肝癌内科规范化治疗1学习交流PPT肝癌全球第6位常见恶性肿瘤，第2位癌症死因Torre LA, Torre LA, et al. CA Cancer J Clin 2015; 65: 87-108et al. CA Cancer J Clin 2015; 65: 87-108 Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90 Jemal A, et al. CA Cancer J Clin 2011; 61: 69-90 * * IncludingIncludingHCCHCC andICCandICC2学习交流PPT原发性肝癌新发病例(2012)782782x10x103 339539544.3%44.3%6 6Torre LA, et al. CA Cancer J Clin, 2015; Ferlay T, et al. GLOBOCAN 2012Torre LA, et al. CA Cancer J Clin, 2015; Ferlay T, et al. GLOBOCAN 20124 43 35 53学习交流PPT原发性肝癌死亡病例(2012)746746x10x103 338338345.1%45.1%6 62 2Torre LA, et al. CA Cancer J Clin, 2015; Ferlay T, et al. GLOBOCAN 2012Torre LA, et al. CA Cancer J Clin, 2015; Ferlay T, et al. GLOBOCAN 20122 22 23 34学习交流PPT中国肿瘤登记年报（2012,1/105）5学习交流PPT中国肝癌年龄别发病率和死亡率ZuoTTetal.ChinJCancer2015;34:508-ZuoTTetal.ChinJCancer2015;34:508-5135136学习交流PPT原发性肝癌综合治疗必要性肿瘤异质性，进展快肿瘤异质性，进展快肝内肝内播散播散和远处和远处转移转移手术手术切除切除率低率低(20%)(20%)术后术后复发复发率高率高肝硬化肝硬化-肝功能失代偿肝功能失代偿肝炎病毒肝炎病毒复制复制与与激活激活7学习交流PPT卫生部医政司卫生部医政司卫生部医政司卫生部医政司原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范原发性肝癌诊疗规范定稿会定稿会定稿会定稿会 ( 2011.1 ( 2011.1 ( 2011.1 ( 2011.1 上海上海上海上海 ) ) ) )8学习交流PPT慢性肝病或慢性肝病或慢性肝病或慢性肝病或/ / / /和肝硬化患者和肝硬化患者和肝硬化患者和肝硬化患者(AFP+US(AFP+US(AFP+US(AFP+US) ) ) )发现结节发现结节发现结节发现结节无结节无结节无结节无结节诊断诊断诊断诊断HCCHCCHCCHCC，进入治疗流程，进入治疗流程，进入治疗流程，进入治疗流程1cm1cm1cm1cm每每3 3个月个月, ,复查复查USUS保持保持保持保持不变不变不变不变病灶增大病灶增大病灶增大病灶增大/ / / /声像改变声像改变声像改变声像改变进入其他进入其他进入其他进入其他按病灶大按病灶大按病灶大按病灶大小诊断的小诊断的小诊断的小诊断的流程流程流程流程1cm1cm1cm1cm一种动态增强检查一种动态增强检查一种动态增强检查一种动态增强检查(CT/MRI/US(CT/MRI/US(CT/MRI/US(CT/MRI/US造影造影造影造影) ) ) )无典型无典型无典型无典型表现表现表现表现典型典型典型典型表现表现表现表现AFP-AFP-AFP-AFP-AFP+AFP+AFP+AFP+典型典型典型典型表现表现表现表现 AFP+ AFP+ AFP+ AFP+ AFP- AFP- AFP- AFP- 动态增强动态增强动态增强动态增强CTCTCTCT或或或或MRMRMRMR平扫平扫平扫平扫+ + + +动态增强动态增强动态增强动态增强有结节有结节有结节有结节无结节无结节无结节无结节无典型无典型无典型无典型表现表现表现表现按病灶大小进按病灶大小进按病灶大小进按病灶大小进入随访或其他入随访或其他入随访或其他入随访或其他诊断流程诊断流程诊断流程诊断流程AFP+AFP+AFP+AFP+影像学随访影像学随访影像学随访影像学随访/2-3/2-3/2-3/2-3月月月月(AFP+US)/6(AFP+US)/6(AFP+US)/6(AFP+US)/6月月月月另一种动态增强检查另一种动态增强检查另一种动态增强检查另一种动态增强检查明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断不能明确不能明确不能明确不能明确穿刺活检或穿刺活检或穿刺活检或穿刺活检或DSADSADSADSA检查检查检查检查排除肝癌排除肝癌排除肝癌排除肝癌明确诊断明确诊断明确诊断明确诊断不能明确不能明确不能明确不能明确影像学随访影像学随访影像学随访影像学随访肝细胞癌诊断流程9学习交流PPT原发性肝癌的治疗肝切除术肝切除术肝移植术肝移植术介入治疗介入治疗-肝动脉化疗栓塞肝动脉化疗栓塞消融治疗消融治疗-瘤内注射、射频、微波、激瘤内注射、射频、微波、激光、高强度聚焦超声、冷冻光、高强度聚焦超声、冷冻放射治疗放射治疗化学药物治疗化学药物治疗生物治疗、分子靶向治疗生物治疗、分子靶向治疗中医药治疗中医药治疗抗病毒治疗抗病毒治疗10学习交流PPTHCCHCCPS 02PS 02PS 34PS 34Child-Pugh A/BChild-Pugh A/BChild-Pugh CChild-Pugh C全身状况全身状况全身状况全身状况肝功能肝功能肝功能肝功能肝外转移肝外转移肝外转移肝外转移无无无无有有有有血管侵犯血管侵犯血管侵犯血管侵犯肿瘤数目肿瘤数目肿瘤数目肿瘤数目肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小无无无无有有有有 3cm3cm3cm3cm 4 4个个个个2323个个个个 支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗 支持治疗支持治疗支持治疗支持治疗 肝移植肝移植肝移植肝移植 TACETACE 放疗放疗放疗放疗 分子靶向分子靶向分子靶向分子靶向 系统化疗系统化疗系统化疗系统化疗等等等等 TACETACE 手术切除手术切除手术切除手术切除 + +消融消融消融消融 手术切除手术切除手术切除手术切除 TACE+TACE+消融消融消融消融 肝移植肝移植肝移植肝移植 手术切除手术切除手术切除手术切除 消融消融消融消融 3 3cmcm 肝移植肝移植肝移植肝移植治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择 TACETACE 手术切除手术切除手术切除手术切除 放疗放疗放疗放疗 分子靶向分子靶向分子靶向分子靶向 