心脏纤维骨架的外科解剖心脏纤维骨架的外科解剖朱晓东朱晓东中国医学科学院中国医学科学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 2014“从标本台从标本台 向向 手术台手术台”的转化实践的转化实践Table to Table Translation Fibrous Skeleton of the Heart 几句前言几句前言传统古老的解剖学仍然是不可替代的外科基础。现代化的影像技术、3D打印技术等都立足于真实的标本研究。心脏外科专科医生不是仅仅复习心脏解剖的基础知识，而是要积极向临床应用转化，因为你们已经毕业多年有了相当的实践经验。学用心脏解剖的过程也是技术创新的过程，作为研究型医师（不是医匠）会不断提出问题研究问题。心脏纤维骨架的心脏纤维骨架的 构成构成1.1 构成构成2 翼状结构翼状结构3 膜部间隔膜部间隔4 肌性房室间隔肌性房室间隔5 主动脉瓣环主动脉瓣环6 二尖瓣环二尖瓣环7 三尖瓣环三尖瓣环心脏横断面看纤维骨架心脏横断面看纤维骨架主体：纤维三角主体：纤维三角+二尖瓣环二尖瓣环+主动脉瓣环主动脉瓣环 附件：三尖瓣环，肺动脉瓣环。附件：三尖瓣环，肺动脉瓣环。PAMVAVTV瓣间纤维三角瓣间纤维三角+二尖瓣环二尖瓣环+主动脉瓣环主动脉瓣环心脏纤维骨架的主体心脏纤维骨架的主体右纤维三角右纤维三角（中心纤维体）（中心纤维体）瓣间三角瓣间三角左纤维三角左纤维三角3个纤维三角个纤维三角中心纤维体（右纤维三角）实体标本中心纤维体（右纤维三角）实体标本外科意义外科意义1.心脏纤维骨架是心脏解剖的基础，各心腔和间心脏纤维骨架是心脏解剖的基础，各心腔和间隔均依托心脏骨架。要熟悉各心腔的空间关系首隔均依托心脏骨架。要熟悉各心腔的空间关系首先要掌握心脏纤维骨架解剖要点。先要掌握心脏纤维骨架解剖要点。2. 二尖瓣环二尖瓣环+主动脉瓣环是心脏骨架的主主动脉瓣环是心脏骨架的主 体体3.三尖瓣环和肺动脉瓣环仅以小部分与主体连接三尖瓣环和肺动脉瓣环仅以小部分与主体连接2.心脏纤维骨架上的心脏纤维骨架上的“翼状结构翼状结构”1 构成构成2 翼状结构翼状结构3 膜部间隔膜部间隔4 肌性房室间隔肌性房室间隔5 主动脉瓣环主动脉瓣环6 二尖瓣环二尖瓣环7 三尖瓣环三尖瓣环大动脉瓣环扩大术的解剖基础大动脉瓣环扩大术的解剖基础与此断面相关的与此断面相关的4个解剖成分个解剖成分呈鸟翼状组合呈鸟翼状组合AV后壁后壁LA前壁前壁MV前叶前叶纤维三角纤维三角心脏矢状面看纤维骨架主体心脏矢状面看纤维骨架主体（即跨（即跨AV-MV环切口断面）环切口断面）APP PPPFOLeft Triangle这这4个解剖成分组合暂叫做个解剖成分组合暂叫做“翼状结构翼状结构”纤维三角好比是鸟身，纤维三角好比是鸟身，主动脉后壁和左房前主动脉后壁和左房前壁是两翼。壁是两翼。“翼状结构翼状结构” AV-MV联合切口手术必经之路联合切口手术必经之路虚线为虚线为AO MVLA 的汇合缘的汇合缘“翼状结构翼状结构”可以涵盖可以涵盖AVMV联合切口的解剖特征。联合切口的解剖特征。主动脉根部扩大术主动脉根部扩大术（大动脉关系正常）（大动脉关系正常）C-TGA的翼状结构的翼状结构CTGA：MV-RA-PV正常心脏：正常心脏：MV-LA-AVRAPALVLVLAAO正常心脏的翼状结构正常心脏的翼状结构外科意义外科意义1.