沟通艺术与技巧 周宣秀沟通人际间的沟通医患沟通医患法律关系对病历书写价值的再认识主要内容主要内容沟通沟通医务人员需掌握的医务人员需掌握的必须技能必须技能2011北京同仁医院徐文事件n中国医师协会2008年通过全年医疗纠纷情况调查分析：n70%以上的医疗纠纷与医患沟通不足有关！n在医疗实践中：n最不容易产生纠纷的医生不是技术最好的医生，而是最善于和患者沟通的医生！n一个人成功的因素75%靠沟通，25%抗天才和能力。沟通的魅力的魅力魅力是什么？辞典中的标准解释是：“很吸引人的力量”。魅力是一种复合的美，是一种通过后天的努力与修炼达成的美，它不仅不会随年岁的增长而消失，反而会在岁月的打磨之中日臻完美，散发出与生命同在的永恒气息。惟有魅力，而不是漂亮和美丽，才是持久的！ “魅力”如何定义外形外形内涵内涵智慧智慧一、什么是沟通？一、什么是沟通？沟沟：水道、沟涧、：水道、沟涧、山沟、障碍山沟、障碍通通：贯通、交通、：贯通、交通、通晓、通过、通通晓、通过、通知知 为了设定的目标，把为了设定的目标，把信息、思想、情感在个人信息、思想、情感在个人或团队之间传递，并实现或团队之间传递，并实现理解效果的过程。理解效果的过程。( (老夫妻的故事老夫妻的故事) ) 沟沟 通通 的的 定义定义不欢而散、扯皮较劲、相互指责、胡吹神侃、不欢而散、扯皮较劲、相互指责、胡吹神侃、“婆婆说婆有理，公说公有理说婆有理，公说公有理”不叫不叫沟通沟通，叫，叫桥断桥断桥断桥断。沟通的一个基础沟通的一个基础互利互利n n一般人看事情多持二分法：非强即弱，非胜必败。一般人看事情多持二分法：非强即弱，非胜必败。n n人人际交往的六种思维模式：际交往的六种思维模式：际交往的六种思维模式：际交往的六种思维模式：n双双 赢赢/无交易无交易n买卖不成人意在。首先寻求双赢。在争取双赢无可能之后，买卖不成人意在。首先寻求双赢。在争取双赢无可能之后，欣然同意保留彼此差异。欣然同意保留彼此差异。n双赢双赢n花时间与气力寻找让自己与他人都满意的方案。花时间与气力寻找让自己与他人都满意的方案。 n赢赢/输输 n永远在比与争之中，自己的赢以他人的输为代价。永远在比与争之中，自己的赢以他人的输为代价。n输输/赢赢 缺缺乏勇气表达自己的看法和感受。胆量小，懦弱，乏勇气表达自己的看法和感受。胆量小，懦弱，害怕得罪他人或失去他人的宠爱与接受。害怕得罪他人或失去他人的宠爱与接受。n输输/输输 损人不利己。妒忌损人不利己。妒忌/批评他人，无勇气表达批评他人，无勇气表达自己，无自己，无能力理解能力理解他人。他人。n赢赢 在在本可以互惠的人际关系中本可以互惠的人际关系中只考虑只考虑自己自己赢赢。n n其实世界之大，人人都有足够的立足空间，他人之得不必视为自己之失。n n学会争取共赢沟通的两个要素沟通的两个要素n n 了解别人了解别人知人不易，用心了解，有的放矢知人不易，用心了解，有的放矢n n 表达自己表达自己 了解别人与表达自已是人际沟通所不可缺少的要素。了解别人与表达自已是人际沟通所不可缺少的要素。 表达自己就是根据对他人的了解来诉说自己的意见。表达自己就是根据对他人的了解来诉说自己的意见。（比如说（比如说:“:“我对治疗中留有的遗憾对您说对不我对治疗中留有的遗憾对您说对不起，请领导给予评判起，请领导给予评判” ” 。不要说我的治疗肯定。不要说我的治疗肯定没问题）没问题）沟通的两种方式沟通的两种方式n语言式交流n非语言式交流 言辞占言辞占 7%肢体语言（表肢体语言（表情）占情）占 55%语调占语调占 38% 沟通的方式之一沟通的方式之一 非语言交流非语言交流n n身体语言具有领导力的作用。身体语言具有领导力的作用。（对不起的说法）（对不起的说法） 身体语言有五个基本元素仪态面部表情眼神交换姿势手势表情是用来表达情绪的身体语言，如姿势、手势等是用来加深印象的。仪态穿着无论你愿意与否，你都在留给别人一个关于你形象的印象。无论你愿意与否，你都在留给别人一个关于你形象的印象。无论你愿意与否，你都在留给别人一个关于你形象的印象。无论你愿意与否，你都在留给别人一个关于你形象的印象。不要忽略你的形象不要忽略你的形象落落大方仪态n人无法只靠一句话来沟通，人无法只靠一句话来沟通，总是得靠整个人来沟通总是得靠整个人来沟通 德鲁克德鲁克 （患者投诉：晚上患者投诉：晚上7 7：3030我到急诊科看病，病我到急诊科看病，病人不多，但医生三言两语就把我打发了。