第六十八章第六十八章 腰腿痛和颈肩痛腰腿痛和颈肩痛长江大学临床医学院长江大学临床医学院外科教研室外科教研室腰腿痛腰腿痛是指下腰、腰骼、骸骼、臀部等处的是指下腰、腰骼、骸骼、臀部等处的疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经疼痛，可伴有一侧或两侧下肢痛、马尾神经症状。症状。颈肩痛颈肩痛是指颈、肩、肩脚等处疼痛，有时伴是指颈、肩、肩脚等处疼痛，有时伴有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。有一侧或两侧上肢痛、颈脊髓损害症状。 第一节第一节 腰腿痛腰腿痛解剖概要解剖概要病因病因.分类分类.疼痛性质疼痛性质.压痛点压痛点 腰腿痛的病因繁多，创伤、炎症、肿瘤和先腰腿痛的病因繁多，创伤、炎症、肿瘤和先天性疾患等四大基本病因均可囊括在内。天性疾患等四大基本病因均可囊括在内。 1 疼痛性质：疼痛性质：( 1 ） 牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指牵涉痛或感应痛：亦称反射痛。是指腰椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到腰椎或腹膜、盆腔脏器疾病时，刺激传递到脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，使同一节脊神经后根或脊髓丘脑束神经元，使同一节段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现段的神经元兴奋，在相应的皮肤支配区出现感觉异常。感觉异常。 ( 2 ）局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌）局部疼痛：是由于病变本身或继发性肌痉挛所致。痉挛所致。 ( 3 ）放射痛：是神经根受到损害的特征性表）放射痛：是神经根受到损害的特征性表现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型现。疼痛沿受损神经向末梢放射，有较典型的感觉、运动、反射损害的定位体征。的感觉、运动、反射损害的定位体征。2 压痛点：表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。压痛点：表浅组织疾患的压痛点常有特定的部位。棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘上或棘间韧带劳损压痛点在该棘突表面或两相邻棘突之间；棘突之间；第第3 腰椎横突综合征压痛点在横突尖端，腰椎横突综合征压痛点在横突尖端，臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方，臀肌筋膜炎时压痛点多在髂嵴内下方，臀上皮神经炎的压痛点在髂棘外臀上皮神经炎的压痛点在髂棘外1 / 3 ；腰肌劳损的压痛点在腰段髓棘肌中外侧缘；腰肌劳损的压痛点在腰段髓棘肌中外侧缘；深部结构病变仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛，深部结构病变仅在该结构的体表处有深压痛或叩痛， 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是因椎间盘变性，纤维环破是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原所表现的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以腰因之一。腰椎间盘突出症中以腰4-5、腰、腰5骶骶1间隙发病率最高间隙发病率最高 病因1、椎间盘退行性变是基本因素、椎间盘退行性变是基本因素 2、损伤、损伤 3、遗传因素、遗传因素 4、妊娠、妊娠 分型及病理 1膨隆型膨隆型 纤维环有部分破裂，而表层完整。这一类纤维环有部分破裂，而表层完整。这一类型经保守治疗大多可缓解或治愈。型经保守治疗大多可缓解或治愈。 2突出型突出型 纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有纤维环完全破裂，髓核突向椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平或呈菜花状。常需手术治疗。花状。常需手术治疗。 3脱垂游离型脱垂游离型 破裂突出的椎间盘组织或碎块脱人破裂突出的椎间盘组织或碎块脱人椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，椎管内或完全游离。此型不单可引起神经根症状，还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。还易压迫马尾神经，非手术治疗往往无效。 4Shmorl结节及经骨突出型结节及经骨突出型 临床表现 (一一)症状症状1、腰痛、腰痛 2、坐骨神经痛、坐骨神经痛3、马尾神经受压、马尾神经受压 (二二)体征体征 1、腰椎侧突腰椎侧突 2、腰部活动受限、腰部活动受限 3、压痛及骶棘肌痉挛、压痛及骶棘肌痉挛4、直腿抬高试验及加强试验直腿抬高试验及加强试验 5、神经系统表现神经系统表现 (三三)特殊检查特殊检查 1、X线平片线平片 2、X线造影线造影 3、B型超声检查型超声检查 4、CT和和MRI 诊断 根据病史、症状、体征，以及根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应线平片上相应神经节段有惟盘退行性表现者即可作出初步神经节段有惟盘退行性表现者即可作出初步诊断。结合诊断。结合X线造影、线造影、CT、MRI等方法，能等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断断 治疗治疗 1、非手术治疗非手术治疗 2、经皮髓核切吸术、经皮髓核切吸术 3、手术治疗、手术治疗 第二节 颈椎病 颈椎病颈椎病是指颈椎间盘退行性变，及其继发性是指颈椎间盘退行性变，及其继发性椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损椎间关节退行性变所致脊髓、神经、血管损害而表现的相应症状和体征。