跨跨AV-MV切开必然涉及的切开必然涉及的4个重要解剖成分，称之为个重要解剖成分，称之为“翼状结构翼状结构”，它好比一只小鸟，纤维三角是鸟身，它好比一只小鸟，纤维三角是鸟身，主动脉后壁和左房前壁是两翼，便于理解。主动脉后壁和左房前壁是两翼，便于理解。2. 跨跨AV-MV联合切口（正常心脏结构）的联合切口（正常心脏结构）的“翼状结构翼状结构” 正是正是扩大主动脉瓣环手术途径扩大主动脉瓣环手术途径的解剖基础。的解剖基础。3. 矫正型大动脉转位畸形与正常心脏结构呈镜面关系，矫正型大动脉转位畸形与正常心脏结构呈镜面关系，跨跨PV-MV联合切口也涉及联合切口也涉及“翼状结构翼状结构”。以此设计出。以此设计出扩大肺动脉瓣环并疏通左室流出道扩大肺动脉瓣环并疏通左室流出道的手术途径。的手术途径。3.心脏骨架上的心脏骨架上的 膜部膜部间隔间隔1 构成构成2 翼状结构翼状结构3 膜部间隔膜部间隔4 肌性房室间隔肌性房室间隔5 主动脉瓣环主动脉瓣环6 二尖瓣环二尖瓣环7 三尖瓣环三尖瓣环膜部间隔膜部间隔瓣间三角瓣间三角膜部间隔的位置膜部间隔的位置膜部间隔的两部分膜部间隔的两部分1、膜部间隔上缘为主动、膜部间隔上缘为主动脉右瓣脉右瓣-后瓣环交界。后瓣环交界。2、膜部间隔后下方有房、膜部间隔后下方有房室束走行。室束走行。3、三尖瓣瓣环横跨膜部，、三尖瓣瓣环横跨膜部，分成膜部室间隔与左室分成膜部室间隔与左室-右房间隔。右房间隔。4、膜部间隔连接中心纤、膜部间隔连接中心纤维体。维体。膜部间隔与房室传导束膜部间隔与房室传导束外科意义外科意义1.膜部间隔是范围最小，解剖关系最复杂的部分， 它与房室束,主动脉瓣，三尖瓣紧密相连。2.各种瓣膜手术均涉及膜部间隔3.多种先天性心脏畸形多有膜部间隔的变异4.膜部间隔被三角瓣环分成上下两部分，上半部 为左室右房隔间。4.心脏骨架上的心脏骨架上的 肌性房室肌性房室间隔间隔1 构成构成2 翼状结构翼状结构3 膜部间隔膜部间隔4 肌性房室间隔肌性房室间隔5 主动脉瓣环主动脉瓣环6 二尖瓣环二尖瓣环7 三尖瓣环三尖瓣环主动脉右瓣环主动脉右瓣环坐于室间隔上坐于室间隔上二尖瓣环后部二尖瓣环后部高于三尖瓣环高于三尖瓣环形成了肌性房形成了肌性房室间隔室间隔肌性房室间隔肌性房室间隔肌性房室间隔肌性房室间隔KOCH三角三角肌性肌性房室间隔房室间隔外科意义外科意义1.肌性房室间隔的左侧为左心室，右侧为肌性房室间隔的左侧为左心室，右侧为 右心房，三件瓣环走行于其右室面，是右心房，三件瓣环走行于其右室面，是 固定不可塑的部分。固定不可塑的部分。2.肌性房室间隔的右室面称为肌性房室间隔的右室面称为KOCH三角，三角， 心内膜下有房室结组织。对手术有重要意义。心内膜下有房室结组织。对手术有重要意义。3.心内膜垫缺损是时二尖瓣环下移，肌性房室间隔变心内膜垫缺损是时二尖瓣环下移，肌性房室间隔变 小甚至缺失。左右房室环形成共同房室瓣。小甚至缺失。左右房室环形成共同房室瓣。5.心脏纤维骨架上的心脏纤维骨架上的主动脉瓣环主动脉瓣环1 构成构成2 翼状结构翼状结构3 膜部间隔膜部间隔4 肌性房室间隔肌性房室间隔5 主动脉瓣环主动脉瓣环6 二尖瓣环二尖瓣环7 三尖瓣环三尖瓣环对对 外科外科AVR 与介入与介入TAVI的考虑的考虑自前方俯视自前方俯视AO-LA疏松疏松贴面贴面可游离的可游离的“主动脉根部疏松区主动脉根部疏松区 ”主动脉根部外周被疏松组织所包绕可作为主动脉瓣环出针点主动脉瓣环外周的可游离面主动脉瓣环外周的可游离面示意图（自前方展示包埋的）俯视主动脉瓣与冠状动脉开口的关系俯视主动脉瓣与冠状动脉开口的关系简化简化AVR的设想的设想左室流出道左室流出道: 没有完整的圆没有完整的圆锥肌肉锥肌肉TAVI解剖基础解剖基础 A镶嵌人工瓣膜的后缘在镶嵌人工瓣膜的后缘在冠状动脉开口下方冠状动脉开口下方TAVI解剖基础解剖基础 B经导管植入的主动脉瓣经导管植入的主动脉瓣TAVI解剖基础解剖基础 C外科意义外科意义1.