上肢骨关节损伤第上肢骨关节损伤第7 7版外版外科学科学目的和要求p1、掌握肩关节脱位、肘关节脱位的病因、临床表现和治疗原则p2、掌握肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨下端骨折的病因、临床表现和治疗原则p3、熟悉肩锁关节脱位、桡骨头半脱位的诊断和治疗原则p4、了解肱骨外科颈骨折骨折的诊断和治疗原则教学内容p1、锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂双骨折、桡骨下端骨折p2、肩关节脱位、肘关节脱位、桡骨头半脱位的脱位机制、临床表现、诊断和治疗自学内容p1、肱骨外科颈骨折p2、肩锁关节脱位 第一节 锁骨骨折p解剖概要解剖概要 上肢与躯干的连接和支撑装置，呈S形近端：胸锁关节；远端：肩锁关节；外侧：喙锁韧带 病因与分类：1 1、间接暴力较多，成人、间接暴力较多，成人斜行骨折，儿童斜行骨折，儿童青枝骨青枝骨折；折；2 2、直接暴力、直接暴力粉碎性骨折粉碎性骨折骨折部位：骨折部位：外外1/3,1/3,可合并肩锁关节脱位可合并肩锁关节脱位中中1/31/3多见多见 移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤移位程度较大者，应怀疑喙锁韧带损伤临床表现和诊断：p患肩下沉，向前、内倾斜p局部肿胀、压痛p患肢活动障碍，幼儿呈上肢不愿活动，穿衣伸手哭啼p局部骨擦感p注意检查患肢的神经功能及血供情况pX-ray表现治疗： p儿童青枝骨折及成人无移位骨折：三角巾悬吊3-6周p有移位的中段骨折手法复位，横“8”字绷带固定术后严密观察双上肢血循及感觉运动功能2w内应经常检查固定可靠度、松紧度整复方法 锁骨固定带手术指征p病人不能忍受8字绷带的痛苦p复位后再移位，影响外观p合并神经、血管损伤p开放性骨折p陈旧骨折不愈合p锁骨外端骨折，合并喙锁韧带断裂克氏针固定钢板固定锁骨钩儿童青枝骨折举例手术举例 第二节 肩锁关节脱位p解剖概要 肩峰的锁骨关节面+锁骨外端的肩峰关节面，部分关节内存在纤维软骨盘关节囊薄弱，由周围韧带维持稳定性解剖 附：关节稳定的三要素肌肉韧带动力结构骨骼静力结构 病因与分类：1 1、直接暴力较多，肩胛骨和肩峰猛然向下、直接暴力较多，肩胛骨和肩峰猛然向下22、间接暴力、间接暴力跌倒，肩部着地跌倒，肩部着地临床表现和诊断：p型：肩锁关节处疼痛、肿胀、肩活动时疼痛加重。局部压痛明显。X线未发现明显移位p型：用手指按压锁骨外端有弹性感。X线可见锁骨外端向上撬起，为半脱位p型：肩外上方肿胀严重，患侧明显高起，按压时弹性感更加明显，肩活动受限。X线示锁骨外端完全离开肩峰的相对关节面，为完全性脱位治疗： p型：三角巾悬吊2-3周p型：手法复位、加垫外固定，但固定常不可靠，易并发压疮，或演变为陈旧性脱位p手术指征：1、有症状的陈旧性半脱位2、型，尤其是肩锁关节移位超过2cmp手术方法：切开复位张力带钢丝固定、锁骨喙突螺钉固定、肩锁关节融合等。在切开复位的同时，可修复断裂的韧带手术方法：术前 术后 第三节 肩关节脱位p解剖概要肱盂关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胸（肩胛骨与胸壁形成）关节，但以肱盂关节的活动最为重要。习惯上将肱盂关节脱位称为肩关节脱位解剖 病因与分类：1 1、创伤，间接暴力较多，暴力经过肱骨传导到肩关、创伤，间接暴力较多，暴力经过肱骨传导到肩关节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位节，使肱骨头突破关节囊而发生脱位2 2、根据、根据肱肱骨头脱位的方向分为四型：前脱位、后脱骨头脱位的方向分为四型：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位，以位、上脱位、下脱位，以前脱位前脱位最多见最多见临床表现和诊断： p有外伤史，上肢外展外旋或后伸着地p 肩关节疼痛肿胀，活动障碍，特殊姿势 p 有方肩畸形 p Dugas征阳性 p注意患肢感觉、运动p X-RAY 检查治疗： 1、手法复位： Hippocrates法 2、固定：三角巾悬吊3w,合并大结节骨折者应延长1-2w术后仍有肩关节半脱位者：搭肩位胸肱绷带固定3、康复：a.