镇静药物与抗精神病药物镇静药物与抗精神病药物 李婷婷李婷婷 2019.04.241镇静药与抗精神病药物镇静催眠药是一种中枢神经系统抑制药镇静催眠药是一种中枢神经系统抑制药小剂量给药时，产生镇静作用，使患者安静、减轻激动、焦虑不安等；小剂量给药时，产生镇静作用，使患者安静、减轻激动、焦虑不安等；中等剂量给药时，引起近似生理性睡眠；中等剂量给药时，引起近似生理性睡眠；大剂量给药时，则产生抗惊厥、麻醉作用。大剂量给药时，则产生抗惊厥、麻醉作用。镇静催眠药物镇静催眠药物2镇静药与抗精神病药物u苯二氮卓类药物：劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮苯二氮卓类药物：劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑、艾司唑仑、奥沙西泮u巴比妥类：苯巴比妥巴比妥类：苯巴比妥u醛类：水合氯醛醛类：水合氯醛u环吡咯酮类：右佐匹克隆、唑吡坦环吡咯酮类：右佐匹克隆、唑吡坦镇静催眠药物镇静催眠药物3镇静药与抗精神病药物镇静催眠药物镇静催眠药物药物药物口服生物利口服生物利用度（用度（%）血浆蛋白结血浆蛋白结合率（合率（%）分布容积分布容积（L/Kg）清除率清除率（mlmin-1kg-1）半衰期半衰期（h）活性代谢产活性代谢产物物作用特点作用特点地西泮地西泮1001498.70.21.10.30.380.064413去甲地西泮去甲地西泮奥沙西泮奥沙西泮抗焦虑、肌抗焦虑、肌松作用、抗松作用、抗惊厥惊厥作用强作用强氯硝西泮氯硝西泮9831860.53.21.11.550.28235-抗惊厥抗惊厥作用作用比地西泮强比地西泮强劳拉西泮劳拉西泮93109121.30.21.10.4145-抗焦虑抗焦虑作用作用强强奥沙西泮奥沙西泮9097.82.31.00.31.20.47.62.2-抗焦虑、抗抗焦虑、抗惊厥惊厥作用较作用较强强咪达唑仑咪达唑仑100971-2-1.5-2.5-抗焦虑、镇抗焦虑、镇静、抗惊厥静、抗惊厥巴比妥类随剂量由小到大，中枢抑制作用相继表现为镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。巴比妥类随剂量由小到大，中枢抑制作用相继表现为镇静、催眠、抗惊厥和麻醉作用。另外，苯巴比妥还具有抗癫痫作用。另外，苯巴比妥还具有抗癫痫作用。4镇静药与抗精神病药物镇静药物镇静药物0102理想的镇静方式理想的镇静方式理想的镇静药物理想的镇静药物 是病人能保持正常睡眠是病人能保持正常睡眠 -觉醒周觉醒周 期，即镇静时期，即镇静时 病人有一定程度的睡眠，但易被唤醒，唤醒后有适病人有一定程度的睡眠，但易被唤醒，唤醒后有适当的定向力和识别能力。当的定向力和识别能力。 起效快起效快,镇静作用强镇静作用强,镇静程度易控制镇静程度易控制对呼吸循环功能影响小对呼吸循环功能影响小与其他药物无明显的相互干扰作用与其他药物无明显的相互干扰作用消除方式不依赖于肝、肾或肺功能消除方式不依赖于肝、肾或肺功能,具有多种体具有多种体内代谢途径内代谢途径消除半衰期短消除半衰期短;不蓄积不蓄积价格低廉价格低廉5镇静药与抗精神病药物 ICUICU患者镇痛、镇静的目的患者镇痛、镇静的目的 （1 1）降低耗氧量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤；）降低耗氧量和代谢率，减轻缺血再灌注损伤； （2 2）减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，提高患者舒适度和安全感；）减轻或缓解患者疼痛，消除心理恐惧，改善睡眠，提高患者舒适度和安全感； （3 3）保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生。）保证治疗措施的实施，降低并发症和意外的发生。