该人不多，但医生三言两语就把我打发了。该医生头发留得较长，医生不像医生，倒有点医生头发留得较长，医生不像医生，倒有点像像.这形象与医生的职业很不相称。）这形象与医生的职业很不相称。） 问题分析：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人问题分析：医生要注意的自己的穿戴整齐，让人感觉放心、舒服。服装、打扮可以反映一个感觉放心、舒服。服装、打扮可以反映一个单位的文化，一个人的素质，这是第一形象，单位的文化，一个人的素质，这是第一形象，是让病人信任你的基础。是让病人信任你的基础。微笑表情“ “笑是两人间最短的距离笑是两人间最短的距离笑是两人间最短的距离笑是两人间最短的距离” ”笑是战胜一切的有利武器笑是战胜一切的有利武器笑是战胜一切的有利武器笑是战胜一切的有利武器n n简单简单简单简单n n容易做容易做容易做容易做n n不花本钱不花本钱不花本钱不花本钱n n能长期运用能长期运用能长期运用能长期运用微笑微笑沟通的钥匙，通用的货币沟通的钥匙，通用的货币 世界上再贫穷的人， 也能给别人微笑； 世界上再富有的人， 也需要别人微笑。微笑服务？医疗行业露六颗牙即可，8颗太灿烂。还得看场合，严重病情的交待。眼神恐惧诚恳表情专注n n与别人交流时，我们的与别人交流时，我们的眼睛应该注视对方什么眼睛应该注视对方什么位置？传递着什么样的位置？传递着什么样的信息？（脑门倒三角，信息？（脑门倒三角，胸部正三角）胸部正三角）n n交流时要做到交流时要做到“ “目中有目中有人人” ”n n除了对艺术品可以凝视，除了对艺术品可以凝视，对人不可以凝视！对人不可以凝视！肢体语言仪态手势（不能用一指指人应四指并拢拇指自然下垂用手心对人）沟通的方式之二沟通的方式之二 语言交流语言交流n n语言是一种力量，在关键时候说对语言是一种力量，在关键时候说对话，收获是无价的。话，收获是无价的。（某日乾隆要外出，（某日乾隆要外出，仓促中找不到仪仗用的黄盖，乾隆责问：仓促中找不到仪仗用的黄盖，乾隆责问：“这这是谁的过错？是谁的过错？”众侍卫都吓得不敢出声，只有众侍卫都吓得不敢出声，只有和珅应声说道：和珅应声说道：“执掌此事的难辞其咎！执掌此事的难辞其咎！”乾乾隆马上将他升了职。隆马上将他升了职。) )n n有效的沟通不只在于打破沉默，还有效的沟通不只在于打破沉默，还在于说什么以及怎样说。在于说什么以及怎样说。做好讲话的关键做好讲话的关键n n避免使用复杂的句子，尽量避免使用复杂的句子，尽量做到简单明了做到简单明了n n把事实与观点分别加以说明把事实与观点分别加以说明n n先讲出结论（工作汇报）先讲出结论（工作汇报）n n首先说明这是关于什么事情的首先说明这是关于什么事情的报告报告n再加上理由和背景的说明医生的语言n n通俗易懂，注意谈话对象通俗易懂，注意谈话对象n n多用良性语言，少用刺激性语言多用良性语言，少用刺激性语言n n注意聆听病人的意见注意聆听病人的意见n n少用模糊性的语言少用模糊性的语言n少用让病人产生疑惑的语言（一）1运用得体的称呼语合适的称呼是建立良好沟通的的起点。称呼得体，会给病人以良好的第一印象，为以后的交往打下互相尊重、互相信任的基础。医护人员称呼病人的原则是：要根据病人身份、职业、年龄等具体情况因人而异，力求确当。避免直呼其名，尤其是初次见面呼名唤姓不礼貌。不可用床号取代称谓。与病人谈及其配偶或家属时，适当用敬称，以示尊重。语言沟通基本方法和技巧n2充分利用语言的幽默 n幽默在人际交往中的作用不可低估，幽默是语言的润滑剂，幽默风趣，秒语连珠，能使双方很快熟悉起来，一句能使人笑逐言开的幽默语言，可以使人心情为之一振，增加战胜疾病的信心。n幽默也是化解矛盾，解释疑虑的很好手段。n幽默一定要分清场合，不能让人有油滑之感。要内容高雅，态度友善，行为适度，区别对象。n3多用称赞的语言 n生活中我们经常要赞美别人，真诚的赞美，与人与己都有重要意义，对病人尤其如此，要有悦纳的态度。能否熟练应用赞美的艺术，已经是衡量一个医务人员职业素质的标志之一。因此要注意事实求是，措辞得当。n学会用第三者的口吻赞美他人。要学会间接的赞美他人，一般来讲，间接赞美他人的话最后都会传到病人耳中，增加可信度，有时当面赞扬，会给人一种虚假和吹捧的感觉。n必须学会发现别人的优点，用最生活化的语言去赞美别人。用赞美代替鼓励，能够树立病人的自尊和自信。