术中知晓术中知晓 麻醉深度监测麻醉深度监测术中知晓术中知晓n术中知晓是指全术中知晓是指全麻手术期间，病麻手术期间，病人对周围环境或人对周围环境或声音存在着一定声音存在着一定程度的感知与记程度的感知与记忆。忆。n属于全麻并发症属于全麻并发症？医疗事故？医疗事故？ 历史回顾历史回顾n1846年年William morton成功地为成功地为Gilbert Abbott进行进行了乙醚麻醉，了乙醚麻醉，Abbott事后回忆说，他知道手术的经过而事后回忆说，他知道手术的经过而不感疼痛。不感疼痛。n1942年年Johnson开始在乙醚麻醉三期二级时加用小量箭开始在乙醚麻醉三期二级时加用小量箭毒，同时用辅助呼吸。毒，同时用辅助呼吸。1945年年Lancet 杂志讨论了肌松杂志讨论了肌松药带来的新问题。以后文献中就陆续出现了病人术中知药带来的新问题。以后文献中就陆续出现了病人术中知晓（晓（awareness）的报道）的报道。n麻醉的危险性在此以前的麻醉的危险性在此以前的100100年间在于过深，而以后就变年间在于过深，而以后就变为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来为过浅，易发生术中知晓，而给病人带来痛苦。术中知晓的可怕感觉术中知晓的可怕感觉医护医护议论议论无法无法呼吸呼吸疼痛疼痛难忍难忍灵魂灵魂脱窍脱窍钻击钻击脑部脑部n全麻术中知晓发生率约为全麻术中知晓发生率约为0.13%0.24%n在心脏手术病例中发生率为在心脏手术病例中发生率为1.14% 1.15%，严重创伤病例则可高达，严重创伤病例则可高达11% 43%n在美国，每年有在美国，每年有2100万人做全身麻万人做全身麻醉手术，这意味着有醉手术，这意味着有21万到万到42万的病人会出现全麻中的术中知晓万的病人会出现全麻中的术中知晓术中知晓 中国的发生率中国的发生率 北京朝阳医院、中南大学湘雅医院等北京朝阳医院、中南大学湘雅医院等5家大型医院联合调查：家大型医院联合调查： 0.4%?n 可控性和安全性日益增强可控性和安全性日益增强n临床全麻的临床应用日渐广泛。临床全麻的临床应用日渐广泛。n由于肌松剂、镇痛药及麻醉性镇痛药的应用，大大由于肌松剂、镇痛药及麻醉性镇痛药的应用，大大减少了深麻醉的需要。减少了深麻醉的需要。全麻趋于偏浅。全麻趋于偏浅。 术中知晓术中知晓便成为人们近期极为便成为人们近期极为关注的难题。关注的难题。 全身麻醉的发展全身麻醉的发展术中知晓的分类术中知晓的分类n外显记忆外显记忆 (explicit memory) 对术中事件有清晰的记忆对术中事件有清晰的记忆n内隐记忆内隐记忆 (implicit memory) 对术中事件不是十分清晰的记忆对术中事件不是十分清晰的记忆 n 回忆（回忆（recall）：）：回忆是对麻醉中发生的事回忆是对麻醉中发生的事情保持记忆，相当于外显记忆情保持记忆，相当于外显记忆。n 觉醒状态（觉醒状态（wakefullness）：）：或称为听觉或称为听觉 输入反应。是术中病人对言语指令的反应，输入反应。是术中病人对言语指令的反应，但对刺激没有回忆。临床满意的麻醉仍可存但对刺激没有回忆。临床满意的麻醉仍可存在某些形式的记忆，大脑仍能接收听刺激在某些形式的记忆，大脑仍能接收听刺激（听觉输入），并在一个相当复杂的水平处（听觉输入），并在一个相当复杂的水平处理这些听信息。且可能要用催眠术才能回忆，理这些听信息。且可能要用催眠术才能回忆，相当于内隐记忆。相当于内隐记忆。n有意识的知觉伴外显记忆（有意识的知觉伴外显记忆（清醒清醒）n有意识的知觉无外显记忆（有意识的知觉无外显记忆（对指令有反应，但对指令有反应，但无相应的回忆无相应的回忆）n下意识的知觉伴内隐记忆（下意识的知觉伴内隐记忆（对指令无反应，但对指令无反应，但对术中事件存在内隐记忆对术中事件存在内隐记忆）n无知觉无内隐记忆（无知觉无内隐记忆（无知晓无知晓） 术中记忆的术中记忆的4 4个阶段个阶段 术中知晓发生的原因术中知晓发生的原因 n理论上讲，发生理论上讲，发生术中知晓术中知晓的根本原因就的根本原因就是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维是大脑皮质组织内麻醉药物的浓度在维持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不持有效麻醉深度时的持续性或阶段性不足，未能使高级中枢神经系统在手术过足，未能使高级中枢神经系统在手术过程中持续抑制达到意识消失的状态。程中持续抑制达到意识消失的状态。 n麻醉药物：麻醉药物：麻醉中吸入强效吸入麻醉药浓度达麻醉中吸入强效吸入麻醉药浓度达1%时报道的术中知晓病例数极少。而单纯采时报道的术中知晓病例数极少。