第六节第六节 原发性高血压原发性高血压高血压是一种常见的以体循环动脉高血压是一种常见的以体循环动脉压增高为主的临床综合征，是压增高为主的临床综合征，是最常最常见见的心血管疾病。的心血管疾病。影响重要脏器，如心、脑、肾的结影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。能衰竭。定义：收缩压定义：收缩压 140mmHg140mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压 90mmHg90mmHg概念概念 原发性高血压（原发性高血压（95%95%） 继发性高血压（继发性高血压（5%5%）肾性高血）肾性高血压压分类分类原发性高血压原发性高血压（primary hypertension) 原发性高血压原发性高血压是以是以原因原因不明的血压升高不明的血压升高 为主要表现为主要表现的临床综合征。的临床综合征。诊断标准诊断标准高血压的标准：高血压的标准： 收缩压收缩压（Systolic pressure ）140mmHg和和/或或 舒张压舒张压（Diastolic pressure) 90mmHg高血压的分级：高血压的分级： 采用（采用（WHO/ISH，1999年血压的定年血压的定义和分类，见表义和分类，见表1） 表表1 1 血压的定义和分类血压的定义和分类 类别类别 收缩压（收缩压（mmHg) mmHg) 舒张压（舒张压（mmHg) mmHg) 理想血压理想血压 120 120 和和 8080正常血压正常血压 130 130 和和 8585正常高值正常高值 130130139 139 或或 85858989高血压高血压 1 1级（轻度）级（轻度） 140140159 159 或或 90909999 亚组：临界高血压亚组：临界高血压 140140149 149 或或 909094 94 2 2级（中度）级（中度） 160160179 179 或或 100100109109 3 3级（重度）级（重度） 180 180 或或 110110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140 140 和和 9090 亚组：临界收缩期高血压亚组：临界收缩期高血压 140140149 149 和和 9090 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准流行病学流行病学发病率及患病率总体情况：发病率及患病率总体情况： 国家地区差异：国家地区差异：工业化国家工业化国家发展中国家发展中国家 种族差异：种族差异：美国黑人白人美国黑人白人 年龄差异：年龄差异：老年人最为常见老年人最为常见我国的发病及患病情况：我国的发病及患病情况： 总体上升：总体上升：估计目前患者超过估计目前患者超过1亿人！亿人！ 地区差异：地区差异：北方南方北方南方 沿海农村沿海农村 民族差异：民族差异：高原少数民族患病率高原少数民族患病率高高 性别差异不大。性别差异不大。病病 因因遗传因素：遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联可能存在主要基因显性遗传和多基因关联可能存在主要基因显性遗传和多基因关联可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传遗传遗传遗传 环境因素：环境因素： 饮食饮食l摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群；人群；l钾摄入与血压呈负相关；钾摄入与血压呈负相关；l多数认为低钙与高血压发生有关；多数认为低钙与高血压发生有关；l高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入。 精神应激精神应激l脑力劳动者发病率高于体力劳动者；脑力劳动者发病率高于体力劳动者；l精神紧张的职业发病率高；精神紧张的职业发病率高；l噪声。噪声。其他因素：其他因素： 体重体重 、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂、避孕药、阻塞性睡眠呼吸暂停综合症。停综合症。 发病机制发病机制交感神经活性亢进交感神经活性亢进皮层下神经中枢功能变化神经递质浓度与活性异常交感神经系统活性亢进血浆儿茶酚胺浓度升高小动脉阻力增加高血压各种病因肾性水钠潴留肾性水钠潴留各种病因肾性水钠潴留为避免组织过度灌注机体代偿小动脉阻力增加高血压肾素血管紧张素醛固酮（肾素血管紧张素醛固酮（RAAS）系统激活）系统激活血管紧张素原血管紧张素肾素血管紧张素ACEAT1小动脉收缩醛固酮分泌激活交感神经高血压心、血管重构细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常细胞膜通透性增强钙泵活性降低钠泵活性降低细胞内Na+、Ca2+升高血管收缩心、血管重构高血压胰岛素抵抗（胰岛素抵抗（insulin resisitance,IR)胰岛素抵抗高胰岛素血症交感神经活性亢进肾脏钠水潴留高血压 大动脉弹性减退致使外周血管压大动脉弹性减退致使外周血管压力反射波提前是力反射波提前是单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压的的主要机制。主要机制。 总之，高血压是一组异质性疾病，总之，高血压是一组异质性疾病，病因发病机制不尽相同，一些细节问病因发病机制不尽相同，一些细节问题尚须进一步研究。题尚须进一步研究。