n4语言表达简洁明确 n医患沟通要求语言的表达清楚、准确、简洁、条理清楚。n避免措词不当、思维混乱、重点不突出、讲对方不能理解的术语等情况。n要充分考虑对方的接受和理解能力，用通俗化语言表达，尽量避免使用专业术语。n5讲究提问的技巧 n在与病人交往时，主要采取“开放式”谈话方式，适时采用“封闭式”谈话，要尽量避免“审问式”提问。n“开放式”提问使病人有主动、自由表达自已的可能，便于全面了解病人的思想情感。n“封闭式”提问只允许病人回答是与否，这便于医务人员对关键的信息有较肯定的答案，有利与疾病的鉴别诊断。交流过程中可根据谈话内容酌情交替使用这两种方式。n6使用保护性语言，忌用伤害性语言 n在整个医疗过程中医护人员要注意有技巧地使用保护性语言，避免因语言不当引起不良的心理刺激。n医患沟通时应尽量避免使用以下几种伤害性语言：n直接伤害性语言。如“你这个病人真不讲理。”n消极暗示性语言。如“这样的治疗结果已经是最好的了。” “你来晚了”“没治了”“回家吧”“你早干嘛去了？”n窃窃私语。n7. 不评价他人的诊断与治疗 n由于每个医院的条件不同，医生的技术水平不同，对同一疾病认识可能有不同，因而对同一疾病的处理方法也有可能不同，更何况疾病的发展和诊断与治疗是一个复杂的动态过程，故医生不要评价他人的诊疗，否则常会导致病人的不信任，甚至引发医疗纠纷。(院间、科间、医生间) n1、说话态度生硬，对待病人冷漠，不能与患者做有效沟通；n2、说话随意、处理病情草率；n3、与病人争执，发生正面冲突；n4、上班时间谈论与工作无关的话题，处理与工作无关的事宜。 语言沟通不当产生的医疗纠纷语言沟通不当产生的医疗纠纷沟通的三个层次沟通的三个层次n n沟而不通沟而不通n n沟而能通沟而能通n n不沟而通（最高境不沟而通（最高境界眼神即可实现）界眼神即可实现）沟而不通的现象 （如：我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生护士，他们说不是他们的责任，让我找护理员，找护理员又说病人太多了，没有棉被了。今天我被单脏了，想换一下，但护理员说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意。） 医疗团队是一个整体，岗位职责分工只是医院内部的事，与病人无关。为病人提供舒适的生活服务用品是每一个工作人员的职责，它没有时间之分。如果不在自己的岗位责任范围，应主动寻找相应人员帮助解决。某医院患者投诉 （我去妇科看宫颈炎，A医生让我去做治疗，做治疗的B医生说最近不能洗阴部，而A医生给我开的药却有洗的，并且很多。钙片问题） 经了解，医生为了避免病人来回奔波，所以给她开了一个疗程的药，让她过一段时间再清洗，但未作解释。好心不被病人理解的事例临床时有发生，医护人员学会把自己的善意向病人解释清楚非常重要。良好沟通的三条原则良好沟通的三条原则n n对想表达的内容明确n n简洁地表达信息n n确认信息已被清楚、正确的理解（不用“你听清楚了吗？”可应“刚才的事情我说清楚了吗？”）良好沟通的良好沟通的 三个技巧三个技巧n n距离产生美n n学会聆听n n以诚相待注意沟通的距离注意沟通的距离 区分沟通空间 亲密距离：亲密距离：亲密距离：亲密距离：6-186-186-186-18寸寸寸寸 家人距离：家人距离：家人距离：家人距离：1.5-41.5-41.5-41.5-4尺尺尺尺 社交距离：社交距离：社交距离：社交距离：4-124-124-124-12尺尺尺尺 公众距离：公众距离：公众距离：公众距离：12121212尺以上尺以上尺以上尺以上 合适的时机合适的时机合适的时机合适的时机 恰当的地点恰当的地点恰当的地点恰当的地点心理距离效应心理距离效应“刺猬”法则是人际交往中的“心理距离效应”聆听在沟通中的重要性聆听在沟通中的重要性 沟通行为比例沟通行为比例沟通行为比例沟通行为比例 聆听的重要性聆听的重要性n n获得重要的信息n n能听到对方的真实想法n n有利于获得解决问题的好方法n n融洽人际关系的一种有效方法n n激发对方谈话欲聆听的原则聆听的原则n n目光接触n n不要打断对方n n不要急于下结论n n一定要聚精会神地听n n积极给予反馈聆听的层次聆听的层次n“听而不闻”，如同耳旁风；n“假装聆听”，“嗯是的”略有反应，其实心不在焉；n“择而听之”，只听合自己的口味的；n“专注的听”，每句话或许都入大脑，但是否听出了真意，值得怀疑，n“积极聆听”，设身处地倾听，一般很少有人能办到。