中国2型糖尿病防治指南2 0 1 3 年 版治疗篇目录 糖尿病的标准治疗 并发症的治疗 转诊 胰岛素注射初诊糖尿病的处理方案建立糖尿病档案病史、体检、辅助检查制定综合治疗方案最初的治疗目标随诊方案饮食计划运动计划中国2型糖尿病防治指南基层版：P686糖尿病的标准治疗制定综合控制目标检测指指标目目标值血糖*(mmol/L) 空腹4.47.0 非空腹10.0HbA1c*(%)7.0血压(mmHg)1.0 女性1.3甘油三酯(mmol/L)1.7LDL-C*(mmol/L) 未合并冠心病2.6 合并冠心病1.8BMI*(kg/m2)24.0主动有氧活动（分钟/周）150.0*指毛细血管血糖；* HbA1c：糖化血红蛋白； HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇； LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；BMI：体质指数中国2型糖尿病防治指南(2013年版).457饮食计划总热量理想体重（kg）=身高（cm）-105每日所需要的总热量=理想体重每公斤体重需要的热量 劳动强度举例千卡/公斤理想体重/日消瘦正常肥胖卧床休息2025152015轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务，或与其相当的活动量35302025中体力劳动学生、司机、外科医生、体育教师、一般农活，或与其相当的活动量403530重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、运动员、舞蹈者，或与其相当的活动量454035中国2型糖尿病防治指南基层版：P678饮食计划3大营养素分配名称提供热量/全日总热量(%)千卡/克来源碳水化合物50604谷类、薯类、豆类等 蛋白质10154动物性蛋白(各种瘦肉、鱼、虾等)植物性蛋白(黄豆及其制品、谷类) 脂肪309饱和/多不饱和/单不饱和脂肪酸 中国2型糖尿病防治指南基层版：P678饮食计划注意事项合理安排餐次一日至少三餐，主食及蛋白质等均匀分配，并定时定量易出现低血糖者，在正餐中匀出小部分主食作为两正餐之间的加餐睡前加餐除主食外，可选用蛋白质食品限制饮酒肾功能损害者，以优质动物蛋白为主，限制植物蛋白血糖控制满意时可在两餐间食用适量水果饮食新鲜、清淡、全面中国2型糖尿病防治指南基层版：P678-679.增加胰岛素敏感性减少心血管危险因素控制血糖减轻体重提升幸福感运动疗法糖尿病患者获益多中国2型糖尿病防治指南(2013年版)：P459运动疗法运动方式及强度中国2型糖尿病防治指南基层版：P679.运运动强度度运运动方式方式轻度运动购物、散步、做操、太极拳、气功等中度运动快走、慢跑、骑车、爬楼梯、健身操等稍强度运动跳绳、爬山、游泳、球类、跳舞等运动强度应保持心率（次/分钟）=（220-年龄）6070%运动疗法适应症及禁忌症适应症病情控制稳定的2型糖尿病体重超重的2型糖尿病稳定的1型糖尿病稳定期的妊娠糖尿病禁忌症急性并发症急性感染酮症或酮症酸中毒频发低血糖慢性并发症严重糖尿病肾病严重的眼底病变严重的糖尿病神经病变糖尿病足心脑血管病变新近发生的血栓伴有心功能不全、心律失常，且活动后加重频繁发生的脑供血不足中国2型糖尿病防治指南基层版：P679.运动疗法注意事项运动以简单和安全为主，运动的时间和强度相对固定从吃第一口饭算起，推荐在饭后12小时左右开始运动不推荐早餐前运动/或仅为较轻松的热身运动开始阶段时间可以稍短，5-10分钟/次，以后视身体条件逐步延长至约3060分钟/次建议每次运动前做510分钟低强度热身运动 ，运动结束后做510分钟恢复运动运动的时间在达到应有的运动强度后应坚持2030分钟每周至少应坚持35次中低强度的运动1.中国2型糖尿病防治指南基层版：P679-680.2.糖尿病运动治疗指南2012：P38,P56,P91.