营养性维生素D缺乏性佝偻病ricketsofvitaminDdeficiency哈励逊国际和平医院儿科郑素梅要求v掌握本病的发病机制、临床表现极其诊断.v掌握本病的治疗与预防措施.营养性维生素D缺乏性佝偻病-定义营养性维生素D缺乏性佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。典型表现是由于骨矿化不全而导致的骨质软化症和骨样组织增殖.发病情况发病情况v年龄：婴幼儿是高危人群，特别是小婴儿，生长快、户外活动少；v地区：北方患病率高于南方；v流行现状：发病率逐年降低，病情趋轻度；维生素D的生理与调节(一)维生素D的体内活化：维生素D包括维生素D2（麦角骨化醇）和维生素D3（胆骨化醇），二者没有生物活性，需在体内经过二次羟化作用才能发挥生物效应。7-脱氢胆固醇脱氢胆固醇紫外线照射紫外线照射290320nm波长波长胆骨化醇（内源性维生素胆骨化醇（内源性维生素D3，贮存于肝脏，贮存于肝脏脂肪、肌肉组织中）脂肪、肌肉组织中）25-羟化酶羟化酶肝微粒体和线粒体肝微粒体和线粒体25-羟维生素羟维生素D3（被运载到肾脏）（被运载到肾脏） 25-（OH） D31-羟化酶羟化酶肾线粒体内肾线粒体内1.25-二羟维生素二羟维生素D3，即，即1.25-（OH）2 D3维生素D的生理与调节(二)维生素D的生理作用v1对肠道的作用：促进小肠粘膜对钙、磷的吸收,这是其最主要的生理功能v2对肾脏的作用：增加肾小管对钙、磷的重吸收,特别是磷的重吸收,有利于骨的矿化v3对骨的作用：促进成骨细胞的增殖和破骨细胞分化，直接作用于骨的矿物质代谢。维生素D的生理与调节（三）维生素D代谢的调节：体内钙、磷代谢的平衡主要由维生素D、甲状旁腺(PTH)和降钙素来调节.维生素D的生理与调节甲状旁腺(PTH)对钙磷的调节v1.当血钙过低时，PTH使肾1羟化酶活性增强，产生1，25-（OH)2D3增多，间接增加肠道对钙、磷的吸收。v2.PTH对骨的作用：作用于骨组织，使破骨细胞活性增加，骨钙释放入血，血钙升高，以维持正常生理功能。v3.PTH对肾脏的作用：增加肾小管对钙的重吸收，并抑制肾小管对磷的重吸收。v维生素D的生理与调节降钙素（CT）对钙磷的调节v降低血钙和血磷维生素D的生理与调节（四）骨的发育v骨的正常发育有两种形式:软骨内成骨(主要在骺软骨和生长板软骨进行,使骺增大,使骨增长.)膜内成骨(在各骨的骨膜下进行,使骨增粗.)维生素D的来源v(一)母体胎儿的转运v(二)食物中的维生素Dv(三)皮肤的光照合成:人类维生素D的主要来源。皮肤产生维生素D的量与日照时间、波长、暴露皮肤的面积有关。发病原因v（一）围生期维生素D不足v（二）日照不足v（三）生长速度快，需要增加v（四）食物中补充维生素D不足v（五）疾病、药物影响发病机理维生素D缺乏性佝偻病可以看成是机体为维持血钙水平而对骨骼造成的损害.维生素维生素D缺乏缺乏吸收钙、磷减吸收钙、磷减少少血钙下降血钙下降PTH肾小管重吸肾小管重吸收磷减少收磷减少细胞外液细胞外液钙钙/磷浓度磷浓度不足不足低血磷低血磷PTH分泌亢进分泌亢进PTH分泌不足分泌不足（失代偿）（失代偿）肾小管重吸肾小管重吸收钙增加收钙增加破骨细胞破骨细胞作用加强作用加强促进溶骨促进溶骨钙正常或偏低钙正常或偏低骨矿化受阻骨矿化受阻佝偻病佝偻病血钙不能血钙不能恢复正常恢复正常手足搐搦症手足搐搦症维生素维生素D缺乏性佝偻病与低钙惊厥的发病机理缺乏性佝偻病与低钙惊厥的发病机理维生素D缺乏性佝偻病临床表现特点v1.多见于婴幼儿，特别3月以下的小婴儿，儿童期发生佝偻病的较少。v2.主要表现为生长最快部位的骨骼改变，并影响肌肉发育及神经兴奋性的改变。v3.年龄不同，临床表现不同。维生素D缺乏性佝偻病临床表现 佝偻病的骨骼改变常在维生素D缺乏后数月出现；围生期维生素D不足的婴儿佝偻病骨骼改变出现较早。重症佝偻病患儿可有消化和心肺功能障碍，并可影响行为发育和免疫功能。临床分期初期活动期恢复期后遗症期初期的临床表现多见于6个月以内,特别是3个月以内的小婴儿.初期的临床表现-症状非特异性神经精神症状(参考依据):多为神经兴奋性增高的表现如易激惹、烦闹、多汗刺激头皮而摇头形成枕秃等。初期的临床表现血生化v25-（OH）D3下降v血钙下降,血磷降低vPTH升高v碱性磷酸酶(NBAP)正常或稍高初期的临床表现骨骼X线v骨骼X线改变:可正常或钙化带稍模糊.活动期的临床表现-症状骨骼表现:生长最快部位的骨骼改变.v6月:以骨样组织堆积表现为主活动期的临床表现-症状头部v颅骨软化为佝偻病的早期表现,多见于36月婴儿v头颅畸形“方颅”、“鞍状头”或“十字头”(6月龄以后)v前囟大，闭合迟，可迟至2-3岁才闭合。