TORCHTORCH感染感染与新生儿脑损伤与新生儿脑损伤TORCHTORCH评价评价母亲是否母亲是否TORCHTORCH感染感染? ?母亲感染母亲感染TOHCHTOHCH后有无表现后有无表现? ?母亲孕期是否母亲孕期是否TORCHTORCH感染？感染？何种病原体感染？何种病原体感染？TORCH(TORCH(孕期病毒感染孕期病毒感染) )对胎儿影响与否？对胎儿影响与否？TORCHTORCH病原体感染病原体感染1.1.是性质截然不同的病原体是性质截然不同的病原体2.2.造成的出生缺陷不一样造成的出生缺陷不一样3.3.造成出生缺陷的程度及胎儿预后不一样造成出生缺陷的程度及胎儿预后不一样4.4.处理的方法不一样处理的方法不一样孕期病毒感染孕期病毒感染孕期母亲病毒感染可传染给胎儿并可能会产生不孕期母亲病毒感染可传染给胎儿并可能会产生不良影响，识别和预防感染很重要。良影响，识别和预防感染很重要。多数母亲感染后无特殊症状或无症状，因此临床多数母亲感染后无特殊症状或无症状，因此临床诊断的意义不大。诊断的意义不大。病毒感染可产生特异性抗体，但并不总能提供免病毒感染可产生特异性抗体，但并不总能提供免疫力。所以可发生再次感染并传播给胎儿。疫力。所以可发生再次感染并传播给胎儿。孕期病毒感染孕期病毒感染再次感染对胎儿的危害比较小，最好在孕前检查再次感染对胎儿的危害比较小，最好在孕前检查免疫状态以了解孕期血清学的转化。但一般是在免疫状态以了解孕期血清学的转化。但一般是在怀孕以后才做检查。怀孕以后才做检查。孕早期应识别易感孕妇，提供相关高危因素的咨孕早期应识别易感孕妇，提供相关高危因素的咨询。询。早期证实母亲的感染，能帮助及早确定采取侵入早期证实母亲的感染，能帮助及早确定采取侵入性或非侵入性的产前诊断方法。性或非侵入性的产前诊断方法。孕期病毒感染对胎儿影响孕期病毒感染对胎儿影响为有效评估胎儿的风险及制订合理的处理方案，为有效评估胎儿的风险及制订合理的处理方案，应准确掌握：流行病学情况、高危因素、自然病应准确掌握：流行病学情况、高危因素、自然病程、后遗症的发生率、产前诊断的方法和其局限程、后遗症的发生率、产前诊断的方法和其局限性、预防和治疗的措施。性、预防和治疗的措施。制订预防及治疗方案应权衡社会的费用制订预防及治疗方案应权衡社会的费用/ /效益比，效益比，考虑经济费用问题，还有心理和情感等因素。考虑经济费用问题，还有心理和情感等因素。影响胎儿的主要病原体影响胎儿的主要病原体风疹病毒风疹病毒巨细胞病毒巨细胞病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒细小病毒细小病毒B19B19弓形虫弓形虫其他：乙肝、梅毒等其他：乙肝、梅毒等风疹病毒风疹病毒母亲感染：母亲感染：潜伏期潜伏期2-32-3周，感染后症状比较轻周，感染后症状比较轻皮疹：面部开始，向四肢蔓延皮疹：面部开始，向四肢蔓延发热及耳后淋巴结肿大发热及耳后淋巴结肿大育龄妇女育龄妇女75-85%75-85%已经感染，产生终生免疫已经感染，产生终生免疫风疹病毒风疹病毒胎儿感染：胎儿感染： 有发生先天风疹综合征的危险有发生先天风疹综合征的危险 先天风疹综合征的发生率：孕先天风疹综合征的发生率：孕4 4周内周内50%50%；5-85-8周周22%22%；9-129-12周周10%10%；2020周周6%6% 孕中期发生严重畸形的危险逐渐下降孕中期发生严重畸形的危险逐渐下降 先天风疹综合征：白内障、耳聋、动脉导管未先天风疹综合征：白内障、耳聋、动脉导管未闭、智力障碍闭、智力障碍风疹病毒风疹病毒母亲诊断：母亲诊断： 自然感染或免疫接种后，特异性的自然感染或免疫接种后，特异性的IgGIgG抗体终抗体终身存在身存在 重复试验抗体增加重复试验抗体增加4 4倍，提示急性感染，未检倍，提示急性感染，未检出出IgMIgM不能排除感染不能排除感染胎儿诊断：胎儿诊断： 