鼻咽癌病人的护理 鼻咽癌一、定义二、病因病理三、临床表现四、辅助检查五、治疗六、护理措施定义鼻咽癌是指发生于鼻咽粘膜的恶性肿瘤。中国的广东、广西、福建、湖南等地为多发区，男多于女。发病年龄大多为中年人，亦有青少年患病者。病因病理鼻咽癌的病因可能与下列因素有关：EB病毒感染：大量血清流行病学研究证明EB病毒与鼻咽癌密切相关，但EB病毒导致鼻咽癌一般需要20-30年。环境与饮食：食用咸鱼及腌制食物是中国南方鼻咽癌致癌高危因素，这与咸鱼及腌制品中高浓度亚硝酸胺化合物有关。遗传因素：鼻咽癌病人有种族及家族聚集现象，其中以父母、兄弟、姐妹患鼻咽癌癌明显多于无家族史者。常吃咸鱼易致鼻咽癌 据科学分析，烂咸鱼是一种直接引起癌症的食品，尤其容易导致鼻咽癌。中国南方各地十五至四十岁的人群中，患鼻咽癌者比较多。美国科学促进协会的与会者在一次会议期间明确提出，咸鱼和鼻咽癌有很大关系。香港生物化学家从咸鱼里分离出亚硝胺成分。而据现代科学研究，亚硝胺已被证明是严重的致癌物，烂咸鱼中的致癌物亚硝胺是在用盐腌制晒干的过程以前或这一过程中产生的。如果常吃这种烂咸鱼，容易患鼻咽癌及其它癌症。鼻咽癌的组织学分类1.鳞状细胞癌或角化性鳞状细胞癌该型鼻咽癌较少见，多发生于年龄较大的人群，肿瘤对放射治疗不敏感。2.非角化性癌占高发区鼻咽癌95%以上，与EB细胞关系密切。（1）分化型非角化性癌：光镜下观察，肿瘤细胞鳞状分化不明，但某些成熟的分化特征，境界清楚，可见胞界。（2）未分化型非角化性癌：肿瘤细胞核椭圆或圆形，部分核呈空泡改变，染色质少，集于核膜，核仁清晰，细胞边界不清。3.鼻咽腺癌具有腺性结构的鼻咽原发性癌。4.原位癌和微小浸润癌这类鼻咽癌多在普查时发现，称为无症状性或亚临床鼻咽癌。临床表现 鼻咽癌生长在鼻腔后方的鼻咽部、其位置较隐蔽，早期常无明显症状，容易被忽视。大部分患者是因发现颈部肿块或其他转移症状后才被确诊，从而失去治疗的最佳时机。因此，要做到早期诊断，及时治疗，需警惕鼻咽癌的早期信号。(一)回吸性涕血 早期可有出血症状，表现为吸鼻后痰中带血，或擤鼻时涕中带血，早期痰中或涕中仅有少量血丝，时有时无。晚期出血较多可有鼻血。 (二)耳鸣、听力减退、耳内闭塞感 鼻咽癌发生在鼻咽侧壁侧窝或咽鼓管开口上唇时，肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降，还可发生中耳炎，单侧性耳鸣或听力减退、耳内闭塞感等，是早期鼻咽癌症状。 (三)头痛 头痛为常见症状，占68.6%，可为首发症状或唯一症状，早期头痛部位不固定间歇性，晚期则为持续性偏头痛，部位固定。究其原因，早期病人可能是神经血管反射引起，或是对三叉神经第一支末梢神经的刺激所致，晚期病人常是肿瘤破坏颅底或在颅内蔓延累及颅神经所引起。 临床表现临床表现(四)复视 由于肿瘤侵犯外展神经，常引起向外视物呈双影。滑车神经受侵，常引起向内斜视、复视；复视占6.2%19%，常与三叉神经同时受损。 (五)面麻 指面部皮肤麻木感，临床检查为痛觉和触觉减退或消失。肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第1支或第2支受损，肿瘤侵入卵圆孔茎突前区、三叉神经第3支常引起耳廓前部、颞部、面颊部下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常，面部皮肤麻木占10%27.9%。 (六)鼻塞 肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞，肿瘤较小时鼻塞较轻，随着肿瘤长大鼻塞加重，多为单侧性鼻塞；若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞。 (七)颈部淋巴结转移症状 鼻咽癌容易发生颈部淋巴结转移，转移约为60.3%86.1%，其中半数为双侧性转移。颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状(23.9%75%)，有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶，而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现，这可能与鼻咽癌原发灶很小并向粘膜下层组织内扩展有关。 