病病 理理小动脉小动脉 中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化中层平滑肌细胞增殖和纤维化 ，使管壁变，使管壁变厚变硬厚变硬 , 促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。促进动脉粥样硬化。 心脏心脏 左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。左心室肥厚扩大（高血压心脏病），心衰。脑脑 脑出血、脑血栓、腔隙脑出血、脑血栓、腔隙 性脑梗塞。性脑梗塞。肾脏肾脏 肾小球纤维化、萎缩；肾肾小球纤维化、萎缩；肾 小动脉硬化；动脉增生性小动脉硬化；动脉增生性 内膜炎及纤维素样坏死。内膜炎及纤维素样坏死。 终致肾衰。终致肾衰。 视网膜视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。视乳头水肿。临床表现及并发症临床表现及并发症症状症状 缺乏特异性缺乏特异性 大多无明显症状；大多无明显症状； 可有头晕、头痛、视力模糊；可有头晕、头痛、视力模糊； 疲劳；疲劳； 心悸；心悸； 鼻出血等。鼻出血等。 （在紧张劳累后加重）（在紧张劳累后加重）体征体征 冬高夏低冬高夏低 早高晚低早高晚低 血压升高血压升高: A2亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音；亢进、收缩期杂音、收缩早期喀喇音； 颈部或腹部血管杂音。颈部或腹部血管杂音。恶性或急进性高血压恶性或急进性高血压 起病急骤起病急骤,中青年多见；中青年多见； 舒张压持续舒张压持续130mmHg； 头疼、视物模糊、眼底出血、渗出和头疼、视物模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿；视乳头水肿； 肾脏损害突出；肾脏损害突出； 进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或进展迅速，治疗不及时多死于肾衰或 心衰。心衰。高血压急症高血压急症 高血压危象高血压危象（Crisis of hypertension）l 机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增机制：交感神经活性增高，血儿茶酚胺增高，外周阻力突然上升，全身小动脉强烈高，外周阻力突然上升，全身小动脉强烈痉挛痉挛收缩收缩。l 症状：症状：短时间内到达短时间内到达200/130mmHg200/130mmHg以上，以上，以以SBPSBP为主为主l血压明显升高，头痛、烦躁、恶心、心悸、血压明显升高，头痛、烦躁、恶心、心悸、视物模糊等伴靶器官损害者可出现心绞痛，视物模糊等伴靶器官损害者可出现心绞痛，左心衰或高血压脑病。左心衰或高血压脑病。l全身症状为表现全身症状为表现 高血压脑病（高血压脑病（Hypertensive brain disease）l机制：血压突然明显升高，突破机制：血压突然明显升高，突破脑血管的自身调解机制，脑血流脑血管的自身调解机制，脑血流灌注过多，造成脑组织液形成过灌注过多，造成脑组织液形成过多而引起多而引起脑水肿脑水肿。l 症状：出现颅内压增高的临床表症状：出现颅内压增高的临床表现，意识障碍现，意识障碍头痛、喷射性呕吐、头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿，可有神志改变。视乳头水肿，可有神志改变。 实验室检查实验室检查常规项目常规项目 血脂、血糖、肾功、尿常规、超声血脂、血糖、肾功、尿常规、超声心动图、心电。心动图、心电。特殊检查特殊检查 动态血压监测、踝臂血压比值、动态血压监测、踝臂血压比值、心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动心律变异、颈动脉内层中膜厚度、动脉弹性测定、血浆肾素活性。脉弹性测定、血浆肾素活性。诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断 诊断依据：诊断依据：安静休息、坐位、非降压药安静休息、坐位、非降压药物状态下物状态下3次次3次以上非同日测定的血压次以上非同日测定的血压平均值高于正常。平均值高于正常。 分层依据：分层依据：l血压升高水平；血压升高水平；l其他心血管病危险因素；其他心血管病危险因素；l靶器官损害情况；靶器官损害情况；l并发症。并发症。l其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素其他心血管病危险因素男性男性男性男性5555岁、女性岁、女性岁、女性岁、女性6565岁；岁；岁；岁；吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇吸烟；血胆固醇 5.72mmol/L5.72mmol/L；糖尿病；糖尿病；糖尿病；糖尿病；早发心血管疾病家族史（发病年龄早发心血管疾病家族史（发病年龄早发心血管疾病家族史（发病年龄早发心血管疾病家族史（发病年龄 女女女女6565岁岁岁岁 男男男男5555岁）。岁）。岁）。岁）。 