针刀疼痛康复科进修培训讲义针刀疼痛康复科进修培训讲义( (七七) ) 张远景张远景腰三横突综合征广东开平市张立群医院北京汉章针刀医学研究院临床进修基地进修培训内容 1.针刀五大基本理论八大组成部分的临床应用 2. 针刀适应症的中西医理论学习与实践操作 3.腹针、平衡针、浮针、激能电摩疗法在消除针刀术后残余症状的应用 4.各种针法如银质针、巨钩针、九针的理论及临床应用 5.各种阻滞疗法的选择与应用 6.针刀意外情况及处理 7.经验与教训 8.创新的条件与方法 9.如何在基层或城市开展针刀临床工作 目前218种针刀适应症多是慢性疼痛,这是我们学习的主攻方向,对一些急性疼痛,针刀有较好疗效的,我们也将分述;近年来针刀的新突破,如脑中风后遗症、减肥的治疗,针刀在内科常见疾病方面的具体应用和针刀触激术的适应症、操作方法、注意事项等我们会作较为详细的分解. 学习方法v以全新的针刀和软伤理论作指导,理论与实践相结合,白天临床,晚上理论讲(课)、看(电教),强化动手能力以及临床诊治思路的培养,力求做到学即能用,用即奇效,尽快走出“镇痛”的框框而走进“治痛”的园地v定期请国内外著名疼痛专家指导或对学员开业进一步的传、帮、带活动中,展现新老学员的新风采v严谨、务实、诚信、科学,三至六个月即可把一个对针刀医学一无所知的临床大夫带成一方治痛名医 概概 述述 由于第3腰椎横突周围组织的损伤，造成慢性腰痛，出现以第3腰椎横突处压痛为主要特征的疾病，也称第3腰椎横突周围炎，因其可影响邻近的神经纤维，常伴同侧臀及下肢疼痛，故又称为第3腰椎横突综合征。它是腰腿痛病人中常见的一种疾病，发病率很高，症状严重者，一般治疗方法难以取效，是软组织损伤中难以治愈的疾病之一。临床上做出诊断的并不是很高,主要原因是医生和患者对于现代检查的过分依赖造成的,过去治疗是以外科手术切除腰3横突尖端1-2Cm彻底治疗。其病理机制过去一直认为比较复杂,实际并非如此。v针刀医学对该病的病理机制进行了深入的探讨和长期、大量的临床实践证明,针刀医学理论是正确的,科学的;针刀闭合微创松解术疗效是迅速的,确切的;专门为该病设计的手术方法和术后手法更进一步体现了针刀医学的博、大、精、深。v临床中:70%的急性腰肌损伤与该横突有关v 60%的慢性腰痛均与横突有关v 80%以上慢性腰肌劳损即是此疾v诊断准确,96%以上患者立竿见影,一次治愈 局局 部部 解解 剖剖 腰椎一共有五个，正常腰椎呈生理性前凸，第3腰椎位于前凸的顶部，腰椎在传导重力时，常是以第3腰椎为其活动中心，故成为腰椎前屈、后伸、左右旋转活动的枢纽。因此，两侧横突所受的牵拉应力最大。在生长发育过程中，受拉应力最大的横突其生长速度也最快。腰三横突位于肋弓与髂嵴之间，横突向后成30度角左右，向前倾斜15度左右，近尖部骨面增厚粗糙。 腰背筋膜深层附着于腰3横突尖部，上、下缘是横突间肌，横突后板有骶棘肌，前侧有腰大肌和腰方肌。深层行于骶棘肌和腰方肌之间，借集合纤维附着于腰椎横突末端，向上附着于第12肋，向下附着于髂骶嵴。 腹横肌行于腰方肌外侧缘时移行于腰背筋膜，附于横突末端。腹横肌与腹壁其它肌肉组成所谓的“腹压肌”以支持腹内压，因此，腹压的变化可通过腹横肌影响到横突末端。 