梅毒规范化诊疗梅毒规范化诊疗XXX2024年年7月月24日日一、梅毒一、梅毒梅毒是由苍白（梅毒）螺旋体引起的慢性、系统性性传播疾病。可分为后天获得性梅毒和胎传梅毒（先天梅毒）。获得性梅毒又分为早期梅毒和晚期梅毒，早期梅毒指感染梅毒螺旋体2年内的梅毒，包括一、二期梅毒和早期隐性梅毒；晚期梅毒的病程在2年以上，包括晚期良性梅毒、心血管梅毒、晚期隐性梅毒等。神经梅毒在梅毒早、晚期均可发生。胎传梅毒也分为早期（出生2年内发病）和晚期（出生2内后发病）一期梅毒一期梅毒1、流行病学史流行病学史 有不安全的性行为，多性伴或性伴感染史2、临床表现临床表现 硬下疳：潜伏期2周4周（平均3周），多见于外生殖器等性接触部位。起初表现为小丘疹，逐渐发展为直径约1cm2cm的圆形或椭圆形浅在性溃疡，界限清楚、边缘略隆起，溃疡面清洁；一般为单发；触诊基底质韧，呈软骨样硬度；无明显疼痛或触痛。硬下疳也可不典型，或可因为继发细菌感染，表现为自觉疼痛、多个溃疡、深或大的溃疡、溃疡面有脓性渗出物、触之不硬等。 腹股沟或患部近卫淋巴结肿大：可为单侧或双侧，无痛，相互孤立而不粘连，质硬，不化脓破溃，其表面皮肤无发红、发热表现。 一期梅毒一期梅毒 实验室检查1、暗视野显微镜检查、镀银染色检查或核酸扩增试验 硬下疳损害刮取渗液或淋巴结穿刺液可查见梅毒螺旋体，或核酸扩增试验检测梅毒螺旋体核酸阳性。2、梅毒非特异性抗体试验 检测方法有RPR、TRUST、VDRL，这类抗体感染34周后出现，经过有效的驱梅治疗后，此抗体滴度可下降至转阴，但也有部分患者滴度不再下降。3、梅毒螺旋体血清学试验 检测方法有TPPA、TPHA、ELISA、RT、CLIA、FTA-ABS，这类抗体感染24周内可产生，驱梅治疗后该抗体仍然存在，不能从体内消失。二期梅毒二期梅毒1、流行病学史流行病学史 有不安全的性行为，多性伴或性伴感染史，或有输血史（供血者为早期梅毒患者）2、临床表现临床表现 皮损：呈多形性，可模拟各种皮肤病皮损，包括斑疹、斑丘疹、丘疹、丘疹鳞屑疹及脓疱疹等，常泛发对称；掌跖部易见暗红斑及脱屑性斑丘疹；外阴及肛周可见湿丘疹及扁平湿疣；皮损一般无自觉症状，也可有瘙痒；口腔可发生黏膜斑，或可有生殖器部位黏膜斑；可发生虫蚀样脱发。二期复发梅毒，皮损局限，数目较少，形态奇异，常呈环状、弓形或弧形。 全身浅表淋巴结可肿大。 可出现梅毒性骨关节损害、眼损害、神经系统及其他内脏损害等。 二期梅毒二期梅毒实验室检查1、暗视野显微镜检查、镀银染色检查取皮损，尤其是扁平湿疣、丘湿疹，可查见梅毒螺旋体2、梅毒非特异性抗体试验 同一期梅毒3、梅毒螺旋体血清学试验 同一期梅毒三期梅毒三期梅毒1、流行病学史流行病学史 有一、二期梅毒病史，病程超过2年以上。2、临床表现临床表现 晚期良性梅毒：皮肤黏膜损害表现为头面部及四肢伸侧的结节性梅毒疹，大关节附近的近关节结节，皮肤、口腔、舌咽树胶肿，上腭及鼻中隔黏膜树胶肿可导致上腭及鼻中隔穿孔和马鞍鼻。也可发生骨梅毒及其他内脏梅毒，累及骨骼及关节、呼吸道、消化道、肝脾、泌尿生殖系及内分泌腺等。 眼梅毒：少数可发生虹膜睫状体炎、视网膜炎及间质性角膜炎等，可致失明。 心血管梅毒：可发生单纯性主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、主动脉瘤等。 