活动腕部与手指，解除固定后，鼓励病人主动锻炼肩关节各个方向活动。b.配合作理疗按摩，效果更好。c.锻炼须循序渐进，不可冒进。手术指征p陈旧性肩关节脱位影响上肢功能p合并神经血管断裂伤 第四节 肱骨外科颈骨折p解剖概要位于解剖颈下23cm，内侧有臂丛神经、腋血管 病因与分类： 1 1、中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发、中、老年人为多，尤其有骨质疏松者，骨折发生率增高生率增高 2 2、暴力作用是外科颈骨折的主要原因、暴力作用是外科颈骨折的主要原因临床表现和诊断、治疗：一、无移位骨折：裂缝、嵌插骨折p肩部疼痛、肿胀、瘀斑，肩关节活动障碍，肱骨近端明显压痛p肩关节正位及腋间位X线拍片p治疗：不需进行手法复位，用三角巾悬吊上肢34w，即可开始进行功能锻炼二、外展型骨折p肩部疼痛、肿胀、瘀斑，上肢活动障碍p均可能合并向内、向前的侧方移位和成角畸形p治疗：主要采用手法复位、外固定方法治疗1超肩小夹板固定2U形石膏固定A.石膏板紧贴肩及上臂B.缺点：因肩部固定常不牢固，容易松动，同时病人有不适感三、内收型骨折p肩部肿胀、疼痛、皮下瘀斑，上臂呈内收位畸形，活动障碍p向外、向前的侧方移位和成角畸形p治疗：手法复位外固定：小夹板+外展支架四、粉碎型骨折p疼痛、肿胀、瘀斑，其程度更重，肢体不能活动p可有以下几种情况：合并大结节或小结节骨折；合并肱骨头碎裂骨折；合并肱骨头脱位；外科颈骨折端有碎裂骨片。治疗： 1、老年人：严重，全身情况很差，可用三角 巾悬 吊，任其自然愈合2、手术：复位困难，不稳定者。切开复位钢板螺丝 钉或张力带钢丝内固定，术后4 -6 周开始 肩关节活动3、青壮年：估计切开复位难以内固定时，尺骨鹰 嘴外展位骨牵引+手法复位+小夹板固定。 6 -8 周后去除牵引，继续用小夹板固定， 并开始肩关节活动粉碎型骨折手术举例 第五节 肱骨干骨折p肱骨外科颈下1-2cm至肱骨髁上2cm段内的骨折p桡神经沟肱骨干中下1/3段后外侧桡神经内后方紧贴骨面斜向外前方进人前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤 病因与分类：1 1、直接暴力：横行、粉碎型骨折、直接暴力：横行、粉碎型骨折2 2、间接暴力：中下、间接暴力：中下1/31/3骨折骨折大多数有成角、短缩及旋转畸形临床表现和诊断：p上臂疼痛、肿胀、畸形，皮下瘀斑，上肢活动障碍p假关节活动，骨摩擦感，骨传导音减弱或消失pX线：可确定骨折的类型、移位方向合并桡神经损伤：垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍，手背桡侧皮肤感觉减退或消失治疗：p非手术方法：大多数横形或短斜形骨折1、牵引2、折顶反折3、小夹板或石膏固定（轻质石膏，不主张悬垂石膏）可不强求解剖复位的情况：复位后有2cm短缩、1/3的侧方移位、20的前方成角畸形、30以内的外翻成角畸形、15以内的旋转畸形手法举例（整复前、整复后、一个月后）夹板固定 产伤 手术指征：(1）反复手法复位失败，骨折端对位对线不良，估计愈合后影响功能(2）骨折有分离移位，或骨折端有软组织嵌入(3）合并神经血管损伤(4）陈旧骨折不愈合(5）影响功能的畸形愈合(6）同一肢体有多发性骨折(7)8-12小时以内的污染不重的开放性骨折手术举例康复治疗：早期进行(1）2-3 周后，开始主动的腕、肘关节屈伸活动和肩关节的外展、内收活动，但活动量不宜过大，逐渐增加活动量和活动频率(2）6-8 