腰方肌位于腰椎外侧，腰背筋膜的前面，其形状呈平行四边形，向上延伸附着于末肋的内侧，并分出肌纤维小束止于腰椎横突末端，其主要作用是向下牵拉肋骨使脊柱侧弯。腰大肌起自第12胸椎和五个腰椎及其各横突上，止于股骨小粗隆，作用是屈髋，亦协助肋腹直肌使脊柱向前弯曲。v臀上皮神经是由腰1-3脊神经后外侧支组成。第2腰神经的后支紧贴第3腰椎横突顶端尖部向外侧走行，穿过深筋膜从骶棘肌外缘在深浅筋膜之间向下走行，在腰三角处穿过腰背浅筋膜，越过髂嵴分布于臀上部皮下，还有部分纤维入臀中肌和大腿后侧皮下。v第三腰椎横突末端附近有腰丛神经中的股外侧皮神经通过，因此本综合征的疼痛可影响到大腿前外侧。腰三横突断面 病因病理病因病理 腰肌不发达及腰三横突特殊的解剖位置关系是本病发生的内在因素，所以本病多见于瘦高体型的人。慢性劳损则是该病的主要外因。 由于第3腰椎椎体是腰椎前凸的顶部,横突最长，又处于腰部的活动中心，是躯体活动的枢纽,作为杠杆所受的作用力最大, 腰椎的侧屈、旋转、弯腰、后仰均是以第三腰椎为中心，在周围肌肉的协同作用下完成。横突尖部附着的肌肉、韧带、腱膜等所受到的拉力、摩擦力也最大,尤其是腰背筋膜中层的纤维由外向内交叉聚集逐渐成束的附着于第三腰椎横突尖部,腰部活动频繁,人体扛提重物等，用力时，腹肌紧张，腹压增高，以及久坐、久站、长时间不良的弯腰姿势等都可使腰三横突尖部承受的作用力进一步加大，超出了承受的能力，即可导致横突尖部附着的软组织轻微的撕裂损伤，使局部产生炎性肿胀、充血、液体渗出等病理变化。 这些改变可导致周围肌肉紧张、肌痉挛等保护性反应,刺激或压迫穿过周围软组织的神经和血管，特别是臀上皮神经、股外侧皮神经而引起一系列的临床症状。日久反复小的损伤和人体不断的修复可使横突尖部结缔组织纤维化、粘连及挛缩变性，筋膜增厚，并使软组织的胶原纤维化及钙盐沉着，进而形成钙化或骨化。 腰部一侧的腰三横突损伤可使同侧肌紧张或痉挛，日久继发对侧代偿性腰肌紧张，导致对侧腰三横突牵拉受累而损伤。故临床上常见双侧均有症状的患者。v在术中，若用指端扪触附着于横突尖部的筋膜和肌纤维，会感受到纤维如拉紧的弓弦。腰部拉应力的中心落在第三腰椎横突处。通过对十年内50位腰椎横突骨折的X光片观察统计，第三腰椎横突处骨折者有42例，占总数的84%，其原因多因腰部外伤时止于横突上的软组织强烈收缩而引起的。因此，不难看出止于横突上的肌纤维、筋膜等被如此强的拉应力拉断、撕裂的机会则会更多。这些解剖及生物力学特点应是导致腰三综合征有如此高发病率的重要因素。 临床表现临床表现 有多次“闪腰”或外伤史。多表现为一侧腰部或两侧腰部的慢性弥散性疼痛，在晨起或弯腰时加重，弯腰后直起困难，尤其不能弯腰持物,活动后减轻。腰部僵硬、疼痛多呈持续性。部分患者主诉疼痛向臀部或大腿内侧或外后侧放散，疼痛不过膝。极少数患者疼痛可放散至小腿，患者不能久站、久坐，需不断改换姿势或活动腰部。 大腿内侧及小腹部也可有放散痛。有的患者腰部有环状紧束感，有的病例股内收肌可出现痉挛紧张，这是因为股内收肌由腰2-4发出的闭孔神经所支配，当腰1-3发出的脊神经后支受到刺激时，可反射性地引起股内收肌肌紧张和肌痉挛的缘故。 