二、三级综合医院等级复评审二、三级综合医院等级复评审标准解读及实施标准解读及实施报告提纲报告提纲一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读二、二级综合医院评审方法解析二、二级综合医院评审方法解析下面重点讲解三级医院评审标准下面重点讲解三级医院评审标准三级综合性医院评审标准体系 基本结构 第一类指标-必备标准 逐条全部通过 第二类指标准入标准 准入门槛指标 第三类指标基本标准 体现核心要求 第四类指标-技术标准 反映服务能力一、三级综合医院评审标准解读一、三级综合医院评审标准解读第一类指标必备标准强调按区域按区域卫生生规划决定医院功能任划决定医院功能任务坚持正确持正确办院方向，体院方向，体现医院公益性医院公益性依法依法执业、规范范执业 由由执法法负责审核，必核，必须逐条通逐条通过第一部分第一部分 改改进医院服医院服务管理管理 第二部分第二部分 患者安全目患者安全目标第三部分第三部分 医医疗质量管理与持量管理与持续改改进第四部分第四部分 护理理质量管理与持量管理与持续改改进第五部分第五部分 医院管理医院管理第六部分第六部分 医院运行基本数据和医医院运行基本数据和医疗质量量评价指价指标 ( (监测指指标，不，不计分分) ) 第三类指标基本标准第三类指标基本标准围绕“质量、安全、服量、安全、服务、管理、管理、绩效效”第三类指标构成比例第三类指标构成比例第二类指标第二类指标准入标准准入标准主要反映： 医院规模 效率指标 工作负荷 人员结构 重点专科 医学教育 科研项目与成果 二、三级医院评审标准条款构成二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则包括医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价共7章69节357条标准与监测指标。其中核心条款33项。三级综合医院评审标准（2011年版）实施细则包括坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价共7章73节378条标准与监测指标。其中核心条款48项。（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。（二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。（三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。三级医院第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334 4第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648二级医院第一章至第六章各章节的条款分布名称节条款核心条款第一章 医院功能任务627293第二章 医院服务837483第三章 患者安全1025266第四章 医疗质量安全管理与持续改进2314132213第五章 护理管理与质量持续改进531551第六章 医院管理11601057合计6332158333三、二级医院达标指标项目类别项目类别第一章至第六章基本第一章至第六章基本标准标准其中：核心标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%第一部分 改进医院服务管理 一、开展预约诊疗 二、优化门诊流程，增加便民措施 ，开展志愿服务活动三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者 四、改善住院、转诊、转科服务流程五、医疗保险服务管理 和价格公示六、维护患者的合法权益 七、加强投诉管理，推进医疗纠纷人民调解 解解 读读 提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的提高服务水平，强调全程、便捷、连贯的 服务，加强预约诊疗和一站式付费管理服务，加强预约诊疗和一站式付费管理 强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付强调急诊绿色通道建设，做到先诊疗后付 费，及时救治急危重患者费，及时救治急危重患者 强调尊重和落实患者的知情权与选择权，强调尊重和落实患者的知情权与选择权， 