透明的立方细胞，囊壁内也可见灶状分布的胞质透明的细胞，内也可见灶状分布的胞质透明的细胞，细胞核呈小圆形，染色质细腻，未见核细胞核呈小圆形，染色质细腻，未见核分裂像）。分裂像）。 囊性肾细胞癌囊性肾细胞癌约占肾细胞癌的约占肾细胞癌的3.5%，常为分化好的低，常为分化好的低分级（分级（96%）、低分期（）、低分期（89%）的肾）的肾细胞癌。此肿瘤仅细胞癌。此肿瘤仅70%可由术前影像学可由术前影像学检查诊断。检查诊断。预后好（生存率：一年预后好（生存率：一年95%；三年；三年89.7%；三年以上；三年以上84.4%），尤其是），尤其是源于肾囊肿的囊性肾细胞癌，尚未发现源于肾囊肿的囊性肾细胞癌，尚未发现因癌死亡者，但术前诊断困难。因癌死亡者，但术前诊断困难。囊壁组织，內面被覆透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润 囊壁组织，內面被覆透明细胞，囊壁內也见透明细胞浸润 囊壁內透明细胞CK阳性 囊壁內透明细胞Vimentin阳性 辅助检查结果：辅助检查结果：AE1/AE3（+），VIM（+） CD68（-）病理诊断：囊性肾细胞癌病理诊断：囊性肾细胞癌诊断及鉴别诊断要点诊断及鉴别诊断要点囊性肾细胞癌（Cystic renal cell carcinoma）是肾细胞癌中的特殊类型，常呈多房性，囊壁由致密结缔组织构成，囊内衬覆透明细胞，有时脱落，极易漏诊。可由肾囊肿恶变而来，有的则为透明性肾细胞癌的特殊类型，两者的形态相同，有多年的肾囊肿的历史或多发性肾囊肿中的部分恶变，方能证明为肾囊肿恶变而来。需要和一下疾病鉴别：1透明性肾细胞癌囊性变：透明性肾细胞癌的背景上，癌组织液化坏死形成液性区，无囊壁形成，在囊性变周围总能见到残留的实性癌组织2肾囊肿壁的组织细胞反应：肾囊肿常因炎症反应而有组织细胞和泡沫细胞浸润，但这种细胞CK阴性，而CD68阳性。 乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌PAPILLARY RENAL CELL CARCINOMA乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌P504SCLEAR CELL PAPILLARY CARCINOMACLEAR CELL PAPILLARY CARCINOMA集合管癌集合管癌，预后差约1/3诊断时已有转移转移至骨为成骨性2/3诊断后2年内死亡年龄17-82岁（平均53岁）预后较好，仅有1例转移的报告粘液样小管状和梭形细胞癌粘液样小管状和梭形细胞癌Chromophobe RCC病例病例3：病史及临床资料：病史及临床资料患者男性，患者男性，58岁，曾右扁桃体活检病理岁，曾右扁桃体活检病理诊断为恶性黑色素瘤，现查体发现右肾诊断为恶性黑色素瘤，现查体发现右肾区巨大肿物，腹膜后淋巴结怀疑转移，区巨大肿物，腹膜后淋巴结怀疑转移，高血压。行右肾肿物切除。高血压。行右肾肿物切除。肉眼及镜下特点肉眼及镜下特点大体检查：肿物大小大体检查：肿物大小15cm15cm13cm，肿瘤，肿瘤累及大部分肾组织，切面黄褐色，有多处坏死。累及大部分肾组织，切面黄褐色，有多处坏死。光镜检查：肿瘤细胞排列成索状和实性巢状，并被光镜检查：肿瘤细胞排列成索状和实性巢状，并被纤细的纤维血管索分隔纤细的纤维血管索分隔,肿瘤细胞染色质细腻，核周肿瘤细胞染色质细腻，核周空晕明显，肿瘤细胞膜较厚，界线清楚类似植物细空晕明显，肿瘤细胞膜较厚，界线清楚类似植物细胞，部分区域呈肉瘤样。胞，部分区域呈肉瘤样。 电镜观察：可见桥粒样连接，一些细胞可见刷状微电镜观察：可见桥粒样连接，一些细胞可见刷状微绒毛。在肿瘤细胞和间质间可见基底膜样物，最重绒毛。