冠心病治疗方法的选择冠心病治疗方法的选择La La MerMerhttp:/ok-lamerhttp:/ok-lamer Atherosclerosis TimelineFoamFoamCellsCells FattyFattyStreakStreak IntermediateIntermediateLesion Lesion AtheromaAtheromaFibrousFibrousPlaquePlaqueComplicatedComplicatedLesion/Lesion/RuptureRuptureAdapted from Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).From FirstDecadeFrom ThirdDecadeFrom FourthDecadeEndothelial DysfunctionEndothelial Dysfunction动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现一过性缺血性发作一过性缺血性发作心绞痛心绞痛: 稳定型稳定型 不稳定型不稳定型缺血性卒中缺血性卒中心肌梗死心肌梗死外周动脉疾病外周动脉疾病: 间歇性跛行间歇性跛行 静息痛静息痛 坏疽坏疽 坏死坏死Adapted from: Drouet L. Cerebrovasc Dis 2002; 13(suppl 1): 16.1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:133363. 2. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 3339. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 85763. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 3816. *猝死的定义是：在1小时内死亡，由冠心病 (CHD)引起仅包括致死性 MI和其他CHD死亡，不包括非致死的 MI与一般人群相比危险性升高与一般人群相比危险性升高 (%)原发事件原发事件心肌梗死心肌梗死卒中卒中心肌梗死心肌梗死卒中卒中外周动脉疾病外周动脉疾病危险性高危险性高57倍倍1(包括死亡)危险性升高危险性升高34倍倍2(包括 TIA)危险性升高危险性升高23倍倍2(包括心绞痛和猝死*)危险性升高危险性升高9 倍倍3危险性升高危险性升高4倍倍4(仅包括致死性MI和其他CHD死亡)危险性升高危险性升高23倍倍3(包括 TIA)第2次血管事件的危险性动脉粥样硬化血栓形成的表现多见于同一病人一个以上的动脉血管床*1冠状血管病冠状血管病脑血管病脑血管病外周动脉疾病外周动脉疾病24.7%3.8%11.8%29.9%3.3%7.4%19.2%*资料来源CAPRIE研究 (n=19,185) 1. Coccheri S. Eur Heart J 1998; 19(suppl): P1268. 一、冠心病的诊断二、冠心病治疗方法选择依据三、药物治疗四、冠状动脉介入术(PCI)五、冠状动脉搭桥手术(CABG)六、基因治疗一、冠心病的诊断ACS 临床诊断临床诊断胸部不适、胸痛病史、体检和系列心电图持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高STEMINSTEMIUA二、冠心病治疗方法选择依据冠心病的评价手段病史体检心电图生化标志物运动负荷试验其他超声心动图核素检查 *冠状动脉造影术冠状动脉造影术(CAG) - 冠心病诊断的 金标准是目前能够直接、准确显示冠状动脉及分支的解剖及病理改变的唯一临床手段(-?Intravascular ultrasoundIntravascular ultrasound IVUS)*冠造的目的：明确病变程度 为选择治疗手段提供科学依据 疗效的验证Intravascular ultrasound (IVUS)冠心病治疗方法选择依据临床情况(急性心梗、不稳定心绞痛、稳定心绞痛、心功能)单支或多支血管病变病变性质(钙化、分叉、长弥漫、慢性闭塞、左主干)合并症(糖尿病、肾衰)冠心病治疗方法选择依据良好成功记录的PCI或CABG医师队伍病人及家属意见病人年龄经济因素三 药物治疗 1 抗凝治疗低分子肝素 其药效较易控制，不需监测APTT 易于用于院外患者 疗效可靠使用方便（可皮下及静脉给药） 与阿司匹林合用较单用阿司匹林更为有效 目前已成为ACS患者抗凝的首选药物2 抗血小板治疗抗血小板治疗是ACS治疗中最有效的方法目前主要有三种抗血小板药物 环氧化酶抑制剂：阿斯匹林 ADP受体拮抗剂：抵克力得和氯吡格雷 血小板抑制剂；血小板GPIIb/IIIa受体拮抗剂 2 抗血小板治疗对于诊断为ACS的患者应当迅速开始抗血小板治疗首选阿司匹林，有阿司匹林过敏或不能耐受者改用氯吡格雷对不准备作早期介入治疗的患者也应在阿司匹林基础上加氯吡格雷，时间不少于9个月对准备接受PCI术的ACS患者术前应予以更充分的抗血小板治疗，如同时应用GPIIb/IIIa 受体拮抗剂积极的抗血小板治疗对于ACS是非常必要的，治疗力度应当根据患者的危险分层而定。