临床表现(八)舌肌萎缩和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管，使舌下神经受侵，引起伸舌偏向病侧伴有病侧舌肌萎缩。 (九)眼睑下垂、眼球固定 ；视力减退或消失 眼睑下垂、眼球固定与动眼神经损害有关，视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关。 (十)远处转移 鼻咽癌的远处转移率约在4.8%27%之间，远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一，常见的转移部位是骨、肺、肝等多器官，同时转移多见。 临床表现临床表现(十一)伴发皮肌炎 皮肌炎也可与鼻咽癌伴发，故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状均应仔细检查鼻咽部。 (十二)停经 作为鼻咽癌首发症状甚罕见，与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关。 临床表现扩散和转移1.颅外扩展癌瘤可向鼻咽腔内突出，也可在黏膜下层生长。2.颅底和颅内扩展直接上手扩展可侵犯颅底骨质和脑神经。3.颈淋巴结转移淋巴引流大致可分为3个途径：导入咽旁间隙的淋巴结、导入颈深上淋巴结、部分直接入颈后三角区副神经旁淋巴结链。4.血性转移40%-60%患者死于远处转移，以骨转移多见，其次是肺转移和肝转移。诊断方法一、鼻咽镜检查（1）间接鼻咽镜检查：这是一种简便、快速、有效的检查方法。（2）纤维鼻咽镜检查：本法比较简便，但后鼻孔和顶前壁观察不满意。可以观察到鼻后孔、鼻中隔、鼻腔后部、鼻咽侧壁、咽鼓管、侧窝、软腭背面和后壁等。二、病理检查（1）活检可采取经鼻腔径路或经口腔径路。活检如为阴性，对仍觉可疑者需反复行之，并密切随诊。（2）颈淋巴结摘除活检或颈淋巴结细胞学穿刺涂片检查.（3）鼻咽脱落细胞学诊断取材恰当，即时固定，染色和检查，可补充活检之不足。 三、X线检查 四、放射性核素骨显象诊五、CT检查 六、B型超声检查 七、磁共振成象检查诊断方法常见治疗方法一.放疗：是鼻咽癌治疗的首选方法，可分为远距离治疗和近距离放射治疗。二.化疗：我国鼻咽癌病理类型绝大多数为分化型非角化性癌，对化疗比较敏感。对于复发或转移性鼻咽癌，化疗是非常重要的手段。三.手术治疗：对于部分放疗后鼻咽或颈部残留或复发的病灶，手术治疗不失为一种有效地补救措施。四.其他治疗：干细胞输注生物治疗、分子靶向治疗等。放疗是治疗鼻咽癌的首选方法，原因是多数鼻咽癌为低分化癌，对放射线的敏感性高，并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内。自40年代起我国即开展了鼻咽癌的深部x线放疗，5060年代起又开展了60Co的外照射放疗，并将鼻咽及颈部联合大野照射改为小野照射，减少了放疗反应并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co远距离治疗机。放射治疗放疗放射治疗的适应证根治性放疗的适应证：全身状况中等以上者；颅底无明显骨质破坏者；CT或MRI示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者；颈淋巴结最大直径小于8cm，活动，尚未达锁骨上窝者；无远处器官转移者。姑息性放疗的适应证：头痛剧烈；鼻咽有中量以上出血者；有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如一般情况有改善，症状消失，远处转移灶能控制者，可改为根治性放射治疗。放疗放射治疗禁忌证：肿瘤KSP分级60分以下；广泛远处转移者；合并急性感染病者；放射性脑脊髓损伤者。放射治疗后复发再放疗原则，具有下述情况者不宜再放射治疗：同一靶区包括鼻咽及颈部靶区放疗后复发时间未满一；放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病；鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程，颈部靶区不宜超过两个疗程。