切忌空腹运动2型糖尿病高血糖治疗路径中国2型糖尿病防治指南(2013年版).458基基础胰胰岛素素+餐餐时胰胰岛素素或或每日每日3次次预混胰混胰岛素素类似物似物生活方式干预生活方式干预如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)，则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径一线药物治疗二线药物治疗三线药物治疗四线药物治疗二甲双胍胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂胰岛素促分泌剂或 -糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂基础胰岛素或每日每日1-2次次预混胰混胰岛素素GLP-1受体激剂基础胰岛素或 每日1-2次预混胰岛素胰岛素促分泌剂或-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-4抑制剂注：HbA1c：糖化血红蛋白；DPP-4：二肽基肽酸；GLP-1：胰高血糖素样肽-1口服降糖药主要作用机制不良反应二甲双胍减少肝糖输出胃肠道反应，乳酸酸中毒磺脲类促进胰岛素分泌低血糖，体重增加格列奈类促进胰岛素早期分泌低血糖，体重增加-糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在胃肠道的吸收胃肠道反应DDP-4抑制剂促进胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌有低血糖，但少见TZDs增加胰岛素敏感性水肿，心衰，骨折，体重增加口服降糖药物不同类药物可联合使用注：DDP-4:二肽基肽酶-4；TZDs：噻唑烷二酮类中国2型糖尿病防治指南(2013年版）.P460-461胰岛素起始治疗基础胰岛素预混胰岛素中效胰岛素长效胰岛素类似物预混人胰岛素预混胰岛素类似物不必停用胰岛素促分泌剂起始剂量0.2U/kg/d35天调整一次，每次14U至达标可选择每日12次的注射方案当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂1型停在蜜月期阶段，可短效使用预混胰岛素每日23次注射胰岛素治疗方案胰岛素起始治疗方案中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.463胰岛素治疗方案起始胰岛素治疗(1)预混胰岛素治疗方案适用人群起始剂量胰岛素剂量调整每日1次，多于晚餐前用多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标者0.2U/kg/d根据患者空腹血糖水平调整，通常/35d调整1次，根据血糖水平每次调整14U/次，直至空腹血糖达标每日2次*0.20.4U/(kg/d)，按1：1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量,直至血糖达标。具体方法同上*当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.462胰岛素治疗方案起始胰岛素治疗(2)起始胰起始胰岛素素 治治疗方案方案适用人群适用人群起始起始剂量量胰胰岛素素剂量量调整整基础胰岛素多种口服降糖药充分治疗后血糖仍未达标者0.2U/kg/d，中/长效胰岛素，睡前用根据患者空腹血糖水平调整，通常35d调整1次，根据血糖水平调整14U/次，直至空腹血糖达标中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.461中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.463胰岛素治疗方案胰岛素强化治疗方案基础餐时胰岛素每日1-3次注射血糖监测方案需每周至少天，每天-点血糖监测每日每日2-32-3次预混胰岛素次预混胰岛素预混人胰岛素每日2次或预混胰岛素类似物每日2-3次：血糖监测方案需每周至少3天，每天3-4点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每3-5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1-4U，直到血糖达标胰岛素强化治疗的一种形式，需要使用胰岛素泵来实施治疗经CSII给入的胰岛素在体内的药代动力学特征更接近生理性胰岛素分泌模式在胰岛素泵中只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物胰岛素治疗方案胰岛素短期强化治疗方案中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.462胰岛素泵-持续皮下输注胰岛素(CSII)低血糖风险少适用人群1型糖尿病患者计划受孕和已孕的糖尿病妇女或需要胰岛素治疗的妊娠糖尿病患者需要胰岛素强化治疗的2型糖尿病患者血糖监测起始3天，至少8次/日，即三餐前和餐后、22点、次日凌晨3点血糖趋于稳定达标，4次/日，即空腹、午餐后、晚餐前、22点血糖达标并基本稳定，2次/日，即空腹和餐后(任选一餐)血糖达标并稳定，自我感觉良好，3次/周，其中一次必须是空腹血糖注意事项只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物 