三期梅毒三期梅毒实验室检查1、梅毒非特异性抗体试验 同一期梅毒2、梅毒螺旋体血清学试验 同一期梅毒神经梅毒神经梅毒1、流行病学史 有不安全的性行为，多性伴或性伴感染史，可有一、二期梅毒病史，病程2年以上。2、临床表现 无症状神经梅毒：在抗生素治疗时代更为常见，约占临床诊断神经梅毒病例数的1/3.在未经治疗的梅毒患者中，脑脊液检查异常（包括白细胞计数和蛋白水平增高或血清学试验阳性）的发生率在感染后12-18个月达到峰值，且异常的程度可预示神经梅毒的发生。影像学一般无异常。神经梅毒神经梅毒 脑脊膜梅毒：主要表现为梅毒性脑膜炎。无菌性脑膜炎是早期梅毒常见表现之一（约1/4梅毒病例以脑膜炎为首发症状），一般发生感染后6个月或在二期梅毒疹存在时。临床表现有头痛、精神异常、恶心、呕吐和颈强直，但不伴有发热。脑神经病变最常累及面神经和听神经，多达20%患者发生感觉神经性耳聋。 影像学表现影像学表现 脑底部脑膜病变较严重。 病程早期CT扫描多无异常，增强扫描可出现脑膜线样强化。 MRI：T1WI脑底池信号高于脑脊液，T2WI信号高但低于脑脊液，明显线状强化；可伴有邻近脑组织肿胀和脑积水。神经梅毒神经梅毒 脑膜血管梅毒：约10%神经梅毒病例为脑膜血管梅毒，发病高峰在感染后4-7年。典型表现为弥漫性脑炎合并局灶性病变。前驱症状还有人格改变、情绪不稳定、眩晕和失眠。是否出现癫痫发作、意识改变和局灶性症状取决于病变部位。脊髓脊膜血管梅毒罕见。 影像学表现影像学表现 未梗死前，MRA显示血管不规则、狭窄，分支减少等。 梗死灶呈扇形，T1WI低信号，T2WI高信号，不强化或斑片状、脑回样强化。可类似于单纯疱疹病毒性脑炎，不同的前者是起病缓慢，伴颞叶萎缩。未梗死水肿灶两侧血管杂乱不均 丘脑超急性梗死灶丘脑超急性梗死灶枕叶梗死灶双侧大脑后动脉狭窄神经梅毒神经梅毒 脑实质梅毒：与脑膜血管梅毒不同，典型的晚期脑实质梅毒在抗生素治疗时代较为罕见。脑实质梅毒包括麻痹性痴呆和脊髓痨，男性多见，潜伏期常为5-25年。 麻痹性痴呆：临床表现多变，出现精神和神经病变：精神病变有自大型、狂躁型、抑郁型、痴呆型；神经病变包括瞳孔异常、言语及书写障碍、震颤、腱反射障碍、肌无力、癫痫样或中风样发作、营养障碍，是一种可治疗性痴呆。 脊髓痨：主要累及瞳孔运动结构、脊髓背根及后柱。起病隐袭，早期表现为闪电样疼痛、感觉异常、瞳孔变化和反射消失。随着病情的发展，感觉性共济失调成为主要症状。最常见和最早出现的三联征为瞳孔异常（阿罗瞳孔）、下肢反射消失和Romberg征（闭目难立，共济失调）阳性。阿阿罗瞳孔罗瞳孔阿罗瞳孔（Argyll-Robertson pupil）表现光反射消失，调节反射存在，为顶盖前区病变，使光反射径路受损。病因为神经梅毒，如脊髓痨。影像学表现影像学表现双额叶、右顶叶散在小片状稍高信号灶，明显脑萎缩，脑沟变深，以额叶颞叶明显。左图：神经梅毒患者的脑部 CT片，显示为脑萎缩。右图：同年龄同病区另一位未 出现脑萎缩患者的同一 断层的脑部CT片 神经梅毒神经梅毒实验室检查1、梅毒非特异性抗体试验 同一期梅毒2、梅毒螺旋体血清学试验 同一期梅毒3、脑脊液检查白细胞计数10106/L；蛋白量500mg/L，且无其他引起这些异常的原因；脑脊液VDRL试验（或RPR/TRUST试验）或FTA-ABS试验（或TPPA/TPHA试验）。梅毒的诊断标准梅毒的诊断标准梅毒诊断标准（WS271-2018）已经于2018年8月1日开始实施，原有的梅毒诊断标准（WS271-2007）已经废除使用。