孕晚期可做有创性的检查，确定胎儿是否感孕晚期可做有创性的检查，确定胎儿是否感染（可做羊水染（可做羊水PCRPCR，但胎儿感然率很高，一般直但胎儿感然率很高，一般直接终止妊娠）接终止妊娠）风疹病毒风疹病毒孕前处理：接种疫苗孕前处理：接种疫苗产前处理：血清学证实母亲感染，在孕早期考虑产前处理：血清学证实母亲感染，在孕早期考虑终止妊娠；孕晚期应确定胎儿是否感染，并监测终止妊娠；孕晚期应确定胎儿是否感染，并监测胎儿的健康状况胎儿的健康状况临产、分娩：无特殊处理临产、分娩：无特殊处理自然感染后终身免疫，接种后仍可能会再次感染自然感染后终身免疫，接种后仍可能会再次感染巨细胞病毒巨细胞病毒母亲感染：母亲感染： 症状为发热，淋巴细胞增多，淋巴结肿大症状为发热，淋巴细胞增多，淋巴结肿大 病程温和，通常无症状病程温和，通常无症状 原发感染后数月或数年仍会有病毒排出原发感染后数月或数年仍会有病毒排出 病毒再活动及再感染较常见病毒再活动及再感染较常见 50%50%妇女易感，妇女易感，2%2%孕期感染，隐性感染比较孕期感染，隐性感染比较普遍普遍巨细胞病毒巨细胞病毒胎儿的传播率及后遗症：胎儿的传播率及后遗症：孕期母亲感染率孕期母亲感染率 1-4%1-4%母亲原发感染后胎儿传染率母亲原发感染后胎儿传染率 40%40%新生儿有感染症状的发生率新生儿有感染症状的发生率 10-15%10-15%有症状新生儿的后遗症发生率有症状新生儿的后遗症发生率 90%90%新生儿无感染症状的发生率新生儿无感染症状的发生率 85-90%85-90%无症状新生儿的后遗症发生率无症状新生儿的后遗症发生率 15%15%巨细胞病毒巨细胞病毒胎儿感染：胎儿感染：经胎盘传播，或是经宫颈、哺乳和护理传播经胎盘传播，或是经宫颈、哺乳和护理传播妊娠期再感染对胎儿造成危害的风险较小妊娠期再感染对胎儿造成危害的风险较小围产期传播的危险与妊娠期持续时间的长短无关围产期传播的危险与妊娠期持续时间的长短无关巨细胞病毒巨细胞病毒母亲的诊断：母亲的诊断： 抗体滴度明显升高提示原发感染抗体滴度明显升高提示原发感染 原发感染后原发感染后IgMIgM会持续存在会持续存在4-84-8个月，但有时个月，但有时会周期性升高或以低浓度持续存在数年会周期性升高或以低浓度持续存在数年胎儿诊断：胎儿诊断： 血清学转换血清学转换6 6周周/ /孕孕2020周以后抽羊水做病毒周以后抽羊水做病毒DNADNA的测定的测定 做超声检查胎儿是否有脑积水做超声检查胎儿是否有脑积水巨细胞病毒巨细胞病毒孕前处理：高危妇女咨询孕前处理：高危妇女咨询产前处理：评估胎儿的风险，必要时行超声检查产前处理：评估胎儿的风险，必要时行超声检查及侵入性检查及侵入性检查治疗：免疫球蛋白？治疗：免疫球蛋白？临产、分娩的处理：控制感染临产、分娩的处理：控制感染/C-S/C-S？单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒母亲感染：母亲感染：HSV-1HSV-1感染口腔，感染口腔，HSV-2HSV-2感染生殖器，两种类型病感染生殖器，两种类型病毒的感染部位可以交叉毒的感染部位可以交叉原发感染后，病毒隐藏于体内，可随时激活并排原发感染后，病毒隐藏于体内，可随时激活并排出病毒出病毒若已产生抗体，再发病时症状较轻若已产生抗体，再发病时症状较轻单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒胎儿感染：胎儿感染：经胎盘传播机会较少，一旦发生后果严重经胎盘传播机会较少，一旦发生后果严重阴道分娩时垂直传播是最为常见的途径，原阴道分娩时垂直传播是最为常见的途径，原发感染的传播率为发感染的传播率为40%40%，再发感染的传播率，再发感染的传播率为为1-2%