根据血糖及时调整胰岛素剂量新注射部位与原注射部位应相隔23厘米以上中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.462中国2型糖尿病防治指南基层版：691.其他治疗方法胰高糖素样多肽-1(GLP-1)增强胰岛素分泌，抑制胰高糖素分泌延缓胃排空，抑制食欲我国已上市的有：艾塞那肽、利拉鲁肽手术：主要用于肥胖伴2型糖尿病的患者可调节胃束带术：2型糖尿病缓解率60%胃旁路术(RYGBP)：2型糖尿病缓解率83%中国2型糖尿病防治指南（2013年版）.461，465合并症的治疗降压ACEI或ARB为首选药物大于18岁的非妊娠患者血压应控制在140/80 mm Hg以下调脂：将降低LDL-作为首要的目标有明确的心血管疾病：LDL-C的控制目标是. 1.7mmol/L 无心血管疾患但有以下情况也需他汀类调脂药无心血管疾病，但年龄超过岁并有一个或多个心血管疾病危险因素者（早发性心血管疾病家族史、吸烟、高血压、血脂异常或蛋白尿), LDL-C的控制目标是LDL-C 2.6mmol/L 。对低风险患者（如无明确心血管疾病且年龄在岁以下），如果患者LDL-C 2.6mmol/L或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀类药物治疗。 LDL-C的控制目标是3 mg/dl者，不推荐ACEI透析治疗和移植 eGFR 1520 ml/min或Scr 5mg/dL时， 腹透/血透有条件的糖尿病患者可行肾移植/胰-肾联合移植中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P467-468.慢性并发症糖尿病视网膜病变危险因素糖尿病病程、高血糖、高血压及血脂紊乱等 其他眼病白内障、青光眼、视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等 筛查/随访糖尿病类型首次检查时间随诊时间1型糖尿病发病3年后每年1次2型糖尿病确诊后每年1次妊娠糖尿病妊娠前或妊娠初3个月NPDR*中度：每312个月NPDR重度：每13个月*NPDR：非增殖期糖尿病视网膜病变 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P468.中国2型糖尿病防治指南基层版683糖尿病视网膜病变的治疗良好的控制血糖、血压和血脂可预防或延缓的进展。 突发失明或视网膜脱离者需立即转诊眼科；伴有任何程度的黄斑水肿，重度NPDR ，或任何PDR的糖尿病患者，应转诊到对糖尿病视网膜病变诊治有丰富经验的眼科医生。 激光光凝治疗能够减少高危PDR 、有临床意义的黄斑水肿及部分重度NPDR患者失明的风险。 抗血管内皮生长因子(VEGF)治疗可用于糖尿病性黄斑水肿患者。 视网膜病变不是使用阿司匹林治疗的禁忌证，该治疗不会增加视网膜出血的风险。非诺贝特可减缓DE进展、减少激光治疗需求。中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P468-469慢性并发症糖尿病神经病变(DPN)流行病学数据2型糖尿病诊断10年内，60%90%的患者有不同程度的神经病变是导致糖尿病足和截肢的主要原因 症状远端对称性多发性神经病变：对称性下肢肢端感觉异常、四肢肌张力减弱、关节变形 自主神经病变：排汗异常、胃肠功能失调、持续性心动过速/直立性低血压、尿失禁和尿潴留 、光反射减弱或消失 颅神经病变：动眼神经麻痹(同侧上眼睑下垂和眼球运动障碍)，滑车神经瘫痪(同侧眼球内斜视)神经根病变：胸、背、腹束带感，疼痛和感觉障碍 体征跟腱反射、震动觉减弱或消失；针刺和温度觉减弱；卧立位收缩压差超过 30mmHg 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P450.