放疗放疗新技术1.腔内近距离放疗2.伽马刀治疗3.三维适形放疗4.适形调强放疗放疗放疗并发症：1.全身反应：乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、骨髓抑制。2.局部反应：皮肤、黏膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎。3.放疗后退症：主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性龋齿及放射性颌骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。化疗主要用于中、晚期病例。放疗后未能控制及复发，常用的给药方式有三种：（1）全身化疗：可口服、肌肉注射、静脉注射。常用药物有氮芥、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、博来霉素、塞替派等。可单独用一种药物或联合用药。（2）半身化疗是压迫腹主动脉，暂时阻断下半身血液循环，从上肢静脉快速注射氮芥的疗法，氮芥注入体内23分钟后便产生效应，15分钟后药力可减少一半，这样既可以提高上半身药物浓度，又可以保护下半身骨髓造血功能。化疗（3）动脉插管化疗：可增加鼻咽部药物浓度，减少全身副作用。采用颞浅动脉或面动脉逆行插管，注入抗癌药物。常用的抗癌药物有5-氟尿嘧啶、平阳霉素、顺铂等。（4）化疗的禁忌证：高血压，心脏病患者；年老、体弱、肥胖者；肝硬化、肝肿大者；肝肾功能严重损害者；白细胞计数低于3109/L者。手术治疗1.鼻咽癌原发灶切除术(1)适应症：分化较高的鼻咽癌如腺癌鳞癌I、级，恶性合瘤的早期病例。放射治疗后鼻咽局部复发病灶局限于顶后壁或顶前壁或仅累及咽隐窝边缘而无其他部位浸润、无张口困难体质尚好者。放疗已给予根治剂量，鼻咽原发灶尚未消失或出现抗放射现象者，休息一个月后可行手术切除。2颈淋巴结清除术(1)适应症：鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制全身状况良好仅遗留颈部残余灶或复发灶范围局限活动，可考虑行颈淋巴结清除术。(2)禁忌症：颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连固定者。出现远处转移或皮肤广泛浸润者。年老体弱心肺肝肾功能不全未能矫正者。手术治疗3颈部淋巴结单纯摘除术对放疗不敏感的颈部单个淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结复发者，可行单纯切除术。局部浸润性麻醉后，切开转移灶表面皮肤、皮下组织，将转移灶连同周围部分正常组织完整切除术后，伤口可稍加压包扎。手术治疗护理：护理诊断 鼻咽癌护理诊断：（1）出血倾向与肿瘤破溃或侵及血管有关。（2）疼痛：头痛与肿瘤侵及神经、颅底或颅内有关。（3）恐惧由于剧烈头痛所致。（4）焦虑对鼻咽癌治疗的预后担心。（5）自我形象紊乱：复视、上睑下垂、颈部包块等与肿瘤侵及颅底、颈部淋巴结转移等有关。（6）感知改变听力下降，与肿瘤破坏或阻塞咽鼓管有关。护理措施1.精神：解除病人的精神负担，消除紧张、焦虑和恐惧引起的不良后果。护士应主动关心体贴病人，经常深入病房向病人解释有关肿瘤和治疗的常识。2.饮食：改善病人营养状况，减轻由于肿瘤本身消耗和放疗中消耗，以保证病人能顺利完成放疗计划。应给高蛋白、高热量、高维生素、无刺激性食物，禁忌烟酒、多饮水、避免刺激口腔及鼻粘膜。放疗后饮食无味或异味及口腔粘膜反应，要鼓励进食，劝其少量多餐。口腔反应严重时给予半流质饮食。护理措施3.照射野皮肤：保持照射野皮肤清洁、干燥，避免用碱性肥皂、油膏、化妆品，防止机械性刺激、摩擦和手抓，避免热敷，局部痒可涂薄荷淀粉，有轻度渗出或破溃可涂百多邦。4.口腔：注意口腔卫生，用软毛牙刷刷牙，并用生理盐水或呋喃西林溶液漱口，最好是三餐饭后、睡前刷牙漱口。如有口腔溃疡时可喷喉风散，或用口腔溃疡膏。