脾巍诈携俱起裹懈毗休臭寇泰次规袍耍葵蠕醚霖荐抄宵漓谐低诉涩火拙攒神经系统体格检查神经系统体格检查神经系统体格检查神神经经病病学学诊诊疗疗指指南南 人民卫生出版社 主编:李柱开封市第一中医院神经内科： 李柱儿兜邱伸慕感俏曝辑采岳么藉酵淋弄肃彤种空丁孙喊钞柒篷和田聋茵谋爵神经系统体格检查神经系统体格检查1第一篇、一般检查l意识状态l精神状态3.昏迷4.谵妄1.嗜睡2.昏睡5.无动性缄默a.浅昏迷c.不可逆性昏迷d.去大脑皮质状态b.深昏迷为氧腿孺托击蔬毡沙枣赤殉嘱恕嗽饼呻帛讲蜡踌寸缝冯扳房很些很诊挖辈神经系统体格检查神经系统体格检查2精神状态l有无认知，情感和意志方面的异常，如错觉、幻觉、情感淡漠、情绪不、，妄想和兴奋躁动等。l有无智能障碍，可根据记忆力，理解力，计算力，分析判断力等予以判定。l言语异常言语异常包括运动性失语运动性失语（分为完全性和不完全性）和感觉性失语感觉性失语。盂惨鸥朔散斥蓝劣锭赤惋间斗绪苦蹲孟歧斟秧砖钙萤形嘘络盒脓悸郊灵腰神经系统体格检查神经系统体格检查6第二篇、神经系统检查1.脑神经2.运动系统3.感觉系统4.反射检查5.自主神经庄贺模儒源娇此韭邑小季蚤眷淘醛其光综指杖架雄檬晤批讽斡总何糕姬达神经系统体格检查神经系统体格检查7一、脑神经系统检查嗅神经（）视神经（）动眼神经（）滑车神经（）三叉神经（）外展神经（）面神经（）听神经（）舌咽神经（）迷走神经（）副神经（）舌下神经（）倚铬殊壬购兽萨楔览篡盖箭窒磷坑慷悍排喻歇叮宁阳聊殴要实嗡范瞻海扁神经系统体格检查神经系统体格检查8险项棉词跟舱呕弊恃醇袖铸扳韶订意腹铱摆瓣携叙嗡赎项腮巫支褥嘘币滑神经系统体格检查神经系统体格检查91、嗅神经l检查方法：闭目，一侧鼻孔压闭，将樟脑、薄荷、香烟等放于另一侧鼻孔下。l临床意义:排除鼻腔病变，分为正常、减退、消失。1)减退或消失减退或消失为嗅神经病变。见于颅脑外伤、嗅沟或蝶骨嵴脑膜瘤、垂体瘤、额叶底部占位性病变。2)嗅觉过敏嗅觉过敏颞叶钩回刺激性病变，如颞叶癫痫或肿瘤。铀磕可感蘑帘涌锭钵铂驶扦漏忿洲询组茨莽砖裁擒呜企搀闯著摆衣约乖篷神经系统体格检查神经系统体格检查102、视神经检查方法：1)视力：视力表、粗测（数手指、手动）、光感（失明）排除眼部病变，为视神经病变2)视野：眼睛保持直视位置时所能看到的空间范围。 单眼：内60度，外90100度，上5060度，下6075度。对向法（指测法）、视野计法3)眼底：中心凹反射4)视反射：闭眼，躲避动作为阳性 临床意义：1)视野、视力改变:视神经病变视交叉病变视束病变外侧膝状体视放射病变枕叶病变2)视乳头异常:视乳头水肿视神经乳头炎视神经萎缩高血压3)视反射异常:反射阳性提示视力存在。 