系统化疗系统化疗系统化疗系统化疗1 1个个个个肝癌多学科综合治疗模式肝癌多学科综合治疗模式肝癌多学科综合治疗模式肝癌多学科综合治疗模式 5cm5cm 5cm5cm11学习交流PPT肝癌规范治疗外科治疗介入治疗介入治疗消融治疗放射治疗系统治疗12学习交流PPTHCCHCCHCCHCCPS 0-2PS 0-2PS 0-2PS 0-2PS 3-4PS 3-4PS 3-4PS 3-4血管侵犯血管侵犯血管侵犯血管侵犯Child-Pugh CChild-Pugh CChild-Pugh CChild-Pugh C无无无无有有有有全身状况全身状况全身状况全身状况肝功能肝功能肝功能肝功能肝外转移肝外转移肝外转移肝外转移Child-Pugh A/BChild-Pugh A/BChild-Pugh A/BChild-Pugh A/B无无无无有有有有肿瘤数目肿瘤数目肿瘤数目肿瘤数目TACETACETACETACE放疗放疗放疗放疗分子靶向治分子靶向治分子靶向治分子靶向治疗疗疗疗系统化疗系统化疗系统化疗系统化疗TACETACETACETACE手术切除手术切除手术切除手术切除放疗放疗放疗放疗分子靶向治分子靶向治分子靶向治分子靶向治疗疗疗疗系统化疗系统化疗系统化疗系统化疗1 1 1 1个个个个2-32-32-32-3个个个个4 4 4 4个个个个肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm3cm3cm3cm3cm3cm3cm治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择TACETACETACETACE手术切除手术切除手术切除手术切除+ + + +局部消融局部消融局部消融局部消融 肝移植肝移植肝移植肝移植手术切除手术切除手术切除手术切除TACE+TACE+TACE+TACE+消融消融消融消融肝移植肝移植肝移植肝移植 5cm 5cm 5cm 5cm5m5m5m5m肝癌介入治疗适用范围肝癌介入治疗适用范围肝癌介入治疗适用范围肝癌介入治疗适用范围13学习交流PPTl l主要适应症为不能手术切除的中晚期主要适应症为不能手术切除的中晚期HCCHCC，无肝肾功，无肝肾功能严重障碍能严重障碍，包括：，包括： 巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%70% 多发结节型肝癌多发结节型肝癌 门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性静脉间代偿性 侧支血管形成侧支血管形成 手术失败或术后复发者手术失败或术后复发者 肝功能分级（肝功能分级（Child-PughChild-Pugh）A A或或B B级，级，ECOGECOG评分评分 0 02 2分分 肝肿瘤破裂出血及肝动脉肝肿瘤破裂出血及肝动脉- -门脉静分流造成门静脉高压门脉静分流造成门静脉高压出血出血肝动脉介入治疗的适应证肝动脉介入治疗的适应证肝动脉介入治疗的适应证肝动脉介入治疗的适应证14学习交流PPTl l肝功能严重障碍（肝功能严重障碍（Child-Pugh CChild-Pugh C级）级）l l凝血功能严重减退，且无法纠正凝血功能严重减退，且无法纠正l l门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少门静脉主干完全被癌栓栓塞，且侧支血管形成少l l合并活动性感染且不能同时治疗者合并活动性感染且不能同时治疗者l l肿瘤远处广泛转移，估计生存期肿瘤远处广泛转移，估计生存期3 3个月者个月者l l恶液质或多器官功能衰竭者恶液质或多器官功能衰竭者l l肿瘤占全肝比例肿瘤占全肝比例 70%70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞虑采用少量碘油乳剂分次栓塞l l白细胞白细胞3.03.0 10109 9/L/L（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与（非绝对禁忌，如脾功能亢进者，与化疗性白细胞减少有所不同），血小板化疗性白细胞减少有所不同），血小板6060 10109 9/L/L肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的禁忌证肝动脉介入治疗的禁忌证15学习交流PPTl lTACETACE前前明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉明确肿瘤部位、大小、数目及供血动脉l l超选择插管超选择插管至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃至肝右动脉及肝左动脉分别给予灌注化疗。导管头端应越过胆囊、胃右动脉与胃网膜动脉等血管右动脉与胃网膜动脉等血管l l化疗化疗药物适当稀释药物适当稀释，缓慢注入靶血管，灌注时间不应，缓慢注入靶血管，灌注时间不应20 min20 minl l将超液化乙将超液化乙碘油与化疗药物充分混合成乳剂碘油与化疗药物充分混合成乳剂，用微导管超选择插入肿瘤的供血动，用微导管超选择插入肿瘤的供血动脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管脉支，经导管将混合物缓慢注入靶血管l l栓塞时应尽量栓塞时应尽量避免栓塞剂栓塞正常肝组织避免栓塞剂栓塞正常肝组织或进入非靶器官或进入非靶器官l l在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为在透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否已出现门静脉小分支影为界限，界限，碘油用量通常为碘油用量通常为5 520 ml20 ml，一般不，一般不30 ml30 mll l供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂供血动脉明显增粗的肝癌患者，通常主张在碘油乳剂栓塞后加用颗粒性栓塞剂l l栓塞时应尽量栓塞时应尽量栓塞肿瘤的所有供养血管栓塞肿瘤的所有供养血管l l勿将肝固有动脉完全闭塞勿将肝固有动脉完全闭塞，以利于再次，以利于再次TACETACE治疗治疗TACETACE操作程序要点和分类操作程序要点和分类16学习交流PPT4个肿瘤个肿瘤肿瘤数目肿瘤数目4个以上的患者，建议个以上的患者，建议TACE控制控制肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。肝脏肿瘤，一般不宜首先考虑手术切除治疗。