镇静药物镇静药物中国成人中国成人ICUICU镇痛和镇静治疗指南镇痛和镇静治疗指南重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识 脑脑损损伤伤患患者者镇镇痛痛镇镇静静药药物物的的选选择择应应遵遵循循两两个个基基本本原原则则，即即对对中中枢枢神神经经系系统统无无附附加加损损害害且药物作用能够快速消除。且药物作用能够快速消除。 6镇静药与抗精神病药物镇静药物镇静药物脑损伤患者常用镇静药物的药理学特点脑损伤患者常用镇静药物的药理学特点药物药物消除半衰期消除半衰期（h h）清除率清除率（mlkg-1min-1）表观分布容积表观分布容积（L/kgL/kg）血浆蛋白结血浆蛋白结合率（合率（% %）代谢途径代谢途径活性代谢活性代谢产物产物丙泊酚丙泊酚7.27.224246.66.69898肝脏肝脏无无咪达唑仑咪达唑仑2.0-2.52.0-2.54-84-81.1-4.81.1-4.89595CYP3A4CYP3A4-羟基咪达羟基咪达唑仑唑仑硫喷妥钠硫喷妥钠5.5-8.95.5-8.91.3-4.31.3-4.30.42-4.000.42-4.0075-9075-90肝脏肝脏2C192C19戊巴比妥戊巴比妥戊巴比妥戊巴比妥22220.740.740.890.895 5肝脏肝脏2C192C19无无右美托咪定右美托咪定2 28.28.21.31.39494葡萄糖醛酸化葡萄糖醛酸化和和CYP2D6CYP2D6无无重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识7镇静药与抗精神病药物镇静药物对脑损伤患者颅内外血流动力学的影响镇静药物对脑损伤患者颅内外血流动力学的影响注：无影响；：升高，：降低，：明显降低，：明显升高，？：尚不确定 药物药物心率心率心排血量心排血量周围血管周围血管阻力阻力平均动脉压平均动脉压颅内压颅内压脑灌注压脑灌注压脑血流量脑血流量脑代谢脑代谢丙泊酚丙泊酚咪达唑仑咪达唑仑 /巴比妥类巴比妥类/右美托咪定右美托咪定/ /?/?/?/?/重症脑损伤患者镇痛镇静专家共识镇静药物镇静药物8镇静药与抗精神病药物镇静药物应如何选择？镇静药物应如何选择？镇静药物镇静药物镇静药物镇静药物首剂后起首剂后起效时间效时间清除半衰期清除半衰期首次剂量首次剂量维持剂量维持剂量不良反应不良反应备注备注咪达唑仑咪达唑仑2-5min3-11h0.01-0.05mg/kg0.02-.01mg/kg/h呼吸抑制、低血压、呼吸抑制、低血压、可可能导致谵妄能导致谵妄对循环影响小；对循环影响小；酒精、酒精、药物戒断反应一线选择药物戒断反应一线选择地西泮地西泮2-5min20-120h5-10mg0.03-.01mg/kg呼吸抑制、低血压呼吸抑制、低血压易蓄积易蓄积，代谢慢，不容，代谢慢，不容易实现浅镇静易实现浅镇静丙泊酚丙泊酚1-2min快速清除快速清除34-64min缓缓慢清除慢清除184-382min5g/kg/min1-4mg/kg/h呼吸抑制、低血压（尤呼吸抑制、低血压（尤见于心脏储备功能差、见于心脏储备功能差、低血容量的患者）、低血容量的患者）、高高甘油三酯甘油三酯、输注点疼痛输注点疼痛、丙泊酚输注综合征丙泊酚输注综合征、急、急性胰腺炎性胰腺炎儿童镇静时要特别注意儿童镇静时要特别注意丙泊酚输注综合征；高丙泊酚输注综合征；高甘油三酯血症患者慎用；甘油三酯血症患者慎用；可降低颅压；可降低颅压；谵妄发生谵妄发生率低率低右美托咪定右美托咪定5-10min1.8-3.1h1g/kg，超过，超过10min缓慢滴注缓慢滴注0.2-0.7g/kg/min心动过缓心动过缓、低血压、低血压可以预防、治疗谵妄，可以预防、治疗谵妄，呼吸抑制较小呼吸抑制较小，用药中，用药中易唤醒，对循环影响小易唤醒，对循环影响小中国成人中国成人ICU ICU 镇痛和镇静治疗指南镇痛和镇静治疗指南顺行性遗忘作用：咪唑安定占优顺行性遗忘作用：咪唑安定占优药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多9镇静药与抗精神病药物ICU ICU 患者镇静的深度应如何选择？患者镇静的深度应如何选择？镇静的深浅程度应根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。