l靶器官损害靶器官损害靶器官损害靶器官损害左室肥厚（心电图或超声心动图）；左室肥厚（心电图或超声心动图）；左室肥厚（心电图或超声心动图）；左室肥厚（心电图或超声心动图）；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；蛋白尿和或血肌酐轻度升高；超声或超声或超声或超声或X X线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；线证实有动脉粥样硬化斑块；视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。视网膜局灶或广泛狭窄。l并发症并发症并发症并发症心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、冠脉血运重建术后或心力衰竭）；力衰竭）；力衰竭）；力衰竭）；脑（卒中或脑（卒中或脑（卒中或脑（卒中或TIATIA）；）；）；）；肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐肾脏（糖尿病肾病、血肌酐 177177 mol/Lmol/L）; ; 血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；血管疾病（主动脉夹层、外周血管病）；视网膜病变视网膜病变视网膜病变视网膜病变 级。级。级。级。 表表 高血压患者心血管危险分层标准高血压患者心血管危险分层标准 其他危险因素和病史高血压其他危险因素和病史高血压 级级 级级级级 无危险因素无危险因素 低危低危 中危中危 高危高危 个危险因素中危个危险因素中危 中危中危 极高危 3 3个以上危险因素个以上危险因素或糖尿或糖尿 高危高危 高危高危 极高危极高危 病，或靶器官损害病，或靶器官损害 有并发症有并发症 极高危极高危 极高危极高危 极高危极高危 低、中、高、极高危低、中、高、极高危1010年内心脑血管事件的概率为年内心脑血管事件的概率为1515、15152020、20203030及及3030。254793169847 748961397452肾实质性高血压肾实质性高血压 病因：病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等。 发病机制：发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排激活与排钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，钠激素减少。高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变。加重肾脏病变。 诊断及鉴别诊断：诊断及鉴别诊断：根据肾病的临床表现及根据肾病的临床表现及辅助检查作出相应诊断，辅助检查作出相应诊断，注意与原发性高注意与原发性高血压伴肾脏损害相鉴别血压伴肾脏损害相鉴别。 鉴别诊断：鉴别诊断： 肾血管性高血压肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。是单侧或双侧肾动脉主干狭窄引起的高血压。病因：病因：多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良、动脉粥样硬化。育不良、动脉粥样硬化。发病机制：发病机制：肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活肾动脉狭窄导致肾脏缺血，激活RAAS。诊断：诊断：临床表现为迅速进展或突然加重的高临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；血压应疑及本病；多有舒张压中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂上腹部或背部肋脊角可闻及杂音；静脉肾盂造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊造影、多普勒超声、放射核素肾图有助于诊断，断，肾动脉造影可明确诊断肾动脉造影可明确诊断。原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症病因及发病机理：病因及发病机理：肾上腺皮质增生或肿瘤肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。分泌过多的醛固酮，导致水钠潴留所致。诊断：诊断：多数患者长期低血钾，有无力、周多数患者长期低血钾，有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中期性麻痹、烦渴、多尿等症；血压轻、中度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代度升高；实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多碱、血浆肾素活性降低，血尿醛固酮增多等；超声、放射性核素、等；超声、放射性核素、CT可确定病变性可确定病变性质和部位。质和部位。治疗：治疗：首选手术治疗。肾上腺皮质增生术首选手术治疗。肾上腺皮质增生术后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙后仍需降压治疗，宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂。拮抗剂。嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤 发病机制：发病机制：嗜铬细胞间歇或持续释放嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺。胺。诊断：诊断：典型的发作表现为阵发性血压典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产苍白，此时血尿儿茶酚胺及其代谢产物物VMA显著升高；超声、放射性核素、显著升高；超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断。或磁共振等可作定位诊断。治疗：治疗：首选手术治疗；不能手术者选首选手术治疗；不能手术者选用用和和受体阻滞受体阻滞剂联合降合降压。皮质醇增多症皮质醇增多症病因及发病机理：病因及发病机理：主要由于主要由于ACTH分泌过分泌过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤，引起糖皮质激素过多所致。瘤，引起糖皮质激素过多所致。诊断：诊断：高血压同时有向心性肥胖、满月脸、高血压同时有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等表现；等表现；24小时尿小时尿17羟和羟和17酮类固醇增多；酮类固醇增多；CT、放射性核素可明确病变部位。、放射性核素可明确病变部位。 治疗：治疗：采用手术、放射、药物根治病变本采用手术、放射、药物根治病变本身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药身；降压治疗可采用利尿剂和其他降压药物联合应用。物联合应用。治治 疗疗降压治疗的目标值降压治疗的目标值 一般一般 主张控制血压主张控制血压140/90mmHg; 糖尿病或慢性肾病糖尿病或慢性肾病 合并高血压控制血压合并高血压控制血压130/80mmHg; 老年人老年人 SBP在在140150mmHg，DBP 90mmHg，但不低于，但不低于6570mmHg。改善生活行为非药物治疗改善生活行为非药物治疗 适用于：适用于：所有高血压患者所有高血压患者 减轻体重；减轻体重； 减少钠盐摄入；减少钠盐摄入； 补充钙钾；补充钙钾； 减少脂肪摄入；减少脂肪摄入； 限制饮酒；限制饮酒； 增加运动。增加运动。降压药物治疗降压药物治疗 适用于：适用于： 血压持续升高血压持续升高6个月以上，改善生个月以上，改善生活行为未获有效控制；活行为未获有效控制； 高血压高血压2级或以上；级或以上； 高血压合并糖尿病或已有靶器官高血压合并糖尿病或已有靶器官损害和并发症。损害和并发症。l 降压药物（降压药物（5类一线药物）类一线药物）A+CA+C或或A+DA+D或或B+DB+D或或B+CB+C 1、D D利尿剂利尿剂 （适用于轻中度高血压，尤其是盐适用于轻中度高血压，尤其是盐敏感型高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、敏感型高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心力衰竭和老年人。袢利尿剂主要用于肾功合并心力衰竭和老年人。袢利尿剂主要用于肾功不全时。）不全时。）（可与其他药物合用）（可与其他药物合用） 机理：机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力。 分类：分类：袢利尿剂袢利尿剂 利尿速度快利尿速度快 噻嗪类噻嗪类 不良反应不良反应 血钾降低，血糖、血血钾降低，血糖、血尿酸、血胆固醇增高。糖尿病、高脂血症慎用，尿酸、血胆固醇增高。糖尿病、高脂血症慎用，痛风禁用。痛风禁用。 保钾利尿剂保钾利尿剂 不宜与不宜与ACEI类合用类合用 代表药物：代表药物：氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。氢氯噻嗪、速尿、螺内酯。 2、B B受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：抑制中枢和周围的抑制中枢和周围的RAAS；降低；降低心排量。心排量。降低心率，心排血量减少降低心率，心排血量减少 分类：分类：1受体阻滞剂、非选择性受体阻滞剂、非选择性 （ 1 与与2）受体阻滞剂、兼有）受体阻滞剂、兼有受体阻滞受体阻滞作用的作用的受体阻滞剂。受体阻滞剂。 代表药物：代表药物：倍他乐克、心得安、卡维洛倍他乐克、心得安、卡维洛尔。尔。 受体阻滞受体阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是各种程度高血压，尤其是心率快的中青年患者或合并心绞痛心率快的中青年患者或合并心绞痛患者；运动所诱发的血压急剧升高。患者；运动所诱发的血压急剧升高。 禁忌证：禁忌证：急性心力衰竭、支气管哮急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎阻滞、外周血管病。糖尿病患者慎用。用。 3、C C钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 机理：机理：阻滞细胞外钙离子经电压依赖阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌内，减弱型钙通道进入血管平滑肌内，减弱兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血兴奋收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻管反应；减轻A和和受体的缩血管效受体的缩血管效应。应。 