沟通的四个目标沟通的四个目标n n说明情况n n表达情感n n建立联系n n扩充需求沟通禁忌沟通禁忌n n不良的口头禅不良的口头禅n n用过多的专业术语或夹杂英文用过多的专业术语或夹杂英文n n只顾表达自己的看法只顾表达自己的看法n n用威胁的语句用威胁的语句n n易受干扰的环境易受干扰的环境n n忽略了确认不了的信息忽略了确认不了的信息n n只听自己想要听的只听自己想要听的二、人际间的沟通二、人际间的沟通“ “成功公式中，最重要的一项是与人相处成功公式中，最重要的一项是与人相处成功公式中，最重要的一项是与人相处成功公式中，最重要的一项是与人相处” ”人性最深处渴望被人关注n重视名字的作用（被人记住）重视名字的作用（被人记住）n善于记住别人的小事情（病人生日）善于记住别人的小事情（病人生日）n点点善举可以带来意想不到的结果点点善举可以带来意想不到的结果人性最深处渴望被人感谢n人心是一本存折，每本存折正是用一人心是一本存折，每本存折正是用一点一滴的善去积累的。点一滴的善去积累的。n面子是人性最本质的需求面子是人性最本质的需求（善于恳定通情达理的对方）（善于恳定通情达理的对方）人最容易犯的错误n过高的估计了自己的力量；过低的估过高的估计了自己的力量；过低的估计了与自己不同人的力量；计了与自己不同人的力量；n以自己的尺度衡量别人；以自己的尺度衡量别人；n面对严重的问题常常抱侥幸的心理；面对严重的问题常常抱侥幸的心理；善待善待别人就是善待自己别人就是善待自己n n你用什么样的心态对待别人，别你用什么样的心态对待别人，别人就用什么样的心态对待你；人就用什么样的心态对待你；n n要想得到他人的理解，就要首先要想得到他人的理解，就要首先理解他人理解他人n n只能修正自己，不能修正别人只能修正自己，不能修正别人“人人”支撑与拖累并存支撑与拖累并存n n“爱爱”动词，爱是去做动词，爱是去做的，的， 而不单单用于显示而不单单用于显示n n“您您”你在我心上你在我心上学会处理人际关系学会处理人际关系n n尊重别人、尊重自己尊重别人、尊重自己n n有效的沟通：摆正位置有效的沟通：摆正位置 换位思考、换位思考、 善解人意善解人意 做人要有阳光心态做人要有阳光心态如何赢得好人缘如何赢得好人缘n n容人之量容人之量n n做人要厚道做人要厚道n n为人处事要有人情味，要懂得关心人、尊重人、为人处事要有人情味，要懂得关心人、尊重人、爱护人爱护人n n注意讲究不同的方式方法注意讲究不同的方式方法n n要想人缘好，还要靠近要想人缘好，还要靠近“ “好人缘好人缘” ”三、医患沟通三、医患沟通医患沟通定义医患沟通定义n医患沟通（doctor-patient communication）：在医疗卫生和保健中，医患双方围绕伤病、诊疗、健康及相关因素，以医方为主导，通过全方位、多途径的信息交流，使医患双方形成共识并建立信任合作关系，达到指引诊疗患者伤病、维护人类健康、促进医学发展和社会进步的目的。缩短医患关系距离的方法缩短医患关系距离的方法n n加强健康教育加强健康教育-缩短知识差异缩短知识差异n n主动还权于患者主动还权于患者-共担医患风险共担医患风险n n与患者全方位沟通与患者全方位沟通医医 患患 关关 系系n医患关系是医务人员与病人在医疗过程中产生的特定医治关系，是医疗人际关系中的关键。n马斯洛的需要层次论（人的需要）：生理需要、安全需要、爱的需要、尊重需要、自我实现的需要！n反映的是医患双方寻求需要满足的心理状态：n患者寻求一种尊重，关心与爱；n医者寻求一种认可，自我价值实现的感觉。n生物医学模式生物、心理、社会医学模式n医、患范畴（广义和狭义）医、患范畴（广义和狭义） “医”：医务工作者和卫生管理人员及医疗卫生机构（狭义范畴仅指医务工作者）；“患”：病人和家属及相关社会人群（狭义范畴单指病人及家属）。 医生的工作医生的工作在所有的职业之中，医生是最无法速成的职业之一，也是压力最大的职业之一，更是一个要终身学习的职业。医疗技术本身是基于患者利益而向其提供却可能使患者成为受害者的缺陷技术。n医务人员=白衣天使？白衣战士？n老百姓的评价：白狼(医)、黑狗（公）、眼镜蛇（教） “医改的结果：看不起病” “房改的结果：买不起房” “教改的结果：上不起学”n检察院官员评价：n医务人员单纯可爱：胆子小、记性好、关系少（社会经验低于智商）n医生是一个很奇怪的职业。