上述治疗也可与消融治疗联合应用上述治疗也可与消融治疗联合应用无血管侵犯无血管侵犯无血管侵犯无血管侵犯肝癌的综合治疗模式肝癌的综合治疗模式肝癌的综合治疗模式肝癌的综合治疗模式17学习交流PPT有血管侵犯肝癌的综合治疗模式p合并门脉主要分支癌栓的患者，如果预计无法完整切除肿瘤及合并门脉主要分支癌栓的患者，如果预计无法完整切除肿瘤及肉眼癌栓，建议进行放疗和肉眼癌栓，建议进行放疗和/或门脉支架植入和或门脉支架植入和TACEp当肿瘤和癌栓可被整块切除的患者，建议当肿瘤和癌栓可被整块切除的患者，建议“肝癌手术切除、门肝癌手术切除、门静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗静脉取栓、化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗、持续灌注化疗TACE”等以外科为主的综合治疗等以外科为主的综合治疗p对于下腔静脉癌栓患者，如果是肿瘤增大压迫引起，且患者无对于下腔静脉癌栓患者，如果是肿瘤增大压迫引起，且患者无症状，可以仅采用症状，可以仅采用TACE治疗，观察肿瘤能否缩小。如果癌栓治疗，观察肿瘤能否缩小。如果癌栓是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在是肿瘤侵犯下腔静脉引起，建议在TACE的同时放置下腔静脉的同时放置下腔静脉支架或先放置支架，并可联合放射治疗支架或先放置支架，并可联合放射治疗p建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）建议联合或序贯应用系统治疗（如索拉非尼等）合并门脉主要分支合并门脉主要分支/下腔静脉癌栓下腔静脉癌栓18学习交流PPT1.Luo J, et al. Ann Surg Oncol 2011, 18:4131.Luo J, et al. Ann Surg Oncol 2011, 18:413420. 2.Niu ZJ, et al. Med Oncol 2012, 29:2992420. 2.Niu ZJ, et al. Med Oncol 2012, 29:29922997. 3.Lee HS, et al. Cancer 1997, 11:20872997. 3.Lee HS, et al. Cancer 1997, 11:20872094. 4.Chung GE, et al. Radiology 2011, 258:6272094. 4.Chung GE, et al. Radiology 2011, 258:627634. 5.Kim KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24:806634. 5.Kim KM, et al. J Gastroenterol Hepatol 2009, 24:806814. 6.Zhou Q, et al. Asian Pac J 814. 6.Zhou Q, et al. Asian Pac J Cancer Prev 2011, 12:2847Cancer Prev 2011, 12:28472850. 7.Kim JH, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009, 29:12912850. 7.Kim JH, et al. Aliment Pharmacol Ther 2009, 29:12911298. 1298. 8.Peng ZW, et al. Cancer 2012,118:47258.Peng ZW, et al. Cancer 2012,118:47254736.4736.TACE治疗伴门静脉癌栓的HCC19学习交流PPT肝癌切除肝癌切除肝癌切除肝癌切除+ + + +门静脉取栓门静脉取栓门静脉取栓门静脉取栓+ + + +化疗泵植入化疗泵植入化疗泵植入化疗泵植入术后门静脉肝素冲洗术后门静脉肝素冲洗术后门静脉肝素冲洗术后门静脉肝素冲洗1 1 1 1周周周周术后门静脉持续灌注化疗术后门静脉持续灌注化疗术后门静脉持续灌注化疗术后门静脉持续灌注化疗（2 2 2 2周后）周后）周后）周后）术后经肝动脉化疗栓塞术后经肝动脉化疗栓塞术后经肝动脉化疗栓塞术后经肝动脉化疗栓塞（1 1 1 1月后）月后）月后）月后）肝癌门静脉癌栓外科综合治疗肝癌门静脉癌栓外科综合治疗1 1、3 3、5 5 年生存率提升至年生存率提升至7676、3939、2626不可治不可治部分可治部分可治20学习交流PPT肝癌规范治疗外科治疗介入治疗消融治疗消融治疗放射治疗系统治疗21学习交流PPTHCCHCCHCCHCCPS 0-2PS 0-2PS 0-2PS 0-2PS 3-4PS 3-4PS 3-4PS 3-4血管侵犯血管侵犯血管侵犯血管侵犯Child-Pugh CChild-Pugh CChild-Pugh CChild-Pugh C无无无无有有有有全身状况全身状况全身状况全身状况肝功能肝功能肝功能肝功能肝外转移肝外转移肝外转移肝外转移Child-Pugh A/BChild-Pugh A/BChild-Pugh A/BChild-Pugh A/B无无无无有有有有肿瘤数目肿瘤数目肿瘤数目肿瘤数目1 1 1 1个个个个2-32-32-32-3个个个个4 4 4 4个个个个肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm3cm3cm3cm3cm3cm3cm治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择TACETACETACETACE手术切除手术切除手术切除手术切除+ + + +局部消融局部消融局部消融局部消融 肝移植肝移植肝移植肝移植手术切除手术切除手术切除手术切除局部消融局部消融局部消融局部消融3cm3cm3cm3cm肝移植肝移植肝移植肝移植手术切除手术切除手术切除手术切除TACE+TACE+TACE+TACE+消融消融消融消融肝移植肝移植肝移植肝移植 5cm 5cm 5cm 5cm5m5m5m5m肝癌局部消融治疗适用范围22学习交流PPT肝癌局部消融治疗瘤内注射、射频、微波、激光、高强瘤内注射、射频、微波、激光、高强度聚焦超声、冷冻、不可逆电穿孔度聚焦超声、冷冻、不可逆电穿孔主要适用于肿瘤直径主要适用于肿瘤直径主要适用于肿瘤直径主要适用于肿瘤直径5cm5cm5cm5cm以下、病灶一般不超过以下、病灶一般不超过以下、病灶一般不超过以下、病灶一般不超过3 3 3 3个、肿瘤位于肝门部大血管附近、全身情况较个、肿瘤位于肝门部大血管附近、全身情况较个、肿瘤位于肝门部大血管附近、全身情况较个、肿瘤位于肝门部大血管附近、全身情况较差或切除术后复发不能耐受手术的患者差或切除术后复发不能耐受手术的患者差或切除术后复发不能耐受手术的患者差或切除术后复发不能耐受手术的患者 对于直径对于直径对于直径对于直径3cm3cm3cm3cm以下、病灶数以下、病灶数以下、病灶数以下、病灶数 3 3 3 3个、无门静脉癌个、无门静脉癌个、无门静脉癌个、无门静脉癌栓或肝外转移的肝癌，肿瘤完全坏死率可达栓或肝外转移的肝癌，肿瘤完全坏死率可达栓或肝外转移的肝癌，肿瘤完全坏死率可达栓或肝外转移的肝癌，肿瘤完全坏死率可达90%90%90%90%以上，其疗效接近手术切除以上，其疗效接近手术切除以上，其疗效接近手术切除以上，其疗效接近手术切除 