社区慢性病自我管理报告者报告者: : 时春红时春红赵晓营赵晓营林林 清清2内容内容慢性病概述慢性病概述慢性病自我管理慢性病自我管理慢性病概述慢性病概述 广义上广义上是指持续时间长并需要某种程度的卫生是指持续时间长并需要某种程度的卫生保健处理的所有健康问题。保健处理的所有健康问题。非传染性疾病非传染性疾病迁延性传染病迁延性传染病长期的精神疾患长期的精神疾患进行性的身体进行性的身体/ /结构损伤。结构损伤。概概 念念慢性病概述慢性病概述狭义上狭义上- - 慢性病是指慢性非传染性疾病的简称，是慢性病是指慢性非传染性疾病的简称，是指一组发病潜伏期长，不能自愈，也难治愈指一组发病潜伏期长，不能自愈，也难治愈的非传染性疾病。的非传染性疾病。l常见：高血压、心脏病、脑卒中、癌症、常见：高血压、心脏病、脑卒中、癌症、慢性呼吸道疾病和糖尿病等。慢性呼吸道疾病和糖尿病等。概概 念念慢性病概述慢性病概述常见病、多发病常见病、多发病一般发病隐匿，潜伏期较长，而且起始症状轻微而不容易被一般发病隐匿，潜伏期较长，而且起始症状轻微而不容易被发现发现病因复杂病因复杂危害严重，常需要不同医疗、护理或康复训练危害严重，常需要不同医疗、护理或康复训练可预防性可预防性 特特 点点l严重影响患者的寿命和生活质量，造成早死和残疾严重影响患者的寿命和生活质量，造成早死和残疾l 给家庭和社会带来巨大的、被低估的经济影响。给家庭和社会带来巨大的、被低估的经济影响。l专家提出用于一元钱的预防可以节省治疗八元钱，抢救一百元钱。专家提出用于一元钱的预防可以节省治疗八元钱，抢救一百元钱。芬兰北卡心血管病预防项目芬兰北卡心血管病预防项目芬兰芬兰全国活动开始全国活动开始死死亡亡率率1/101/10万万北卡项目开始北卡项目开始通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区卡地区35-64 35-64 岁人群冠心病的发生率在岁人群冠心病的发生率在2525年中大约下降了年中大约下降了70%70%。 中国大庆地区中国大庆地区6 6年糖尿病前瞻性研究年糖尿病前瞻性研究一级预防成功案例一级预防成功案例19971997年中国大庆地区通过实施健康教育，证明年中国大庆地区通过实施健康教育，证明了增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施了增加体力活动、注意膳食平衡等干预措施6 6年间，糖耐量降低（年间，糖耐量降低（IGTIGT）进展成为糖尿病发）进展成为糖尿病发病率下降了病率下降了46%46%。慢性病概述慢性病概述慢性病概述慢性病概述影响健康危险因素影响健康危险因素 l环境因素，生物遗传因素、行为生活方式和卫生服务因素。环境因素，生物遗传因素、行为生活方式和卫生服务因素。20022002年年WHOWHO报告报告l血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足和缺乏体力活动血压、烟草、乙醇、胆固醇、超重、水果蔬菜摄入不足和缺乏体力活动是对慢性病特异的。是对慢性病特异的。20062006年年中国慢性病报告中国慢性病报告l三大行为危险因素：膳食不合理、身体活动不足和吸烟三大行为危险因素：膳食不合理、身体活动不足和吸烟l过度危险因素：超重和肥胖率、血脂、血压、血糖异常等逐渐上升，过度危险因素：超重和肥胖率、血脂、血压、血糖异常等逐渐上升，l严重慢性病：冠心病、脑卒中、恶性肿瘤严重慢性病：冠心病、脑卒中、恶性肿瘤危险因素危险因素在卫生保健专业人员的协助下，个人承担在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动。一些预防性或治疗性的卫生保健活动。概念概念是一种病人教育项目是一种病人教育项目实质实质系列健康教育课程系列健康教育课程方法方法慢性病自我管理慢性病自我管理慢性病自我管理慢性病自我管理CDSMCDSM起源和发展起源和发展影响疾病结局的四大要素影响疾病结局的四大要素u卫生服务提供者卫生服务提供者u有效的防治措施有效的防治措施u相关的社会环境相关的社会环境u患者及其家庭患者及其家庭起源：起源：2020世纪世纪50605060年代的美国年代的美国u特定疾病或普适性自我管理项目特定疾病或普适性自我管理项目u卫生专业人员教授或非专业人员教授卫生专业人员教授或非专业人员教授本土化的慢性病自我管理项目本土化的慢性病自我管理项目共同参与型模式共同参与型模式慢性病自我管理慢性病自我管理CDSMCDSM理论基础理论基础自我效能理论自我效能理论个体对自己组织并执行某一特定行为并达到预期效果的个体对自己组织并执行某一特定行为并达到预期效果的能力和自信心的主观判断。能力和自信心的主观判断。自我效能决定自我效能决定 l属于社会认知理论概念。属于社会认知理论概念。