放疗前必须洁牙并治疗牙疾，以免放疗后局部抵抗力降低，如拔牙，会引起广泛骨坏死。护理措施5.鼻咽腔：保持鼻咽腔清洁，每日鼻腔冲洗二次，另外可用0.25%氯霉素眼药水滴鼻，氯酮液喷喉、喷口咽每日23次;6.眼、耳：注意耳、眼的清洁与保护，可以滴抗感染的眼药水、四环素、红霉素眼药膏等。眼睛不能闭合时夜间要用纱布遮盖;7.鼻咽出血：少量涕中带血时，局部可用麻黄素止血;中量出血时，可局部用麻黄素、肾上腺素纱条或鼻棉填塞止血、肌注止血药;大量出血时，嘱病人勿咽下流血，保持镇静，及时报告医生进行抢救。使病人平卧;输液、输血，备好氧气和吸痰器，鼻上部置冰袋，鼻咽腔用凡士林油纱填塞鼻后孔压迫止血，静脉滴注大量止血剂，并严密观察血压、脉搏、呼吸的变化。护理措施：术后护理鼻咽癌手术后生活护理：鼻咽癌手术后患者有少量出血的可予压迫止血。发现有新鲜出血不止，应立即打开创口，重新止血。一般术后第二天更换敷料。喉部分切除或者喉功能重建术者，创口愈合后可堵管说话，喉全切样者，等痊愈后，训练食管发音或者戴人工喉。康复期间，患者要特别注意口腔卫生，时常漱口，一年内避免拔牙。鼻咽癌手术后饮食注意事项：鼻咽癌患者在手术后要均衡饮食，多食新鲜蔬菜、水果，补充高蛋白、高热量元素，少使用咸、熏、烤、煎、腌制食品，干燥、粗糙食物也要避免，戒烟酒和辛辣刺激性食物。护理措施：术后护理鼻腔出血护理：指导病人不要擤鼻，避免剧烈咳嗽、打喷嚏，以免纱条松动、脱出或血管内压力升高，引起再次出血。患者欲咳嗽、打喷嚏时，可做深呼吸、呵气、用舌尖顶上腭深呼吸或用下齿咬住上唇等动作来进行克制。卧床休息，取半坐卧位或端坐位，有利于口鼻腔分泌物的引流，同时使膈肌下降，有利于改善呼吸状况。头偏向一侧，有利于血液流出，防止误吸血块而引起窒息。出院指导1出院後每周回院或到当地医院抽血查血常规1次，连续两周；放疗同期有化疗的患者，则连续3周，待血白细胞水平恢复正常、稳定。2注意休息，预防感冒；保持良好的心情，参加适当的体育运动，如打太极拳、散步等，但要注意劳逸结合。3.咽和喉部疼痛、痰多等粘膜反应在放疗结束后会持续12周，应加强漱口和滴鼻，必要時行抗炎治疗，症状严重时应到医院就诊。出院指导4.皮肤：照射野皮肤出现脫皮，应敞开保持清洁干燥，避免搔抓放射野皮肤，避免粗糙衣物摩擦，避免外伤、暴晒、过冷或过热；使用出院带的药物局部治疗。半年内避免用刺激性洗涤用品清洗，如碱性肥皂、碘酒、酒精等含刺激性或含金属的药物如碘酒、红汞等，放疗后2周皮肤会逐渐修复好转。禁止用紫外线、镭射、紅外线照射局部皮肤；局部禁贴胶布。5.放疗后3年内禁止拔牙，尤其1年内严格禁止拔牙。防止牙齿外伤，保持口腔、鼻腔清洁，終身坚持张口运动，局部按摩颞颌部肌肉，预防颞颌关节功能障碍及咀嚼肌萎缩、防止肌肉纤维化所导致的张口困难。保持口腔卫生、漱口；坚持鼻咽腔沖洗，一天兩次。出院指导6.鼻腔：使用滴鼻药水滴鼻或喷鼻。如有鼻腔干燥感，可用1%薄荷油或鱼肝油滴鼻。鼻咽癌病人平时勿用手抠鼻，打喷嚏、咳嗽时不要过于用力。7.秋冬季节，天气干燥时，应保持鼻腔的清洁湿润。8.放疗后16个月内可能出現头面部、颌下水肿，会逐渐消退，无需特殊处理；也可在医生的指导下使用改善头部血循环、淋巴回流的药物治疗。出院指导9饮食指导：禁烟酒；保持营养均衡，少量多餐，以高热量，高维生素，高蛋白，低脂肪为原则。避免刺激性食物，少食煎炸、溫熱热、辛燥、醃制食物。10.复查指导：放疗后第一年：每1-3个月后复查一次；第二年：每2-4个月复查一次；第三到五年内：每4-6个月复查一次；第五年以后：每6-12個月后查一次。预防提示鼻咽癌主要是由于外界气候、环境的变迁，或因病毒、烟雾的吸入、饮食不调、鼻咽疾病(包括鼻咽部位残余腺感染、粘膜糜烂、粘膜溃疡、鼻咽增生结节)等所引起，为此应注意以下几点：1注意气候变化，预防感冒，保持鼻及咽喉卫生，避免病毒感染。2尽量避免有害烟雾吸入，如煤油灯气，杀虫气雾剂等，并积极戒烟、戒酒。3有鼻咽疾病应及早就医诊治，如发现鼻涕带血或吸鼻后口中吐出带血鼻涕，以及不明原因的颈部淋巴结肿大、中耳积液等应及时作详细的鼻咽部的检查。 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