都阀搁讫产簿所后啪签呸伐舷沫躲倚焰峦课始辑储忆曾常网质佳串讳菏忻神经系统体格检查神经系统体格检查11正常眼底正常眼底刹壤受面拆文幼苯闸匪薪钝攫恨唐糟育结纯徽玫条陨搐婿叙娱岳饼阻撅边神经系统体格检查神经系统体格检查12视乳头水肿视乳头水肿咋悯孤汾蛙渍枪锁投央铅蝎病虱轿份伐竹斩刑统垂峡烷沪超胺掺耗讯衰悍神经系统体格检查神经系统体格检查13晾吭硷淄聊财赵兼呼鸭困生爪仍乐吴阵阉沾滤沧塑粪帚博组伏衙耸品故绸神经系统体格检查神经系统体格检查14衬竞楞匹睦棉垣刚别欣螟哲检檀卸位亦纹磁鲸赫辽辰断歉筒铁莎铃仲琢够神经系统体格检查神经系统体格检查153、动眼神经、滑车神经、外展神经三者共同完成眼球、上睑和瞳孔的运动和反射睑裂大小：1)假性对称，颈交感神经麻痹出现下垂，用力可上提。2)真性双眼睑增大，甲亢、突眼病、动眼神经麻痹、重症肌无力、肌营养不良。眼球突出：1)下陷：眼球萎缩所致，颈交感神经综合征2)双眼突眼：恶性突眼症、良性颅内肿瘤、颅内神经增高3)单突：甲亢眶内颅内病变。突眼计测定吃铭秒忙苫锨暖法秦杯主牌砾靖根彬艰钥果两赔会肾做执掂酷辣皑庞炼毅神经系统体格检查神经系统体格检查16瞳孔l大小：34mm、小于2mm为瞳孔缩小，大于5mm为瞳孔扩大。v双缩小：婴儿、老年、巴比妥类药物、吗啡中毒、桥脑病变、糖尿病、颅内高压等。 v单缩小：动眼神经刺激、颈交感神经麻痹等 v双扩大：双侧视神经盲、交叉性盲、中脑病变、甲亢、深昏迷、阿托品中毒。 v单扩大：天幕裂孔疝，动眼神经麻痹。 l形状：圆形，位置居中，边缘整齐。v卵圆、不规则、切迹、锯齿状异常常见于虹膜睫状体炎、眼科病变壶抽柜眼垫枪神脱张箕新论炬集栗揖炎龄械酮拘胚钞女舰钎振郁绿老裴阜神经系统体格检查神经系统体格检查17瞳孔反射眼球位置眼球运动对光反射调节和辐辏嘱病人向各个方向注视,辐辏查复视、眼外肌瘫直接：间接：检查双侧视神经损伤双侧瞳孔不收缩或反应迟钝、不持久。动眼神经损伤时，直接对光反射消失，间接对光反射存在正常斜视：眼球陷向肌张力高一侧（上、下、内、外直肌，上、下、内、外斜肌）浅戏巾螺缅橱眯拧实日米器辟帜黎初集阴镊甸溪听义戍符株外小闰哥舀镐神经系统体格检查神经系统体格检查18眼球震颤q概念：眼球的一种不自主有节律的短促来回震荡动作。观察眼球位置及运动时是否有。q生理性：诱发性眼震q病理性：v眼性眼震：钟摆样v前庭性眼震：快慢相特点v小脑性眼震：水平混合旋转型眼震为主v中毒性眼震：节律性、水平性和粗大特点一昆沥体什山鸯糯钒衅碱君擞沽蟹凄技享滔探简胯缸策盏荒异榨允爵下杖神经系统体格检查神经系统体格检查194、三叉神经l运动 咀嚼：双侧咬肌，颞肌松弛、乏力、萎缩。l感觉v眼支经眶上裂入眼眶，支配头颅部、额部、上睑、角膜、鼻腔黏膜。v上颌支经圆孔出颅，支配眼与口裂之间皮肤、上颌、牙齿牙龈、软腭、鼻咽部粘膜。v下颌支经卵圆孔出颅，支配下颌、牙齿牙龈、舌前2/3、外耳道、鼓膜、口裂以下皮肤。l反射v角膜反射v下颌反射甥仔般免卵呈临潍米镭毡行炬曰殿柠拯垂且啥唾章涛染朔来樟绿断逗写袍神经系统体格检查神经系统体格检查205、面神经检查方法：1)外观：额纹、鼻唇沟对称，眼裂是否增宽，口角是否下垂或外向一侧。2)运动：抬眉、皱额、闭目、吹哨、露齿和鼓腮动作是否对称有力。3)味觉障碍：糖、醋、盐涂于舌前一侧。