而单纯采用静脉麻醉药时，术中知晓发生率最高可达用静脉麻醉药时，术中知晓发生率最高可达13%。n麻醉方法：麻醉方法：在静吸复合全麻中发生率较低，因在静吸复合全麻中发生率较低，因为吸入麻醉药对全麻知晓有预防作用，并随着为吸入麻醉药对全麻知晓有预防作用，并随着浓度增加而加强。浓度增加而加强。 n肌松药：肌松药：不用肌松药者则发生率大约为用肌松不用肌松药者则发生率大约为用肌松药者的一半药者的一半 。n全麻复合局麻或部位麻醉时，意识抑制不够。全麻复合局麻或部位麻醉时，意识抑制不够。n全麻药物停用过早全麻药物停用过早 n仪器设备方面的原因仪器设备方面的原因 仪器故障或使用不当仪器故障或使用不当导致麻醉药输入不足导致麻醉药输入不足n特殊病人：如年轻、大量吸烟、长期酗酒、吸特殊病人：如年轻、大量吸烟、长期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者均可能增加抑毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者均可能增加抑制意识和疼痛所需麻醉药的浓度。肥胖病人也制意识和疼痛所需麻醉药的浓度。肥胖病人也易发生术中知晓易发生术中知晓n 意识抑制意识抑制 疼痛抑制疼痛抑制 应激抑制应激抑制 肌肉松弛肌肉松弛 吸入麻醉药吸入麻醉药 + + + + 巴比妥类巴比妥类+ + + 异丙酚异丙酚 + + + 苯二氮卓类苯二氮卓类 + + 依托咪酯依托咪酯+ 氯胺酮氯胺酮 + + 氟哌利多氟哌利多 + + 芬太尼芬太尼 + + + 肌松药肌松药 +常用麻醉药物对全麻不同成分的影响常用麻醉药物对全麻不同成分的影响 n无意识的浅全麻：无意识的浅全麻：对全麻深度认识与掌握不足对全麻深度认识与掌握不足n有意识的浅全麻：有意识的浅全麻：年老体弱、全身情况较差、年老体弱、全身情况较差、危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，危重病人等，为保证血流动力学尽量少受抑制，麻醉药用量过少，导致麻醉过浅麻醉药用量过少，导致麻醉过浅n有痛觉知晓有痛觉知晓 ： 使用大量的肌松剂，而镇静镇使用大量的肌松剂，而镇静镇痛成分不够。痛成分不够。 n无痛觉知晓：无痛觉知晓：使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛使用足量的肌松剂和麻醉性镇痛药，而忽略了意识抑制的作用药，而忽略了意识抑制的作用 术中知晓的不良后果术中知晓的不良后果n全麻术中知晓可引起手术病人的精神全麻术中知晓可引起手术病人的精神伤害、心理障碍等不良反应。伤害、心理障碍等不良反应。 n对医生产生不信任感以及有关的逆反对医生产生不信任感以及有关的逆反心理。心理。n术中知晓病人在经受了精神创伤后，术中知晓病人在经受了精神创伤后，可引起神经官能症可引起神经官能症 n创伤后应激紊乱综合征创伤后应激紊乱综合征 。 n术中知晓的索赔率为术中知晓的索赔率为1.9%（ASA数据），平均数据），平均赔偿额为赔偿额为$18000，最高赔偿额为，最高赔偿额为23万美元万美元n英国数据显示：赔偿率为英国数据显示：赔偿率为12.2%n 术中知晓索赔主要发生在术中知晓索赔主要发生在60岁以下、岁以下、ASA为为级、接受择期手术的女性。级、接受择期手术的女性。n值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过值得注意的是，这部分病例中高血压和心动过速的发生率仅为速的发生率仅为15%和和7%，并没有出现浅麻并没有出现浅麻醉的常规征兆。醉的常规征兆。术中知晓的法律问题术中知晓的法律问题 术中知晓的预防术中知晓的预防n建议建议术前告之术前告之病人术中有记忆和知晓的可能病人术中有记忆和知晓的可能性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如性，特别是术中不能避免浅麻醉实施时（如心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因心内直视手术、创伤手术、剖宫产等）。因交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性，交感兴奋性增加可能增加术中知晓的可能性，因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应因而术前解除病人焦虑心理很有必要。不应在术中谈论与病人相关的话题。在术中谈论与病人相关的话题。n麻醉前用药苯二氮卓类（麻醉前用药苯二氮卓类（BZ类）类）产生顺行性产生顺行性遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有遗忘作用。