23学习交流PPT局部消融在HCC治疗中的作用l l局部消融治疗在过去的局部消融治疗在过去的局部消融治疗在过去的局部消融治疗在过去的2020年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、年左右发展迅猛，已经成为继手术切除、介入治疗后的第三大肝癌治疗手段介入治疗后的第三大肝癌治疗手段介入治疗后的第三大肝癌治疗手段介入治疗后的第三大肝癌治疗手段l l由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与由于其疗效确切，特别是在小肝癌的治疗方面，射频消融疗效与手术切除相近手术切除相近手术切除相近手术切除相近l l分子生物学的进步提示肝癌是全身病变，灭活肿瘤的同时最大限分子生物学的进步提示肝癌是全身病变，灭活肿瘤的同时最大限分子生物学的进步提示肝癌是全身病变，灭活肿瘤的同时最大限分子生物学的进步提示肝癌是全身病变，灭活肿瘤的同时最大限度保存机体具有强大调变肿瘤的潜在能力度保存机体具有强大调变肿瘤的潜在能力度保存机体具有强大调变肿瘤的潜在能力度保存机体具有强大调变肿瘤的潜在能力局部消融被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一局部消融被认为是小肝癌的根治性治疗手段之一24学习交流PPT消融治疗适应证l肿瘤数目肿瘤数目肿瘤数目肿瘤数目 个，最大直径个，最大直径个，最大直径个，最大直径 cmcml单发乏血供肿瘤，最大径单发乏血供肿瘤，最大径单发乏血供肿瘤，最大径单发乏血供肿瘤，最大径 cmcml肿瘤边界清晰或有包膜肿瘤边界清晰或有包膜肿瘤边界清晰或有包膜肿瘤边界清晰或有包膜l无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移lChild-Pugh AChild-Pugh A或或或或B B，或经内科护肝治疗达到，或经内科护肝治疗达到，或经内科护肝治疗达到，或经内科护肝治疗达到该标准该标准该标准该标准25学习交流PPT消融治疗相对适应证l不能手术切除的直径不能手术切除的直径不能手术切除的直径不能手术切除的直径cmcm的单发肿瘤的单发肿瘤的单发肿瘤的单发肿瘤l肿瘤外周安全范围不足者肿瘤外周安全范围不足者肿瘤外周安全范围不足者肿瘤外周安全范围不足者l最大直径最大直径最大直径最大直径cmcm的多发肿瘤（小于等于的多发肿瘤（小于等于的多发肿瘤（小于等于的多发肿瘤（小于等于3 3个），局部消融可以作为姑息性综合治疗个），局部消融可以作为姑息性综合治疗个），局部消融可以作为姑息性综合治疗个），局部消融可以作为姑息性综合治疗的一种可选择的方法的一种可选择的方法的一种可选择的方法的一种可选择的方法26学习交流PPT消融治疗的禁忌证-1l肿瘤巨大或者弥漫型肝癌肿瘤巨大或者弥漫型肝癌肿瘤巨大或者弥漫型肝癌肿瘤巨大或者弥漫型肝癌l合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、合并门脉主干至二级分支癌栓或肝静脉癌栓、邻近器官侵犯或远处转移邻近器官侵犯或远处转移邻近器官侵犯或远处转移邻近器官侵犯或远处转移l位于肝脏脏面，其中位于肝脏脏面，其中位于肝脏脏面，其中位于肝脏脏面，其中1/31/3以上外裸的肿瘤以上外裸的肿瘤以上外裸的肿瘤以上外裸的肿瘤lChild-Pugh CChild-Pugh C级，经护肝治疗无法改善者级，经护肝治疗无法改善者级，经护肝治疗无法改善者级，经护肝治疗无法改善者l治疗前个月内有食管胃底静脉曲张破裂出治疗前个月内有食管胃底静脉曲张破裂出治疗前个月内有食管胃底静脉曲张破裂出治疗前个月内有食管胃底静脉曲张破裂出血血血血27学习交流PPTl不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异不可纠正的凝血功能障碍和明显的血象异常，具有明显出血倾向者常，具有明显出血倾向者常，具有明显出血倾向者常，具有明显出血倾向者l顽固性大量腹水，恶液质顽固性大量腹水，恶液质顽固性大量腹水，恶液质顽固性大量腹水，恶液质l合并活动性感染合并活动性感染合并活动性感染合并活动性感染l主要脏器功能衰竭主要脏器功能衰竭主要脏器功能衰竭主要脏器功能衰竭l意识障碍或不能配合治疗意识障碍或不能配合治疗意识障碍或不能配合治疗意识障碍或不能配合治疗消融治疗的禁忌证-228学习交流PPT消融治疗的禁忌证-3相对禁忌证：相对禁忌证：相对禁忌证：相对禁忌证：第一肝门区肿瘤第一肝门区肿瘤第一肝门区肿瘤第一肝门区肿瘤经皮穿刺路径的相对禁忌证：经皮穿刺路径的相对禁忌证：经皮穿刺路径的相对禁忌证：经皮穿刺路径的相对禁忌证：肿瘤浸润或与胆囊、胃肠、膈肌粘连肿瘤浸润或与胆囊、胃肠、膈肌粘连肿瘤浸润或与胆囊、胃肠、膈肌粘连肿瘤浸润或与胆囊、胃肠、膈肌粘连肿瘤突出于肝包膜肿瘤突出于肝包膜肿瘤突出于肝包膜肿瘤突出于肝包膜伴有肝外转移的癌灶不应视为绝对禁忌证伴有肝外转移的癌灶不应视为绝对禁忌证伴有肝外转移的癌灶不应视为绝对禁忌证伴有肝外转移的癌灶不应视为绝对禁忌证 酌情行消融治疗可控制局部病灶发展酌情行消融治疗可控制局部病灶发展酌情行消融治疗可控制局部病灶发展酌情行消融治疗可控制局部病灶发展29学习交流PPTl消融范围应至少包括消融范围应至少包括消融范围应至少包括消融范围应至少包括5mm5mm的癌旁组织，以获得的癌旁组织，以获得的癌旁组织，以获得的癌旁组织，以获得“ “安全范围安全范围安全范围安全范围” ”l对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转对于边界不清晰、形状不规则的浸润型癌或转移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况移癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围下，建议适当扩大消融范围下，建议适当扩大消融范围下，建议适当扩大消融范围l邻近心膈邻近心膈邻近心膈邻近心膈 胃肠胃肠胃肠胃肠 胆囊肿瘤建立个体化治疗方案胆囊肿瘤建立个体化治疗方案胆囊肿瘤建立个体化治疗方案胆囊肿瘤建立个体化治疗方案 