几乎所有的职业都有兼容性和选择性，独独医生这个行业是排他的。（学生考学校，考不上北大，清华也好，两者皆不取，南大也行。张老师是最好的班主任，进不了那个班，王老师也行。没人认为王老师带出来的学生全都是垃圾，大家都相信，老师只占人一生的成功因素中很小的一部分。） n看病就完全不是这样。你得了疑难杂症得了绝症，但凡有条件，你一定会选这个行业里最最顶尖的好医生。医生只有好和坏两类。我们只以效果论成败。能看好病的就是好医生，看不好病的就是坏医生。因为人的一生，职业也好，前途也好，你都有尝试和转变的可能，而生命只有一次，不可逆转。 医生有三重境界医生有三重境界n n第一重：治病救人看好病人的病n n第二重：人文关怀悲天悯人之心n n第三重：精神支柱进入病人的灵魂n患者是什么？患者是什么？n 患者是顾客？（不能） 患者是亲人？（美好愿望） 患者是朋友？（不易） 患者是上帝？（不可）（10岁心门；20岁自由门；30岁铁门；40岁不锈钢们；50岁后防盗门） 上帝的概念：一个你看不见，摸不到，但是上帝的概念：一个你看不见，摸不到，但是真实存在的神。你的父亲如何待你，他也会如何真实存在的神。你的父亲如何待你，他也会如何待你，而且会比你父亲待你好。不管你做错什么，待你，而且会比你父亲待你好。不管你做错什么，他永远爱你。只要你信他，愿意认错，他会把你他永远爱你。只要你信他，愿意认错，他会把你带进天国，享受永生。带进天国，享受永生。 圣经圣经约翰福音约翰福音n患者=有病的人n“医术，乃仁术也；n医者，父母心”n裘法祖院士：n做人要知足、n做事要知不足、n做学问要不知足医患关系现状n侵权责任法出台以后，医疗纠纷发生数量多，医疗损害案件诉讼标的大；赔偿数额巨大。n医疗纠纷处理难度增加。n缠访、闹访信访案件增多。n重大医疗信访案件增加。n医务人员压力空前医生与病人 去看病的人不开心去看病的人不开心, ,看病的医生也不开心看病的医生也不开心。n医疗纠纷：医疗纠纷是指医患双方对医疗后果及其发生原因在认识上产生分歧,患方向医院或上级卫生部门提出追究医疗责任甚至向法院控告的医患纠葛。n产生主要原因：医患之间缺乏信任医疗纠纷的概念信任危机信任危机建立信任要百年千年的时间，但摧毁信任只要几年十几年建立信任要百年千年的时间，但摧毁信任只要几年十几年医患关系紧张的原因医患关系紧张的原因1、医疗服务过程中有技术、服务态度、医疗收费、管理缺位等缺陷所致； 2、医生缺乏和病人充分沟通和履行告知义务，致患者对疾病的发展和病情变化，诊疗措施缺乏理解所致； 3、患者对医疗服务的要求和期望值越来越高所致，如对合并症发生，治疗后果等； 4、全民法律意识和维权意识增加； 5、有关医疗卫生方面的法律尚在逐渐完善过程中；6、极个别患者借纠纷达到恶意目的，如不交费、索取高额赔偿等； 7、某些媒体不负责任的炒作。8、患方缺乏基本的医疗知识，不配合救治； 医患沟通的基本原则医患沟通的基本原则n1 1、诚信、诚信n相互信任：n医方要赢得病人的信任，它决定着病人能否与医务人员很好地配合，确保诊疗工作的有序进行。n病人也应充分信任医方，强化依从性，这既是对医学的尊重，也是医疗的需要。 n相互负责：n医方对患者要有高度的责任心（人命关天）；n患者更要对自己的疾病负责，及时就医、提供真实信息与严格执行医嘱。医患沟通的障碍不信任n患者 录音医生的谈话进行 笔记诊疗情况 录相医生的操作 隐满病情考医生n医生戒备 不积极突破旧的方案 不敢创新 能推就推，不超越专业范围 不敢讲真话 不敢真心交流如何获得患者的信任病人想到的你想到了，病人会相信你病人没想到的你想到了，病人会感激你2 2平等平等n人格上平等，尊重患者人权。患者首先是社会人，其次才是需要医疗帮助的人。n医患双方是合作伙伴关系。n从医学哲学的角度分析，医患双方不是矛盾的双方，而是矛盾共同方，矛盾对立方是疾病。n医患双方共同利益是战胜疾病。n医患双方犹如战场上一对友军，共同的敌人是疾病以及危害健康的因素。友军的团结是取胜的关键。3换位思考n感同身受：认同患者的感受并表示理解n美国医师特鲁多的墓志铭写道：有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。“站在病床边”“躺在病床上” 亲尝我自己的药方 我以为一个医生什么时候才能做一个好医生，就是你自己做了一个病人以后，你才能够理解病人的需要是什么？现在我理解了，然而我再也没有机会重新来过，我唯一能做的，就是告诉你们，我这些年轻的同行，不要再犯我的错误！ 