对于器官功能相对稳定、恢复期镇静的深浅程度应根据病情变化和患者器官储备功能程度而调节变化。对于器官功能相对稳定、恢复期的患者，应给予浅镇静，以缩短机械通气时间和的患者，应给予浅镇静，以缩短机械通气时间和ICUICU住院时间。住院时间。宜给予较深程度镇静的情况包括：宜给予较深程度镇静的情况包括： 机械通气人机严重不协调；机械通气人机严重不协调； 严重急性呼吸窘迫综合征（严重急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）早期短疗程神经）早期短疗程神经 - - 肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作肌肉阻滞剂、俯卧位通气、肺复张等治疗时作为基础；为基础； 严重颅脑损伤有颅高压；严重颅脑损伤有颅高压； 癫痫持续状态；癫痫持续状态； 外科需严格制动者；外科需严格制动者； 任何需要应用神经任何需要应用神经 - - 肌肉阻滞剂治疗的情况，都必须以充分的深度镇痛镇静为基础肌肉阻滞剂治疗的情况，都必须以充分的深度镇痛镇静为基础镇静药物镇静药物中国成人ICU 镇痛和镇静治疗指南10镇静药与抗精神病药物对镇静深度进行监测对镇静深度进行监测 目前临床常用的主观镇静评分法有目前临床常用的主观镇静评分法有RASSRASS、Ramsay Ramsay 评分、评分、SASSAS，客观评估方法有脑电，客观评估方法有脑电双频指数（双频指数（BISBIS）、肌肉活动评分法（）、肌肉活动评分法（MAASMAAS）等，但目前没有证据证明客观评估方法）等，但目前没有证据证明客观评估方法对于非肌松治疗的患者有益对于非肌松治疗的患者有益镇静药物镇静药物中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南11镇静药与抗精神病药物对镇静深度进行监测对镇静深度进行监测镇静药物镇静药物中国成人 ICU 镇痛和镇静治疗指南建议实施镇静后，宜连续评估镇静深度，调整治疗，趋近目标。建议实施镇静后，宜连续评估镇静深度，调整治疗，趋近目标。浅镇静时，镇静深度的目标值为浅镇静时，镇静深度的目标值为 RASS -21 分，分，SAS 34分；分；较深镇静时，镇静深度的目标值为较深镇静时，镇静深度的目标值为RASS -3-4分，分，SAS 2 分；分；当合并应用神经当合并应用神经 - 肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为肌肉阻滞剂时，镇静深度的目标值应为 RASS -5 分，分，SAS 1 分分12镇静药与抗精神病药物谵妄及其防治谵妄及其防治 建议对于建议对于 RASS-2 RASS-2 分、且具有谵妄相关危险因素的分、且具有谵妄相关危险因素的ICUICU患者应常规进行谵妄评估。建患者应常规进行谵妄评估。建议使用议使用ICUICU患者意识模糊评估法（患者意识模糊评估法（CAM-ICUCAM-ICU）或重症监护谵妄筛查量表（）或重症监护谵妄筛查量表（ICDSCICDSC）作为）作为ICUICU患患的谵妄评估工具。的谵妄评估工具。u右美托咪定可以减少右美托咪定可以减少ICUICU谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）谵妄的发生（弱推荐，中级证据质量）u不不建建议议应应用用氟氟哌哌啶啶醇醇、他他汀汀类类药药物物、多多奈奈哌哌齐齐和和抗抗精精神神病病药药物物来来预预防防及及治治疗疗谵谵妄妄（弱弱推推荐，中级证据质量）荐，中级证据质量）u有研究显示有研究显示抗精神病药物抗精神病药物不能降低谵妄的发生率或持续时间不能降低谵妄的发生率或持续时间u避免苯二氮卓类药物避免苯二氮卓类药物镇静药物镇静药物中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南13镇静药与抗精神病药物重症患者谵妄管理专家共识谵妄的防治谵妄的防治对因治疗、提高患者舒适度、加强与患者交流、对因治疗、提高患者舒适度、加