分类：分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类。二氢吡啶类、非二氢吡啶类。 代表药物：代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓。尔硫卓。 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 适应证：适应证：各种程度高血压，尤其是老各种程度高血压，尤其是老年人高血压；合并应用非甾体抗炎药年人高血压；合并应用非甾体抗炎药物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、物或高钠摄入；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病。不良反应冠心病、外周血管病。不良反应 心心率增快、面色潮红、头痛。率增快、面色潮红、头痛。 禁忌证：禁忌证：非二氢吡啶类禁用于急性心非二氢吡啶类禁用于急性心力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传力衰竭、病态窦房结综合征、心脏传导阻滞。导阻滞。 4、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂A A 机理：机理：抑制周围和组织的抑制周围和组织的ACE，使血，使血管紧张素管紧张素生成减少；抑制激肽酶，生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少；改善胰岛素使缓激肽降解减少；改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白。抵抗，减少尿蛋白。 分类：分类：巯基、羧基、磷酰基。巯基、羧基、磷酰基。 代表药物：代表药物：卡托普利、依那普利、福卡托普利、依那普利、福辛普利。辛普利。 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂 适应证：适应证：在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的的高血压患者具有相对较好的器官受损的的高血压患者具有相对较好的疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗疗效。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压塞后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。患者。 禁忌证：禁忌证：高钾血症高钾血症 、妊娠、双、妊娠、双侧肾动脉脉狭窄。血肌狭窄。血肌酐超超过 265umol/L 者慎用。者慎用。5、血管紧张素、血管紧张素受体阻滞剂受体阻滞剂 机理：机理：阻滞血管紧张素阻滞血管紧张素受体亚型受体亚型 ATAT1 1，充分阻断，充分阻断血管紧张素血管紧张素；阻滞；阻滞ATAT1 1 负反馈引起负反馈引起血管紧张素血管紧张素增加，增加，可激活可激活ATAT2 2 ，能进一步拮抗，能进一步拮抗 ATAT1 1 的生的生物学效应。物学效应。 代表药物：代表药物：氯沙坦、缬沙坦。氯沙坦、缬沙坦。 适应证、禁忌证：适应证、禁忌证：同血管紧张素转换同血管紧张素转换酶抑制剂，但不引起刺激性干咳。酶抑制剂，但不引起刺激性干咳。 l 降压治疗方案及原则降压治疗方案及原则 无合并症及并发症：无合并症及并发症：单独或联合应用单独或联合应用5类一线药物；类一线药物； 有合并症及并发症：有合并症及并发症：选用特定种类的选用特定种类的降压药物；降压药物； 由小效剂量开始，由小效剂量开始，逐步递增剂量；逐步递增剂量； 2级高血压级高血压开始时就可采用两种降压开始时就可采用两种降压药物联用；药物联用； 合理的两种降压药物联用方案：合理的两种降压药物联用方案：利尿剂利尿剂 受体阻滞受体阻滞剂 ;利尿剂利尿剂 ACEI /ARB ; 二二氢吡吡啶类钙拮抗拮抗剂 受体阻滞受体阻滞剂 ；钙拮抗拮抗剂 ACEI /ARB 。 3种降种降压药物物联用用除非有禁忌除非有禁忌证，否，否则必必须包含利尿包含利尿剂； 血压获得控制后血压获得控制后可调整剂量但不能停药；可调整剂量但不能停药； 搞好医患沟通，搞好医患沟通，鼓励患者自我鼓励患者自我监测血血压。有并发症和合并症的降压治疗有并发症和合并症的降压治疗 脑血管病脑血管病l可选用可选用ARB、长效钙拮抗剂、长效钙拮抗剂、ACEI或利尿或利尿剂；剂；l单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。单药小剂量开始，逐步递增剂量或联用。 冠心病冠心病l和并稳定性心绞痛应选用和并稳定性心绞痛应选用受体阻滞剂和长受体阻滞剂和长效钙拮抗剂；效钙拮抗剂；l发生过心肌梗死应选用发生过心肌梗死应选用ACEI和和受体阻滞剂，受体阻滞剂，以防心室重构。以防心室重构。l选用长效制剂，减少血压波动。选用长效制剂，减少血压波动。 心力衰竭心力衰竭l合并无症状左室功能不全应选用合并无症状左室功能不全应选用ACEI和和受受体阻滞剂体阻滞剂，并从小剂量开始；，并从小剂量开始；l有症状心力衰竭，应采取有症状心力衰竭，应采取ACEI或或ARB、利、利尿剂、尿剂、受体阻滞剂受体阻滞剂联合治疗。联合治疗。 