再生之旅爱德华爱德华. .罗森邦医生的角色转换罗森邦医生的角色转换n4 4保密保密 n内容：病因（特别是涉及到的隐私）、病情及预后。 n范围：患者本人、患者家属及相关社会人群、同行。n尊重患者的隐私权n生活中存在着各种各样侵犯我们隐私权的情况n医学领域隐私的概念，指就患者不妨碍他人与社会利益，而在个人内心与身体中存在不愿让别人知晓的秘密。包括：n1.患者身体存在的生理特点、生殖系统、生理缺陷和域影响其社会形象、地位、从业的特殊疾病；n2.患者既往的疾病史、生活史、婚姻史；n3.患者的家族疾病史、生活史、情感史；n4.患者的人际关系状况、财产及其他经济能力状况等等。（18岁以上完全行为能力人病历不能随便让别人查阅，要查阅需授权，包括夫妻） 隐私权案例沟通诀窍 一位少女因阴道出血在其母陪同下来医院就诊。自述是骑自行车时摔伤后腹痛不止。外科检查未发现丝毫损伤的痕迹，透视也未查出疼痛和出血的原因。接诊医师根据观察和经验，怀疑其为宫外孕，建议转妇产科进一部检查和治疗。但是病人及其母亲都坚持少女未婚、月经一直正常，何来“宫外孕”而拒绝转诊。无奈之下医师只好给予病人常规的止痛止血剂治疗。可是当天夜里病人就因宫外孕大出血导致休克而紧急住院，经全力抢救虽保住了性命，但却因宫体破裂出血过多而不得不摘除了子宫，留下终生遗憾。（沟通后要有记录和签字） 一位中年女性患者也因阴道出血到医院就诊。接诊医师根据各种征兆提出可能是宫外孕的设问时，病者却勃然大怒，声称医师对丧偶多年的她提出这样的设问是对她的极不尊重，但在医师的耐心说服下，她悄然承认了曾经有过的未婚性事避免了误诊。 在这两个案例中，病人都对医师隐瞒了真情，说了假话，造成或险些造成误诊和事故。从常理来看，应该说医师是没有责任的“谁叫你对医师说假话呢？”但是如果真的出了事，病人和其家人很可能这样理解：“病人说假话固然不对，但医师依然应该有正确诊断谁叫你是医生呢？”这就是说，在病人没有畅所欲言和充分说明时，医师也难辞其咎、也要承担没能主导医患沟通的责任。在这种情况下医师应当怎样来进行问诊、主导医患间的有效沟通呢？ （1）医师要明白，对于涉及患者隐私的致病原因(如性病、艾滋病、吸毒等致病原因），可能会有其社会的、道德伦理的、法律的评判和态度。此时医师应努力使患者明白，医生仅关注致病的原因，而不涉及其他方面的评判。医师面对的仅仅是病人，追求的是弄清致病的原因，从而更好地治病。这样就不会在言行方面形成对病人的压力，而仅仅是医者对患者的关怀和同情（也不是怜悯）。 （2）在问诊中，当病人有意识地隐瞒病因时，医者不必强硬追问，但可婉转说明:如果发现某种疾病（如宫外孕、性病、艾滋病等）会有哪些症状和征兆，会有哪些严重的危害，弄清病因对有效治疗的重要意义等。给病人一个思索、权衡利弊的时间。让病人从思索中体会到“医师是在治病救人”从而配合治疗。 （3）由于问询涉及到病人的隐私，因而医师的问诊语调应当是低声轻柔，语速徐缓。所用语气、语调使病人意识到这种谈话仅仅是医患两个人之间的絮语。“不会也不必为外人知道”，自己的隐私已经得到了尊重，从而敞开心扉向医师倾诉，并且会对医师充满感激之情 。 与上述案例相似的情况还有很多，如斗殴引发的外伤，酗酒招致的疾病、不良生活习惯或行为招致的疾病（暴饮暴食、过量吸烟、熬夜赌博等），病人都会有愧疚之情，因而有意回避和隐瞒病情。这就需要医师用真情关注病人，并以自己的言行来进行沟通。 5 5共同参与共同参与 n坚持整体性认识理念：生理、心理与社会适应状态全方位信息交流； n及时反馈各种信息：在医方主导下，对双方所需信息进行确认； n建立全程诊疗沟通体系：在诊疗的全过程中，分阶段、有目标、具体化、透明性的沟通。n沟通的最高境界是沟通的最高境界是n说要说到别人很愿意听说要说到别人很愿意听n听要听到别人很愿意说！听要听到别人很愿意说！ 卡耐基医患法律关系医患法律关系医患法律关系，是一种特殊的民事法律关系。医方与患方形成共同主体，而客体则是医疗服务行为。在构建医患关系的过程中，权利与义务的规范是成为构建此关系的基础。现代医患关系的四化：技术化、商业化、民主化、法律化（一）患者的权利n（1）生命健康权1.生命权。生命权是一项独立的人格权，是指自然人的生命安全不受侵犯的权利。2.健康权。是指自然人以其器官乃至整体功能利益为内容的人格权，它的客体是人体器官及各系统乃至身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥。n（2）身体权身体权是自然人对其肢体、器官和其他组织的支配权。（胎盘，住院期间产生的组织要签字交医院处理）n（3）隐私权对于医学领域隐私的概念，学者认为是指在不妨碍他人与社会利益的前提下，患者个人内心与身体中存在的不愿让别人知晓之秘密。这些秘密包括：1.患者身体存在的生理特点、生殖系统、生理缺陷或影响其社会形象、地位、从业的特殊疾病； .患者的家族疾病史、生活史、情感史；3.患者的人际关系状况、财产及其他经济能力状况等。 n（4）平等医疗保健权我国公民患有疾病或损伤时，享有从医疗保健机构获取医疗保健服务的权利。就医者享有的医疗保健权必须给予高度的认可和保护，任何医疗单位不得借故推辞前来就诊的患者，或拒绝向危重患者提供医疗服务，也不能无视患者的就医请求，武断确定患者就医的范围。n（5）知情同意权知情同意权，是指病人有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍。知情同意权是由知情、理解、同意三个要素所构成。 n（6）病人自主决定权病人自主决定权，是指具有行为能力并处于医疗法律关系中的患者，在与寻求医疗服务的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动。（朝阳医院）（二）患者的义务n（1）遵守医疗机构规章制度义务n（2）尊重医务人员人格的义务n（3）诊疗协力义务寻医就诊是患者的自由选择结果，而且医疗服务活动是需要医务人员与就医者相互配合才能顺利开展，以达到就医者求医目的的活动，患者应配合医师诊疗的需要，力求治疗效果之完美。n（4）接受强制治疗的义务某些患者必须以国家与社会的安全与稳定为第一利益，自觉履行该项义务。n（5）支付医疗费用的义务n中华人民共和国主席令中华人民共和国主席令 第二十一号第二十一号n中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，现予公布，自年月日起施行。（三）侵权责任法相关规定第七章第七章 医疗损害责任医疗损害责任n第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。 第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。n签署手术同意书只是证明医务人员履行了相应的告知义务，并不排除医疗机构承担侵权责任的可能性，手术同意书中记载的一切免责条款无效。n术前交待与术后手术方式不符n保守治疗亦需签字确认期望值管理（多看几家医院可以降低期望值）第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十八条患者有损害，因下列情形之一第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料 n“推定过错”n推定直接认定n其中每一条都是医患矛盾的焦点n有关病历的内容占到三分之二，病历必将成为攻击的主要目标1、围手术期检查不完备，术后观察不仔细，造成严重后果（1）术前检查不完备，该做的检查没有做，违反诊疗常规。检查做了，回报结果没人看。（2）术后观察患者病情不仔细，忽视患者症状，违反诊疗常规。（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；2、熟人看病，简化诊疗程序，不严格遵守诊疗常规。熟人好办事是目前整个社会的不可回避的现象,医疗行业也不例外,熟人看病造成的医疗事故不在少数,因为“熟”就简化诊疗程序,省略诊疗步骤,就放弃了原则,这对患者、对医生都是潜在的威胁。 3、观察病人病情不仔细，缺乏工作责任心导致漏诊、误诊。