强与患者交流、早期活动、调理睡眠等；早期活动、调理睡眠等；u右右美美托托咪咪啶啶可可缩缩短短谵谵妄妄持持续续时时间间，或或可可预预防防谵妄发生；谵妄发生；u除除了了镇镇静静安安眠眠药药物物和和酒酒精精戒戒断断引引起起的的谵谵妄妄，应避免单一使用苯二氮卓类药物；应避免单一使用苯二氮卓类药物；u氟氟哌哌啶啶醇醇的的锥锥体体外外系系反反应应和和抗抗胆胆碱碱作作用用也也限限制了其使用；制了其使用；u不不建建议议对对存存在在高高风风险险尖尖端端扭扭转转型型室室性性心心动动过过速速（QTQT间间期期延延长长，或或服服用用可可导导致致QTQT间间期期延延长长药药物物的的患患者者，或或有有心心律律失失常常病病史史）的的患患者者使使用非典型抗精神病药物用非典型抗精神病药物14镇静药与抗精神病药物镇静药物镇静药物美国危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南美国危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南 需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静、咪唑需要快速苏醒时（例如，进行神经学评价或拔管），首选丙泊酚镇静、咪唑安定，仅建议短期使用，因为持续输入安定，仅建议短期使用，因为持续输入48-72h48-72h以上时，其苏醒时间和拔管时间以上时，其苏醒时间和拔管时间无法预测。无法预测。15镇静药与抗精神病药物镇静药物镇静药物严密监测严密监测1.1.中枢神经系统：中枢神经系统：病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢病人在镇静、镇痛过程中应严密观察病人的意识、表情、瞳孔大小、对光反射及肢体活动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名体活动情况。观察有无头痛，呕吐，烦躁不安，谵妄，嗜睡，昏迷及呼唤病人姓名有无反应，视物是否清楚。有无反应，视物是否清楚。2.2.呼吸系统：给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等，定时呼吸系统：给药过程中应密切观察病人呼吸的频率、节律、幅度、声响等，定时查血气，了解有无缺氧和查血气，了解有无缺氧和COCO2 2潴留；潴留；3.3.循环系统：镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂循环系统：镇静治疗对循环功能的影响主要表现为低血压。药物注射的速度和剂量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、量是导致低血压的重要因素。镇静治疗期间应严密观察病人的心率、心律、血压、中心静脉压中心静脉压16镇静药与抗精神病药物抗精神病药物抗精神病药物 抗抗精精神神病病药药物物是是用用于于治治疗疗精精神神分分裂裂症症、器器质质性性精精神神病病及及双双相相精精神神障障碍碍（躁躁狂狂- -抑抑郁郁症症）的的躁躁狂狂期期的的药药物物。这这类类药药物物的的特特点点是是对对精精神神活活动动具具有有较较大大的的选选择择性性作作用用，能能治治疗各种精神病和多种精神症状。疗各种精神病和多种精神症状。 型精神分裂症型精神分裂症型精神分裂症型精神分裂症主要症状主要症状妄想、幻觉等阳性症状为主妄想、幻觉等阳性症状为主情感淡漠、言语贫乏等阴性症状为主情感淡漠、言语贫乏等阴性症状为主对神经阻滞剂反应对神经阻滞剂反应良好良好差差认知功能认知功能无明显改变无明显改变伴有改变伴有改变预后预后良好良好差差生物学基础生物学基础多巴胺功能亢进多巴胺功能亢进脑细胞脑细胞 丧失退化，多巴胺无明显改丧失退化，多巴胺无明显改变变17镇静药与抗精神病药物吩噻嗪类：吩噻嗪类：氯丙嗪氯丙嗪、奋乃静、奋乃静丁酰苯类：氟哌啶醇、丁酰苯类：氟哌啶醇、氟哌利多氟哌利多硫杂嗯类：氟哌噻吨硫杂嗯类：氟哌噻吨二苯二氮卓类：氯氮平、二苯二氮卓类：氯氮平、奥氮平、喹硫平奥氮平、喹硫平苯丙异恶唑类：利培酮苯丙异恶唑类：利培酮苯甲酰胺类苯甲酰胺类: :舒必利舒必利抗精神病药物抗精神病药物18镇静药与抗精神病药物典型的或安定类抗精神病药物典型的或安定类抗精神病药物非典型的抗精神病药物非典型的抗精神病药物药物药物氯丙嗪、氯普噻吨、氟哌利多氯丙嗪、氯普噻吨、氟哌利多氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮氯氮平、奥氮平、喹硫平、利培酮主要适应症主要适应症改善阳性症状改善阳性症状对阳性、阴性症状均有效对阳性、阴性症状均有效药理作用药理作用主要作用于脑内多巴胺主要作用于脑内多巴胺D D2 2受体，为受体，为D D2 2受体阻断受体阻断剂剂具具有有较较高高的的5-HT5-HT2 2受受体体阻阻断断作作用用， 为为多多巴巴胺胺- - -羟色胺受体拮抗剂羟色胺受体拮抗剂主要不良反应主要不良反应常出现典型的锥体外系副作用常出现典型的锥体外系副作用会发生低血压、癫痫、体重增加、糖尿病、会发生低血压、癫痫、体重增加、糖尿病、高催乳素血症等高催乳素血症等抗精神病药物抗精神病药物19镇静药与抗精神病药物抗精神病药作抗精神病药作用于中枢神经用于中枢神经系统的主要四系统的主要四个多巴胺通路个多巴胺通路下丘脑漏斗结下丘脑漏斗结节节主要调控垂体激素分泌水主要调控垂体激素分泌水平，如催乳素的脱抑制作平，如催乳素的脱抑制作用，促肾上腺皮质激素和用，促肾上腺皮质激素和生长激素的分泌异常等。生长激素的分泌异常等。黑质纹状体黑质纹状体是锥体外系运动功能的高是锥体外系运动功能的高级中枢，减弱级中枢，减弱DA功能均功能均可引致帕金森症，反之则可引致帕金森症，反之则出现多动症。出现多动症。中脑皮层通路中脑皮层通路调控精神活动，主要参与调控精神活动，主要参与认知、思想、感觉、理解认知、思想、感觉、理解和推理能力的调控。和推理能力的调控。中脑边缘通路中脑边缘通路主要调控精神活动，即情主要调控精神活动，即情感反应。感反应。20镇静药与抗精神病药物21镇静药与抗精神病药物22镇静药与抗精神病药物不良反应不良反应一级一级二级二级三级三级四级四级五级五级锥体外系锥体外系氟哌啶醇等高效价的第氟哌啶醇等高效价的第一代抗精神病药物一代抗精神病药物氯丙嗪等低效价的氯丙嗪等低效价的第一代抗精神病药第一代抗精神病药物物的舒必利、硫利达的舒必利、硫利达嗪及第二代抗精神嗪及第二代抗精神病药物中的利培酮病药物中的利培酮和阿米舒必利和阿米舒必利阿立哌唑、奥氮平和齐阿立哌唑、奥氮平和齐拉西酮拉西酮氯氮平和喹硫平氯氮平和喹硫平 体重增加体重增加括氯氮平和奥氮平括氯氮平和奥氮平 左替平和硫利达嗪左替平和硫利达嗪 氯丙嗪、喹硫平和氯丙嗪、喹硫平和利培酮利培酮 括阿米舒必利、阿立哌括阿米舒必利、阿立哌唑、氟哌啶醇、三氟拉唑、氟哌啶醇、三氟拉嗪和齐拉西酮嗪和齐拉西酮- -心脏不良反应心脏不良反应（Q-TQ-T间期延长）间期延长）阿米舒必利和阿立哌唑阿米舒必利和阿立哌唑（无（无Q-TQ-T间期延长）间期延长）氯氮平、氟哌啶醇、氯氮平、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平及利培酮、奥氮平及舒必利（舒必利（Q-TQ-T间期延间期延长长1010毫秒或过量毫秒或过量时时Q-TQ-T间期延长）间期延长）氯丙嗪、喹硫平、氯丙嗪、喹硫平、齐拉西酮和左替平齐拉西酮和左替平（Q-TQ-T间期延长大于间期延长大于1010毫秒）毫秒）所有抗精神病药物的静所有抗精神病药物的静脉注射制剂、硫利达嗪脉注射制剂、硫利达嗪和舍亭多（和舍亭多（Q-TQ-T间期延间期延长大于长大于2020毫秒）毫秒）- -高泌乳素血症高泌乳素血症：第一代抗精神病药物，如舒必利和高效价的第一代抗精神病药物，第二代抗精神病药物引起高泌乳素血症的危：第一代抗精神病药物，如舒必利和高效价的第一代抗精神病药物，第二代抗精神病药物引起高泌乳素血症的危险性依次为利培酮、阿米舒必利和左替平险性依次为利培酮、阿米舒必利和左替平 , ,而且这些药物引起高泌乳素血症的危险性甚至不低于第一代抗精神病药物而且这些药物引起高泌乳素血症的危险性甚至不低于第一代抗精神病药物. .