保护患者的合法权益保护患者的合法权益第二部分 患者安全目标 八、严格执行查对制度，准确识别患者身份八、严格执行查对制度，准确识别患者身份九、执行在医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱九、执行在医务人员之间有效沟通程序，正确执行医嘱 十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误十、执行手术安全核查，防止手术患者、部位及术式发生错误 十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求十一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求 十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全十二、规范特殊药物的管理，提高用药安全 十三、建立临床十三、建立临床“危急值危急值”报告制度报告制度 十四、防范与减少患者跌倒十四、防范与减少患者跌倒/ /坠床、压疮发生坠床、压疮发生 十五、主动报告医疗安全（不良）事件十五、主动报告医疗安全（不良）事件 十六、鼓励患者参与医疗安全十六、鼓励患者参与医疗安全 解解 读读 全球性的公共卫生议题全球性的公共卫生议题 不断深入推进的基本要求不断深入推进的基本要求 体现以患者为中心的理念体现以患者为中心的理念 延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关延续卫计委医院管理年和质量万里行活动的相关 精神和要求精神和要求 属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容属于最基本、必须做到、而且应该做好的内容避免给患者不必要的伤害避免给患者不必要的伤害第三部分 医疗质量安全管理与持续改进 十七 医疗质量管理组织十八 医疗质量管理与持续改进十九 临床路径和单病种质量管理与持续改进 二十 医疗技术管理二十一 医院感染管理与持续改进二十二 门诊管理与持续改进二十三 急诊管理与持续改进二十四 住院诊疗管理与持续改进二十五 手术治疗管理与持续改进二十六 麻醉与镇痛治疗管理与持续改进二十七 重症医学科（室）管理与持续改进二十八 医学影像质量管理与持续改进二十九 临床检验质量管理与持续改进三十 药事和药物使用管理与持续改进三十一 病理质量管理与持续改进三十二 输血质量管理与持续改进三十三 感染性疾病管理与持续改进三十四 血液净化质量管理与持续改进三十五 病案质量管理与持续改进 解解 读读强调医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执强调医院的临床医技科室设置、服务项目、人员执 业资格、操作规范等应符合相关要求业资格、操作规范等应符合相关要求（结构性规范结构性规范）强调建立院科两级质量管理组织，用制度、规程、强调建立院科两级质量管理组织，用制度、规程、指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推指南、质量与安全指标、质量管理工具来落实和推 进质量持续改进，并用数据说话进质量持续改进，并用数据说话 （制度建设规范制度建设规范）强调规范化的诊疗工作：应用诊疗常规和操作规程强调规范化的诊疗工作：应用诊疗常规和操作规程指导临床诊疗工作、应用临床路径规范临床诊疗行指导临床诊疗工作、应用临床路径规范临床诊疗行 为、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量为、实施单病种质量指标管理与监控临床诊疗质量（行为行为性规范性规范） 医疗质量管理组织体系与制度临床科室质量管理与持续改进医技科室质量管理与持续改进解读：按内容可划分三个单元解读：按内容可划分三个单元完善管理体系制订管理制度界定管理程序控制工作流程监测管理过程分析相关资料持续质量改进规范技术管理医疗质量管理组织体系与制度主要理念医疗质量管理组织体系与制度主要理念落实核心制度规范诊疗活动建立管理团队开展质量评价临床科室管理主要理念临床科室管理主要理念强化科级管理强化科级管理合理布局配置满足临床诊疗落实质控要求规范操作程序 