1-2%感染后新生儿的死亡率为感染后新生儿的死亡率为50%50%无症状者也可以传播病毒无症状者也可以传播病毒单纯疱疹病毒单纯疱疹病毒母亲的诊断：母亲的诊断：孕晚期急性感染，可行孕晚期急性感染，可行HSVHSV培养，以证实有无生培养，以证实有无生殖道病毒的存在殖道病毒的存在血清学检查临床应用意义不大血清学检查临床应用意义不大在分娩早期就要对活动病变进行评估在分娩早期就要对活动病变进行评估单纯疱疹病毒胎儿诊断：无合适方法胎儿诊断：无合适方法孕前处理：无合适方法孕前处理：无合适方法产前处理：对症处理，除非有弥漫性感染，否则产前处理：对症处理，除非有弥漫性感染，否则不主张用无环鸟苷治疗不主张用无环鸟苷治疗临产、分娩处理：有活动性病变者，临产或发生临产、分娩处理：有活动性病变者，临产或发生胎膜早破时行剖宫产胎膜早破时行剖宫产细小病毒细小病毒B19B19母亲感染：母亲感染：面部出现掌击样红斑，发热，慢性贫血，脑炎和面部出现掌击样红斑，发热，慢性贫血，脑炎和关节炎，关节炎，50-75%50-75%育龄妇女已免疫育龄妇女已免疫潜伏期潜伏期4-144-14天天接触后接触后6-86-8天出现病毒血症，持续天出现病毒血症，持续4-74-7天天病毒血症病毒血症8 8天后出疹天后出疹皮疹出现后，病人不再具有传染性皮疹出现后，病人不再具有传染性细小病毒细小病毒B19B19胎儿感染：胎儿感染：母亲病毒血症时母亲病毒血症时1/31/3传播给胎儿传播给胎儿无特别的致畸作用无特别的致畸作用可导致胎儿水肿（溶血性贫血，心衰）可导致胎儿水肿（溶血性贫血，心衰）孕孕2020周以后流产率为周以后流产率为7%7%细小病毒细小病毒B19B19母亲诊断：母亲诊断：细小病毒细小病毒B19B19特异性抗体特异性抗体IgGIgG，IgMIgM胎儿诊断：胎儿诊断：PCRPCR测定羊水，脐血测病毒测定羊水，脐血测病毒DNADNA孕前处理：急性感染期避免妊娠，直至抗体出现孕前处理：急性感染期避免妊娠，直至抗体出现细小病毒细小病毒B19B19产前处理：产前处理：治疗感染症状，监测有溶血危险的病人（镰刀细治疗感染症状，监测有溶血危险的病人（镰刀细胞贫血，其他溶血）。连续超声监测胎儿水肿情胞贫血，其他溶血）。连续超声监测胎儿水肿情况。出现水肿，考虑做脐带穿刺输血况。出现水肿，考虑做脐带穿刺输血临产、分娩处理：无特殊临产、分娩处理：无特殊TORCHTORCH筛查建议筛查建议免疫学检查能有效检查感染性疾病，对感染时间免疫学检查能有效检查感染性疾病，对感染时间的确定也很有价值。的确定也很有价值。IgMIgM不能通过胎盘，脐血中不能通过胎盘，脐血中测到它可以证明胎儿被感染。测到它可以证明胎儿被感染。胎儿的免疫应答功能未成熟，其特异性胎儿的免疫应答功能未成熟，其特异性IgMIgM的诊的诊断敏感性较差，所以脐血或羊水的培养在诊断方断敏感性较差，所以脐血或羊水的培养在诊断方面很重要。面很重要。PCRPCR测定微生物的测定微生物的DNADNA序列可以诊断感染，但其敏序列可以诊断感染，但其敏感性和特异性有待评价。感性和特异性有待评价。由于很小的一段传染源就可以诊断，使得用羊水由于很小的一段传染源就可以诊断，使得用羊水取代脐血做产前检查成为可能，以降低脐带血穿取代脐血做产前检查成为可能，以降低脐带血穿刺所带来的并发症。刺所带来的并发症。何时进行筛查？何时进行筛查？ 妊娠期母体感染明显与胚胎或胎儿的损害有关妊娠期母体感染明显与胚胎或胎儿的损害有关系。系。 病人在环境中比较容易发生感染，有必要进行病人在环境中比较容易发生感染，有必要进行检查。检查。应该有比较敏感和特异的检查手段确诊母亲的感应该有比较敏感和特异的检查手段确诊母亲的感染，以发现有发生先天性感染风险的胎儿。染，以发现有发生先天性感染风险的胎儿。 有产前诊断的方法、治疗胎儿感染的可能或保有产前诊断的方法、治疗胎儿感染的可能或保护胎儿免受侵害的方法。