诊诊 断断1、多见于从事体力劳动的青壮年男性和长期坐位、弯腰工作的人，多半有外伤史，一般均有劳损史，风寒湿是诱发或加重症状的因素。2、腰痛或向臀部放散，腰部活动受限。早期可见患侧腰部及臀部肌肉痉挛，表现为局部隆起、紧张，晚期可见病侧肌肉萎缩，查体时要双侧对比。3、病人不能弯腰及久坐久站,严重时,行走困难,甚至生活不能自理。 4、第三腰椎横突尖端有明显的局限性压痛，位置固定不移，面积在2平方厘米以内，为本病的重要特征，而且可以触到较长的横突，病程越长,病情越重则横突尖端越粗大,并可清楚触及,有时可触及纤维性的软骨组织硬结。这是临床上一个显著的特点。 ( 拇指指腹垂直于横突尖部按压，腹横筋膜损伤查出的阳性率高；在横突尖的后方按压可检查骶棘肌在横突上的病变，这时骶棘肌可紧张；病人侧卧，从横突尖前外方 按压，可检查腰方肌在横突上的病变。)5、屈躯试验阳性。 6、X线检查可见第三腰椎横突过长或左右不对称等，无 骨质变化。有时可见腰椎生理前曲变浅等。治治 疗疗针刀治疗以松解横突尖部粘连于疤痕组织切断部分紧张的腰背筋膜，以减轻张力的牵拉。v1、体位 俯卧位。腹下垫枕，是腰椎部轻度后突。v2、体表标志 肋弓下缘，平L3横突。但瘦高个子的人，可能平L2横突。L2-3棘间 L3横突尖位于L2-3棘间中点的水平线上，这是一个十分具有参考价值的标志。当寻找L3横突发生困难时，不妨一试。 髂嵴 是两侧髂骨翼的最高点，两点连线将通过L4-5棘间或L4棘突，（这是一个粗略的投影线）。以此为标准可以确定L3棘突。 熟练后可用下法:患者俯卧位，术者拇指与其它四指分开约90度角，四指合拢，将“虎口”部位即拇食之间置于患者的肋弓下，拇指向内下按压可触及一骨端，此骨端即为L3横突尖部(体型瘦长者注意鉴别L2横突)。该点向脊柱侧移动1Cm定点（应在第2腰椎棘突下缘同一水平面，距脊柱正中线约3.5Cm处）。 3、定点 4、消毒与麻醉 麻醉时要注意针尖要与L2-3棘间平行，深度不可超过骨面。v5、针刀操作 可分为以下几种操作方法，介绍如下： 1）横突背面剥离法 刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直刺入。通过皮肤、皮下组织、胸腰筋膜及竖脊肌，到达L3横突背侧面。当刀锋接触横突骨面时，用横行剥离法，将粘连在横突骨面和尖端的肌、筋膜、神经等组织剥离松解开，刀下有松动感后出刀。 2）横突尖端切开剥离法 当刀锋到达横突骨面后，调整刀锋达横突尖端，在尖端的上、外、下骨缘与软组织的交界处，行切开剥离。切开时，刀口线要紧贴骨端，随骨端的弧度转动，不得离开骨面。切开完成后，再行疏通、横行剥离即可。 3）横突尖端软骨面切开剥离法 当刀锋达到横突骨面后，将刀锋调整到横突尖端的骨与软骨的交界面上做切开剥离。其切开的部位在横突尖端软骨与骨的交界处。此种操作方法，松解彻底，绝无粘连之虞，且无疼痛感。 柳百智教授总结:Cm处，针刀探及坚硬骨面，即是横突。纵行疏通，向下横行剥离几下。针刃向外探，可至横突尖。刀口线不变，纵切几刀，将横突尖部的疤痕组织切松，紧张变厚的腹横筋膜切断一部分，横突尖部有松动感。将针刃探至横突尖上、下缘，若有坚韧感，将刀口线与骨缘平行切几刀，使坚韧处松开。出针。 