在肿瘤细胞和间质间可见基底膜样物，最重要及具有诊断意义的是绝大多数细胞具有胞质内多要及具有诊断意义的是绝大多数细胞具有胞质内多少不等的微囊泡，大小从少不等的微囊泡，大小从100nm到到350nm不等，不等，有膜包裹，有些微囊内包含小微囊及糖原颗粒，少有膜包裹，有些微囊内包含小微囊及糖原颗粒，少数还包裹色深均质物，类似溶酶体。数还包裹色深均质物，类似溶酶体。肿瘤细胞胞膜清楚，胞质嗜酸 核周透明区明显，间质为纤细的纤维血管 肉瘤样癌成分相似于纤维肉瘤 Hale胶体铁染色，嫌色细胞癌阳性 免疫组化染色：免疫组化染色：AE1/AE3（+） CK7（+） vimentin-组织化学染色：胶体铁染色阳性组织化学染色：胶体铁染色阳性病理诊断病理诊断：肾嫌色细胞癌伴肉瘤样癌：肾嫌色细胞癌伴肉瘤样癌诊断及鉴别诊断要点诊断及鉴别诊断要点肾的肉瘤样癌见于各种类型肾癌，不是一个独立的组织学类型： 肾的透明细胞癌（ 8% ）、乳头状癌（ 3% ）、嫌色细胞癌（ 9% ）、集合管癌（ 29% ）及不能分型的肾癌（ 11% 。多见于老年人（中位年龄为60岁），男性稍多（男：女为1.6:1）。 发现时往往肿瘤较大，临床分期较高，病变进展快，预后差。肾的肉瘤样癌形态可以多种多样，其中最常见的是纤维肉瘤样、未分化肉瘤样、横纹肌样瘤，少见的是软骨肉瘤样和成骨肉瘤样等。镜下癌与肉瘤样成分无过渡现象，分界清楚，癌结节可位于肉瘤样区域内; 肉瘤样区常见坏死。免疫组织化学：肉瘤样区域角蛋白上皮膜抗原灶状或弥漫阳性，有时Vimentin阳性，而肌源性标记物、S-100和CD34阴性。电镜：肉瘤样区域可见桥粒、微绒毛及基底膜等上皮分化的特点。肾嫌色细胞癌预后较好，但肉瘤样变者预后极差。OncocytomaOncocytoma or Chromophobe RCCOncocytoma or Chromophobe RCCA: Chromophobe RCC /OncocytomaB: Papillary RCCC: Wilms TumorD&E: Clear Cell RCCGlobal Genotyping of70 Cases of Kidney Tumors By cDNA Microarray嗜酸细胞腺瘤和嫌色细胞癌嗜酸细胞腺瘤和嫌色细胞癌4型主要肾肿瘤的免疫组化特点型主要肾肿瘤的免疫组化特点Renal Medullary CarcinomaRare malignancyAssociated with sickle cell traitYoung patientsEssentially Lethal （POMS 15W）No molecular study reportedGene Name Accession IDIncrease acyl-Coenzyme A dehydrogenase N9264644.0Ig lambda-like polypeptide 1 T6705317.6keratin 19 AA46425016.9collagen, type III, alpha 1T9861214.1keratin 18 AA66417913.8keratin 14 H4405113.1protein tyrosine phosphatase R N R4594113.1chromosome 8 open reading frame 4 H1679312.3dual specificity phosphatase 6 AA63037412.2insulin-like growth factor 2N5459611.8Renal Medullary CarcinomaImmunostaingin Renal Medullary CarcinomaCK19Topo IIa二、肾癌转移二、肾癌转移636例转移性肾癌的尸检：例转移性肾癌的尸检： 肺 75% 骨 40% 肝 40% 软组织 34% 胸膜 31% 肾上腺 22% 心脏 16% 