医技科室管理主要理念医技科室管理主要理念更好服务临床更好服务临床医疗质量管理责任体系（科室质量管理小组）医疗制度与规章（科室）诊疗组织体系（三级查房组织体系）教育培训与考核诊疗行为规范、病情评估危急值管理手术分级管理和手术医师能力评价与再授权机制非计划再次手术管理抗菌药物分级管理、手术预防性抗菌药物应用医疗服务连贯性、出院指导患者安全、手术安全核查、医疗风险管理、主动报告（免责）医疗安全（不良）事件医疗质量环节管理特别强调：第四部分 护理管理与质量持续改进 三十六 护理管理组织 三十七 护理人力资源管理 三十八 临床护理质量管理与改进 三十九 临床护理安全管理 四十 特殊科室护理单元质量管理与监测 解 读健全护理组织管理体系与组织结构制定护理年度计划、工作制度、岗位职责、规范护理常规、操作规程实施责任制护理，为患者提供优质护理服务第五部分 医院管理 四十一 依法执业四十二 组织机构和计划管理四十三 人力资源与科室设置四十四 应急管理四十五 信息管理四十六 科研教学管理 四十七 财务、收费、审计管理四十八 后勤保障管理四十九 医学装备管理五十 精神文明建设、医德医风管理与社会评价五十一 院务公开管理遵循法律法规，依法执业组织架构设置合理，符合医院功能合理配置科室与人员，保障医疗质量规范财务预算、审计，合理收费重视科教，提高医院核心竞争力强化医院应急意识，提高全员应急能力解解 读读解 读充分收集和利用数据，提高信息化管理水平加强后勤管理，充分发挥后勤保障支持功能规范设备论证、采购程序，确保设备使用安全加强精神文明建设，廉洁行医，提高社会满意度实行院务公开，强化政务、院务公开透明第六部分 医院运行基本数据和医疗质量评价指标五十二 医院运行基本统计用数据五十三 住院患者医疗质量指标五十四 单病种质量指标五十五 急症与重症医学（ICUICU）质量管理指标五十六 合理使用抗菌药物管理指标五十七 医院感染控制指标 仅作统计指标，暂不计分五十三 住院患者医疗质量与安全监测指标（一）1818种住院重点疾病：总例数、死亡例数、二周与一月 内再住院例数、平均住院日与平均住院费用 （二）1818类住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预 期再手术例数、平均住院日与平均住院费用 （三）手术并发症与患者安全指标第四类指标技术标准考核目的反映医院医疗技术服务能级评审重点（1 1）急危重症患者就诊管理： 预检、分诊管理；救治预案反应能力；重点病种 流程规范；紧急抢救及急会诊（2 2）费用控制管理： 医保患者费用管理；药品占总收入比例（3 3）患方知情权和选择权： 医患沟通制度；维护患者权益；各项告知；满意 度调查（4 4）投诉管理： 纠纷处置预案；专职接待部门及人员；投诉处理； 第三方调解（5 5）严格执行查对制度： 患者身份识别；标本、给药、输血识别核对；术前 患者、部位及术式核对（6 6）关键交接流程管理： 产房、新生儿室、手术室、ICU ICU 等病人交接手续（7 7）腕带识别管理： 制度及使用情况（8 8）急危重患者抢救： 执行医嘱；病史记录（9 9）手术安全核查： 术前、术中、术后手术医生、麻醉师、巡回护士 三方核查记录（1010）手术部位识别管理： 制度；标识（1111）手卫生管理： 监管；流程；记录（1212）毒、麻、精、放等特殊药品管理： 制度；标识；规范（1313）“危急值”报告管理： 制度；流程；记录；评估（1414）预防减少患者跌倒： 制度；预案；处置；流程；警示标志；自查记录（1515）防范与减少患者压疮发生： 制度；预案；处理流程；自查记录（1616）主动报告医疗安全不良事件： 制度；流程；途径；记录；评估（1717）协助患方正确理解、选择治疗方案： 疾病防治、输血等知识宣教（1818）建立医疗质量管理组织： 质量、伦理、药事、院感、病案、输血和护理质 量管理委员会；条例；会议记录；会议频率（至 少2 2次/ /年）（1919）建立医疗质量管理体系： 目标；方案；工作研究；工作措施；与科主任签 订责任书（2020）临床医技科室质量管理： 科室质量管理小组；科室质量管理工作目标和计 划；科室自评定向医院报告（2121）医疗质量管理制度： 制度更新完善；六本台账（交接班、疑难、危重、 死亡、业务学习、差错登记本） （2222）医疗质量管理与持续改进： 建立监控指标；过程管理；定期评价；改进措施； 科室沟通；医技科室征求临床科室意见；重点部 门与岗位工作人员职责（2323）医疗风险管理： 制度；流程；培训；检查（2424）手术分级管理： 