第四章 肿 瘤 neoplasml概 述l 肿瘤(tumor,neoplasm)为多发常见病，恶性肿瘤为危害人类健康最严重的一类疾病。l 西方国家，癌症死亡率居第二位。l 我国城市居第一位，农村居第三位。l 我国十大肿瘤为：胃癌、肝癌、肺癌、食管癌、大肠癌、白血病、淋巴瘤、宫颈癌、鼻咽癌、乳腺癌。第一节 肿瘤的概念肿瘤的概念 致瘤因素 细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致克隆性异常增生而形成的新生物neoplasm这种新生物常表现为局部肿块。 肿瘤增生的特征：monoclonal growthl 1、由正常细胞转变而来，具有异常的形态、代谢和功能。l 2、不同程度失去了分化成熟的能力，生长旺盛，自主性生长autonomy growth。l 3、基因异常可传给子代细胞，致瘤因素消除以后，肿瘤仍能继续生长，第二节 肿瘤的根本特征一、 肿瘤的大体形态1 形状 息肉polypous 乳头状papillary 菜花状villous分叶状lobular volcanic ulcerated 结节状nodular 蟹足状 infiltrating 囊状cystic l2、颜色 l一般为灰白色或灰红色，或不同程度带有起源组织的颜色。 l3、质地l 与组织起源、实质间质比例、继发改变有关。l4、大小 l 与肿瘤的性质、时间、部位有密切关系。l5、数目 l 多为单个，少数为多个，二、肿瘤的组织结构1 parenchyma 即瘤细胞。决定肿瘤的性质。2 stroma 包括结缔组织和血管，对肿瘤有支持和营养作用。 三 肿瘤的异性性与分化atypia：细胞形态和组织结构上与起源组织有不同程度的差异。differentiation：形态和功能与起源组织的相似性。相似程度 分化成度 anaplasia：肿瘤细胞缺乏分化分化极差anaplastic neoplasm：未分化或及差细胞组成的恶性肿瘤 高度恶性肿瘤 异型性是诊断肿瘤、区别良、恶及恶性度的主要组织学依据。肿瘤的异型性包括：l(一)肿瘤组织结构的异型性 瘤细胞在空间排列方式上 排列紊乱，失去正常的结构和层次。(二) 肿瘤细胞的异型性1. 瘤细胞的多形性 大 、大小形态不一、瘤巨细胞2、瘤细胞核的多形性 a.核大，核浆比增大； b.形态不一，深染，巨、 双、多核； c. 核仁大，多； d. 病理性核分裂；3、瘤细胞浆的改变四 肿瘤的生长与扩散(一)肿瘤的生长转化细胞 克隆增生 局部浸润 转移 1 growth kinetics生长速度(1)肿瘤细胞倍增时间：细胞周期时 肠上皮：13天，肠癌：2.5天；白细胞：1天，白血病细胞：24天(2)肿瘤的生长分数： 增殖阶段S+G2(3)肿瘤细胞生成丧失：营养死亡免疫2 、生长方式生长方式(1) 膨胀性生长膨胀性生长 大多数良性肿瘤的生长方式(2) 浸润型生长浸润型生长 大多数恶性肿瘤的生长方式(3) 外生性生长外生性生长l 指生长在体表、体腔和自然管道内面的良、恶性肿瘤。 (二) 扩散扩散 1 、直接蔓延 瘤细胞连续不断的沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣侵入和破坏临近正常组织或器官，并继续生长。2、转移metastasis 三种途径 转移瘤：metastatic tumor(1)淋巴道转移淋巴道转移 A .典型者淋巴结肿大，质地变硬，切面灰白色，甚者多个肿大淋巴结融合。B .肿瘤细胞可经胸导管继发血道转移。C .淋巴结大小与转移现象不呈正比。2血道转移A .多经小静脉入血。B .多转移到肺、肝C. batson 脊椎静脉。D.转移瘤特点：多发、散在、边界清楚、多接近器官外表，可形成“癌脐。F. 器官亲和性 配体 趋化 付选择3种植性转移常伴血性积液Krukenberg 瘤五 恶性肿瘤的分级与分期 l1.