护胎儿免受侵害的方法。TORCH再评价为什么我们国家现在的情况和教科书上讲的不一为什么我们国家现在的情况和教科书上讲的不一样样? ?人种不同人种不同? ?流行与散发的不同流行与散发的不同? ?TORCHTORCH检查其实只是一种筛查检查其实只是一种筛查, ,不能仅靠它就作出不能仅靠它就作出临床处理的决定临床处理的决定, ,如果要开展一定要有确诊的方如果要开展一定要有确诊的方法法. .既然是筛查就要考虑其既然是筛查就要考虑其Cost-effect,Cost-effect,现在多数机现在多数机构已经不再将其列为常规检查的项目构已经不再将其列为常规检查的项目. .对有症状的新生儿进行检查有意义对有症状的新生儿进行检查有意义. .围生期感染围生期感染与新生儿脑损害密切相关：与新生儿脑损害密切相关：1995年年Eastman首次提出胎盘感染及炎性反应与儿首次提出胎盘感染及炎性反应与儿童早期神经发育异常密切相关。童早期神经发育异常密切相关。PVLIVH脑积水脑积水脑瘫脑瘫感染途径：胎盘胎盘胎膜上行胎膜上行分娩中垂直传播分娩中垂直传播病原学病原学病毒如病毒如TORCH细菌如链球菌、金葡菌、肠球菌、大肠杆菌、肺细菌如链球菌、金葡菌、肠球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯、铜绿假单胞菌等炎克雷伯、铜绿假单胞菌等真菌如念珠菌、曲霉菌等真菌如念珠菌、曲霉菌等原虫如弓形虫原虫如弓形虫支原体如解脲支原体等支原体如解脲支原体等螺旋体如梅毒螺旋体如梅毒病因病因感染导致脑损害的可能原因：感染导致脑损害的可能原因：胎儿炎性反应综合症胎儿炎性反应综合症胎儿胎儿/新生儿败血症新生儿败血症母亲炎性反应母亲炎性反应可能机制可能机制炎性细胞因子释放炎性细胞因子释放少突触胶质细胞的损害少突触胶质细胞的损害对缺氧缺血性损害的易感性对缺氧缺血性损害的易感性高凝状态与血栓形成高凝状态与血栓形成炎性反应炎性反应炎性反应作用尤其重要：炎性反应是机体对损伤炎性反应作用尤其重要：炎性反应是机体对损伤的一种宿主防御机制。的一种宿主防御机制。早产儿脑对各种损害的易感性：早产儿脑对各种损害的易感性：炎性反应对脑灌注的影响：炎性反应对脑灌注的影响：血脑屏障通透性改变导致脑损害：血脑屏障通透性改变导致脑损害：激活脑细胞凋亡途径：激活脑细胞凋亡途径：氧化损伤：氧化损伤：预后预后远期可以遗留多种后遗症如白质损伤、脑室旁白远期可以遗留多种后遗症如白质损伤、脑室旁白质软化、颅内出血、脑积水、脑瘫、癫痫、听力质软化、颅内出血、脑积水、脑瘫、癫痫、听力及视力障碍等。及视力障碍等。超过超过70-80%极低出生体重儿、早产的原因中与极低出生体重儿、早产的原因中与宫内感染有关，有些出生史感染症状不明显，但宫内感染有关，有些出生史感染症状不明显，但后期会逐渐出现多种后遗症。后期会逐渐出现多种后遗症。新生儿脑损伤的预测新生儿脑损伤的预测及临床干预：及临床干预：监测炎性因子：监测炎性因子：糖皮质激素如地塞米松的应用：糖皮质激素如地塞米松的应用：rhEPO的应用：的应用：钙离子阻滞剂：钙离子阻滞剂：别嘌呤醇、别嘌呤醇、Vc、VE、压低温、苯巴比妥、神经营、压低温、苯巴比妥、神经营养因子、干细胞治疗等养因子、干细胞治疗等抗生素及抗病毒药物的应用抗生素及抗病毒药物的应用产期怀疑宫内感染、产期怀疑宫内感染、PROM应用抗生素预防早产应用抗生素预防早产及脓毒症的发生？及脓毒症的发生？产前应用抗生素应权衡利弊，有罹患脑病如脑瘫产前应用抗生素应权衡利弊，有罹患脑病如脑瘫的危险，无的危险，无PROM的自发性早产（占早产的自发性早产（占早产60%）不建议预防抗生素及抗病毒药物。不建议预防抗生素及抗病毒药物。病毒阻断治疗？乙肝、艾滋病等。病毒阻断治疗？乙肝、艾滋病等。