周后加大活动量，并作肩关节旋转活动(3）配合理疗、体疗、中医、中药治疗等 第六节 肱骨髁上骨折解剖概要：1、肱骨干与肱骨髁的交界处发生的骨折2、前倾角：肱骨干轴线与肱骨髁轴线30503、肱动脉、正中神经：肱骨髁内、前方4、肱骨髁的内侧尺神经，外侧桡神经5、儿童期若骨折线穿过骺板，有可能影响骨骺的发育，因而常出现肘内翻或外翻畸形解剖概要： 分类：1 1、多发生于10岁以下儿童2 2、屈曲型和伸直型一、伸直型 间接暴力，手掌着地，近折端向前 下移位，远折端向后上移位临床表现和诊断：p手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、瘀斑，突出并处于半屈位p局部明显压痛，有骨摩擦音及假关节活动，肘前方可扣到骨折断端，肘后三角关系正常p应注意有无神经血管损伤pX线：可确定骨折的类型、移位方向治疗：p手法复位外固定：a.受伤时间短，局部肿胀轻，没有血循环障碍者b.注意恢复肱骨下端的前倾角和肘部提携角c.外固定角度：肘关节屈曲90或100d.后侧石膏托在屈肘位固定4-5周e.延迟复位：伤后时间较长，局部组织损伤严重，出现骨折部严重肿胀。应卧床休息，抬高患肢，或用尺骨鹰嘴悬吊牵引，同时加强手指活动，待肿胀消退后再进行手法复位尺骨鹰嘴骨牵引手术指征：(1）手法复位失败(2）小的开放伤口，污染不重(3）有神经血管损伤（4）急诊手术：判定骨筋膜室高压，避免前臂缺血性肌挛缩出现5P征为时已晚！高张力肿胀；桡动脉搏动扪不清，手指皮温降低，感觉异常；手指主动活动障碍，被动活动剧烈疼痛术前术后康复：p术后应严密观察肢体血循环及手的感觉、运动功能p抬高患肢，早期进行手指及腕关节屈伸活动，有利于减轻水肿p保守治疗46周后可进行肘关节屈伸活动p在手术切开复位，内固定稳定的病人，术后2周即可开始肘关节活动二、屈曲型 间接暴力，手掌着地，近折端向前下移 位， 远折端向前上移位临床表现和诊断：p手着地受伤史，肘部出现疼痛、肿胀、瘀斑，肘后凸起p肘上方压痛，肘后方可扣到骨折断端p少有神经血管损伤p常见肘后方刺破皮肤形成开放骨折pX线：可确定骨折的类型、移位方向治疗：p手法复位外固定：a.基本原则同伸直型，方法与之相反b.外固定角度：肘关节屈曲40左右c.4-6周后进行肘关节主动屈伸活动儿童期后遗症：肘内、外翻畸形 p原因：1、桡侧或尺侧移位 未得到纠正2、合并骨骺损伤p解决方案：1、不严重的畸形可在儿童生长发育过程中逐 渐得到纠正；2、经过观察，畸形有加重的趋势，合并有功 能障碍者，在12-14 岁时，可作肱骨下端 截骨矫正术 第七节 肘关节脱位解剖概要：p肱骨下端、尺骨鹰嘴窝、桡骨头及关节囊、韧带p在肩、肘、髋、膝四大关节中发生脱位的几率最高解剖 病因与分类：1 1、外伤、外伤2 2、后脱位：肘关节处于半伸直位、后脱位：肘关节处于半伸直位侧方脱位：肘关节处于内翻或外翻位侧方脱位：肘关节处于内翻或外翻位前脱位：肘关节处于屈曲位前脱位：肘关节处于屈曲位临床表现和诊断：p肘部疼痛、肿胀、活动障碍p肘后突畸形；前臂处于半屈位，并有弹性固定；肘后出现空虚感，可扣到凹陷；肘后三角关系发生改变pX线：可确定脱位类型、有无合并骨折p注意手的感觉、活动功能治疗：p1、手法复位：方法+复位标准2、固定：超肘关节夹板或长臂石膏托固定肘关节于屈曲90 ，再用三角巾悬吊胸前2-3 周手术指征：(1）手法复位失败（关节内有骨块或软组织嵌入）(2）超过3周的陈旧性脱位(3）合并神经血管损伤康复：(1）固定期间即应开始肌锻炼，嘱病人作肱二头肌收缩动作，并活动手指与腕部(2）解除固定后应及早练习肘关节屈、伸和前臂旋转活动(3）中药薰洗浸泡+理疗、体疗(4）禁止强力的手法按摩或过度的被动活动：骨化性肌炎 第八节 桡骨头半脱位解剖概要：p肱桡关节、上尺桡关节（环状韧带包绕）p桡骨头及颈位于肘关节囊内，没有韧带、肌键附着，因此稳定性较差解剖 病因与分类：11、多发生在多发生在5 5岁以下的儿童岁以下的儿童2 