2 抗血小板治疗多项大型临床试验业已证明针对血小板激活的不同途径联合应用几种不同类型的抗血小板药可更好地抑制血小板的激活，有效减少心血管事件发生率，如对高危的无ST段抬高的ACS抗栓对策应为阿司匹林肝素加GPIIb/IIIa 受体拮抗剂联合治疗 3 抗缺血治疗硝酸酯类 发作性心绞痛可通过舌下含服给药 持续性或反复发作患者静脉给药，根剧病情和血压调整剂量 可单独应用或与其他药物合用 持续静脉用药易产生耐药建议24小时改为非静脉用药 目前没有证据表明在ACS患者中应用硝酸酯类能降低死亡率或防止心梗3 抗缺血治疗 阻断剂 能使心肌梗死早期死亡率降低10-15% 已作为心绞痛的常规用药，可静脉或口服给药 推荐使用无内在拟交感活性的阻断剂如美托洛尔、阿替洛尔 注意副作用和禁忌症3 抗缺血治疗钙拮抗剂对于硝酸酯和阻断剂不能耐受或疗效不佳时可选用钙拮抗剂可以在硝酸酯和阻断剂基础上加用钙拮抗剂具有降低心率作用的钙拮抗剂（合心爽、异搏定）可用于阻断剂禁忌者短效二氢吡啶类药物心痛定应避免使用对有心功能不全如需应用钙拮抗剂可选用氨氯地平3 抗缺血治疗ACEI作用机制包括扩张血管、抑制RAS系统、改善心室重构及心功能,明显降低心梗死亡率和再梗率ACEI是目前ACS治疗和二级预防的重要措施之一建议ACS患者尽早使用ACEI并宜从小剂量开始，宜长期应用4 血脂干预 他汀类药物ACS病理生理机制中冠脉斑块不稳定，炎症激活、血栓形成、血管内皮功能异常占主要地位他汀类的非调脂功能，如稳定斑块、抗炎、改善内皮功能 ，推动了他汀类药物在ACS患者中的积极应用ACS患者应及早应用他汀类药物，出院后继续应用4 血脂干预他汀类药物 降低ACS病死率和改善心肌缺血症状 调动病人坚持降脂治疗的积极性 缩小临床上“治疗孔隙”，使更多患者得到必要的降脂治疗 溶栓治疗的适应证 1 两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联0.2mV，肢体导联0.1mV) 或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 )， 2 起病时间12h， 3 年龄75岁 （ACC/AHA I类） ST段抬高，年龄75岁患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大。对前壁AMI、低血压(SBP100次 /min)患者治疗意义更大。尽管研究表明 ，对年龄75岁的患者溶栓治疗降低死亡率，溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重权衡利弊后仍可考虑溶栓治疗（ACC/AHA IIa类）。ST段抬高，发病时间1224h，溶栓治疗收益不大，但在有进行性缺血性胸痛和广泛ST段抬高并经过选择的患者，仍可考虑溶栓治疗(ACC/AHA指IIb类)高危MI，就诊时SBP180mmHg和(或)DBP110 mmHg，这类患者颅内出血的危险性较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。起病时间24，缺血性胸痛已消失者或仅有ST段压低者不主张溶栓治疗。溶栓剂的使用方法尿激酶：我国应用最广的溶栓剂，150万U于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12一次，或低分子量肝素皮下注射 ,每日 2次。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg/kg(不超过35mg) GUSTO方案；或8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注TUCC方案。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U/h的速率静脉滴注。链激酶或重组链激酶： 150万U于1内静脉滴注，配合肝素皮下注射750010000U，每12一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。四 冠状动脉介入术(PCI)方方 法法1.直接PCI(Primary PTCA、STENTS等)2.补救PCI3. 择期PCI( PTCA、STENTS术等)观点观点：主张急诊直接支架术，开通梗塞相关动脉（罪犯病变）；其他病变择期手术。 1 急诊治疗大部分急诊经皮腔内冠脉成形术（）试验提示，急诊能降低病人的病死率对介入时间延迟的转诊病人，组死亡率仍然低于溶栓治疗组。几乎所有的急诊研究均表明，与溶栓治疗相比，能减少冠脉再闭塞的发生。 