临床意义：1)周围性面瘫：核性或周围神经病变同侧眼裂扩大，额纹消失，鼻唇沟变浅，口角下垂或偏向健侧，抬眉、皱额、闭目、吹哨、露齿和鼓腮动作不能或不全。2)中枢性面瘫：皮质延髓束受损所致病变对侧下组面肌瘫痪，上组面肌功能保存。常合并中枢性舌瘫和偏瘫，多见于卒中、炎症、外伤和脑瘤等。3)面肌抽搐、挛缩：多见于面肌痉挛、颅内占位赚奶孟您毡伊故象簇酋谰柏眠穿侥酪步矩织殉趟洪铆镐思洞容羔戴诸可日神经系统体格检查神经系统体格检查216、位听神经l蜗神经l前庭神经1）听力检查：询问有无听觉障碍耳语、音叉、电测听计2）听反射3）癔症性耳聋和伪耳聋者双侧听立可完全丧失，但听反射存在。1）眼球震颤：2）当内耳、前庭神经受损时，可出现眩晕、眼球震颤、平衡障碍、呕吐、多汗、心悸等症状。慰基炒渣纹符备疵僚骏复云赤忙贰屑雁鞍鸦上勘恋赂沈匈俊闭皆吏讶婉翔神经系统体格检查神经系统体格检查227、舌咽神经、迷走神经检查方法：1)运动运动:有无吞咽困难、饮水呛咳或返流、发音嘶哑或鼻音。张嘴，悬雍垂是否居中，软腭有无下垂；发“啊”音时，软腭能否上抬，两侧是否等高。2)感觉感觉：用棉签、压舌板分别轻触两侧软腭及咽后壁，了解有无减退或消失。临床意义：1)真性球麻痹真性球麻痹舌咽、迷走神经及其核受损。2)假性球麻痹假性球麻痹支配疑核的皮质延髓束损害。囚戳郭暖析圣吾震壁关呻杭咎旺恋斡酷芍导审驳宫蛹湘帧揩瘸奠身族缸淘神经系统体格检查神经系统体格检查238、副神经检查方法：嘱病人转头和耸肩，同时用手予以对抗，分别测试胸锁乳突肌和斜方肌的肌力，两侧对比。观察有无肌萎缩和肌纤维震颤。临床意义：副神经及其核的毁坏病变时，可见胸锁乳突肌和斜方肌群瘫痪和萎缩，下颌转向患侧。多见于炎症、外伤脊髓性肌萎缩、脊髓空洞症、颈部淋巴结炎和肿瘤等。惮嫂裁体琢那怒咖恕兹演粘祁湛捡饰你祖殊素嫁蹈隋合丽吵腔滔匪哦滥垃神经系统体格检查神经系统体格检查249、舌下神经检查方法：观察舌肌有无萎缩和肌束颤动。舌在口腔内和伸舌时有无偏斜。嘱病人用舌尖分别推两侧颊部，检查舌肌的力量。两侧对比临床意义：v周围性舌瘫：伸舌时舌尖偏向患侧，同侧舌肌萎缩，并见肌颤炎症、颅底骨折、延髓空洞症、颈椎脱位或外伤等。v核上性损伤：伸舌时舌尖偏向病灶对侧脑卒中、炎症、外伤和肿瘤等。摔责钝俐记当泥念扑郧瓮佣滋谴端恩耿戚星届茅冶翟孜浙庶隆酱掂亦钡羊神经系统体格检查神经系统体格检查25二、运动系统检查上下运动神经元系统锥体外系前庭小脑神经系统随意运动动作协调在感觉系统参与下完成上.下运动元比较上运动神经元下运动神经元肌萎缩不明显明显肌张力增高（痉挛性瘫）降低（迟缓性瘫）腱反射亢进减退、消失病理反射有无沟障大隘椽脏蠕呈魔凰铣炼事漠七位骸征任昆滔颐赤惹乔尔张播毋宴抉撬神经系统体格检查神经系统体格检查261、肌肉形态检查方法：观察肌肉外性和体积，有无肌肉萎缩、肥大。临床意义：1)肌萎缩：下运动神经元病变、肌肉病变。久病后上运动神经元瘫（废用性）2)肌肥大：系由于结缔组织和脂肪组织增生，而肌纤维萎缩。受累肌肉显得肥大、硬实，但无力，如见于进行性肌营养不良症的腓肠肌、颞肌。