l 1977 1977年，年，BanduraBandura提出，美国提出，美国l个体对行动的选择个体对行动的选择l努力的程度努力的程度l持续的时间持续的时间普适性普适性 CDSM CDSM 项目理论框架项目理论框架个人的亲身经历；个人的亲身经历；设定和达到目标设定和达到目标 别人的经验别人的经验接触同辈做得好的人接触同辈做得好的人自我效能自我效能（预期的效能）（预期的效能）健康行为健康行为信念和情绪信念和情绪健康状况、症状等健康状况、症状等口头劝说和支持；口头劝说和支持；积极的小组学习环境积极的小组学习环境 生理和情绪状态生理和情绪状态症状管理方法症状管理方法慢性病自我管理慢性病自我管理个体的亲个体的亲身经历身经历言语的劝导言语的劝导生理和情生理和情绪状态绪状态他人的间他人的间接经验接经验改变自我效改变自我效能的途径能的途径慢性病自我管理慢性病自我管理个体的亲身经历以及成败的经验是个体的亲身经历以及成败的经验是最主要最主要的自我的自我效能来源。成功的经验会提高自我效能，反之会导效能来源。成功的经验会提高自我效能，反之会导致自我效能的降低。致自我效能的降低。如戒烟，某个体多次戒烟失败的经历会使其认如戒烟，某个体多次戒烟失败的经历会使其认为自己没有能力戒烟，而放弃再次尝试戒烟。为自己没有能力戒烟，而放弃再次尝试戒烟。个体的亲身经历个体的亲身经历慢性病自我管理慢性病自我管理模仿或观察他人的行为及行动结果是模仿或观察他人的行为及行动结果是第二种第二种来源。来源。看到与自己情况相似的人因某种努力而取得成功，看到与自己情况相似的人因某种努力而取得成功，会认为自己也能完成同样的任务；否则，会感到自会认为自己也能完成同样的任务；否则，会感到自己也没有能力达到预期的目标。己也没有能力达到预期的目标。因此，创造机会和条件让近期诊断乳腺癌的病因此，创造机会和条件让近期诊断乳腺癌的病人与生存期已经超过十年的类似患者有效地沟人与生存期已经超过十年的类似患者有效地沟通和交流，对患者的益处可能会超过医生的说通和交流，对患者的益处可能会超过医生的说教。教。慢性病自我管理慢性病自我管理他人的经验他人的经验来自重要人物，如父母、师长、朋友、专业权威来自重要人物，如父母、师长、朋友、专业权威人士等的言语劝导是提高自我效能的人士等的言语劝导是提高自我效能的第三种第三种途径。途径。言语的说服要有事实基础、切合实际，不能将个言语的说服要有事实基础、切合实际，不能将个体的能力提高到不可能的水平；否则会导致失败。体的能力提高到不可能的水平；否则会导致失败。慢性病自我管理慢性病自我管理言语的劝导言语的劝导采取某一行为的同时，或发生某种结果后，患者感采取某一行为的同时，或发生某种结果后，患者感知自身生理上和情绪上的状态变化，会影响自我效能知自身生理上和情绪上的状态变化，会影响自我效能的形成。的形成。如一个认真执行糖尿病饮食治疗原则的糖尿病患如一个认真执行糖尿病饮食治疗原则的糖尿病患者在者在3 3个月后血糖和糖化血红蛋白水平均控制在个月后血糖和糖化血红蛋白水平均控制在正常的范围内，这种生理指标的变化会使患者持正常的范围内，这种生理指标的变化会使患者持之以恒地坚持饮食治疗而改善病人的预后。之以恒地坚持饮食治疗而改善病人的预后。慢性病自我管理慢性病自我管理生理和情绪状态生理和情绪状态本土化的慢性病自我管理项目本土化的慢性病自我管理项目慢性病自我管理模式的构架，包括了慢性病自我管理模式的构架，包括了4 4个层次的内容个层次的内容病人日常的自我管理；病人日常的自我管理；社区对病人自我管理的支持（家人帮助、病友互助）；社区对病人自我管理的支持（家人帮助、病友互助）；医务人员对病人自我管理的支持和随访；医务人员对病人自我管理的支持和随访；卫生系统对医生支持病人自我管理的支持（培训如何支持病人自卫生系统对医生支持病人自我管理的支持（培训如何支持病人自我管理、服务方式改变、循征医疗服务及决策、信息系统支持等）。我管理、服务方式改变、循征医疗服务及决策、信息系统支持等）。患者的自我管理离不开卫生专业人员的帮助，为确患者的自我管理离不开卫生专业人员的帮助，为确保卫生专业人员能为患者提供高质量的支持，他们保卫生专业人员能为患者提供高质量的支持，他们本身还需要来自医疗系统内外的政策、环境和资源本身还需要来自医疗系统内外的政策、环境和资源上支持。上支持。慢性病自我管理慢性病自我管理支持支持CDSMCDSM为核心的创新性保健服务框架为核心的创新性保健服务框架有准备、有积极有准备、有积极性的服务团队性的服务团队有有技能、有信心技能、有信心能自我管理病人能自我管理病人4. .改变服务改变服务提供系统提供系统5. .决策决策 支持支持 6.临床信临床信 息系统息系统3.支持自支持自我管理我管理2. 2. 卫生系统卫生系统社区资源社区资源和政策和政策1. 1. 社区社区卫生机构（社区医院）卫生机构（社区医院）富有成效的互动富有成效的互动结局改善结局改善提供自我管理提供自我管理健康教育项目健康教育项目积极的政策环境积极的政策环境慢性病自我管理慢性病自我管理谢谢！谢谢！