妇科手术性腹腔镜手术妇科手术性腹腔镜手术并发症的特点及防治并发症的特点及防治 一手术性腹腔镜并发症概况一手术性腹腔镜并发症概况二腹腔镜手术特有的并发症二腹腔镜手术特有的并发症三常见并发症三常见并发症四并发症的预防策略四并发症的预防策略一妇科手术性腹腔镜并发一妇科手术性腹腔镜并发症的概况和意义症的概况和意义 l总的趋势总的趋势 随腹腔镜手术在妇科普及应用、随腹腔镜手术在妇科普及应用、手术适应证、手术范围扩大，并发症手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明发生率明显下降，而绝对数增加显下降，而绝对数增加，并发症，并发症种类增加。种类增加。 l有临床意义的并发症（出血、损伤）增加，且有临床意义的并发症（出血、损伤）增加，且多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中。宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中。 表表 比较各种子宫切除手术方式的并发症发病率比较各种子宫切除手术方式的并发症发病率 手术方式及并发症率手术方式及并发症率 总例数总例数 经经 腹腹 阴阴 式式 腹腔镜腹腔镜Eur-J-Obstet-Gynecol-Reprod-Biol100034.0%24.0%21.0%Hum-Reprod1011017.2%23.3%19.0%Acta-Obstet-Gynecol-Scand20026.0%22.0%Singapore-Med-J8020.0%8.0%与与经经腹腹、阴阴式式手手术术比比较较，子子宫宫切切除除的的并并发发症症发发生生率率近近5 5年的资料显示腹腔镜手术并发症发生率较低。年的资料显示腹腔镜手术并发症发生率较低。16741674例腹腔镜子宫切除手术并发症例腹腔镜子宫切除手术并发症 手术初期手术初期 手术近期手术近期 198919891995 19961995 199619991999 并发症发生率并发症发生率 5.6% 1.3%5.6% 1.3% 泌尿系统损伤泌尿系统损伤 2.2% 0.9%2.2% 0.9% 需要输血需要输血 2.2% 0.1%2.2% 0.1% 中转经腹手术中转经腹手术 4.7% 1.4%4.7% 1.4%结结 论论l并发症与学习曲线无关l并发症恒定在一定的数值内（腹腔镜手术成熟的表现）l长期研究结果未予以支持腹腔镜手术可能增加传统并发症发生率的观点（虽然腹腔镜手术存在新的风险）l应该对每种手术和每位医生进行个体评价。国内概况和特点国内概况和特点l缺少并发症发生率的确实数据缺少并发症发生率的确实数据l缺少多中心大样本的研究结果缺少多中心大样本的研究结果l缺少单项手术式的比较研究缺少单项手术式的比较研究l容易引起同行疑问和责问容易引起同行疑问和责问l容易引起医疗纠纷和法律诉讼容易引起医疗纠纷和法律诉讼上海市上海市14所医院腹腔镜手术所医院腹腔镜手术并发症结果并发症结果手术性腹腔镜手术手术性腹腔镜手术 10263 10263 例例并发症并发症 1818种种 155 155 例例 总发生率总发生率 1.51%1.51%死亡率死亡率 0 018种腹腔镜手术并发症种腹腔镜手术并发症腹壁血管损伤腹壁血管损伤 术后出血术后出血 术中出血残端出血术中出血残端出血 皮下淤血皮下淤血 后腹膜血管损伤后腹膜血管损伤膀胱损伤膀胱损伤肠管损伤肠管损伤输尿管输尿管 损伤损伤胃损伤胃损伤穿刺口不愈合穿刺口不愈合尿路感染尿路感染手术部位感染手术部位感染盆腔感染盆腔感染持续持续HCG(+) HCG(+) 恶性肿瘤破裂恶性肿瘤破裂穿刺口疝穿刺口疝皮下气肿皮下气肿 腹腔镜手术并发症逐年发生率腹腔镜手术并发症逐年发生率 二腹腔镜手术特有二腹腔镜手术特有 的并发症的并发症 （一）与腹壁穿刺有关的并发症（一）与腹壁穿刺有关的并发症l 损伤腹膜后大血管损伤腹膜后大血管（0.005%0.01%0.005%0.01%）l 损伤腹壁动脉损伤腹壁动脉l 损伤脏器损伤脏器l 腹璧腹膜穿刺口损伤过大腹璧腹膜穿刺口损伤过大 原因：穿刺失误原因：穿刺失误 l3232例大血管损伤，例大血管损伤，1919例腹主动脉、例腹主动脉、1111例右髂血管，例右髂血管，3 3例死亡（美）。