急性心力衰竭的诊断和处理原则急性心力衰竭的诊断和处理原则武警重庆总队医院内一科武警重庆总队医院内一科 黄黄 骥骥Contents病因和临床评估病因和临床评估1AHF的抢救治疗的抢救治疗2 急性心力衰竭急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)指指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心原性休克为典型表现的临床综合征。发肿、心原性休克为典型表现的临床综合征。发病前可以有或无基础心脏病史，可以是收缩性病前可以有或无基础心脏病史，可以是收缩性或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心或舒张性心力衰竭，起病突然或在原有慢性心力衰竭基础上急性加重。力衰竭基础上急性加重。AHF通常危及患者的通常危及患者的生命，必须紧急实施抢救和治疗。生命，必须紧急实施抢救和治疗。病因和临床评估病因和临床评估( (一一) )基础疾病的性质和程度基础疾病的性质和程度 通过系统的询问病史、症状和体征，有助于了解患者基础疾病的情况。 通常，冠心病、高血压是高龄患者发生AHF的主要病因，而年轻人中AHF多是由扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、心脏瓣膜病或心肌炎引起。 同时，应特别注意甲状腺疾病、结缔组织疾病、中毒（包括药物、酒精、重金属或生物毒素）等病因。 任何原因导致的血液动力学负荷增加（如过多补液、过度劳力等）或心肌缺血、缺氧，导致心肌收缩力急性受损均可引起。AHF AHF 患患 者者 分分 类类1 既往心脏正既往心脏正常患者常患者.2有基础心脏病有基础心脏病患者患者3原有慢性心力原有慢性心力衰竭患者衰竭患者 第一：既往心脏正常的患者第一：既往心脏正常的患者 由于心脏血液动力学短期内快速异常，肺毛细由于心脏血液动力学短期内快速异常，肺毛细血管压短期内急速增高，机体没有足够的时间发血管压短期内急速增高，机体没有足够的时间发挥代偿机制，例如患者突然发生大面积心肌梗死、挥代偿机制，例如患者突然发生大面积心肌梗死、高度房室传导阻滞、快速心律失常高度房室传导阻滞、快速心律失常( (特别是室性心特别是室性心动过速动过速) )，严重感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜破，严重感染性心内膜炎引起的心脏瓣膜破裂、腱索断裂或大面积肺栓塞裂、腱索断裂或大面积肺栓塞? ?等时，可以发生等时，可以发生AHFAHF。 第二：有基础心脏病患者第二：有基础心脏病患者 部分有基础心脏病的患者，如冠心病患部分有基础心脏病的患者，如冠心病患者突发严重的心肌缺血，心脏瓣膜病的患者突发严重的心肌缺血，心脏瓣膜病的患者突然加重劳力后和（或）较严重感染后，者突然加重劳力后和（或）较严重感染后，左心疾病患者静脉输血、输液过多过快时左心疾病患者静脉输血、输液过多过快时均可发生均可发生AHF。 第三：第三：原有慢性心力衰竭患者原有慢性心力衰竭患者 原有慢性心力衰竭的患者在以上列及原有慢性心力衰竭的患者在以上列及的的 诱因作用下，发生急性失代偿。诱因作用下，发生急性失代偿。 严重的严重的呼吸困难呼吸困难典型临床表现典型临床表现器官灌注不器官灌注不良良交感神经交感神经兴奋兴奋 严重的呼吸困难表现为：端坐呼吸，甚严重的呼吸困难表现为：端坐呼吸，甚或站立，平卧后诱发或加重的咳嗽，干咳或站立，平卧后诱发或加重的咳嗽，干咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血，吸或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血，吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。