中国2型糖尿病防治指南基层版P683DPN保持血糖稳定是预防和治疗的关键 预防一般治疗：良好控制血糖，纠正血脂异常，控制高血压定期筛查及病情评价：诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN；病程较长，或合并微血管并发症的，应每隔36月进行复查对症治疗：治疗痛性糖尿病神经病变抗惊厥药(普瑞巴林、加巴喷丁、丙戊酸钠和卡马西平)、抗忧郁药物(度洛西汀、阿米替林、丙米嗪和西肽普兰等)、阿片类药物(曲马多和羟考酮)和辣椒素(capsaicin)等转诊症状严重、治疗效果无改善者，转上级医院进一步治疗长期治疗和随访方案由上级医院制定中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P469-470中国2型糖尿病防治指南基层版：P684.DPN筛查流程中国2型糖尿病防治指南基层版：P693.症状：感觉异常等体征：感觉、踝膝反射尼龙丝触觉，针刺觉、VPT无症状体征，感觉正常无神经病变年度随访有症状无体征，有体征无症状有症状体征，除外其他原因TSA-2肌电图DPNVPT：震动感觉阈值检查；TSA：定量感觉障碍检测分析慢性并发症糖尿病足病分类高危足糖尿病足溃疡：足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏 糖尿病足的Wagner分级法0级目前无溃疡，但有发病高危因素1级表面溃疡，无感染2级较深溃疡合并蜂窝组织炎，无脓肿或骨感染3级深度溃疡，伴骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽(趾、足跟、前足背)5级全足坏疽下肢动脉病变的Fontaine分期I无症状IIa轻度间歇性跛行IIb中重度间歇性跛行III缺血性静息痛IV缺血性溃疡或坏疽中国2型糖尿病防治指南基层版：693糖尿病足病积极预防和有效治疗足溃疡可明显降低截肢率 预防定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素 1次/年检查足部有无畸形、胼胝、溃疡和皮肤颜色变化 足背动脉和胫后动脉搏动、皮肤温度以及有否感觉异常等筛查下肢动脉病变与周围神经病变教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护 无足病危险因素者预防教育 有足病危险因素者由糖尿病足病专业人员给予教育与管理 穿着合适的鞋袜去除和纠正容易引起溃疡的因素 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P472-473中国2型糖尿病防治指南基层版：P684.糖尿病足病的治疗首先要鉴别溃疡的性质全面评估患者全身情况及足部情况严格控制血糖、血压、血脂及血液流变学改变治疗糖尿病周围神经病变治疗糖尿病下肢动脉病变对于神经性溃疡，主要是减压，特别要注意患者的鞋袜是否合适 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P473中国2型糖尿病防治指南基层版：P684糖尿病足溃疡的治疗缺血性溃疡解决下肢缺血问题轻度中度缺血者，内科治疗 严重者，介入治疗或血管外科成形手术 合并感染及时去除感染和坏死组织据创面的性质和渗出物的多少，选用合适的敷料在细菌培养的基础上选择有效的抗生素及时转诊给糖尿病足病专科或请血管外科、骨科、创面外科等相关专科会诊 患肢或患足皮肤颜色急剧变化局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现新发生的溃疡原有的浅表溃疡恶化并累及软组织和/或骨组织播散性的蜂窝组织炎全身感染征象骨髓炎中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P473糖尿病足病的筛查流程中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：471正常，排除LEAD糖尿病患者皮肤温度测定间歇性跛行试验颈动脉杂音股动脉杂音足背与胫动脉检查阴性结果排除LEAD部分阳性结果疑似LEAD1.3阳性结果LEAD0.911.30.90血管检查：TBI二维超声成像跛行症状，进行ABI运动负荷试验正常，排除LEAD运动后ABI下降1520%异常LEADABI检查评估导致下肢症状的其他原因ABI：踝肱指数；TBI：趾肱比值； LEAD：下肢动脉病特征糖尿病患者患病危险性 2-4 倍病变更严重、更广泛、预后更差和发病年龄更早 筛查 1次/年治疗良好控制血糖、血压、血脂 抗血小板治疗 阿司匹林 75150 mg/d，用于二级预防/中高危心血管风险患者的一级预防转诊病情严重者转诊上级医院相应专科(心血管科或神经内科)慢性并发症心脑血管病中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P473-474中国2型糖尿病防治指南基层版：P684，P692.