心包穿刺技术在心外膜心律失常心包穿刺技术在心外膜心律失常消融中的应用体会消融中的应用体会 背景背景国外心包穿刺心外膜室速消融，经验丰富，近几年来，国内仅数家中心陆续开展此项技术11男男33ARVC并并VT普通普通针针前前壁壁一次成功一次成功多源性多源性VT右室心内膜右室心内膜-心外膜心外膜成功成功无无复复发发12男48阵发性VT普通针下壁一次成功左室VT左室外侧壁心外膜成功无未复发13男44HCM并VT普通针下壁一次成功心包压塞左室外侧壁心外膜未消融急性冠脉损伤14男男44ARVC并并VT特殊特殊针针下下壁壁一次成功一次成功心外膜心外膜VT右室心内膜右室心内膜心外膜心外膜成功成功无无未复未复发发15男男36DCM并并VT特殊特殊针针下下壁壁一次成功一次成功左室左室VT左室心尖部左室心尖部心外膜心外膜成功成功无无未复未复发发16男男56频发频发室早室早普通普通针针下下壁壁二次成功二次成功左室室早左室室早心外膜靠近心外膜靠近冠脉冠脉未消融未消融未复发未复发17男男39阵发阵发性性VT特殊特殊针针下下壁壁一次成功一次成功右室室早右室室早右室流入道右室流入道游离壁心外游离壁心外膜膜处处成功成功无无未复发未复发18男男17频发频发室早，室早，短短阵阵VT特殊特殊针针下下壁壁一次成功一次成功左室室早左室室早左室外左室外侧侧壁壁心外膜心外膜成功成功无无未复未复发发19男男61频发频发室早，室早，短短阵阵VT特殊特殊针针下下壁壁一次成功一次成功右室室早、右室室早、VT右室心尖部右室心尖部心外膜心外膜成功成功无无未复未复发发20男男64频发频发室早室早特殊特殊针针前前壁壁一次成功一次成功 左室室早左室室早心外膜靠近心外膜靠近冠脉冠脉未消融未消融 结果 并发症：冠脉损伤、急性心包填塞1例（肥厚型心肌病患者），经及时积极抢救（球囊、明胶封堵右冠脉锐缘支，开胸减压、结扎血管等）成功。1例患者术后当天晚上出现头晕、血压偏低，抽取心包积液80ml，症状缓解。18例患者留置猪尾导管于心包腔，患者均有胸痛现象，次日将留置管拔出。无其他并发症发生。冠脉损伤、急性心包填塞患者（1例）未进行标测。 随访14.77.5个月，房速未复发，13例心外膜消融成功病例，2例复发。3例心内消融病例未复发。病例1：持续性房速、心动过速心肌病。外院诊断为右心耳房速，消融失败RAA最早激动点：单极电图，呈很小最早激动点：单极电图，呈很小r大大S型；双极电图，较体表型；双极电图，较体表P波提早波提早20ms射频消融（心内膜）射频消融（心内膜）于于RAARAA体部最早区域反复消融，无效体部最早区域反复消融，无效经剑突下穿刺心包、心外膜标测经剑突下穿刺心包、心外膜标测CartoCarto系统指导下标测心外膜系统指导下标测心外膜于于RAA后靠近房室沟处标测最早激动点。单极电图，呈后靠近房室沟处标测最早激动点。单极电图，呈QS型；型；双极电图，较体表双极电图，较体表P波提早波提早40ms以以20-45W20-45W（盐水灌注速（盐水灌注速度度20ml/min20ml/min）放电消融，）放电消融，房速终止房速终止SR病例2 ARVC并VT,曾行心内膜消融，术中4种室速均消融成功，1月后复发。本次心内膜标测：舒张期电位窦律下心外膜标测：双电位、延迟电位心外膜拖带：PPI-TCL=21ms,隐匿性拖带消融，消融，VTVT终止终止窦律下ABL可记录到孤立的舒张期电位应用异丙肾、阿托品，反复刺激不能诱发应用异丙肾、阿托品，反复刺激不能诱发VTVT病例3：阵发室速，晕厥，行ICD植入术，术后ICD频发放电，心脏超声：结构未见异常。术前体表ECG：频发室早室早触发室早触发VTVT左心室心内膜起搏标测左心室心内膜起搏标测心外膜激动标测心外膜激动标测心外膜起搏标测心外膜起搏标测术后体表术后体表ECGECG病例4：肥厚型心肌病，室速，ICD术后。室速心内膜标测不到理想靶点，拟行心外膜消融。心包穿刺出现严重并发症:右冠脉分支损伤接近心影时，第一次注射少许造影剂针尖在胸壁，接近心影时，第一次注射少许造影剂针尖在胸壁，第二次注射造影剂，针尖正好在心包腔，未触及第二次注射造影剂，针尖正好在心包腔，未触及心包脏层。导丝在心包腔内行走阻力较大心包脏层。导丝在心包腔内行走阻力较大抢救抢救 置入置入8F动脉鞘，病人诉胸痛，很快出现神志丧失、血压下动脉鞘，病人诉胸痛，很快出现神志丧失、血压下降降CAG：右冠锐缘支远端损伤 线状造影剂显影球囊堵闭分支经心尖途径紧急开胸减压注射明胶，封堵右冠锐缘支注射明胶，封堵右冠锐缘支返回病房返回病房1小时后，心包引流量突然增加，考虑再小时后，心包引流量突然增加，考虑再出血。紧急开胸止血（正中切口）：一冠脉分支出血。紧急开胸止血（正中切口）：一冠脉分支远端（右室后壁靠近心尖部）渗血远端（右室后壁靠近心尖部）渗血 结论 经剑突下心包穿刺，穿刺成功率高，有助于心外膜心律失常的标测与消融，可提高消融成功率。但要密切注意并发症如冠脉损伤、心包压塞等的发生，需要心外科的支持、团队的密切协作。结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！35