气性肋间隙和锁骨上窝凹陷。 交感神经兴奋的表现交感神经兴奋的表现:情绪紧张、焦虑、情绪紧张、焦虑、大汗淋漓，极重的患者面色苍白、口唇青大汗淋漓，极重的患者面色苍白、口唇青紫、四肢湿冷、末梢充盈不良、皮肤苍白紫、四肢湿冷、末梢充盈不良、皮肤苍白和发绀。和发绀。典典 型型 体体 征征 初起初起血压血压升高、升高、脉搏脉搏快而有力，若未及快而有力，若未及时处理，时处理，20-30 min后则血压下降、脉搏细后则血压下降、脉搏细速，进入休克而死亡。部分患者表现为心速，进入休克而死亡。部分患者表现为心跳骤停。跳骤停。 肺部听诊早期可闻及干性罗音，肺水肿肺部听诊早期可闻及干性罗音，肺水肿发生后闻及广泛湿罗音；心率增快、舒张发生后闻及广泛湿罗音；心率增快、舒张期奔马律、可闻及第三心音和肺动脉瓣第期奔马律、可闻及第三心音和肺动脉瓣第二音亢进。二音亢进。胸胸 片片 检检 查查 胸部X片显示：早期间质水肿时上肺静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚，肺水肿时表现为蝶形肺门或“大白肺”即严重肺泡肺水肿，弥漫满肺的大片阴影。心心 导导 管管 检检 查查 用用Swan-Ganz导管做血液动力学监测，导管做血液动力学监测，患者肺动脉压增高、肺毛细血管楔压升高、患者肺动脉压增高、肺毛细血管楔压升高、心脏指数（心脏指数（CI）降低。）降低。(二二) 严重程度的评估严重程度的评估1Killip分级：分级：用于AHF严重性评价。分I-级。 I级：无心力衰竭。无心功能失代偿症状。 级：心力衰竭。有肺部中下野湿罗音、心脏奔马律、X片肺淤血。 级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿罗音。 级：心原性休克。低血压(收缩压90 mm) 、面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。2Forrester分级：分级：用临床特点和血液动力学特征分级。分4级(见图1)。3临床严重程度分级：临床严重程度分级：根据末梢循环和肺部听诊分4级(见图1) (三三)肺水肿的鉴别诊断肺水肿的鉴别诊断 急性心原性肺水肿应与其他原因导致的肺水肿相鉴别。常见的非心原性肺水肿有：成人呼吸窘迫综合征(ARDS)、高原性肺水肿、神经原性肺水肿、麻醉剂过量引起的肺水肿、电复律后肺水肿等 。 夜间阵发性呼吸困难的鉴别诊断夜间阵发性呼吸困难的鉴别诊断 卧位心绞痛卧位心绞痛 夜间发生的心律失常夜间发生的心律失常 睡眠睡眠-呼吸暂停综合征呼吸暂停综合征 支气管哮喘支气管哮喘 胆结石胆结石AHF的抢救治疗的抢救治疗(一一)一般治疗一般治疗1体位：坐位、双腿下垂有利于减少回 巴、血量，减轻心 脏前负荷。2氧疗：目标是尽量保持患者的SaO2在95 98。消泡给氧！ 方法：(1)鼻导管吸氧；(2)开放面罩吸氧；(3)无创通气：无创通气治疗能更有效的改善肺水肿患者的氧合，降低呼吸做功，减轻症状，减少气管插管的几率，降低死亡率；(4)气管插管机械通气治疗。 3镇静：AHF时早期应用吗啡对抢救有重要意义。吗啡有强大的镇静作用，能够轻度扩张静脉和动脉，并减慢心率。多数研究表明，一旦建立起静脉通道，则立即静脉注射吗啡3-5 mg/次，视患者的症状和情绪，必要时可重复。但昏迷、休克、严重呼吸道疾病（慢阻肺）患者禁忌使用。 (二二) 静脉注射血管扩张剂的应用静脉注射血管扩张剂的应用 1.