v出牙晚，可延至1岁出牙，或3岁才出齐。严重者牙齿排列紊乱,釉质发育不良.活动期的临床表现-症状胸部v肋骨患珠：多见于-个月婴儿v胸廓畸形：鸡胸、漏斗胸、肋膈沟或郝氏沟(1岁左右)活动期的临床表现-症状四肢及脊柱v“手镯”与“足镯”：（-个月左右）v下肢畸形：（岁左右）“”形腿或“形腿v脊柱弯曲活动期的临床表现-症状v其他表现：动作语言发育落后，肌肉关节松弛活动期的临床表现血生化v血清25-(OH)D3显著下降vPTH显著升高v血钙稍低v血磷显著降低v碱性磷酸酶显著升高活动期的临床表现骨骼X线v显示长骨钙化带消失，v干骺端呈毛刷样、杯口样改变；v骨骺软骨盘增宽（mm）；v骨质稀疏，骨皮质变薄；v可有骨干弯曲畸形肋骨串珠肋骨串珠手镯、手镯、脚脚镯镯方方颅颅鸡胸鸡胸赫氏沟赫氏沟O型腿（膝内翻）型腿（膝内翻）X型腿（膝外翻型腿（膝外翻)正常上肢长骨正常上肢长骨X线线佝偻病上肢长骨佝偻病上肢长骨X线线正常下肢长骨正常下肢长骨X线线佝偻病下肢长骨佝偻病下肢长骨X线线恢复期的临床表现v症状：以上任何期经日光照射或治疗后，症状和体征逐渐减轻或消失v血生化：血钙、磷渐恢复正常NBAP需月降到正常v骨骼X线：治疗23周后出现不规则钙化线，骨骺软骨盘逐渐恢复正常.逐渐恢复正常逐渐恢复正常恢复正常恢复正常后遗症期的临床表现v多见于2岁以后的儿童v血生化：完全恢复正常vX-线:骨骼干骺端病变消失。残留不同程度的骨骼畸形。维生素D缺乏性佝偻病的诊断v早期诊断，及时治疗，避免发生骨骼畸形。v诊断依据:病因、临床表现、血生化、骨骼X线v“金标准金标准”：血生化与骨骼：血生化与骨骼X线检查线检查维生素D缺乏性佝偻病的鉴别诊断v与佝偻病表现和体征类似的疾病v粘多糖病：头大、头型异常、下肢畸形、脊柱畸形v鉴别点多器官受累,骨骼X线变化及尿中粘多糖 软骨营养不良：四肢短、头大、前额突出 鉴别点 短肢型矮小及骨骼X线维生素D缺乏性佝偻病的鉴别诊断脑积水：头围与前囟进行性增大,前囟饱满,骨缝分离.鉴别点:头颅B超、CT检查维生素D缺乏性佝偻病的鉴别诊断维生素D缺乏性佝偻病的鉴别诊断其他病因导致的佝偻病v低血磷抗维生素D佝偻病:肾小管重吸收磷及肠道吸收磷的原发性缺陷.症状多发生于1岁以后,血钙多正常,血磷明显降低,尿磷增加.对用一般治疗剂量维生素D治疗佝偻病无效时应于本病鉴别.维生素D缺乏性佝偻病的鉴别诊断v远端肾小管性酸中毒:为远曲小管泌氢不足，从尿中丢失大量钠、钾、钙，继发甲状旁腺功能亢进,骨质脱钙,出现佝偻病体征。维生素D缺乏性佝偻病的鉴别诊断v维生素D依赖性佝偻病:型肾脏1-羟化酶缺陷；型靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷.维生素D缺乏性佝偻病的治疗v目的：控制活动期，防止骨骼畸形原则：以口服为主v一般剂量为每日维生素D2000-4000IU,一个月后改预防量每日400IU。v大剂量治疗应有严格的适应症：重症佝偻病有并发症或无法口服的可大剂量肌肉注射维生素D20万-30万IU一次,三个月后改预防量。v治疗一个月后应复查。如临床表现、血生化与骨骼X线改变无恢复征象,应与抗维生素D佝偻病鉴别。v加强营养,户外活动,补充适当钙剂。维生素D缺乏性佝偻病的预防v从围生期开始，以一岁以内小儿为重点对象，并应系统管理到23岁现认为每日获得维生素D400IU是预防和治疗的关键。维生素D缺乏性佝偻病的预防围生期v(一)孕妇多晒太阳v(二)饮食丰富v(三)妊娠后期适量补充维生素D(800IU/日).维生素D缺乏性佝偻病的预防婴幼儿期v(一)保证小儿对各种营养素的需要v(二)预防的关键在于日光浴与适量维生素D的补充:早产儿、低出生体重儿、双胎儿生后1周开始补充维生素D,每日800IU,3个月后改预防量。足月儿生后2周开始补充维生素D每日400IU,夏季户外活动多,可暂停服用或减量,上述预防措施直到2岁.一般可不加服钙剂。维生素D缺乏性佝偻病的预防婴幼儿期生后23周坚持让婴儿户外活动.冬季也要保证12小时的户外活动时间。对维生素D缺乏性佝偻病的错误认识v把佝偻病称为缺钙v佝偻病小儿血钙低v预防佝偻病和治疗佝偻病相同v佝偻病的骨骼后遗畸形可通过治疗消失v只要补充足量维生素D和钙剂就不患佝偻病v多汗、烦躁、易惊、枕秃是佝偻病的特异性表现v佝偻病只影响小儿骨骼的生长常用的维生素D制剂v浓缩鱼肝油滴剂v普通鱼肝油丸v浓缩鱼肝油丸v维生素D2丸v维生素D3片v伊可欣胶囊v维生素D2或D3注射剂