2、桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱桡骨头发育尚不完全，环状韧带薄弱3 3、腕手被向上提拉、旋转腕手被向上提拉、旋转4 4、桡骨头向桡侧半脱位常见，完全脱位很少发桡骨头向桡侧半脱位常见，完全脱位很少发生，向前方的脱位更为少见生，向前方的脱位更为少见临床表现和诊断：p儿童的腕、手有被向上的牵位受伤史p肘部疼痛，活动受限，前臂处于半屈位及旋前位p肘部外侧有压痛pX线：常不能发现桡骨头有脱位改变治疗：手法复位方法+复位成功标志+无需固定 第九节 前臂双骨折解剖概要：p近：肱尺关节、肱桡关节、上尺桡关节p远：尺腕关节、桡腕关节、下尺桡关节p尺桡骨：桡骨负重多于尺骨p骨间膜：纤维方向：由尺侧下方斜向桡侧上方紧张度：前臂处于中立位时最紧张，处于旋转位时较松弛解剖 病因与分类：临床表现和诊断：p前臂出现疼痛、肿胀、畸形及功能障碍p骨摩擦音及假关节活动，骨传导音减弱或消失pX线：应包括肘关节或腕关节，骨折的准确部位、骨折类型及移位方向，是否合并有桡骨头脱位或尺骨小头脱位两个特殊类型：孟氏（Monteggia）骨折：尺骨干上1/3骨折合并桡骨小头脱位盖氏（Galeazzi)骨折：桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位孟氏骨折孟氏骨折术后盖氏骨折治疗：（一）手法复位外固定：p治疗目标：1、良好的对位、对线2、特别注意防止畸形和旋转a.多种移位，如重叠、成角、旋转及侧方移位等b.治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能p治疗方法：1、牵引（依骨折端位置而定）2、挤压分骨、折顶、反折3、固定：夹板或石膏a.先复位稳定骨b.远近两端先复位较粗大骨,中段骨折先复位尺骨c.斜面呈背向靠拢者，先纠正旋转手法整复先前后石膏夹板，肿胀消退后改为管型石膏手法术前手法术后手术指征：(1）手法复位失败(2）受伤时间较短、伤口污染不重的开放性骨折(3）合并神经、血管、肌腱损伤(4）同侧肢体有多发性损伤(5）陈旧骨折畸形愈合或畸形愈合手术方法：双切口+加压钢板螺钉手术举例康复：(1）抬高患肢，警惕骨筋膜室综合征(2）术后2周即开始练习手指屈伸活动和腕关节活动（3）4周以后开始练习肘、肩关节活动。（4）8-10周后拍片证实骨折已愈合，才可进行前臂旋转活动 第十节 桡骨下端骨折解剖概要：1、指距桡骨下端关节面3cm以内的骨折2、掌倾角尺倾角骨折后解剖关系改变图示 病因与分类：1 1、多间接暴力2 2、伸直型和屈曲型一、伸直型 （Colles骨折）腕关节处于背伸位、手掌着地、前臂旋前临床表现和诊断：p疼痛、肿胀、畸形治疗：p手法复位p外固定掌屈尺偏夹板固定小夹板固定或石膏夹板固定2周，水肿消退后，在腕关节中立位继续用小夹板或改用前臂管型石膏固定伸直型术前伸直型术后手术指征：(1）严重粉碎骨折移位明显，桡骨下端关节面破坏(2）手法复位失败，或复位成功，外固定不能维持复位术前术后康复：p早期手指伸屈活动p46周后去除外固定，逐渐进行腕关节活动后遗症：1、自发性拇长伸肌腱断裂2、后期腕关节疼痛及旋转障碍二、屈曲型（Smith 骨折）1、腕关节屈曲、手背着地受伤2、腕背部受到直接暴力打击 临床表现和诊断：p腕部下垂，局部肿胀，腕背侧皮下瘀斑，腕部活动受限；局部压痛pX线：典型移位p可合并：下尺桡关节损伤尺骨茎突骨折三角纤维软骨损伤X线治疗：p手法复位外固定：a.基本原则同伸直型，方法与之相反b.极不稳定者，手术三、关节面骨折伴腕关节脱位（Barton 骨折） 腕背伸，前臂旋前位跌倒，手掌着地，暴力通过腕骨传导，撞击桡骨关节背侧发生骨折，腕关节也随之而向背侧移位 临床表现和诊断：1、类似Colles骨折2、常漏诊或误诊断腕关节脱位治疗：p手法复位外固定p复位后很不稳定者，可切开复位、钢针内固定Barton骨折术前Barton骨折术后结束结束