分级授权制度；考评与授权；院内公示情况（2525）院感重点部门管理： 手术室、ICUICU、产房、供应室、内镜室、血透室、 导管室等重点部门分区布局合理；管理措施 （2626）医院感染监测： 制定预防下呼吸道感染、手术部位感染、导尿管 感染等控制措施；院感报告预案；院感监测设施； 院感现患率不超过10%10%；对突出问题的控制措施（2727）消毒隔离管理： 符合规范要求（2828）门诊质量管理： 制度、岗位职责齐全；首诊负责制；医疗文书管理（2929）急诊人员资质与配置： 急诊医务人员培训、考核记录；科主任副高以上职 称；护士长主管护士以上职称；急诊医生护士符合 资质要求；抢救室医护人员熟练掌握抢救设备（3030）急诊科室质量管理： 制度；岗位职责；规范流程；质量讲评（3131）急救设施和药品管理： 急救设备配置齐全且呈备用状态；设备调配制度 与程序；急诊通讯联络（3232）落实三级查房、规范诊疗行为： 制度齐全；住院指征明确；合理使用药品、血制 品、营养品等；病史书写规范；医患沟通（3333）手术质量管理： 制度；岗位职责；诊疗规范；操作常规；重大手 术报告；定期评价手术质量；职能部门监管措施； 主动报告手术医疗安全事件 （3434）择期手术管理： 制度、流程；风险评估；手术方案；术前检查、 讨论、小结、告知及记录；（3535）“非计划”再次手术管理： 监管、分析、反馈、制度（3636）麻醉病情评估： 麻醉前评估制度、流程、记录；术前、术后麻醉 访视记录（3737）重症医学科人员资质管理： 医护人员配置；技术能力；仪器设备使用熟练（3838）重症医学科收住病种和管理： 收治范围、标准、转出程序；“危重程度评分” （3939）处方管理和用药安全： 处方项目齐全、规范、签名、审核、咨询、点评（4040）输血管理： 制度、流程、监控、贮存、输血材料管理（4141）病案输血质量管理： 管理制度；入院记录、首次病程记录、病程记录及时、 完整、准确，医师签名及时间，符合病历书写规范（4242）护理人员配置： 护士占卫技人员比例；一线护士占护士比例；护士 与实际开放床位比例；ICUICU护士与实际开放床位比例； 手术室护士与手术台比例等（4343）护理重点部门、重点环节管理： 重点部门管理制度、管理流程；病人转移护理交接 记录；标本采集与运输规范；“危急值”报告和处 理流程（4444）危重患者护理常规： 制订常规；护理记录；护士及时判断患者病情变化 并报告（4545）护理操作及常见并发症预防和处理： 熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等； 病发症的预防与处理措施（4646）依法开展诊疗活动： 无违法、违规、违纪事件；不擅自开展三类医疗技 术；有全院性法律法规和执行记录（4747）院长管理责任制： 院长主要精力用于医院管理；领导班子每年两次专 题研究医疗质量与行政查房制度；总值班制度；医 院管理人员职业化（4848）院科两级负责制： 每年院科签订目标责任管理文件，突出质量和安全； 院长定期召开科主任例会或职能部门联系会议，协 调工作；实行管理问责制；临床医技科室每月上报 质量自查表（4949）人力资源配备： 卫生技术人员配置及结构；院外聘用人员按规定注册（5050）卫技人员资质管理： 建立执业医师专业技术档案，并有考评；建立护士 专业技术档案；管理部门存有医师和医技人员执业 证、注册证等；临床医师结构合理，临床科室正高职称大于9 90%0%； 护士大专以上5 50%0%（5151）应急管理： 建立应急指挥系统；有工作计划和规划；报告制度（5252）突发事件应急预案： 制定预案，及时处理各种事件（5353）经济活动决策机制和程序： 制定集体决策制度；重大经济事件过程监控；重大 经济事件分级负责、跟踪记录和效益分析（5454）后勤保障管理： 水、电、气和物资供应满足医院运行需要；相关设 施设备台帐清晰；有节能降耗方案和指标；关键部 位和机房有警示标志；各类作业符合消防安全规范； 物资采购招投标进行；仓库管理和物资领用管理（5555）医疗废弃物管理： 有制度、规范、监管并有记录（5656）设备保养、维修： 有制度，并能更新；抢救用设备完好率100%100%； 有应急替代制度 2 2、各类资料检查、各类资料检查 医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册医院法人登记、执业许可、诊疗科目注册 