硝普钠：应用于严重心力衰竭，特别是急性肺水肿，有明显后负荷升高的患者如：高血压性AHF以及急性二尖瓣反流等，建议从小剂量起始静脉注射(0.3 gkg-1min-1 )逐渐滴定上调剂量，可达5 gkg-1min-1甚或更高。应用时作好避光保存(用棕色或黑色管)，以免化学分解产生氰酸盐，对严重肝肾功能异常的患者更要小心。使用最好不超过七天。新鲜配置（小于8小时）！ 2.硝酸甘油：更加适用于有急性冠状动脉综合征的重症心力衰竭患者，它没有硝普钠对于冠状动脉血流的“窃血效应”，以及二尖瓣狭窄患者。建议起始剂量为0.4 gkg-1min-1静脉注射，逐渐滴定上调可达4 gkg-1min-1 。紧急情况下，亦可先舌下含服或喷雾吸入硝酸甘油400500 g次。 3.重组人B型利钠肽（ rhBNP ）:是一种内原性激素，具有扩管，利尿利钠，有效降低心脏前后负荷，抑制ARRS和交感神经系统等作用，可以有效改善AHF患者的急性血液动力学障碍。通常的剂量为1-2 g/kg负荷量静脉注射，然后，0.0l-0.03 gkg-1min-1持续静脉注射。它能更好的降低肺循环阻力和PCWP，降低血压的副作用发生率并不强于现有的血管扩张剂。 扩管剂能有效的扩张血管，增加CI，降低PCWP，改善患者的症状。然而，静脉使用以上血管扩张剂特别应注意其降低血压的问题，特别是在主动脉瓣狭窄的患者。通常AHF的患者的收缩压低于90100 mm Hg时，应慎重使用，对已使用者血压下降至此时，则应及时减量，若进一步下降，则需停药。通常来说，使用扩管剂后的目标血压要结合病人发作时血压，病因、一般情况决定。对于肝肾功能不全、平时长期高血压的患者，更需注意血压不可较平时降低过多。 (三三) 静脉注射利尿剂的应用静脉注射利尿剂的应用 强效利尿剂(襻利尿剂)是AHF抢救时改善急性血液动力学紊乱的基石。常用的襻利尿剂有呋噻咪，具有强大的利尿利钠作用，减轻心脏前后负荷，静脉注射还能够扩张血管，降低肺动脉楔压。肺水肿时，及时静脉注射襻利尿剂能够有效的改善患者的症状。 利尿剂抵抗指达到水肿完全消除前，利尿剂作用下降和消失的现象。利尿剂效果不佳可能与血容量不足、血压较基础水平下降过多、低钠低氯血症、低氧血症、低蛋白血症等有关，可通过纠正这些诱发因素，改变用药途径等纠正。还要注意过度利尿后引起的电解质紊乱、低血容量综合征。对策：（1）静注或静滴呋噻米，如1 5mg/h静滴；（2）两种或两种以上利尿剂联合应用；（3）应用增加肾血流药物：如短期应用多巴胺或多巴酚丁胺每分钟2 5ug/Kg。 (四四) 受体阻滞剂受体阻滞剂 目前，尚无在AHF中应用受体阻滞剂治疗能够迅速改善症状的研究，通常认为是禁忌证。 (五五)正性肌力药物正性肌力药物 1强心苷：强心苷（地高辛和西地兰）有2百多年的临床应用史，主要有正性肌力、降低交感神经活性、负性传导和频率的作用。AHF时，若患者心率快、血压偏低，可静脉注射西地兰0.2-0.4 mg次，若患者为快速心房颤动，则可用0.4 mg次，总量不宜超过1.2 mg。口服最常用的是地高辛0.125-0.25 mgd。 2.儿茶酚胺类： 多巴酚丁胺起始剂量为2-3 gkg-1min-1持续静脉注射，根据血液动力学监测可逐渐增加至15-20 gkg-1min-1 ；患者病情好转后，药物应逐渐减低剂量(每2天减少2 gkg-1min-1)而停药，不可骤停。 AHF伴有低血压时，更宜选用多巴胺，起始剂量为2-3 gkg-1min-1 ，有正性肌力、改善肾血流和尿量的作用。阜外心血管病医院的经验表明，即便是小剂量应用，也有维持动脉血压的效果，它与硝普钠合用有更好的改善症状的作用，同时也应注意逐渐减量和停药。 3磷酸二酯酶抑制剂(PDEI)： PDEI具有正性肌力和外周血管扩张作用，可降低肺动脉压、肺动脉楔压和增加心输出量。