血液系统不良反应血液系统不良反应：氯氮平最严重的不良反应为粒细胞缺乏症：氯氮平最严重的不良反应为粒细胞缺乏症 , ,发生率约是其他抗精神病药物的发生率约是其他抗精神病药物的1010倍。有报道称约倍。有报道称约1%-2%1%-2%的患的患者发生粒细胞减少或缺乏，常发生在治疗的第者发生粒细胞减少或缺乏，常发生在治疗的第6-186-18周。用药初期每周。用药初期每1-21-2周进行白细胞计数监测，周进行白细胞计数监测，6 6个月后每个月后每2-42-4周监测一次。周监测一次。过度镇静作用过度镇静作用：过度镇静作用是早期常见的不良反应，发生率约：过度镇静作用是早期常见的不良反应，发生率约10%10%，第一代抗精神病药物多见，小剂量起始、缓慢增加剂量、，第一代抗精神病药物多见，小剂量起始、缓慢增加剂量、晚上大剂量白天小剂量等实现。晚上大剂量白天小剂量等实现。The Maudsley Prescribing Guide2 lines不良反应不良反应23镇静药与抗精神病药物用药原则用药原则早期识别，缓慢加减剂量早期识别，缓慢加减剂量尽可能单一用药尽可能单一用药考虑年龄因素与躯体疾病考虑年龄因素与躯体疾病系统用药：足剂量、足疗程系统用药：足剂量、足疗程个体化个体化24镇静药与抗精神病药物对于难治性病例，或在难治性病例中，既往用药仅有部分疗效且不能满意，可考虑对于难治性病例，或在难治性病例中，既往用药仅有部分疗效且不能满意，可考虑联合用药：联合用药：1.1.第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物联合使用第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物联合使用 ；2.2.两种两种 ( (以上以上 ) )第二代抗精神病药物联合使用；第二代抗精神病药物联合使用；3.3.第二代抗精神病药物合并其他精神药物第二代抗精神病药物合并其他精神药物 ( (如情绪稳定剂如情绪稳定剂 ) )；4.4.联合应用第一代、第二代抗精神病药物及镇静药物；联合应用第一代、第二代抗精神病药物及镇静药物；5.5.氯氮平与其他抗精神病药物联合应用氯氮平与其他抗精神病药物联合应用The Maudsley Prescribing Guide2 lines联合用药联合用药25镇静药与抗精神病药物高效价高效价VSVS低效价低效价u低效价抗精神病药是指治疗量低效价抗精神病药是指治疗量100mg/d100mg/d的药物（如氯丙嗪、氯氮平、喹硫平等）的药物（如氯丙嗪、氯氮平、喹硫平等）u高效价抗精神病药是指治疗量高效价抗精神病药是指治疗量 100mg/d100mg/d的药物（如氟哌啶醇、奥氮平、利培酮等）的药物（如氟哌啶醇、奥氮平、利培酮等）一般主张低效价与高效价抗精神病药联合；一般主张低效价与高效价抗精神病药联合；不主张高效价与高效价抗精神病药联合；不主张高效价与高效价抗精神病药联合；不主张低效价与低效价抗精神病药联合不主张低效价与低效价抗精神病药联合26镇静药与抗精神病药物临床选择临床选择1.1.谵妄状态谵妄状态是意识障碍的一种表现是意识障碍的一种表现 , ,定向力全部或部分丧失定向力全部或部分丧失 , ,出现大量的错觉、幻觉出现大量的错觉、幻觉 , ,以幻视多见以幻视多见 , ,出出现不协调性精神运动性兴奋现不协调性精神运动性兴奋 , ,思维不连贯思维不连贯 , ,有时出现片断妄想。有时出现片断妄想。可选用第二代抗精神病药物口服可选用第二代抗精神病药物口服 , ,如奥氮平、利培酮、奎硫平如奥氮平、利培酮、奎硫平 , ,也可用第一代抗精神病药物也可用第一代抗精神病药物治疗治疗 , ,小剂量氟哌啶醇或奋乃静可有效地控制兴奋躁动。小剂量氟哌啶醇或奋乃静可有效地控制兴奋躁动。2.2.幻觉状态幻觉状态指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验指没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验 , ,是一种虚幻的知觉是一种虚幻的知觉 , ,幻觉是临床上最常幻觉是临床上最常见的精神病性症状。