全院职工花名册、人员分类、技术职称全院职工花名册、人员分类、技术职称 科室设置、中层以上干部聘任文件科室设置、中层以上干部聘任文件 党政班子会议记录党政班子会议记录 医院建设五年规划、三年工作计划、总结医院建设五年规划、三年工作计划、总结 大型仪器设备清单、配置分布大型仪器设备清单、配置分布 三年财务报表、职工工资奖金分配三年财务报表、职工工资奖金分配 各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责各种规章制度、工作流程、各类人员岗位职责3 3、现场实地查看、现场实地查看 科室设置、业务开展、技术准入、工作流程科室设置、业务开展、技术准入、工作流程 床位设置、人员配备、人员资质、医护排班床位设置、人员配备、人员资质、医护排班 设备完好、使用记录、安全防护、维护保养设备完好、使用记录、安全防护、维护保养 制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录制度落实、流程衔接、人员在岗、原始记录4 4、人员座谈、访谈、人员座谈、访谈 对医院建设规划、计划知晓度对医院建设规划、计划知晓度 对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度对医院宗旨、愿景与目标及功能与任务知晓度 全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况全体员工参与医院管理、职代会提案落实情况 职工对职工对“三重一大三重一大”信息知晓情况信息知晓情况5 5、理论技术考试、理论技术考试 理论考：临床医疗、护理理论考：临床医疗、护理 技能考：各类操作要求与掌握技能考：各类操作要求与掌握 设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等设备考：除颤仪、呼吸机、洗胃机等 急救考：心肺复苏、插管、静脉开放急救考：心肺复苏、插管、静脉开放 管理考：核心制度、岗位职责、法律法规管理考：核心制度、岗位职责、法律法规6 6、医疗文书检查、医疗文书检查 病案质量：住院运行、终末，门急诊病案质量：住院运行、终末，门急诊 各类告知：知情同意、授权委托各类告知：知情同意、授权委托 “六本台账六本台账”：交班本、疑难病例讨论本、危重病：交班本、疑难病例讨论本、危重病 例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、例讨论记录本、死亡病例讨论本、业务学习记录本、 差错登记本差错登记本 各类检查检验报告规范、人员资质、签名各类检查检验报告规范、人员资质、签名7 7、追踪方法检查、追踪方法检查 患者追踪法患者追踪法l 跨越多个服务项目患者跨越多个服务项目患者l 当日手术、有创操作或特殊检查者当日手术、有创操作或特殊检查者l 当日或第二天即将出院患者当日或第二天即将出院患者l 急诊救治患者急诊救治患者 工作环节追踪法工作环节追踪法l 跨越多部门的医疗行为跨越多部门的医疗行为l 各类信息传递、交接、记录各类信息传递、交接、记录l 应急预案流程启动应急预案流程启动8 8、日常统计学评价、日常统计学评价包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、包括：资源配置、工作负荷、治疗质量、 工作效益、患者负担、资产运营、科研成果工作效益、患者负担、资产运营、科研成果 医院运行基本监测指标（七方面）医院运行基本监测指标（七方面） 住院患者医疗质量与安全监测指标住院患者医疗质量与安全监测指标l 住院重点疾病住院重点疾病1818类总例数、死亡例数、再入院数、类总例数、死亡例数、再入院数、 平均住院日及平均住院费用平均住院日及平均住院费用l 住院重点手术住院重点手术1818类总例数、死亡例数、再次手术数、类总例数、死亡例数、再次手术数、 平均住院日与平均住院费用平均住院日与平均住院费用l 麻醉指标（麻醉指标（6 6项）项）l 手术并发症与患者安全指标（手术并发症与患者安全指标（8 8项）项） 单病种质量指标（单病种质量指标（8 8个）个） 重症医学（重症医学（ICUICU）质量监测指标（）质量监测指标（8 8项）项） 合理用药监测指标（合理用药监测指标（5 5项）项） 医院感染控制质量监测指标（医院感染控制质量监测指标（4 4项）项） 谢谢！