主动脉根部外周的疏松贴面对于主动脉根主动脉根部外周的疏松贴面对于主动脉根部手术有重要意义，例如避开冠状动脉损伤，部手术有重要意义，例如避开冠状动脉损伤，改进主动脉瓣替换技术等。改进主动脉瓣替换技术等。2.主动脉瓣及瓣下解剖决定主动脉瓣及瓣下解剖决定TAVI器械和手术器械和手术技术。技术。二尖瓣环的空间位置二尖瓣环的空间位置 心脏纤维骨架上的二尖瓣环心脏纤维骨架上的二尖瓣环6.1 构成构成2 翼状结构翼状结构3 膜部间隔膜部间隔4 肌性房室间隔肌性房室间隔5 主动脉瓣环主动脉瓣环6 二尖瓣环二尖瓣环7 三尖瓣环三尖瓣环二尖瓣环二尖瓣环MV二尖瓣全貌二尖瓣全貌 P3P2P1AV1.二尖瓣环前二尖瓣环前1/3不可塑，后不可塑，后2/3周是可塑部分。周是可塑部分。2.二尖瓣环不是正圆形，前后径略短左右径略长。二尖瓣环不是正圆形，前后径略短左右径略长。3.是是“倾斜平面倾斜平面”不是不是“马鞍形马鞍形”二尖瓣的瓣环与瓣叶二尖瓣的瓣环与瓣叶LCARCAALPLCS中心纤维体中心纤维体瓣环没有马鞍形拱起瓣环没有马鞍形拱起二尖瓣环二尖瓣环这条虚线为左房附着缘。这条虚线为左房附着缘。呈马鞍形拱起呈马鞍形拱起但真正的二尖瓣环并不是但真正的二尖瓣环并不是“马鞍形马鞍形”白色虚线才是二尖瓣环白色虚线才是二尖瓣环马鞍形二尖瓣成型环马鞍形二尖瓣成型环硬质，左室流出道可能受影响硬质，左室流出道可能受影响 没有动力学没有动力学(Dynamic)功能功能“马鞍形马鞍形”与二尖瓣环自然形态不与二尖瓣环自然形态不匹配匹配封口式硬质环虽可能妨碍瓣环活动，但影响甚微。封口式硬质环虽可能妨碍瓣环活动，但影响甚微。开口式软环可能无此弊端开口式软环可能无此弊端外科意义外科意义1.当前对二尖瓣环有不同的的认识：当前对二尖瓣环有不同的的认识： 1）是否）是否“马鞍形马鞍形”？ 2）有没有）有没有“动力学（动力学（Dynanic)功能？功能？2. 我认为我认为 1）二尖瓣环二尖瓣环不是不是“马鞍形马鞍形”，二尖瓣环应看做，二尖瓣环应看做前高后低的前高后低的 倾斜平面。倾斜平面。 2）主要作用是防止瓣环过度扩张，主要作用是防止瓣环过度扩张，并不具备并不具备“动力动力” 功能。功能。 3）二尖瓣环前）二尖瓣环前1/3不可塑，后不可塑，后2/3周是可塑部分。周是可塑部分。O 形硬质形硬质 人工瓣环人工瓣环可能影响左室流出道的生理特性可能影响左室流出道的生理特性（心动周期的变化）。（心动周期的变化）。