慢性肾功衰竭慢性肾功衰竭l通常需要通常需要3种或种或3种以上降压药物联用方能种以上降压药物联用方能达到目标水平；达到目标水平；lACEI或或ARB在早、中期能延缓肾功恶化，在早、中期能延缓肾功恶化，但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。但低血容量或病情晚期反而使肾功恶化。 糖尿病糖尿病l通常在改善生活行为基础上需用通常在改善生活行为基础上需用2种种降压药物合用；降压药物合用；lARB、ACEI、长效钙拮抗剂和小剂、长效钙拮抗剂和小剂量利尿剂是较合理的选择；量利尿剂是较合理的选择；lACEI和和ARB能有效减轻和延缓糖尿能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展，改善血糖的控制。病肾病的进展，改善血糖的控制。顽固性高血压的治疗顽固性高血压的治疗 概念：概念： 使用使用3种以上合适剂量降压药物联种以上合适剂量降压药物联用，血压仍未达到目标水平称为用，血压仍未达到目标水平称为顽固性高顽固性高血压或难治性高血压血压或难治性高血压。 治疗原则：治疗原则：寻找原因，更具病因具体治疗。寻找原因，更具病因具体治疗。 常见原因：常见原因：l血压测量错误：血压测量方法不规范；假血压测量错误：血压测量方法不规范；假性高血压性高血压。l治疗方案不合理：不合理联用不能显治疗方案不合理：不合理联用不能显著降压；选用了对某些患者有明显不著降压；选用了对某些患者有明显不良反应的药物，导致剂量无法增加合良反应的药物，导致剂量无法增加合不依从治疗。不依从治疗。l药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药药物干扰降压作用：非甾体类抗炎药物（物（NSAIDs）；拟交感胺类药物；）；拟交感胺类药物；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；三环类抗抑郁药；环孢素；促红素；避孕药；糖皮质激素。避孕药；糖皮质激素。l容量超负荷：水钠摄入过多；采用未容量超负荷：水钠摄入过多；采用未包括利尿剂的联合用药。包括利尿剂的联合用药。l胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，胰岛素抵抗：肥胖和糖尿病患者常见，应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。应联用胰岛素增敏剂并积极减轻体重。l继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、继发性高血压：肾动脉狭窄、原醛、甲减。甲减。l其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（其他：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）、）、过多饮酒和重度吸烟过多饮酒和重度吸烟高血压急症高血压急症 概念：概念：指短期内（数小时或数天）血指短期内（数小时或数天）血压重度升高，舒张压压重度升高，舒张压130mmHg合合（或）收缩压（或）收缩压200mmHg，伴有重，伴有重要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严要器官组织如心脑肾眼底大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。重功能障碍或不可逆损害。 治疗原则：治疗原则：l迅速降低血压迅速降低血压l控制性降压：控制性降压：24小时内血压降低小时内血压降低2025，48小时内血压不低于小时内血压不低于160/100mmHg。l合理选用降压药物：选用起效迅速，合理选用降压药物：选用起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少的降压药物。不良反应少的降压药物。l避免使用的药物：利血平、强力利尿避免使用的药物：利血平、强力利尿剂。剂。 降压药物选择与应用降压药物选择与应用l硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷。即可起效，停药作用迅速消失。负荷。即可起效，停药作用迅速消失。不良反应轻微。不良反应轻微。l硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉。主要用于急性心力状动脉与大动脉。主要用于急性心力衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。衰竭或急性冠脉综合征使高血压急症。l地尔硫卓地尔硫卓l拉贝洛尔拉贝洛尔 几种常见高血压急症的处理原则几种常见高血压急症的处理原则l脑出血：仅当血压极度升高（脑出血：仅当血压极度升高（200/130mmHg）时才考虑严密血压）时才考虑严密血压监测下进行降压治疗，目标值不能监测下进行降压治疗，目标值不能低于低于160/100 mmHg。l脑梗死：一般不做降压处理。脑梗死：一般不做降压处理。l急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或急性冠脉综合征：可选择硝酸甘油或地尔硫卓静滴，也可口服地尔硫卓静滴，也可口服受体阻滞受体阻滞剂剂和和ACEI，血压控制目标是疼痛消，血压控制目标是疼痛消失，舒张压失，舒张压100mmHg。l急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最急性左心衰：硝普钠、硝酸甘油是最佳选择，必要时应静注袢利尿剂。佳选择，必要时应静注袢利尿剂。