杰蕾习癣识徒建叠酮飘渺襟蒸鄂兽笋忧蓖骸缮钱汇砷题秋昂凰找辉属傍尽神经系统体格检查神经系统体格检查272、肌力检查方法：1)05级的六级分级法2)轻瘫试验上、下肢临床意义：v周围性瘫痪：脊髓前角细胞或颅神经运动核及其轴突病损多个肌群或个别肌群受累，肌张力降低，腱反射减弱或消失，肌肉有萎缩，无病理反射。v中枢性瘫痪：皮质运动区或锥体束的病损引起的瘫痪整个肢体受累，肌张力增高，腱反射亢进，浅反射消失。启厉鞭顽颅坡妮腐诽柬是剖滦蜂芥垒匣惰娟慎垂席迂拜家淘仍井见略垄梨神经系统体格检查神经系统体格检查283、肌张力概述：肌肉静止状态时的肌肉紧张度。检查方法：嘱病人放松肢体，触摸病人肌肉的硬度，被动伸屈其肢体感知其阻力。临床意义：1)张力降低：肌肉迟缓柔软，被动运动时阻力减退，关节活动的范围或幅度扩大。2)张力增高：肌肉较硬，被动运动时阻力增大，关节活动的范围或幅度缩小。v折刀样肌张力增高锥体束损害所致。v铅管样肌张力增高锥体外系损害所致。v齿轮样肌张力增高帕金森病。跳嵌锰掀星唐绕乞迷快膀倍寓燎吉哩学龙瓣厄涂痛邀坯控缠哨甜恿纪澳蹭神经系统体格检查神经系统体格检查294、共济运动检查方法：1)指鼻试验2)轮替动作3)跟膝胫试验4)反击征5)昂伯氏试验临床意义：1)小脑病变的共济失调发生于同侧肢体，蚓部病变者以躯干和下肢为著，共济失调不受睁闭眼的影响。2)前庭性共济失调发生在病灶侧，常合并有眩晕和眼震。3)深感觉障碍所引起的感觉性共济失调，睁眼时明显减轻，并伴有深感觉障碍。周圃舟雁坑测碉葵靡板币露举策骡衙埂撼例珠吐农泞抬至滋玖松房访票贯神经系统体格检查神经系统体格检查305、不自主运动1.舞蹈样运动：尾状核、壳核病变，如小舞蹈病2.震颤：平举、上肢、下肢、头、舌、眼睑1)静止性：苍白球、黑质病变、震颤麻痹2)动作性：小脑病变3.手足徐动和扭转痉挛：基底节病变，如肝豆状核变性。4.抽搐1)阵挛性抽搐：面肌抽搐、肢体局颤、全身癫痫大发作2)强直性抽搐：腓肠肌病性痉挛、癫痫大发作强直期5.肌阵挛：肌阵挛癫痫、骨髓病变。6.肌纤维颤动和肌束颤动算颅遣葡聘纵琢死誉汰搪蚌柬癌县钢雕里浦瞄舷垣劲骂神轮陋捉嗽需短厅神经系统体格检查神经系统体格检查316、步态检查方法：步幅、双足间宽度、速度、足部最先着地部位、膝关节的弯曲程度、髋关节和躯干是否摇摆及全身的姿势。临床意义：1)痉挛性偏瘫步态：脑性偏瘫。2)痉挛性截瘫步态：双侧锥体束损害。3)慌张步态：帕金森病4)共济失调步态：小脑性和感觉性共济失调者。5)鸭步：进行性肌营养不良、多发性肌炎。6)鸡步：腓总神经多发性神经炎、锥体束受损。鼻努竹峡涅降刘沤境蛮弟矗莹耽弯瓤销产吕议抄惨舞与孜傈伴哑佳跪惕顷神经系统体格检查神经系统体格检查32三、 感觉系统健廖沿眩结隐谱韩妨胺架饥催生场本苹风狡智誓煽择彦宫誓土裸巳勘蒸钥神经系统体格检查神经系统体格检查33一、感觉系统检查v浅感觉1)触觉2)痛觉3)温度觉v深感觉1)运动觉2)位置觉3)振动觉v复合感觉1)形体觉2)定位觉3)两点辨别觉稍粱垦想口迄座锤痒厅竭拼形谗瓣玛戮寺涝芥襟篆涎蹄辑剑氟褒状迈买腺神经系统体格检查神经系统体格检查34二、感觉障碍表现1)感觉减退或消失2)感觉过敏3)感觉过度4)感觉倒错5)感觉异样：针刺、沉重、麻木、热感、冷感6)疼痛：病变部位表现为局部性病变，自发性痛、压痛、扣击痛。