害而表现的相应症状和体征。解剖概要解剖概要病因1颈椎间盘退行性变颈椎间盘退行性变 2损伤损伤 3颈椎先天性椎管狭窄颈椎先天性椎管狭窄 临床表现 1、神经根型颈椎病神经根型颈椎病 2、脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病3、交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病4、椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病治疗治疗 1、非手术治疗非手术治疗 2、手术治疗手术治疗 腰痛腰痛腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发腰痛是大多数本症患者最先出现的症状，发生率约生率约91 。由于纤维环外层及后纵韧带受。由于纤维环外层及后纵韧带受到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰到突出髓核刺激，经窦椎神经而产生的下腰部感应痛，有时亦影响到臀部。部感应痛，有时亦影响到臀部。 坐骨神经痛坐骨神经痛 典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛。方、小腿外侧直到足部的放射痛。 引起坐骨神经痛的原因有三：引起坐骨神经痛的原因有三： 破裂的椎间破裂的椎间盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反盘组织产生化学性物质的刺激及自身免疫反应使神经根发生炎症；应使神经根发生炎症； 突出的髓核压迫或突出的髓核压迫或牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，牵张已有炎症的神经根，使其静脉回流受阻，进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高；进一步增加水肿，从而对疼痛的敏感性增高； 受压的神经根缺血。受压的神经根缺血。 突出间隙突出间隙感觉改变感觉改变肌力改变肌力改变反射改变反射改变腰腰45小腿前外侧小腿前外侧和足内侧的和足内侧的痛、触觉减痛、触觉减退退 踝及趾背伸踝及趾背伸力下降力下降 腰腰5骶骶1外踝附近及外踝附近及足外侧痛、足外侧痛、触觉减退触觉减退 趾及足跖屈趾及足跖屈力减弱力减弱 踝反射减弱踝反射减弱或消失或消失 非手术治疗非手术治疗非手术治疗主要适应于非手术治疗主要适应于:年轻年轻;初次发作或病程较短者初次发作或病程较短者;休息后症状可自行缓解者休息后症状可自行缓解者;X线检查无椎管狭窄。线检查无椎管狭窄。(1)绝对卧床休息绝对卧床休息 (2)持续牵引持续牵引 (3)理疗和推拿、按摩理疗和推拿、按摩 (4)皮质激素硬膜外注射皮质激素硬膜外注射 (5)髓核化学溶解髓核化学溶解 非手术治疗非手术治疗(1)颌枕带牵引颌枕带牵引 (2)颈托和围领颈托和围领 (3)推拿按摩推拿按摩 (4)理疗理疗 (5)自我保健疗法自我保健疗法 (6)药物治疗药物治疗 手术治疗手术治疗诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效，或反诊断明确的颈椎病经非手术治疗无效，或反复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重复发作者，或脊髓型颈椎病症状进行性加重者适于手术治疗。者适于手术治疗。 1、神经根型颈椎病、神经根型颈椎病 1、神经根型发病率最高、神经根型发病率最高2、颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。、颈肩痛，短期内加重，并向上肢放射。3、皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。皮肤可有麻木、过敏等感觉异常。4、上肢肌力下降、手指动作不灵活。、上肢肌力下降、手指动作不灵活。5、当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢、当头部或上肢姿势不当，或突然牵撞患肢即可发生剧烈的闪电样锐痛即可发生剧烈的闪电样锐痛 6、压头试验阳性压头试验阳性 ，上肢牵拉试验阳性，上肢牵拉试验阳性 脊髓型颈椎病脊髓型颈椎病1、颈痛不明显、颈痛不明显2、以四肢乏力，行走、以四肢乏力，行走、持物不稳为最先出现的持物不稳为最先出现的症状。症状。3、随病情加重发生自、随病情加重发生自下而上的上运动神经原下而上的上运动神经原性瘫痪。性瘫痪。 交感神经型颈椎病交感神经型颈椎病 1、交感神经兴奋症状。如头痛或偏头痛，共、交感神经兴奋症状。如头痛或偏头痛，共晕特别在头转动时加重，有时伴恶心、呕吐晕特别在头转动时加重，有时伴恶心、呕吐;视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼视物模糊、视力下降，瞳孔扩大或缩小，眼后部胀痛后部胀痛;心跳加速、心律不齐，心前区痛和心跳加速、心律不齐，心前区痛和血压升高血压升高;头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听头颈及上肢出汗异常以及耳鸣、听力下降，发音障碍等力下降，发音障碍等;2、交感神经抑制症状，主要表现为头昏，眼、交感神经抑制症状，主要表现为头昏，眼花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃花，流泪，鼻塞，心动过缓，血压下降及胃肠胀气等。肠胀气等。椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病 1、眩晕、眩晕:为本型的主要症状。为本型的主要症状。2、头痛。、头痛。3、视觉障碍、视觉障碍4、猝倒、猝倒5、其他、其他:还可有不同程度运动及感觉障碍，还可有不同程度运动及感觉障碍，以及精神症状。以及精神症状。