及策略及策略及策略及策略l对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主对于血供丰富的肿瘤，可以考虑先凝固阻断主要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果要滋养血供再消融肿瘤以提高灭活效果消融治疗基本原则30学习交流PPTl应根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数应根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数应根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数应根据患者的体质和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿目、位置，本单位的技术力量以及患者的意愿等，全面考虑后选择合适的首选治疗手段等，全面考虑后选择合适的首选治疗手段等，全面考虑后选择合适的首选治疗手段等，全面考虑后选择合适的首选治疗手段l如患者能耐受解剖性肝切除，如患者能耐受解剖性肝切除，如患者能耐受解剖性肝切除，如患者能耐受解剖性肝切除，外科治疗外科治疗外科治疗外科治疗仍是仍是仍是仍是 5 5 cmcm的肝癌治疗首选的肝癌治疗首选的肝癌治疗首选的肝癌治疗首选 ，同时可清除相应肝段或肝，同时可清除相应肝段或肝，同时可清除相应肝段或肝，同时可清除相应肝段或肝叶的微小转移灶叶的微小转移灶叶的微小转移灶叶的微小转移灶l同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的同时满足局部手术治疗和消融治疗指征的 5 5 cmcm肝癌，有条件时还是进行肝癌，有条件时还是进行肝癌，有条件时还是进行肝癌，有条件时还是进行手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗，局部消，局部消，局部消，局部消融可作为手术切除之外的另一种治疗选择融可作为手术切除之外的另一种治疗选择融可作为手术切除之外的另一种治疗选择融可作为手术切除之外的另一种治疗选择肝癌消融与外科手术治疗选择 (1)31学习交流PPTl2 23 3 个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进个癌灶位于不同区域、肝功能差不能进行手术者，包括肝功能行手术者，包括肝功能行手术者，包括肝功能行手术者，包括肝功能Child-Pugh BChild-Pugh B级或经级或经级或经级或经保肝治疗后可达保肝治疗后可达保肝治疗后可达保肝治疗后可达B B级者，可以考虑级者，可以考虑级者，可以考虑级者，可以考虑局部消融治局部消融治局部消融治局部消融治疗疗疗疗l肝脏深部或中央型肝脏深部或中央型肝脏深部或中央型肝脏深部或中央型 3 cm3 cm的肝癌，的肝癌，的肝癌，的肝癌，局部消融局部消融局部消融局部消融可可可可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择可优先选择可优先选择可优先选择l3 35 cm 5 cm 的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、的肝癌，通过选择适宜的仪器针具、掌握合理的技术和积累一定的治疗经验等，可掌握合理的技术和积累一定的治疗经验等，可掌握合理的技术和积累一定的治疗经验等，可掌握合理的技术和积累一定的治疗经验等，可以提高消融治疗效果以提高消融治疗效果以提高消融治疗效果以提高消融治疗效果肝癌消融与外科手术治疗选择 (2)32学习交流PPTl局部消融后多数患者还需采用保肝治疗或局部消融后多数患者还需采用保肝治疗或局部消融后多数患者还需采用保肝治疗或局部消融后多数患者还需采用保肝治疗或综合性辅助治疗综合性辅助治疗综合性辅助治疗综合性辅助治疗l目前还缺乏局部消融与肝移植、解剖性肝目前还缺乏局部消融与肝移植、解剖性肝目前还缺乏局部消融与肝移植、解剖性肝目前还缺乏局部消融与肝移植、解剖性肝切除术相比较的研究数据。对于体积较大切除术相比较的研究数据。对于体积较大切除术相比较的研究数据。对于体积较大切除术相比较的研究数据。对于体积较大的肝癌（的肝癌（的肝癌（的肝癌（5cm5cm），是否可以多位点或分），是否可以多位点或分），是否可以多位点或分），是否可以多位点或分次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充次消融或开腹或腹腔镜下消融，也缺乏充分的循证医学证据，不作推荐分的循证医学证据，不作推荐分的循证医学证据，不作推荐分的循证医学证据，不作推荐肝癌消融与外科手术治疗选择 (3)33学习交流PPTChen MS, Ann Chen MS, Ann Surg. 2006;243Surg. 2006;243Lu MD,Lu MD, Chin Med Chin Med J. 2006;86J. 2006;86HCC3cm:消融治疗34学习交流PPTRFA与手术切除治疗小肝癌(4cm)比较复发率% 1年 2年 3年切除 84 8.3 20.2 32.1RFA 84 11.9 27.4 41.7生存率% 1年 2年 3年切除 84 96.0 87.6 74.8RFA 84 93.1 83.2 67.635学习交流PPT主要有下列三大难点：主要有下列三大难点：主要有下列三大难点：主要有下列三大难点：l l5cm5cm大肿瘤或合并小卫星灶易遗漏大肿瘤或合并小卫星灶易遗漏大肿瘤或合并小卫星灶易遗漏大肿瘤或合并小卫星灶易遗漏 不易不易不易不易整体灭活整体灭活整体灭活整体灭活l l邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域邻近心膈面、胃肠、胆囊和肝门等外周区域的肿瘤的肿瘤的肿瘤的肿瘤 安全范围不足，易发生并发症安全范围不足，易发生并发症安全范围不足，易发生并发症安全范围不足，易发生并发症l l侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失侵犯邻近大血管或肿瘤富血供致热量损失（“ “热沉效应热沉效应热沉效应热沉效应” ”） 造成肿瘤易残留复发造成肿瘤易残留复发造成肿瘤易残留复发造成肿瘤易残留复发常见消融治疗难题36学习交流PPT提高HCC整体疗效措施l l局部消融联合局部消融联合局部消融联合局部消融联合TACETACEl l局部消融联合靶向药物（如索拉非尼）局部消融联合靶向药物（如索拉非尼）局部消融联合靶向药物（如索拉非尼）局部消融联合靶向药物（如索拉非尼）l l局部消融联合手术切除、局部消融联合肝移植局部消融联合手术切除、局部消融联合肝移植局部消融联合手术切除、局部消融联合肝移植局部消融联合手术切除、局部消融联合肝移植局部消融治疗有严格的适应证和禁忌证局部消融治疗有严格的适应证和禁忌证局部消融治疗有严格的适应证和禁忌证局部消融治疗有严格的适应证和禁忌证存在无法解决的难题存在无法解决的难题存在无法解决的难题存在无法解决的难题 如何提高消融治疗如何提高消融治疗如何提高消融治疗如何提高消融治疗HCCHCCHCCHCC的疗效？的疗效？的疗效？的疗效？