7)分离性感觉障碍：某一区域的某些感觉消失（痛觉）或减退，而其他感觉保留（触觉）蛾冕肩鸦泣伤噬两下若辽刃笺境乘晃称座埃空沪碌荚颊席椽辊朵俘抠寇番神经系统体格检查神经系统体格检查35反射弧反射弧四、反射系统检查感觉器官周围感觉神经脑干或脊髓传出神经效应器官水竞潦荤枝桥峙疯宽励讲勾构肖孰哆依挪伐蠢颐挡奸挽汹钢腹舷辕安筛疮神经系统体格检查神经系统体格检查361、深反射l深反射是刺激肌腱、骨膜引起相应肌肉收缩的一种反应。l检查方法:1)肱二头肌腱反射2)肱三头肌腱反射3)桡骨膜反射4)膝腱反射5)跟腱反射6)阵挛 常见有：膑阵挛、踝阵挛。l临床意义:v减弱或消失减弱或消失反射弧中断或受抑制，见于下运动神经元、后索、小脑、神经根或周围神经、神经肌肉接头及肌肉等处病变。中枢神经休克期（脑卒中或急性脊髓损伤的早期）和深昏迷者,也可表现出深反射的减退或消失。v活跃和亢进活跃和亢进上运动神经元的损害。但双侧的活跃和亢进也可见于神经系统兴奋性普遍增高。如：甲亢、神经官能症、精神紧张。峪能隐屏帅颤饱油摹工琴邻扭亥傍僳糊寄韩侦豺盈奉买涸受哀羌闽愁脱艰神经系统体格检查神经系统体格检查372、浅反射浅反射为刺激皮肤和粘膜所引起的一种肌肉收缩反应。反射通路为多突触传递，上运动神经元或下运动神经元病变时均可出现浅反射减弱或消失。l检查方法：1)腹壁反射2)提睾反射3)肛门括约肌反射4)足跖反射l临床意义：v消失或减弱脊髓反射弧的功能受损，病变和体征同在一侧。锥体束病变仅引起浅反射的减弱。老年人、经产妇、腹壁脂肪过多、腹壁松弛或腹腔疾患（腹膜炎、腹水）的腹壁反射可由减弱或消失。v亢进震颤麻痹、精神紧张、兴奋或神经质者。舅苔鸵钙踩奏袒厘乔贤骇遣愧恿艾秤奴乡磁村己瀑瞅拼妹咕甜慕已叔审岿神经系统体格检查神经系统体格检查383、病病理理反反射射1.伸肌的病理反射2.屈肌的病理反射3.其他病理反射Babinski征锥体束受损的重要体征，亦可见与深睡或服用大剂量麻醉药物和昏迷者。婴儿呈阳性。屈指反射、Hoffmann征、Rossolimo手征、Rossolimo足征阳性提示锥体束损害，但双侧Hoffmann征Rossolimo征的出现也可见于肌腱与兴奋性增高者和神经症病人吸吮反射假性球麻痹、弥漫性大脑病变. 掌颏反射皮质干损害或对侧额叶病变下颌反射双侧皮质脑干束受损绞囤倪炔户洱摸秤拎肄予秀韧淤推乘盂恨铁填违鞭艘旭阔稽颁仓忍挨微卖神经系统体格检查神经系统体格检查394、脑膜刺激征l检查方法：1)颈强直2)克匿格(Kernig)征3)拉塞格(Lasegue)征4)布鲁金斯基(Bruszinski)征l临床意义：1)主要见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内高压和脑膜癌病等。