可增加室性心律失常的发生，且与剂量相关。通常有米力农和氨力农。4钙离子增敏剂：左西梦旦是钙浓度依赖的钙离子增敏剂，半衰期达80 h，可增加心输出量，降低PCWP，降低血压。在与多巴酚丁胺的双盲对照试验中，阜外心血管病医院的经验显示，该药在AHF中应用时，应注意其降低血压的作用。通常不建议用于收缩压85 mm Hg的患者。5心肌糖苷类：此类药物不宜用于AMI心力衰竭的患者。应用指征是心动过速引起的心力衰竭，如通过应用受体阻滞剂未能控制心率的心房颤动患者。 (六)机械辅助治疗 1动脉内气囊反搏(IABP)：尽早的应用AMI严重低血压，甚或心原性休克的患者。IABP可延长收缩压时间，增加动脉舒张压和冠状动脉灌注压，增加冠状动脉血流量22 -52 可起到辅助心脏功能的作用。 2体外膜氧合器：是一种临时性的部分心肺辅助系统，通过引流管将静脉血引流到体外膜氧合器内进行氧合，再经过另一根引流管将氧合血泵人体内（静脉或动脉），改善全身组织氧供，可以暂时替代肺的气体交换功能和心脏的泵功能。对晚期终末期心力衰竭、心原性休克，内科治疗无效的患者，成功应用该技术进行支持治疗，有效地维持了患者的心脏功能和血液动力学稳定，部分患者度过了危险期，成功撤机并逐渐恢复心脏功能，部分患者赢得了心脏移植的时间。 3左心辅助：适用于晚期终末期心力衰竭、心原性休克的患者。 4心脏移植：终末期心力衰竭，内科药物治疗效果不佳或无效，心原性休克内科治疗无效，在ECMO或左心辅助循环支持下，等待合适供体，尽早心脏移植。(七)其他1饮食和休息：急性期卧床休息，尽量减少体力活动，缓解后逐渐增加运动量。急性期若血压偏高或正常，则应保持液体出量大于入量，根据胸片肺水肿或淤血改善的情况调整。饮食不宜过多，不能饱餐，控制在六成饱便可，必要时可静脉补充营养，意即“质高量少”。缓解期亦应严格控制液体的摄入和出入量的平衡。2预防和控制感染：感染是AHF发生，特别是慢性心力衰竭急性失代偿的重要原因和诱因，应积极预防和控制。 3保持水、电解质和酸碱平衡：内环境的稳定对于患者AHF的纠正，防止恶性心律失常的发生具有重要的意义，应特别注意。不仅要重视钾的变化，同时要重视低钠血症，限钠是有条件的，不要一味强调。 4茶碱的使用 有扩张支气管、强心和增加肾血流和利钠的作用，注意氨茶碱的治疗剂量和中毒剂量接近！ 5激素的使用 能减少渗出、减轻炎性反应、稳定溶酶体膜和降低血管阻力的作用。但有争议！ 6基础疾病和合并疾病的处理： 例如对缺血性心脏病应重视受体阻滞剂的正确使用，积极改善缺血发作是治疗的关键。对高血压引起的AHF，一方面要积极降低血压，同时还应注意平时血压水平高的患者，不宜突然过度降压，一个“正常”的血压，可能对特定的患者就是低血压，导致肾灌注不足，发生肾功能衰竭。(八)缓解期的治疗和康复1加强基础心脏病治疗：如冠心病、高血压等的治疗。2对于慢性心力衰竭的患者，要重视诱因的预防，防止反复发生急性失代偿。3有计划的逐步康复锻炼。吗啡吗啡强心强心利尿利尿扩管扩管一般治疗一般治疗谁先谁后使谁先谁后使用用？问 题？一匹载着一车石头的疲惫不堪的马一匹载着一车石头的疲惫不堪的马 利尿利尿好比减轻货车上的货物 一匹载着一车石头的疲惫不堪的马，你一匹载着一车石头的疲惫不堪的马，你应该先卸下石头（利尿），让它再歇一歇应该先卸下石头（利尿），让它再歇一歇（扩血管），歇歇以后再给它一鞭（强心）（扩血管），歇歇以后再给它一鞭（强心），则马能渡过难关。，则马能渡过难关。 而你如果不先卸下石头（利尿），让他而你如果不先卸下石头（利尿），让他再歇一歇（扩血管），而是直接上来就给再歇一歇（扩血管），而是直接上来就给它几鞭，马肯定要被累死的！它几鞭，马肯定要被累死的！