脑 15% 肾脏 14% 甲状腺 13% 腹膜 10% GI 9% GU 8% 胰腺 8% 皮肤 4% 脾脏 2% MCUP原发肿瘤位置原发肿瘤位置最常见部位：胰、肺、最常见部位：胰、肺、肾肾、结直肠、结直肠男女均有较高比例的双原发癌男女均有较高比例的双原发癌MCUP原发肿瘤位置原发肿瘤位置骨转移：肺、乳腺、泌尿生殖道（包括骨转移：肺、乳腺、泌尿生殖道（包括肾肾和前列腺）和前列腺）肝转移：结直肠、肺、乳腺、胰胆管癌肝转移：结直肠、肺、乳腺、胰胆管癌 眼原发性恶性黑色素瘤眼原发性恶性黑色素瘤脑转移：肺、乳腺、脑转移：肺、乳腺、GI多见多见 卵巢、前列腺、胰胆管癌少见卵巢、前列腺、胰胆管癌少见 多数病人存活多数病人存活3-11个月个月肺转移：区别原发性肺癌与转移癌困难肺转移：区别原发性肺癌与转移癌困难 重要性在于鉴定易于化疗和重要性在于鉴定易于化疗和/或内分泌治疗的或内分泌治疗的 乳腺癌和前列腺癌乳腺癌和前列腺癌 （1/3的转移癌对性激素阻断剂有反映）的转移癌对性激素阻断剂有反映）nCK 7 pos, CK 20 pos: Urothelial, Pancreatic, Ovarian Mucinous, Stomach nCK 7 pos, CK 20 neg: Lung, Breast, Ovary (non-mucinous), Endometrial, Mesothelial, Pancreaticobiliary, Stomach, Small bowel, Thyroidn CK 7 neg, CK 20 pos: Colon, Duodenal / Ampullary，Stomachn CK 7 neg, CK 20 neg: Lung squamous, Hepatoma, Kidney, Prostate, StomachMet Ca: CK 7 and 20 (Wang 1995) Cytokeratin (AE1/AE3) Imperfect “first line” epithelial screen: not a true “Pankeratin” Neg: Hepatoma, Seminoma, some Renal cell, Adrenal, Prostate, some Carcinoid & Islet Cell Met Ca: Useful AbsAE1/AE3 neg HepatomaAE1/AE3 pos Lung caAE1/AE3 neg HepatomaHepatoma, foc+ Cytokeratin LMW (8,18) Compliments AE1/AE3 Pos: Hepatoma, Carcinomas neg w AE1/AE3 (Renal cell ca, Carcinoid, Prostate ca, etc.) Better for detecting Small Cell Ca than AE1/AE3 in most cases (perinuclear dots) Met Ca: Useful Abs Pagets Disease Small cell caHepatomaAE1/AE3MerkelMerkelUse of Cytokeratin LMW & HMWnLMW POS, HMW NEG:HCC, RCC (conv. type), ProstatenLMW POS, HMW POS:Many Tumors (incl well diff Squamous)nLMW NEG, HMW POS:Squamous Ca (well differentiated) Squamous Cas: HMW LMW Strong coexpression of CK5 and p63 CEA (clone COL1) Pos: Many