骨折未诊断左右混淆复查不认真导致压疮n病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 n病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料病历的法律价值对病历书写价值的再认识现代法律意义上现代法律意义上1、病历成为记录法律证据的文书病历成为记录法律证据的文书内部责任分配证据医疗纠纷认定证据对第三者的证据 现代法律意义上现代法律意义上2、医疗病历成为病人隐秘信息的载体医疗病历成为病人隐秘信息的载体 重新认识病历信息的私密性现代法律意义上现代法律意义上3、医疗病历也为其它管理服务 越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内越来越多的财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单）容为依据（如医嘱单）一些仅涉及财务报销的文书（如自费药物使用一些仅涉及财务报销的文书（如自费药物使用协议书）成为病历的内容协议书）成为病历的内容n1 1、不妥善保存病历：、不妥善保存病历：n原始病历在医疗纠纷解决过程中的重要作用不言而喻，但是很多医生在为病人治疗的过程中对病历很不在意，经常随意乱放，有的甚至将原始病历交给病人，这是严重隐患。常见错误行为分析：2 2、不认真书写病历：、不认真书写病历：门诊急诊工作量大，医师不写或者少写病历，尤其是复查、开药或者挂错号的病人n复诊：仍应写清楚复诊的原因，检查的情况和医嘱，包括注意事项、辅助检查，患者不愿意做辅助检查的应当注明。n开药：写清楚患者的病情，开药的理由n挂错号：写明患者的主诉，简单查体和专科的建议n病程书写过于简单：一般情况可3 3、病历中关键内容的伪造、病历中关键内容的伪造案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。后果：原鉴定无效；伪造的手术记录作废，原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万。（即使不改手术记录本按最多赔偿23万元）4 4、病历内容的随意杜撰、病历内容的随意杜撰 案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。5 5、病历的随意、病历的随意“整理整理” 案例3：一例60万标的医疗诉讼案件中发生突发状况医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查患者是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？6 6、细节、细节“小疏忽小疏忽”造成的造成的“大麻烦大麻烦” 案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。提示：细节问题可能决定案件的命运7 7、病历内容的自相矛盾、病历内容的自相矛盾案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。提示：同一过程两人以上分别记录时必须事先核对记录事项。8 8、不及时完善病例、不及时完善病例医疗事故处理条例 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。 第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。n实物证据随意丢弃，不妥善保存：实物证据随意丢弃，不妥善保存：n在很多医疗纠纷中，实物证据的重要性不亚于原始病历，然而，很多医生并没有认识到实物证据的重要性，在治疗结束后，随意丢弃实物证据，致使在发生纠纷后医院拿不出相关实物或者没有及时封存导致不能作为证据，这些都会使医疗机构承担更大的责任。 第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。 第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。 n 在一般情况下，主观病历的查阅、复制应受到限制。但在诉讼中，还是应当允许患者查阅、复制所有病历。 第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。 n实践中，医疗机构组织实习人员在严格符合规定的情况下进行的医学观摩活动，可以允许。 第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。 n 过度诊疗若未造成新的人身伤害，则只赔偿增加的不必要的费用；若造成新的伤害，则应考虑过错、因果关系等确定损失范围。 六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。 n 此条精神上的意义更大。 谢谢！