联合治疗是一个有效的途径，常见联合方式如下联合治疗是一个有效的途径，常见联合方式如下联合治疗是一个有效的途径，常见联合方式如下联合治疗是一个有效的途径，常见联合方式如下：37学习交流PPTTACE消融可延长多发肿瘤患者生存时间肝脏多发肿瘤患者的自然中位生存时间肝脏多发肿瘤患者的自然中位生存时间肝脏多发肿瘤患者的自然中位生存时间肝脏多发肿瘤患者的自然中位生存时间 16161616个月个月个月个月, 3, 3, 3, 3年生存年生存年生存年生存率率率率 8 8 8 8, , , , TACE+TACE+TACE+TACE+消融治疗可延长此类患者的生存时间消融治疗可延长此类患者的生存时间消融治疗可延长此类患者的生存时间消融治疗可延长此类患者的生存时间Wang, et al. Liver International 2010Wang, et al. Liver International 2010Wang, et al. Liver International 2010Wang, et al. Liver International 2010Wang, et al. Liver International 2010Wang, et al. Liver International 201038学习交流PPT肝癌规范治疗外科治疗介入治疗消融治疗放射治疗系统治疗系统治疗39学习交流PPTHCCHCCHCCHCCPS 0-2PS 0-2PS 0-2PS 0-2PS 3-4PS 3-4PS 3-4PS 3-4血管侵犯血管侵犯血管侵犯血管侵犯Child-Pugh CChild-Pugh CChild-Pugh CChild-Pugh C无无无无有有有有全身状况全身状况全身状况全身状况肝功能肝功能肝功能肝功能肝外转移肝外转移肝外转移肝外转移Child-Pugh A/BChild-Pugh A/BChild-Pugh A/BChild-Pugh A/B无无无无有有有有肿瘤数目肿瘤数目肿瘤数目肿瘤数目TACETACETACETACE放疗放疗放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗系统化疗系统化疗TACETACETACETACE手术切除手术切除手术切除手术切除放疗放疗放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗系统化疗系统化疗1 1 1 1个个个个2-32-32-32-3个个个个4 4 4 4个个个个肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm3cm3cm3cm3cm3cm3cm治疗选择治疗选择治疗选择治疗选择 5cm 5cm 5cm2ECOG2分分分分, Child-Pugh7, Child-Pugh7分分分分l l白细胞白细胞白细胞白细胞3.0103.0109 9/L/L或中性粒细胞或中性粒细胞或中性粒细胞或中性粒细胞1.5101.5109 9/L/L，血小板，血小板，血小板，血小板601060109 9/L/L，血红蛋白，血红蛋白，血红蛋白，血红蛋白90g/L 5ALT 5倍正常值倍正常值倍正常值倍正常值 和和和和/ /或或或或 胆红素升高胆红素升高胆红素升高胆红素升高 22倍正常值，血清白蛋白倍正常值，血清白蛋白倍正常值，血清白蛋白倍正常值，血清白蛋白28g/L, 28g/L, 肌酐肌酐肌酐肌酐（CrCr） 正常上限，肌酐清除率正常上限，肌酐清除率正常上限，肌酐清除率正常上限，肌酐清除率(CCr)(CCr) 50mi/min50mi/minl l具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑病病病病不宜进行系统化疗的情况51学习交流PPT对于已有肝外转移的患者，建议采用系统治疗为对于已有肝外转移的患者，建议采用系统治疗为主，主，包括分子靶向药物治疗（索拉非尼）、系统化包括分子靶向药物治疗（索拉非尼）、系统化疗（疗（FOLFOX 4方案或亚砷酸注射液）、生物治疗方案或亚砷酸注射液）、生物治疗和和中医药中医药等；等；同时可以酌情采用姑息性放疗（控制同时可以酌情采用姑息性放疗（控制骨转移疼痛）等骨转移疼痛）等合并远处转移合并远处转移有肝外转移有肝外转移有肝外转移有肝外转移肝癌的综合治疗模式肝癌的综合治疗模式肝癌的综合治疗模式肝癌的综合治疗模式52学习交流PPTChild-Pugh C级患者级患者p以支持对症治疗为主以支持对症治疗为主p终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝终末期肝病致肝功能失代偿的患者，如果符合肝癌肝移植适应证标准，癌肝移植适应证标准，建议进行肝移植建议进行肝移植p推荐采用推荐采用UCSF标准标准，即单个肿瘤直径，即单个肿瘤直径6.5 cm，或多发肿瘤数目，或多发肿瘤数目3个且每个肿瘤直径均个且每个肿瘤直径均4.5 cm、所有肿瘤直径总和、所有肿瘤直径总和8 cmChild-Pugh CChild-Pugh C级患者的综合治疗模式级患者的综合治疗模式级患者的综合治疗模式级患者的综合治疗模式53学习交流PPT肝硬化代偿功能评估Child-Pugh评分（ALBI评分）吲哚氰绿15分钟滞留率影像学三维重建技术估算肝体积肝静脉压力梯度（Hepatic vein pressure gradient, HVPG）瞬时弹性扫描（Transient elastography）54学习交流PPTECOG 34分肝癌的综合治疗模式ECOG 34分分对于对于ECOG 3-4分的患者，由于一般健康状况分的患者，由于一般健康状况太差，往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗，太差，往往无法承受强烈的抗肿瘤治疗，主要主要是给予支持对症治疗和中医药治疗是给予支持对症治疗和中医药治疗55学习交流PPT其他系统治疗l生物治疗l中医药治疗l抗病毒治疗l对症支持治疗56学习交流PPT肝癌生物治疗l生物治疗可以改善肝癌患者生活质量，提高生物治疗可以改善肝癌患者生活质量，提高抗肿瘤疗效，降低术后复发率抗肿瘤疗效，降低术后复发率l适当应用适当应用胸腺肽胸腺肽11可增强机体免疫功能，具可增强机体免疫功能，具有辅助抗病毒和抗肿瘤作用有辅助抗病毒和抗肿瘤作用l乙型病毒性肝炎相关乙型病毒性肝炎相关HCCHCC患者切除术后，长患者切除术后，长期应用期应用 干扰素干扰素及其长效制剂作为辅助治疗及其长效制剂作为辅助治疗, ,可有效延缓复发和降低复发率可有效延缓复发和降低复发率57学习交流PPTMedian survival time： IFN 63.8m IFN 63.8m vsvs Control 38.8mHCC术后术后IFN治疗减少复发延长生存治疗减少复发延长生存Randomized control clinical trial of 236 HCC cases Randomized control clinical trial of 236 HCC cases with 6-year follow-up58学习交流PPTHCC术后干扰素- 