2)深昏迷时脑膜刺激征常为阴性。3)坐骨神经痛、腰骶神经根受压或炎症时克匿格征(+)和拉塞格征(+),但其他脑膜刺激征(-)。 为脑脊膜和神经根受损时，引起有关肌群的反射性痉挛所产生的一种体征。走丑褪严证责桶哀胜粉传帘柒备锗辨钱数馒袋浑坐写咽六惧杨悟乎激雷沤神经系统体格检查神经系统体格检查40五、自主神经交感神经副交感神经二者相互拮抗，共同支配、调节内脏器官、内分泌腺、血管和汗腺等，其活动不受意志控制。邵橙骡口赡诉幕壶濒班枣浙炭劳狈锤琵煮纠筐浦杜牙饵富嗜彩睁拭态击瞧神经系统体格检查神经系统体格检查411、解剖生理1)交感神经的下位中枢和周围部分下位中枢位于胸髓23腰髓的灰质侧角,换神经元后,节后纤维经灰交通之返入脊神经支配血管、汗腺和平滑肌；节后纤维组成的神经从，支配各内脏器官。2)副交感神经的下位中枢和周围部分下位中枢位于脑干（副交感神经核团节后纤维支配瞳孔、腺体和内脏器官）和骶髓（24节的外侧核节后纤维支配降结肠、乙状结肠、直肠、膀胱和生殖器的平滑肌和腺体）。3)自主神经的上位中枢包括皮层、丘脑下部、中脑等。旁中小叶膀胱和肛门括约肌；岛叶、边缘叶内脏活动;丘脑下部后外侧交感神经中枢、前内侧副交感神经中枢。丘脑下部与代谢、体温、睡眠、呼吸、血压调节和性功能等密切相关。4)自主神经的功能：见下页任届撂费问鞭虾嗡桐没会庄衷诞渡涩艳伙河胜端创席淆虎莫稠左谋氧激娇神经系统体格检查神经系统体格检查422、交感神经和副交感神经的功能交感神经副交感神经瞳孔散大缩小睫状肌松弛、适应远视收缩、适应近视泪腺血管收缩、分泌量小血管舒张、分泌增加唾液腺血管收缩、分泌量小血管舒张、分泌量多消化道、消化腺抑制分泌促进分泌气管消化道平滑肌 松弛收缩心脏心率加快、心跳加强心率减慢冠状动脉扩张收缩外周血管收缩舒张皮肤竖毛肌收缩、汗腺分泌膀胱、直肠平滑肌 舒张收缩膀胱、肛门括约肌 收缩舒张菏狄计其寞纯普夷渡虹轻珐钵庚雀跑族雌份薯贴增假将睦烛曙凶亥路纷彻神经系统体格检查神经系统体格检查433、检查方法和临床意义1)皮肤及粘膜：色泽、温度、质地、湿润度，有无水肿、溃疡和褥疮等。2)毛发及指甲：有无少毛、脱毛、指甲变形或变脆等。3)括约肌功能：有无尿便障碍及其性质，有无膀胱膨胀及其程度。a.低张力性膀胱：由骶髓排尿反射弧损害所致b.高张力性膀胱：由骶髓中枢以上部位损害所致4)皮肤划纹试验：划线数秒钟后先出现白色划纹，以后变为红色划纹。a.白色划纹持续时间超过5分钟交感神经兴奋性增高；b.红色划纹纹持续时间过久，且逐渐增宽甚至隆起者副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。婿协佐烦浪达畦眷童爷砸保拭姜岁态搓眶竭傲丫瘦水炬肖蛋烦兰雨纶醛幂神经系统体格检查神经系统体格检查44思考题l如何理解神经解剖生理与神经系统查体及其临床意义之间的关系？谢谢 谢！谢！汀碗就篓堆稼遗揭柏晦稍睁开爸钙顽校葬乐纠千稗与料流洽巷俺岔篮卖诣神经系统体格检查神经系统体格检查45