分级 grading：l 主要根据肿瘤细胞的分化程度、异型性大小，一般分为3级；即I高分化、II中分化和III低分化。l2.分期 staging：l 主要根据肿瘤的大小、浸润深度、扩散范围及转移情况而定，采用TNM法，T肿瘤大小；N区域淋巴结；M远处转移。 制定方案 评估预后TNM classification of breast 六癌前病变、非典型增生及原位癌precancerous lesions, dysplasia and ca in situl1、癌前病变precancerous lesions 是指某些具有癌变潜在可能性的良性病变，如长期不治愈有可能转变为癌。 l 癌前病变分为：遗传性和获得性 l 常见癌前病变有以下几种：l1粘膜白斑l2慢性宫颈炎伴子宫颈糜烂l3乳腺纤维囊性病l4大肠多发性腺瘤性息肉l5慢性萎缩性胃炎伴肠化l6慢性溃疡性结肠炎l7皮肤慢性溃疡l8肝硬化l2 非典型增生dysplasia,atypical hyperplasial 增生上皮呈现一定l程度的异型性，但l还缺乏诊断为癌。l 上皮l3、原位癌：carcinoma in situ 一般指粘膜上皮层或皮肤表皮层内的癌，尚未突破基底膜向下浸润。 Intraepithelial neoplasia: cervical intraepithe-lial neoplasia, CIN: CIN I CIN II CIN III l第三节 肿瘤对机体的影响一 良性肿瘤l1 压迫、阻塞作用。l2 继性改变 l3 内分泌紊乱 2 恶性肿瘤 恶性肿瘤除引起局部压迫和阻塞上，还可有： 1.破坏组织器官的结构和功能， 2.出血和感染， 3.疼痛， 4.发热， 5.恶病质cachexial6.其他影响，包括：l1ectopic endocrine syndromel 非内分泌腺肿瘤能产生和分泌激素或激素样物质。PTH ACTH calcitoin GH 肺 胃 肝 胰 肠癌；纤维 平滑 横纹；l2paraneoplastic syndromel 由于肿瘤的产物和异常免疫反响和其他不明原因，引起神经、消化、造血、骨关节、肾及皮肤等系统发生一些病变和临床表现 非肿瘤直接引起。2.表表5-6良恶性肿瘤的区别 良性良性 恶性恶性 分化程度 核分裂 生长速度 生长方式 继发改变 转移 复发 对机体影响第五节 肿瘤的命名与分类一、肿瘤的命名原那么 肿瘤的命名应能反映肿瘤的性质，组织来源及发生部位。1、良性肿瘤：一般是在其来源组织名称之后加“瘤字。如脂肪瘤、纤维瘤、 加形态特点：卵巢浆液性乳头状囊腺瘤l2、恶性瘤的命名：l 根据其组织来源不同，一般分为癌和肉瘤两大类：l 癌：carcinoma 来源组织之后加癌字。如鳞癌、腺癌；腺鳞癌 未分化癌l 肉瘤：sarcoma 来源组织之后加肉瘤。如骨肉瘤、纤维肉瘤等。l 癌肉瘤 carcinosarcoma 上皮 间叶l 癌 症 cancer 所有恶性肿瘤l3、肿瘤命名特殊情况：lA.以“母细胞瘤命名：良 恶lB.以习惯命名：白血病 精原细胞瘤 内胚窦lC.以“恶性：恶性脑膜瘤 恶性神经鞘瘤lD.以人名： Ewing HodgkinlE. 以形态：透明细胞肉瘤 燕麦细胞癌lF. 畸胎瘤 teratomal二、肿瘤的分类l 以组织发生和生物学行为为依据，将所有的肿瘤分为假设干大类，表5-1 P98l1.上皮组织来源；l2.间叶组织来源；l3.淋巴造血组织；l4.神经组织来源；l5.其它肿瘤等。lWHO 形态 标记 生物行为 遗传学改变l肝8170/0 /1 /2 /3 P100免疫标记 遗传改变第六节 常见肿瘤举例一、上皮性肿瘤一良性上皮组织肿瘤1、乳头状瘤papilloma：有鳞状上皮、柱状上皮和移行上皮三种。l2、腺瘤adenoma: 息肉状、结节状，镜下无导管，依形态特点分为：l管状腺瘤、囊腺瘤、纤维腺瘤、多型性腺瘤l二恶性上皮组织肿瘤 carcinomal 上皮组织发生的恶性肿瘤称为癌。