见的精神病性症状。可选用第一代抗精神病药物舒必利、奋乃静可选用第一代抗精神病药物舒必利、奋乃静 , ,第二代抗精神病药物奥氮平、利培酮、奎硫平第二代抗精神病药物奥氮平、利培酮、奎硫平等。等。The Maudsley Prescribing Guide2 lines27镇静药与抗精神病药物临床选择临床选择3.3.偏执状态偏执状态是一种病理性的歪曲信念是一种病理性的歪曲信念 , ,信念的内容与事实不符信念的内容与事实不符 , ,但患者坚信不移。但患者坚信不移。可选用第二代抗精神病药物口服可选用第二代抗精神病药物口服 , ,如奥氮平、利培酮、奎硫平等如奥氮平、利培酮、奎硫平等4.4.兴奋躁动状态兴奋躁动状态表现言语动作增多、吵闹、不合作。表现言语动作增多、吵闹、不合作。可选用镇静作用强的第二代抗精神病药物口服可选用镇静作用强的第二代抗精神病药物口服 , ,如奥氮平、奎硫平等如奥氮平、奎硫平等 , ,严重者可予肌注氟哌严重者可予肌注氟哌啶醇或氯丙嗪针剂啶醇或氯丙嗪针剂5.5.木僵状态木僵状态表现为动作行为和言语活动的抑制或减少。木僵常见于严重抑郁症、反应性精神障碍及脑器表现为动作行为和言语活动的抑制或减少。木僵常见于严重抑郁症、反应性精神障碍及脑器质性精神障碍质性精神障碍 。可选用第一代抗精神病药物舒必利静滴或口服可选用第一代抗精神病药物舒必利静滴或口服 , ,也可选用第二代抗精神病药物也可选用第二代抗精神病药物The Maudsley Prescribing Guide2 lines28镇静药与抗精神病药物临床选择临床选择6.6.合并躯体疾病时的药物选择：合并躯体疾病时的药物选择：u心脏病患者心脏病患者 : :首选对心脏不良反应小的药物首选对心脏不良反应小的药物 , ,如奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫如奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫平等药物平等药物 , ,用药剂量应尽可能降低用药剂量应尽可能降低 , ,监测监测 EKG EKG等。等。u肝病患者肝病患者 : :精神药物均在肝脏内代谢精神药物均在肝脏内代谢 , ,肝功能受损时药物代谢将受到影响肝功能受损时药物代谢将受到影响 , ,宜选宜选择低剂量高效价药物择低剂量高效价药物 , ,如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等 , ,剂量宜减少剂量宜减少 , ,避免应用避免应用肝损大的氯丙嗪。肝损大的氯丙嗪。u糖尿病患者糖尿病患者 : :奥氮平、氯氮平等药物可诱发高血糖、奥氮平、氯氮平等药物可诱发高血糖、型糖尿病型糖尿病 , ,血糖异常或糖血糖异常或糖尿病患者应尽量避免使用这类药物尿病患者应尽量避免使用这类药物 , ,而齐拉西酮、阿立哌唑对血糖影响小而齐拉西酮、阿立哌唑对血糖影响小The Maudsley Prescribing Guide2 lines29镇静药与抗精神病药物药物药物起始剂量起始剂量（mg/d）服药次数服药次数首发患者给药首发患者给药剂量剂量（mg/d）反复发作患者反复发作患者给药剂量给药剂量（mg/d）最大剂量最大剂量（mg/d）氯丙嗪氯丙嗪50-1502-4300-500300-10001000奥氮平奥氮平5-1015-205-2030喹硫平喹硫平50-1002/1300-600400-给药给药750氯氮平氯氮平252（4）100-250300-800900利培酮利培酮1-21-21-43-1016氟哌啶醇氟哌啶醇2-8（1）-21-43-15100奋乃静奋乃静4-121-36-3612-4256氟哌噻吨氟哌噻吨2-501-32-1025-5075常用抗精神病药长期治疗推荐的（口服）剂量常用抗精神病药长期治疗推荐的（口服）剂量中国精神分裂症防治指南中国精神分裂症防治指南30镇静药与抗精神病药物谢谢31镇静药与抗精神病药物