老年糖尿病特征 60岁(WHO界定65岁)的糖尿病患者(包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病患者)患病率为20.4%，主要为2型进入老年期之前诊断为糖尿病的患者大多病程较长，慢性并发症常见急性并发症临床症状不典型，常同时与其他疾病伴发，易误诊或漏诊患者对低血糖耐受性差，易出现无症状性低血糖及严重低血糖。反复低血糖发生会加重老年糖尿病患者的认知障碍，甚至诱发严重心脑血管事件可伴有多种代谢异常，部分同时罹患肿瘤或其他伴随疾病病情隐匿，并发症发生率、致残率和死亡率高特殊表现糖尿病肌病、精神心理改变、多汗、神经性恶病质、认知功能减退等 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P480中国2型糖尿病防治指南基层版：P685.老年糖尿病的治疗治疗目标适度放宽标准治疗方案饮食、运动方案个体化降糖药物的选择要综合考虑患者高血糖的程度和特点、其他脏器功能、认知功能、监测及支持条件、价格因素等积极宣教 中国2型糖尿病防治指南（2013年版）：P481中国2型糖尿病防治指南基层版：P685-686.目录糖尿病的标准治疗并发症的治疗转诊胰岛素注射糖尿病患者的双向转诊中国2型糖尿病防治指南基层版：P687.发现血糖异常，病因和分型不明确25岁，以及妊娠、哺乳期血糖异常急性并发症或严重慢性并发症反复低血糖或一次严重低血糖后慢性并发症的筛查和治疗有困难规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标血糖波动大或调整胰岛素有困难转向上级医院诊断明确，确定治疗方案急、慢性并发症治疗稳定后调整治疗方案，血糖、血压、血脂控制达标转回基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构上级医院目录糖尿病的管理糖尿病的标准治疗并发症的治疗转诊胰岛素注射胰岛素注射的规范步骤中国糖尿病药物注射技术指南2011版：P52.核对胰岛素类型和注射剂量安装胰岛素笔芯预混胰岛素需充分混匀根据胰岛素注射笔针头的长度明确是否捏皮及进针的角度，绝大多数成人4mm和5mm针头无需捏皮垂直进针即可推注完毕后，针头停留至少10秒钟后再拔出注射完成后立即旋上外针帽，将针头从注射笔上取下，套上外针帽后，丢弃在加盖的硬壳容器中注射前洗手检查注射部位及消毒安装胰岛素注射笔针头胰岛素笔的使用操作步骤取已备好的注射器，确认剂量选择处于零位，然后调取2个单位，拿起胰岛素笔，使之针尖向上，用指头轻弹笔芯架数下按下注射推键直至有一滴饱满的药液挂在针尖上调整胰岛素的剂量完全按下注射推键直至剂量显示回复至零位中国2型糖尿病防治指南基层版：P690.胰岛素注射的注意事项针头刺入角度不宜超过45，以免刺入肌层注射时应避开瘢痕、压痛、结节等部位，以防药物吸收不良应采用循环区域注射，在上臂外侧、股外侧、腹部、臀部交替更换部位，以防引起局部硬结和皮下脂肪增生注射后1530分钟嘱患者进餐，以防发生低血糖用75%酒精消毒皮肤，禁用碘伏消毒(碘和胰岛素的相互作用会降低胰岛素的效果 )如药液储存在冰箱内，必须提前30分钟取出，以免引起注射部位疼痛已经启用的胰岛素应在25左右的常温下保存，不需放入冰箱 每次注射之前，都应针尖朝上，排尽空气中国2型糖尿病防治指南基层版：P690.注射部位的选择需左右轮换上臂吸收速度第二腹部吸收速度最快臀部吸收速度最慢大腿吸收速度第三中国2型糖尿病防治指南基层版：P690.中国糖尿病药物注射技术指南2011版：P53.注射部位的左右轮换：1.左边一周，右边一周2.左边一次，右边一次同一注射部位内的轮换：1.从上次的注射点移开约至少1cm2.避免在一个月内重复使用同一注射点针头的更换和处理注射笔的针头只能一次使用-引自中国糖尿病药物注射技术指南2011版中国糖尿病药物注射技术指南2011版：P27.针头不可重复使用注射完成后立即将针头从注射笔取下总结糖尿病可防可控按医嘱规范治疗谢 谢！