若针刀刺入没有找到横突骨面，可能深度不够，继续深入，若进针较深有第二次突破感时，说明针刀尖部已刺破深筋膜，应上提针刀改换方向重探横突尖部。 简单起见，也可用拇指摸清腰三横突尖部骨面后，用左手拇指从骶棘肌外缘向内下按压抵住硬硬的骨尖，右手持针刀，刀口线与脊柱方向一致，针体顺着左手拇指用力的方向刺入，可直达横突尖部，将骨面上的粘连、疤痕组织切开松解，沿横突尖骨面切一个圆弧形，针下有松动感出针。此法适宜于操作熟练的医生使用。 横突尖前面的治疗：患者侧卧位，患侧在上，术者拇指从前外侧探压，摸到横突尖，针刀刀口线与人体纵轴一致，从胁侧刺入，达横突尖，针刃移至横突前板，纵行铲切几刀，纵行疏通剥离，出针。 注意:该法必须在十分明确治疗的目的和意义的前提下方可应用,并且建议在C臂X线电视下紧贴骨面操作,严防损伤横突前A和其它腹腔组织.针刀术后手法以下手法根据术者诊断与治疗的判断，有所选择或综合运用。v让患者靠墙壁直立,弯腰,当患者不能继续向下弯腰时,医生顺势压住患者背部,弹压一下.接着让患者直立背伸,当不能继续背伸时,顺势使患者背部过伸一下,该手法即结束。此为首选法.v侧扳v屈膝屈髋vb适应症与禁忌症v凡确诊为L3横突综合征的病人,均为针刀闭合型手术的适应症。即使有心、脑血管病、糖尿病等疾病，只要稍加控制，如血压、血糖接近正常即可行针刀闭合型手术治疗。因为本手术侵袭极小，不会给病人带来严重影响。注注 意意 事事 项项1、如果是门诊治疗,则不宜同时治疗两侧横突尖，应选症状严重的一侧先行治疗，观察疗效，若主要是由一侧损伤使对侧代偿所致，松解后，两侧症状均可消失,或予代偿侧横突尖部针刀触激一下补偿。2、定点必须准确，如果定点不准，则如大海捞针，易误伤正常组织器官。3、依病人胖瘦，估计进刀的深度，切勿将针刀刺入腹腔内，造成腹腔脏器（如肾、肠等）损伤。4、针刀松解剥离时，应紧贴横突骨背或横突尖面进行,不要越过横突的前缘,以防损伤横突前动脉。v 5、如为初学者，进刀时可将刀柄稍向外侧倾斜，使刀锋先达到横突骨面，然后再将刀锋调整到横突尖端，以策安全。也可用针灸针刺到横突骨面,作为针刀进针的向导,最安全的是用铅点在背部横突投影区固定,C臂X光电视定位下操作。v 6、应用麻醉穿刺做进刀前的探察。其实，麻醉穿刺的全过程就是进刀的全过程，应充分利用。v7、术后一周内应注意休息，忌房事、勿久坐、久立、长时间弯腰工作，要尽量避免或减少腰部的旋转活动，并防风寒。大便干燥者，应配服泻药。v8、患者术后一周，可逐渐增加腰肌的锻炼，如后退走、俯卧飞燕式练习，使腰肌丰满有力。但也应避免过度、过久的腰部活动，以免再次损伤。v参考书目:v柳百智:针刀临床诊断与治疗(人民卫生出版社)v朱汉章:针刀医学原理(人民卫生出版社)v朱汉章:针刀医学本科教材(中国中医药出版社)v庞继光:针刀医学基础与临床(深圳.海天出版社)v宣蛰人:宣蛰人软组织外科学(上海文汇出版社)v李云庆 译临床应用解剖学第4版(河南科学技术出版社)v周中焕:横突前动脉松解治疗第三腰椎横突综合症欢迎进修、培训、购资料v敬请提出宝贵意见v联系方法:0750-2257996(门诊)2257488(病房)v0750-2929011(小灵通) 谢谢关注!