治疗JiJetal.NewEnglJMed2009;361:1437-1447JiJetal.NewEnglJMed2009;361:1437-144759学习交流PPTCIK细胞抗肿瘤免疫反应的机制细胞抗肿瘤免疫反应的机制60学习交流PPTCTLA-4andPD-1/L1CheckpointBlockadeforCancerTreatmentRibas A. N Engl J Med. 2012;366:2517-2519.Ribas A. N Engl J Med. 2012;366:2517-2519.Priming phase Priming phase (lymph node)(lymph node)Effector phase Effector phase (peripheral tissue)(peripheral tissue)T-cell migrationT-cell migrationDendritic Dendritic cellcellT cellT cellMHCMHCTCRTCRB7B7CD28CD28CTLA-4CTLA-4T cellT cellCancerCancercellcellMHCMHCTCRTCRPD-1PD-1PD-L1PD-L1T cellT cellCancer Cancer cellcellDendritic Dendritic cellcellT cellT cell61学习交流PPT三代嵌合抗原受体免疫细胞的结构比较三代嵌合抗原受体免疫细胞的结构比较62学习交流PPT肝癌中医药治疗l中医药有助于减少放化疗的毒性，改善癌症相关症状和生活质量，可能延长生存期，可以作为肝癌治疗的重要辅助手段l l在中西医结合治疗时应注意在中西医结合治疗时应注意整体的攻补兼顾整体的攻补兼顾，根据肝癌患者，根据肝癌患者的不同情况采用不同的治则。的不同情况采用不同的治则。l我国药政部门已批准部分现代中药制剂用于治疗肝癌，如消癌平、康莱特、榄香烯、华蟾素和得力生注射液及其口服剂型等，在临床上已经广泛应用且积累了许多经验, 具有一定的疗效l但早期的实验和临床研究比较薄弱，缺乏高级别的循证医学证据加以充分支持，期待大规模多中心随机对照研究结果63学习交流PPT肝癌抗病毒治疗l具有乙型肝炎和具有乙型肝炎和/ /或丙型病毒性肝炎背景的或丙型病毒性肝炎背景的HCCHCC，应，应特别注意检查和监测病毒载量特别注意检查和监测病毒载量(HBV DNA/HCV RNA) (HBV DNA/HCV RNA) 及肝炎活动及肝炎活动l抗肿瘤药物治疗（包括抗肿瘤药物治疗（包括TACE,TACE,分子靶向治疗和化疗分子靶向治疗和化疗等），均有激活肝炎病毒的潜在可能性；病毒复制等），均有激活肝炎病毒的潜在可能性；病毒复制活跃及肝炎活动往往损害患者的肝功能，并明显影活跃及肝炎活动往往损害患者的肝功能，并明显影响抗肿瘤治疗的实施和效果响抗肿瘤治疗的实施和效果l如检查发现肝炎病毒复制活跃，必须及时积极地进如检查发现肝炎病毒复制活跃，必须及时积极地进行抗病毒治疗，可选用核苷类似物、行抗病毒治疗，可选用核苷类似物、 干扰素及其干扰素及其长效制剂和胸腺肽长效制剂和胸腺肽 1 1等等64学习交流PPT肝细胞癌抗病毒治疗专家共识65学习交流PPT专家共识-HBV相关HCC核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物(NAs)(NAs)应用建议应用建议HBVHBVHBVHBV相关性相关性HCCHCCHCCHCC患者检测患者检测HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA阳性阳性阳性阳性，在，在HCCHCCHCCHCC综合综合治疗方案基础上，均应给予治疗方案基础上，均应给予NAsNAsNAsNAs抗病毒治疗抗病毒治疗（1 1 1 1，A A A A）。建议参照慢性乙型肝炎防治指南（）。建议参照慢性乙型肝炎防治指南（2010201020102010版）版）HBVHBVHBVHBV相关性肝硬化治疗原则，选择相关性肝硬化治疗原则，选择NAsNAsNAsNAs长期服用长期服用长期服用长期服用（2a2a2a2a，A A A A）。患者在接受抗肿瘤治疗中，宜）。患者在接受抗肿瘤治疗中，宜尽早尽早尽早尽早予予以以NAsNAsNAsNAs治疗治疗，降低，降低HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA水平，以减少水平，以减少HBVHBVHBVHBV的再激的再激活（活（2a2a2a2a，A A A A）。）。66学习交流PPT专家共识-HBV相关HCC核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物核苷（酸）类似物(NAs)(NAs)(NAs)(NAs)应用建议应用建议应用建议应用建议HBVHBVHBVHBV相关性相关性HCCHCCHCCHCC确诊后检测确诊后检测HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA阴性阴性阴性阴性接受接受TACETACETACETACE、放、放射治疗或全身化疗射治疗或全身化疗者，建议治疗前及时开始加用者，建议治疗前及时开始加用NAsNAsNAsNAs治疗，以治疗，以避免避免HBVHBVHBVHBV再激活再激活。治疗期间和治疗后需密切。治疗期间和治疗后需密切监测监测HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA，如治疗期间和治疗后二次检查（相隔，如治疗期间和治疗后二次检查（相隔一个月）一个月）HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA均为阴性者可以根据病情停止均为阴性者可以根据病情停止NAsNAsNAsNAs治治疗或持续治疗疗或持续治疗6 6 6 6个月；如监测过程中个月；如监测过程中HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA出现出现阳转阳转，则患者需要则患者需要长期治疗长期治疗（2a2a2a2a，B B B B）。）。HBVHBVHBVHBV相关性相关性HCCHCCHCCHCC检测检测HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA阴性接受阴性接受手术手术手术手术或或消融治疗消融治疗消融治疗消融治疗者，应者，应高度重视高度重视HBVHBVHBVHBV再激活再激活，并密切监测，并密切监测HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA；如监测过程中；如监测过程中HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA阳性且间隔阳性且间隔2 2 2 2周复查仍为阳性，则可选择周复查仍为阳性，则可选择NAsNAsNAsNAs长期治疗长期治疗（2a2a2a2a，B B B B）。）。