最常见。l 肉眼：蕈伞 菜花 蟹足 切面灰白、枯燥。l 镜下：形成癌巢，主质与间质分界清楚。网状纤维在癌巢的周围。l 转移：多经淋巴道转移。晚期和分化差者经血道转移。1鳞状细胞癌l 鳞状上皮被覆或有鳞状上皮化生的部位l 依异型性分为高分化、中分化和低分化鳞状上皮细胞癌。2.腺癌又分为管状腺癌、实性癌硬癌和髓样癌粘液癌3 基内幕胞癌常见老年人，颜面部，外表形成溃疡，多浸润生长，很少发生转移。 l4. 移行细胞癌移行细胞癌l常见膀胱和肾盂。l二、间叶组织肿瘤l一良性间叶组织l1、纤维瘤(fibroma)： l 常见四肢和驱干的皮下。包膜完整，质硬，切面灰白，编织状。生长缓慢。l2、 脂 肪 瘤 (lipoma)： 常见四肢、肩、背、颈的皮下组织。l肉眼：扁平或分叶状，有包膜，大小不等，单发或多发。镜下似正常的脂肪组织。l3 血管瘤 l 又分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤及混合型血管瘤。l4. 平滑肌瘤平滑肌瘤l 多见于子宫，l其次为胃肠。l二恶性间叶组织肿瘤l 间叶组织来源的恶性肿瘤统称为肉瘤。l1. 纤维肉瘤 l好发于四肢和躯干皮下l2. 平滑肌肉瘤平滑肌肉瘤 子宫及胃肠，腹膜后肠系膜。 中老年多发l3. 骨肉瘤骨肉瘤l 多见于青少年，多发于股骨下端和胫骨上端。l肉眼：l形成梭形膨大的肿块。l镜下：l由显著异型的肿瘤细胞和肿瘤性骨质构成。l癌与肉瘤的区别l 组织来源l 发病率l 大体特点l 组织学特点l 网状纤维染色l 转移四、其他肿瘤 1. 畸胎瘤 是由多个胚层组织构成的肿瘤。常见卵巢和睾丸及骶尾部。1良性畸胎瘤 由多个胚层成熟组织构成。多见于卵巢常囊性2恶性畸胎瘤 由多个胚层不成熟组织构成。多见睾丸常实性l2.黑痣与黑色素瘤l1皮肤黑痣：l 分皮内痣、交界痣和混合痣。l2黑色素瘤：高度恶性l 足底、外阴和肛门周围多见。第七节第七节 环境致瘤因素环境致瘤因素l一、环境致癌因素及机制l一化学致癌因素l致癌特点：l1分直接和间接作用致癌物。l2所有的化学致癌物都具有亲电子结构的基团。能与细胞大分子的亲核基团共价结合，形成加合物，导致DNA的突变。l3促癌物：某些化学致癌物的致癌作用可由其他无致癌作用的物质的协同作用而增大。如巴豆油、激素、酚和某些药物。l 据此提出致癌过程的二阶段学说。即激发和促进两个过程。l间接作用的化学致癌物：1多环芳烃：存在于石油、煤焦油中。苯并芘，双苯并蒽，3-甲基胆蒽等代谢为环氧化物致癌 肺癌、胃癌等l2芳香胺类与氨基偶氮染料l 乙萘胺 联苯胺： 印染橡胶工业致膀胱癌。食品添加剂奶油黄和猩红致肝癌。l3亚硝胺类l 在胃内亚硝酸盐和二级胺合成亚硝胺。亚硝胺在体内又羟化为作用很强的烷化碳离子而致癌。4真菌毒素 黄曲霉毒素的致癌作用很强，比奶油黄大900倍，比二甲基亚硝胺大75倍 黄曲霉毒素B1 P53点突变直接作用的化学致癌物：1烷化剂与酰化剂：环磷酰胺 氮芥2其他直接致癌物：镍 鼻肺癌；镉前列腺 肾癌；铬 肺癌。砷 皮肤癌；氯乙烯 血管肉瘤；苯 白血病l二物理性致癌因素l1电离辐射：断裂 易位 点突变l2热辐射的促癌作用l3慢性炎症刺激l4异物l5创伤l三病毒和细菌致癌l1 RNA致癌病毒：转导或插入突变l2 DNA致癌病毒：未整合；整合表达l 1HPV ：E6、E7蛋白与Rb P53结合l 2EB病毒：鼻咽癌 伯基特淋巴瘤l 3乙型肝炎病毒 肝癌l3 幽门螺杆菌：B细胞淋巴瘤，胃癌肿瘤发生的内在因素l一遗传因素l1常染色体显性遗传：视母 息肉病等l2常染色体隐性遗传的遗传综合征l干 皮 病 ; 毛 细 血 管 Bloom; Li-FraumeniP53l3遗传因素与环境因素协同作用 l 遗传只是对致癌因子的易感性和倾向性(二)内分泌因素(三)免疫因素