2005年ACC/AHA急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）治疗指南规定的直接PCI的适应证Class I 适应证一般考虑：一般考虑：一般考虑：一般考虑：直接直接直接直接PCIPCI适用于在发病适用于在发病适用于在发病适用于在发病1212内能被有经验的术者内能被有经验的术者内能被有经验的术者内能被有经验的术者 在有条件的医院进行在有条件的医院进行在有条件的医院进行在有条件的医院进行PCIPCI的的的的STEMISTEMI患者（证据患者（证据患者（证据患者（证据A A）术者术者术者术者7575例例例例/ /年年年年医院医院医院医院200200例例例例PCI/PCI/年，年，年，年，3636例直接例直接例直接例直接PCI/PCI/年年年年 有心外科支持有心外科支持有心外科支持有心外科支持特殊考虑：应尽快进行PCI，要求D-B 时间90 分（证据B）如症状出现3小时，且预期（D-B）-（D-N）：1小时，一般选择直接PCI （证据B） 1小时，一般选择溶栓治疗（证据B）如症状出现3小时，一般选择直接PCI，要求D-B 时间90 分（证据B）Class I 适应证在症状发作12小时内的STEMI患者（包括后壁MI患者）或MI伴有新发或推测为新发的LBBB的患者，应进行梗死相关血管PCI 。 （证据级别：A ）当STEMI或出现新的LBBB的MI在36小时内发生心源性休克，年龄75岁，血运重建可在休克后18小时内进行。（证据级别：A）在症状发作12小时内的STEMI伴有严重的CHF或/和肺水肿（Killip 3级）时，应行直接PCI。（证据级别：B）JACC August 4, 2004;44:671-7192. 补救性PTCA溶栓失败后进行，目的是使血管再通、挽救心肌、改善梗塞区愈合。时间：溶栓后90分钟判断血管再通情况，如果溶栓失败，立即进行补救性PTCA术。对在无对在无PCIPCI条件的医院就诊的患条件的医院就诊的患者，转院行者，转院行PCIPCI是否可行？是否可行？5项比较溶栓和转院PCI的试验LIMI、PRAGUE I&II、Air PAMI、DANAMI-II trials转院的可行性和安全性转院的可行性和安全性 PRAGUE 1 + 2试验试验共转运共转运626626例病人例病人转运距离转运距离: : 5 120 km共死亡共死亡2 例例(0.3%)转运期间共转运期间共5例例 发生发生VFs (0.8%)因此，转院是安全、可行的因此，转院是安全、可行的STEMI再灌注治疗的选择通常首选溶栓治疗通常首选溶栓治疗发病时间短（发病时间短（ 3h）而而介入治疗时间需延迟介入治疗时间需延迟介入治疗不可能完成介入治疗不可能完成导管室正占用导管室正占用血管入路困难血管入路困难无熟练的无熟练的PCI中心中心介入治疗介入治疗需延迟需延迟转运病人转运病人就诊球囊时间就诊球囊时间90min 介入治疗需等待介入治疗需等待1h而溶而溶栓可立即开始栓可立即开始通常首选介入治疗通常首选介入治疗有外科支持的熟练的有外科支持的熟练的PCI中心中心术者经验术者经验75例例/年年中心每年直接中心每年直接PCI36例例就诊球囊时间就诊球囊时间90min高危的高危的STEMI心源性休克心源性休克Killip 3对溶栓治疗禁忌对溶栓治疗禁忌尤其增加脑出血危险者尤其增加脑出血危险者就诊晚就诊晚发病发病3h诊断不肯定诊断不肯定稳定型心绞痛药物治疗为主必要时PCI NSTEMI,不稳定心绞痛的PCI危险分层高危患者早期PCI低危患者药物，PCI其他介入治疗方法切割球囊技术切割球囊是1991年由美国的Barath peter开发研制的，是在普通球囊表面的纵轴上等角度地镶嵌着34枚、高度约为0.20.3mm的刀片冠状动脉旋磨术旋磨术（Rotablator）是采用一个快速旋转的磨头，装在可弯曲的金属驱动轴的顶端，用以将动脉管腔内的粥样硬化斑块岩碎，使管壁“光滑”冠脉内血栓抽吸术+远端保护装置这是近两年来主要针对急性冠脉综合症患者的冠脉内含有大量血栓或静脉移植血管病变的有效治疗方法，血栓抽吸术是在PTCA的基础上，利用负压抽吸原理使血栓通过抽吸导管抽吸到血管外；远端保护装置是通过在目标血管远端放置一个球囊或伞状物，以防止介入操作过程中小的血栓或斑块脱落至血管远端导致栓塞。 冠状动脉搭桥术PCI与CABG对照 PCI的主要优势：易于实施应用，无需全身麻醉、开胸术及体外循环。较少的中枢神经多并发症。恢复快。再次PCI比CABG更加容易进行，紧急状态下也便于尽快实施。尤其是药物涂层支架的出现，为PCI创造了更广阔的前景。 CABG的优势：旁路血管可以维持较长时间（10 年后 90% 动脉桥依然通畅），可以更加完全的达到再血管化，对于心功能很低的患者尤其实用。一句话，对范围广泛、弥漫病变，要求选择CABG；而年轻小范围和局限病变则是PCI最好的候选者。以往的CABG也不能代表现代的CABG，后者应用了更多的动脉作为桥血管，而且近年来非停跳心脏单支血管的旁路术可减少死亡率。另外由于一些病变的特点，也没必要行CABG。因此这些结果只能作为参考。PCI与药物治疗对照这样的对照不多。在稳定型与不稳定型心绞痛的患者中（CCS分级I-II级）显示PCI组有良好的严重症状及心绞痛改善率。对于那些希望保留一定体力活动的有症状的患者随着年龄的增长，更需要PCI。ACIP研究显示对无症状的高危人群行PCI或CABG以达到完全的再血管化，可获得更好的愈后。 基因治疗基因治疗目前正渐渐被临床所接受，从冠脉内注入骨髓干细胞，以促进心肌毛细血管和侧支循环的形成同时补充心肌细胞数，在数周后在心肌坏死部位重新分化成心肌细胞，从而改善预后