67学习交流PPT患者生存结局患者生存结局患者生存结局患者生存结局患者生存结局患者生存结局抗病毒治疗改善抗病毒治疗改善HBVHBV相关相关HCCHCC患者术后生存患者术后生存Yin J, et al. J Clin Oncol 2013; 31: 4167 68学习交流PPT预防性抗病毒治疗改善预防性抗病毒治疗改善HBVHBV相关相关HCCHCC患者术后生存术后生存OSHuang G, et al. Ann Surg 2013; 257: 490-505PFS对照对照对照对照抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒对照对照对照对照术前术前术前术前HBVDNA2000IU/mLHBVDNA2000IU/mL69学习交流PPT抗病毒治疗改善HCC手术预后AntiviraltherapyimprovespostoperativesurvivalinpatientswithHCC:aAntiviraltherapyimprovespostoperativesurvivalinpatientswithHCC:arandomizedcontrolledtrial.HuangG,LauWY,WangZG,PanZY,YuanSX,randomizedcontrolledtrial.HuangG,LauWY,WangZG,PanZY,YuanSX,ShenF,ZhouWP,WuMC.AnnSurg2015;261:56-66ShenF,ZhouWP,WuMC.AnnSurg2015;261:56-66OSOSRFSRFS抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒抗病毒对照对照对照对照对照对照对照对照70学习交流PPT专家共识-HBV相关HCC干扰素应用建议干扰素应用建议HBVHBVHBVHBV相关性相关性HCCHCCHCCHCC患者综合治疗方案中，如患者综合治疗方案中，如无应用禁无应用禁忌忌，可选择，可选择IFNIFNIFNIFN（1 1 1 1，A A A A）辅助治疗。肝功能）辅助治疗。肝功能代代偿期偿期患者建议按常规剂量应用患者建议按常规剂量应用IFNIFNIFNIFN；Child-Child-Child-Child-PughPughPughPugh评分评分B B B B级级患者宜患者宜自小剂量开始自小剂量开始应用，逐步提应用，逐步提高至高至5 MU5 MU5 MU5 MU，每周，每周3 3 3 3次，疗程次，疗程6 6 6 618181818个月个月。IFNIFNIFNIFN治治疗至疗至12121212周，如检测患者周，如检测患者HBV DNAHBV DNAHBV DNAHBV DNA仍阳性，建议仍阳性，建议加加用用NAsNAsNAsNAs（除（除LdTLdTLdTLdT外），或外），或改用改用NAsNAsNAsNAs治疗（治疗（2a2a2a2a，B B B B）。）。治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均参治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均参照慢性乙型肝炎防治指南（照慢性乙型肝炎防治指南（2010201020102010版）执行。版）执行。如患者证实如患者证实无肝硬化无肝硬化背景，可选择聚乙二醇背景，可选择聚乙二醇（PegPegPegPeg）IFNIFNIFNIFN治疗。治疗。71学习交流PPT专家共识-HCV相关HCCHCVHCV相关性相关性HCCHCCHCCHCC应用抗应用抗HCVHCVHCVHCV治疗方案有：治疗方案有：SOCSOCSOCSOC（Peg-IFNPeg-IFNPeg-IFNPeg-IFN-2a/2b-2a/2b-2a/2b-2a/2b联合联合RBVRBVRBVRBV）或）或IFNIFNIFNIFN联合联合RBVRBVRBVRBV，不能耐受，不能耐受RBVRBVRBVRBV者可单用者可单用Peg-IFNPeg-IFNPeg-IFNPeg-IFN/IFN/IFN/IFN/IFN，上述方案可根据患，上述方案可根据患者具体情况选择。抗者具体情况选择。抗HCVHCVHCVHCV治疗过程中监治疗过程中监测项目、副作用及处理原则等均按丙测项目、副作用及处理原则等均按丙型肝炎防治指南（型肝炎防治指南（2004200420042004版）执行（版）执行（1 1 1 1，A A A A）。）。72学习交流PPT专家共识-HCV相关HCCHCVRNAHCVRNA阳性阳性的的HCCHCCHCCHCC患者，在患者，在手术切除、局部消融、手术切除、局部消融、TACETACETACETACE等综合治疗基础上应予等综合治疗基础上应予抗抗HCVHCVHCVHCV治疗治疗（2a2a2a2a，A A A A）。）。抗病毒治疗前须评估患者肝脏病理抗病毒治疗前须评估患者肝脏病理- - - -生理状态，由专生理状态，由专科医师安排抗病毒治疗方案。科医师安排抗病毒治疗方案。肝功能代偿期肝功能代偿期患者应患者应给予标准剂量抗给予标准剂量抗HCVHCVHCVHCV治疗方案；肝功能治疗方案；肝功能Child-PughChild-PughChild-PughChild-Pugh评评分分B B B B级级患者宜采用低剂量启动逐步加量策略，逐步提患者宜采用低剂量启动逐步加量策略，逐步提高高IFNIFNIFNIFN/Peg-IFN/Peg-IFN/Peg-IFN/Peg-IFN剂量以期获得较高剂量以期获得较高SVRSVRSVRSVR，并提高，并提高患者对抗患者对抗HCVHCVHCVHCV治疗的耐受性（治疗的耐受性（2a2a2a2a，B B B B）；）；Child-PughChild-PughChild-PughChild-Pugh评分评分C C C C级级者，不推荐应用者，不推荐应用IFNIFNIFNIFN/Peg-IFN/Peg-IFN/Peg-IFN/Peg-IFN，以免诱，以免诱发严重不良事件。血清抗发严重不良事件。血清抗-HCV-HCV-HCV-HCV阳性而阳性而HCVRNAHCVRNA阴阴性性者不需抗病毒治疗。者不需抗病毒治疗。73学习交流PPT加强规范化治疗循证医学原则指导临床实践循证医学原则指导临床实践多学科交流协作综合治疗多学科交流协作综合治疗避免避免“单一治疗、过度治疗、单一治疗、过度治疗、经济效益经济效益”误区误区专科医师规范化培训专科医师规范化培训医疗准入制度的健全医疗准入制度的健全74学习交流PPTMDTMDT外科外科外科外科内科内科内科内科放疗放疗放疗放疗影像影像影像影像病理病理病理病理介入介入介入介入切除切除肝移植肝移植消融消融化疗化疗分子靶向分子靶向生物治疗生物治疗中医药中医药CTCTMRIMRICEUSCEUS检验检验检验检验PETPET护肝、抗病毒护肝、抗病毒75学习交流PPT上海市肝肿瘤临床医学中心上海市肝肿瘤临床医学中心上海市肝肿瘤临床医学中心上海市肝肿瘤临床医学中心谢谢谢谢! !76学习交流PPT