例死亡（美）。l1919例腹膜后血管损伤（法），例腹膜后血管损伤（法），1313例例在腹主动脉后右侧髂血管。在腹主动脉后右侧髂血管。（二）使用手术能源不当，损伤（二）使用手术能源不当，损伤空腔脏器空腔脏器 l腹腔镜手术可以使用各种能源腹腔镜手术可以使用各种能源l但是没有绝对安全的能源但是没有绝对安全的能源l电灼伤空腔脏器的危险性电灼伤空腔脏器的危险性 组织坏死组织坏死- -穿孔穿孔- -感染（功能障碍）感染（功能障碍）- -中毒休克中毒休克- -致死致死 原因：原因： 1）能源本身潜在的不安全因素。 2）手术医师使用不熟悉的能源操作。 3）误操作。诊断要点：注意术后持续加重的疼痛（腹痛、腰痛）（三）与（三）与CO2CO2有关的并发症有关的并发症 l组织间组织间CO2CO2气肿气肿 l高碳酸血症高碳酸血症 lCO2CO2栓塞栓塞 （四）电凝不全（四）电凝不全 结扎不紧结扎不紧 出血并发症出血并发症 （五）电凝过度（五）电凝过度 器官功能丧失器官功能丧失 （六）标本在腹腔内丢失（六）标本在腹腔内丢失 三妇科手术性腹腔三妇科手术性腹腔镜常见并发症镜常见并发症 出血出血 、损伤、损伤、 感染感染腹腔镜手术并发症分类及发生率腹腔镜手术并发症分类及发生率分分 类类 例数例数 占并发症比例占并发症比例% % 发生率发生率% %出血性并发症出血性并发症 70 45.16*70 45.16* 0.68 0.68皮下气肿皮下气肿 48 30.57*48 30.57* 0.47 0.47感染性并发症感染性并发症 18 11.61 0.1818 11.61 0.18脏器损伤性并发症脏器损伤性并发症 12 7.74 0.1212 7.74 0.12穿刺口疝穿刺口疝 4 2.58 0.034 2.58 0.03其他其他 HCG(+) 2 1.29 0.02HCG(+) 2 1.29 0.02 恶性肿瘤破裂恶性肿瘤破裂 1 0.64 0.011 0.64 0.01合计合计 155 100 1.51155 100 1.51（一）出（一）出 血血l最常见！l是导致患者死亡和手术中转开腹的 主要原因。致死性出血均与套管穿 刺针穿刺有关。l常见以术中出血为主。l一般认为术中引起患者血液动力血 改变、或术中需要输血（术前无 贫血）的出血为手术中出血。出出 血血l如果手术后患者血红蛋白较手术前减少如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g2g以以 上表明手术出血较多。上表明手术出血较多。 主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术。l国外报道手术中出血发生率在国外报道手术中出血发生率在0.31.4%0.31.4%之间。之间。l腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发 生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血， 国外报道发生率是国外报道发生率是0.57%0.57%。（二）损（二）损 伤伤特点：特点：l 损伤性并发症随腹腔镜手术难度损伤性并发症随腹腔镜手术难度 和范围增加而增多。和范围增加而增多。l 电损伤明显多于经腹手术。电损伤明显多于经腹手术。l 泌尿系统损伤的几率大于其泌尿系统损伤的几率大于其 他他学学科科。多多数数报报道道较较经经腹腹手手术术发发生生率率低低，有有的的报报道道明明显显高高于于经经腹腹手术，手术，女性输尿管损伤的发生率女性输尿管损伤的发生率经腹手术：经腹手术：与时代和所开展的各类不同手术有关与时代和所开展的各类不同手术有关. 1969年以前年以前9.7% 1969年以后年以后1.4%腹腔镜手术：腹腔镜手术：与手术范围、手术困难程度及手术经验有关与手术范围、手术困难程度及手术经验有关输尿管损伤有增加趋势？输尿管损伤有增加趋势？