Adenocarcinomas, Medullary ca Thyroid (100% of cells)Neg: Renal Cell ca, Hepatoma (rare canalicular), Thyroid, Adrenal, MesotheliomaMet Ca: Useful Abs N-CadherinPos: Serous ca (mucinous neg) Endometrioid ca, Hepatoma, Renal cell ca, (also Mesothelioma, Squamous ca, Thyroid, Adrenal, SFT, ESS, Thymoma, Germ cell tumors, NE tumors, Schwannoma, etc.)LiverMet Ca: Useful AbsM. Renal cell carcinomaM. Renal cell carcinomaM. Renal cell carcinoma病例病例4：病史及临床资料：病史及临床资料右肾中上部见右肾中上部见7cm6cm5cm肿物，与周围界肿物，与周围界限尚清楚，外缘与肾周脂肪囊粘连，切面实性，限尚清楚，外缘与肾周脂肪囊粘连，切面实性，灰白色，中等硬度。另见淋巴结灰白色，中等硬度。另见淋巴结7枚，直径枚，直径0.4cm1.5cm。镜下肿瘤细胞弥漫片状排列，部分区域呈血管外镜下肿瘤细胞弥漫片状排列，部分区域呈血管外皮瘤样结构。瘤细胞圆形、多边形或梭形，胞质皮瘤样结构。瘤细胞圆形、多边形或梭形，胞质丰富、淡嗜伊红，核圆或卵圆形，染色质细，核丰富、淡嗜伊红，核圆或卵圆形，染色质细，核仁明显。大部分区域肿瘤细胞异形性明显，可见仁明显。大部分区域肿瘤细胞异形性明显，可见多核巨细胞，有少数核分裂像。局部区域有少量多核巨细胞，有少数核分裂像。局部区域有少量异常厚壁血管及血窦。少部分区域可见出血、坏异常厚壁血管及血窦。少部分区域可见出血、坏死。肿瘤局部区域浸润至肾周脂肪囊。可见静脉死。肿瘤局部区域浸润至肾周脂肪囊。可见静脉内瘤栓。淋巴结边缘窦内可见成片分布的肿瘤细内瘤栓。淋巴结边缘窦内可见成片分布的肿瘤细胞。胞。肿瘤细胞呈上皮样、弥漫成片排列 肿瘤细胞呈血管外皮瘤样排列 肿瘤细胞异型性明显，可见多核巨细胞 异常厚壁血管 静脉内瘤栓 淋巴结内的肿瘤累及 肿瘤细胞HMB45阳性 肿瘤细胞melan-pan阳性 肿瘤细胞SMA阳性 淋巴结内肿瘤细胞HMB45阳性 辅助检查结果辅助检查结果免疫组化：肿瘤细胞免疫组化：肿瘤细胞HMB45、 SMA和和vimentin弥漫阳性；弥漫阳性；S-100、 melan-pan和和CD68散在阳性；而散在阳性；而EMA、AE1/AE3、CK7、CD117、MSA 、结蛋白、结蛋白、LCA、CD20、CD45RO、CD30、CD15、NSE、CgA、Syn、Bcl-2、 ER、PR、P53均为阴性。均为阴性。淋巴结肿瘤细胞淋巴结肿瘤细胞HMB45阳性。阳性。电镜观察：肿瘤细胞外可见基膜样物质，核不规电镜观察：肿瘤细胞外可见基膜样物质，核不规则，核仁明显，细胞器较丰富，可见细胞内肌丝则，核仁明显，细胞器较丰富，可见细胞内肌丝及密体、密斑及黑色素小体样的致密颗粒。及密体、密斑及黑色素小体样的致密颗粒。病理诊断：上皮样血管平滑肌脂肪瘤病理诊断：上皮样血管平滑肌脂肪瘤 小小 结结目前对恶性目前对恶性EAML的诊断无统一认识。多数学的诊断无统一认识。多数学者认为者认为EAML属于潜在恶性。文献认为肿瘤细属于潜在恶性。文献认为肿瘤细胞异形性、核分裂像、出血坏死、浸润性生胞异形性、核分裂像、出血坏死、浸润性生长、血管浸润、淋巴结出现肿瘤、局部复发长、血管浸润、淋巴结出现肿瘤、局部复发只能做为潜在恶性指标。只能做为潜在恶性指标。诊断恶性诊断恶性EAML需有肯定的远隔转移。需有肯定的远隔转移。