心脏纤维骨架上的三尖瓣环心脏纤维骨架上的三尖瓣环7.1 构成构成2 翼状结构翼状结构3 膜部间隔膜部间隔4 肌性房室间隔肌性房室间隔5 主动脉瓣环主动脉瓣环6 二尖瓣环二尖瓣环7 三尖瓣环三尖瓣环三尖瓣全貌三尖瓣全貌（瓣环为游离缘略低于隔瓣缘的平面）（瓣环为游离缘略低于隔瓣缘的平面） 三尖瓣环呈弓形的平面三尖瓣环呈弓形的平面弓背包括三尖瓣前叶与后叶的瓣环，连弓背包括三尖瓣前叶与后叶的瓣环，连接右室游离壁，是三尖瓣环可塑形部分接右室游离壁，是三尖瓣环可塑形部分弓弦为三尖瓣隔叶的弓弦为三尖瓣隔叶的瓣环，附着在室间隔瓣环，附着在室间隔右室侧，此段的瓣环右室侧，此段的瓣环的特点：的特点：1）比较固定是不可塑）比较固定是不可塑部分，部分，2）不是完全直线而是）不是完全直线而是前端稍高，后端较低，前端稍高，后端较低，因此，三角瓣环不是因此，三角瓣环不是完全平面但不是完全平面但不是“马马鞍形鞍形”三尖瓣隔瓣与三尖瓣隔瓣与KOCH三角三角RVRV 壁束壁束右心房附着缘右心房附着缘三尖瓣隔叶附着缘三尖瓣隔叶附着缘三尖瓣环隔瓣附着部前端稍高三尖瓣环隔瓣附着部前端稍高引自 VargasAbello et al: J Thoracic Cardiovasc Surg.May 2013收缩期的三尖瓣环平面下移，面积缩小(b).舒张期的三尖瓣环平面向心房侧升高变宽而且更近于平面(a)三尖瓣换在心动周期中的变化三尖瓣换在心动周期中的变化Shota Fukuda, et al; Three-Dimensional Geometry of the Tricuspid Annulus in Healthy Subjects and in Patients With Functional Tricuspid RegurgitationCirculation. 2006; 114: I-492-I-498vvvv外科意义外科意义1.三尖瓣环不是完全的平面，但也不是三尖瓣环不是完全的平面，但也不是“马鞍形马鞍形”，只是隔瓣前端稍高的倾斜平面，瓣环呈弓形。只是隔瓣前端稍高的倾斜平面，瓣环呈弓形。2.三尖瓣环隔叶附着部不可塑，三尖瓣环隔叶附着部不可塑，3. 人工瓣成形环人工瓣成形环 主要是防止瓣环过度扩张，硬质环主要是防止瓣环过度扩张，硬质环形状和大小是固定的，可能影响心动周期的瓣环生形状和大小是固定的，可能影响心动周期的瓣环生理形态变化，并不具备理形态变化，并不具备“动力动力” 功能。功能。结束语结束语 （一）（一） 1. 通过心脏支架了解心脏的整体结构。通过心脏支架了解心脏的整体结构。AV-MV环为纤维环为纤维骨架主体，左心室入口和出口连在一起；骨架主体，左心室入口和出口连在一起；PV-TV环为环为附着部分，右心室流入口和流出口相互分离。附着部分，右心室流入口和流出口相互分离。2. 提出提出翼状结构（翼状结构（AV-MV-LA）的概念取代传统的的概念取代传统的“AV-MV membrane”，此概念对于动脉根部扩大术，此概念对于动脉根部扩大术（大动脉无转位）和肺动脉根部扩大术（矫正型大动（大动脉无转位）和肺动脉根部扩大术（矫正型大动脉转位脉转位CTGA）。）。3.提出对房室瓣人工成形环的认识提出对房室瓣人工成形环的认识 1.防止瓣环过度扩张，无需防止瓣环缩小。防止瓣环过度扩张，无需防止瓣环缩小。2.对房室环起到加固作用。对房室环起到加固作用。3.人工成形环只能在房室瓣环的可塑部分起作用。人工成形环只能在房室瓣环的可塑部分起作用。人工房室瓣成形环人工房室瓣成形环可以可以 1.不可以妨碍心动周期中瓣环的形状变化。不可以妨碍心动周期中瓣环的形状变化。 2.不可以改变房室瓣环的生理形状，而应与之匹配。不可以改变房室瓣环的生理形状，而应与之匹配。 3.不能不能 在不可塑部分塑形。在不可塑部分塑形。人工房室瓣成形环人工房室瓣成形环不可以不可以结束语结束语 （二）（二） THANKSTHANKS