Mac-Cordick等（等（1999）报道）报道1992 1996较大腹较大腹腔镜手术腔镜手术523例，输尿管损伤例，输尿管损伤1例（例（0.19%）.Park等（等（2002）报道）报道52例宫颈癌例宫颈癌Ib1 在腹腔镜下在腹腔镜下行根治性行根治性LAVH子宫切除及淋巴结清除术，输尿子宫切除及淋巴结清除术，输尿管损伤管损伤2例（例（3.8%）.发生率在发生率在0.01% - 3.8%0.01% - 3.8%之间。之间。损损 伤伤l 肠管损伤是继泌尿系统损伤的第肠管损伤是继泌尿系统损伤的第 二个容易损伤的脏器。二个容易损伤的脏器。l 最严重的损伤是医生误操作及忽视了最严重的损伤是医生误操作及忽视了 电电容容量量耦耦合合作作用用致致肠肠管管电电击击伤伤，延延误误诊断的患者预后差。诊断的患者预后差。l 腹腔镜手术肠管损伤的发生率明显低腹腔镜手术肠管损伤的发生率明显低 于泌尿系统损伤。于泌尿系统损伤。1212例脏器损伤性并发症分类及发生率例脏器损伤性并发症分类及发生率例数例数 占本组比例占本组比例% % 占并发症总数比例占并发症总数比例% % 总发生率总发生率% %膀胱损伤膀胱损伤 5 41.67 3.23 0.05 肠管损伤肠管损伤 4 33.33 2.58 0.04 输尿管损伤输尿管损伤 2 16.67 1.29 0.02 胃损伤胃损伤 1 8.3 0.65 0.01合合 计计 12 100.00 7.74 0.12感感 染染l手术创面、手术创面、l穿刺口穿刺口l尿路尿路关键：腹腔镜手术器械的灭关键：腹腔镜手术器械的灭菌未规范化。菌未规范化。四腹腔镜手术并发症的四腹腔镜手术并发症的预防策略预防策略 （一）手术前充分使患者了解、理解（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。手术和手术风险。 （二）因为腹腔镜手术质量的优劣不（二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖手术仅取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零。发症降低至零。 （三）（三）重视基础操作重视基础操作，完善和加强医，完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺少经生分级培训制度，降低由于缺少经验所致并发症。对腹腔镜手术医生验所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手术并发症增加救治严重的腹腔镜手术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力。合救治并发症患者的能力。（四）不盲目扩大手术范围，手术适应（四）不盲目扩大手术范围，手术适应证应该根据医生的手术经验来选择。证应该根据医生的手术经验来选择。 谨慎进行超出手术者经验的困难手术。谨慎进行超出手术者经验的困难手术。（五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源（五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能能发生并发症。不要频繁更换手术能源！源！ （六六）重重视视术术后后持持续续加加重重的的腹腹痛痛、腰腰痛痛和和发发热热，因因其其是是腹腹腔腔镜镜手手术术并并发发症的重要症状和体征。症的重要症状和体征。 （七七）腹腹腔腔镜镜手手术术中中出出现现不不明明原原因因出出血血、血血液液动动力力学学改改变变、心心博博呼呼吸吸鄹鄹停停等等致致死死性性并并发发症症，立立即即停停止止手手术术，或或及及时时中中转转开开腹腹，请请相相关关科科室室协协助助救治，避免死亡发生。救治，避免死亡发生。妇妇科科腹腹腔腔镜镜手手术术健健康康发发展展是是指指在在低低于于传传统统经经腹腹手手术术的的并并发发症症发发生生率率、不不增增加加患患者者费费用用基基础础上上，这这一一微微创创技技术术在在妇妇科科临临床床上的普及应用。上的普及应用。