药物作用期间保持清醒状态仍有遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，遗忘作用。遗忘与镇静的时间过程也不同，对对BZ类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用类药镇静作用耐药的病人仍有遗忘作用n避免不必要的浅麻醉，避免不必要的浅麻醉，定时检查挥发罐、静定时检查挥发罐、静脉输药泵的功能（麻醉给药系统）脉输药泵的功能（麻醉给药系统） 合用强效合用强效吸入麻醉药吸入麻醉药 n加强药理学理解，加强药理学理解，麻醉中合理选择镇静麻醉中合理选择镇静剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入剂和镇痛药：如异丙酚、芬太尼、吸入麻醉药等。麻醉药等。n合理应用肌松药合理应用肌松药 尽可能少用或不用肌松尽可能少用或不用肌松药药 ，可明显减少记忆或知晓的发生率。，可明显减少记忆或知晓的发生率。 加强肌松监测加强肌松监测 Ghoneim Ghoneim 预防措施预防措施n检查麻醉给药系统检查麻醉给药系统n使用有遗忘作用的术前药物使用有遗忘作用的术前药物n诱导药剂量要适当诱导药剂量要适当n尽可能少用或不用肌松药尽可能少用或不用肌松药nN2O和阿片类药麻醉时至少辅以和阿片类药麻醉时至少辅以0.6 MAC的吸入麻醉药的吸入麻醉药 静脉泵注或靶控输注丙泊酚等静脉泵注或靶控输注丙泊酚等n单独使用吸入麻醉药时，其浓度至少为单独使用吸入麻醉药时，其浓度至少为0.8 -1.0 MACn必需浅全麻时加用必需浅全麻时加用健忘药物健忘药物告之病人术告之病人术中有知晓的可能性中有知晓的可能性n防止病人听到手术室的声音防止病人听到手术室的声音耳塞耳塞：减：减少声音刺激有可能减少术中知晓的发生少声音刺激有可能减少术中知晓的发生 麻醉深度监测麻醉深度监测n 临床体征临床体征n心血管系统：血压、脉搏心血管系统：血压、脉搏n眼征眼征n呼吸系统呼吸系统n体动反应体动反应n皮肤颜色和温度皮肤颜色和温度n吞咽活动吞咽活动警觉警觉/镇静评分镇静评分(obsevers assessment of alertness/sedation scale，OAA/S) 1 紧张，激动，不安紧张，激动，不安2 合作，有定向力，安静合作，有定向力，安静3 对指令有反应对指令有反应4 入睡，但对轻碰或较大的声音入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有较快的反应刺激有较快的反应5 入睡，但对轻碰或较大的声音入睡，但对轻碰或较大的声音 刺激有缓慢的反应刺激有缓慢的反应6 入睡，对刺激无反应入睡，对刺激无反应BIS趋势图趋势图n来源于BIS指数n平滑的趋势图提示无痛觉n升高的HR/BP/BIS提示镇痛不足n升高的HR/BP，而BIS稳定，提示高血压BIS 值的范围清醒清醒轻轻/ /中度镇静中度镇静深度镇静深度镇静常规麻醉常规麻醉深度催眠深度催眠脑电图直线脑电图直线7070606040400 0轻轻/ /中度中度镇静状态镇静状态中度中度催眠状态催眠状态100100BISnBIS主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态主要反映大脑皮质的兴奋或抑制状态nBIS值的大小与镇静、意识、记忆有高度相关，不仅值的大小与镇静、意识、记忆有高度相关，不仅与正常生理睡眠密切相关，还能很好地监测麻醉深度与正常生理睡眠密切相关，还能很好地监测麻醉深度中的镇静成分中的镇静成分n 但对镇痛成分监测不敏感但对镇痛成分监测不敏感 nBIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫喷妥钠、丙泊与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫喷妥钠、丙泊酚、依托咪酯、咪唑安定和挥发性吸入麻醉药等的镇酚、依托咪酯、咪唑安定和挥发性吸入麻醉药等的镇静或麻醉深度有非常好的相关性静或麻醉深度有非常好的相关性n氯胺酮、吗啡类镇痛药及氯胺酮、吗啡类镇痛药及N2O无相关性无相关性 n麻醉深度宜维持于麻醉深度宜维持于BIS50 大脑状态指数大脑状态指数 (cerebral state index，CSI） n是一种新的监测麻醉深度的指标是一种新的监测麻醉深度的指标 nBIS和和CSI的标度范围均为的标度范围均为0100，数，数值越小，镇静程度值越小，镇静程度n越高，数值越大，越高，数值越大，n镇静程度越低镇静程度越低 麻醉平衡麻醉平衡镇痛镇痛镇痛(BP/HR)(BP/HR)(BP/HR)肌松肌松肌松神经刺激仪神经刺激仪神经刺激仪麻醉平衡意识意识意识/ / /镇静镇静镇静 (BIS)(BIS)(BIS)