病史介绍：内一科 9 床陆文明 男 47岁因反复胸闷下肢浮肿3年加重伴腹胀半月余于2013年11月3日入院。神清楚，来时测生命体征T 36.2 P 90次分 R 21 分BP9060Hg.心脏彩右及左房增大明显，三尖瓣发育畸形，并三尖瓣重度反流心功能不全。 入院诊断 先天性心脏病 心功能级 右心衰竭 治疗原则 强心 、利尿 、扩管、 改善微循环对症处理。 1a护理诊断及相应的护理措施护理诊断：心输出量减少 与三尖瓣功能不全有关。护理目标：改善胸闷心悸症状，减少回心血量，增加心输出量。护理措施：1采取坐位或半卧位，减少回心血量。 2：遵医嘱应用强心利尿扩管药物。 3：心理辅导，减轻心理压力，避免情绪紧张。 4:心电监护，同时检测生命体征及时发现患者各种不适及时发现心律失常的变化。 5:根据心律失常的类型，准备好药物及抢救仪器。2a护理诊断:气体交换受损 与左心衰竭致肺循环淤血有关。护理目标：患者呼吸困难改善，能平卧安稳入睡。护理措施：1：协助病人取端坐位。 2：绝对卧床休息，生活由他人照料，减少好氧量。 3给以氧气吸入，改善缺氧症状。 4密切观察患者的生命体征及呼吸频率节律深度的变化。 5：保持呼吸道的通畅。 6:遵医嘱输注抗心衰药物，并注意观察药物的副反应。 3a护理诊断：体液过多 与钠水潴留及体循环淤血有关护理目标：患者水肿减轻或消失尿量增多。护理措施 1:给予低盐低钠饮食。 2：遵医嘱给予利尿剂。 3：遵医嘱严格控制进液量。 4：观察皮肤的变化，做好皮肤的护理，保持皮肤的清洁床单位的整洁。 5：利尿同时注意是维持体内电解平衡。 4a护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床全身水肿有关。护理目标：皮肤完整无压疮发生。护理措施 1:强营养，给予高蛋白，易消化的食物。 2：保持床褥柔软、平整、干燥，保持皮肤清洁，衣服质地柔软宽松。 3：协助患者更换体位，经常按摩骨窿突处，如足踝，足跟，骶尾部以促进局部血液循环。 4:定期观察水肿部位皮肤的变化，有无发红，发现异常情况应积极采取相应措施。5a护理诊断：营养失调 低于机体需要量 与疾病带来的痛苦引起的食欲低下有关。护理目标：获得充足的营养和能量，满足机体的需要量护理措施 1：给予高蛋白易消化的食物，增加食物的色香味，促进食欲。 2：经口营养摄于不足的，遵医嘱予静脉营养，保持机体需要量的供给。 3：检测血红蛋白红细胞的变化。 4提供一个良好的进餐环境。6a护理诊断：焦虑 与疾病的威胁有关护理目标：获得心理支持，焦虑减轻，夜间能安稳入睡。护理措施：1：理解同情患者，尽量满足患者合理的要求。 2:帮助患者分析产生焦虑的原因，给予相应的心理疏导。 3：提高患者对疾病的正确认识，提生命的质量。 4：耐心的回答病人提出的疑问，消除顾虑。7a护理诊断：知识缺乏 缺乏对疾病基本知识与康复知识的了解护理目标：病人及其照顾者了解掌握疾病的相关知识。护理措施：1：告知患者及其家属疾病的病因，护理措施及预后。 2：知道患者避免诱因，控制钠盐的摄入量，饮食清淡，不食辛辣刺激性食物。 3：指导合理的休息与床上活动，可采取端坐位或斜坡卧位，减少回心血量，生活完全由他人照顾。 4：指导加强营养，增强机体的抵抗力，少食多餐，选择易消化的食物。 5：让患者了解其常用药物的作用及副反应，及时告知。8a谢谢聆聆听！听！ 小溪 2014年2月2日9a