添加新名词“梅毒血清固定 ”。梅毒患者经过规范的抗梅毒治疗和一定时间的随访（一期梅毒随访1年，二期梅毒随访2年，晚期梅毒随访3年），非梅毒螺旋体血清学试验维持在一定滴度（一般在1:8或以下，但超过1:8也不鲜见），排除再感染、神经梅毒、心血管梅毒和生物学假阳性等，即为梅毒血清固定。 一期梅毒一期梅毒（1）流行病学史（2）临床表现：硬下疳（高危行为24周后）（3）实验室检查暗视野或镀银染色显微镜下发现梅毒螺旋体；核酸扩增阳性；梅毒特异性抗体阳性；梅毒非特异性抗体阳性；确诊病例：同时符合（1）、（2）和（3） 或 +疑似病例：同时符合（1）、（2）和或二期梅毒二期梅毒（1）流行病学史，病程2年内（2）临床表现：（常在硬下疳后46周出现，病期在2年内） 多形性皮损；全身浅表淋巴结克肿大； 可出现梅毒性关节炎、眼、内脏及神经系统损害等 （3）实验室检查暗视野或镀银染色显微镜下发现梅毒螺旋体；核酸扩增阳性；梅毒特异性抗体阳性；梅毒非特异性抗体阳性；确诊病例：同时符合（1）、（2）和（3） 或 +疑似病例：同时符合（1）、（2）和或三期梅毒三期梅毒（1）流行病学史，病程2以上（2）临床表现：（可有一期或二期梅毒史，病期在2年以上） 皮损如结节梅毒疹、树胶肿；上腭、鼻中隔穿孔性损害；骨、眼损害；内脏损害；神经梅毒、心血管梅毒。 （3）实验室检查梅毒特异性抗体阳性；梅毒非特异性抗体阳性，极少数极早期梅毒患者和梅毒晚期患者可为阴性；确诊病例：同时符合（1）、（2）和（3） +疑似病例：同时符合（1）、（2）和或神经梅毒神经梅毒（1）可无流行病学史。（2）临床表现：可有脑脊膜梅毒、脑膜血管梅毒、脑实质梅毒（麻痹性痴呆、脊髓痨）、CNS树胶肿样梅毒（极少见）也可无任何临床表现。（3）实验室检查血清中梅毒特异性抗体和非特异性抗体阳性阳性；白细胞计数10106/L，蛋白量500mg/L，且无其他引起这些异常的原因；脑脊液中VDRL试验（或RPR/TRUST试验）阳性或FTA-ABS试验（或TPPA/TPHA试验）阳性确诊病例：同时符合（1）、（2）和（3）疑似病例：同时符合（1）、（2）和或或隐性梅毒隐性梅毒（1）流行病学史多数有不安全性行为史，或性伴感染史，或多性伴史。 早期隐性梅毒：在近2年内有以下情形： a) 有明确的不安全性行为史，而 2 年前无不安全性行为史； b) 有过符合一期或二期梅毒的临床表现，但当时未得到诊断和治疗者； c) 性伴有明确的早期梅毒感染史。 晚期隐性梅毒：感染时间在2年以上。无法判断感染时间者亦视为晚期隐性梅毒。 既往无明确的梅毒诊断或治疗史。 （2）临床表现：无任何临床表现隐性梅毒隐性梅毒（3）实验室检查梅毒特异性抗体阳性；梅毒非特异性抗体阳性；确诊病例：同时符合（1）、（2）和（3） 疑似病例：同时符合（1）、（2）和或注意：1、既往无梅毒诊断治疗史（与血清固定鉴别）； 2、梅毒非特异性抗体高低不是诊断的必要条件； 3、有条件时应进行脑脊液检查以排除无症状神经梅毒。早期梅毒治疗方案早期梅毒治疗方案头孢曲松0.5-1g，每日1次，肌内注射或静脉给药，连续10天。苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，共2次。多西环素100mg,每日2次，连服15天；盐酸四环素，每日4次，连服15天（肝肾功能不全者禁用）。推荐方案替代方案青霉素过敏者方案规范治疗方案晚期梅毒治疗方案晚期梅毒治疗方案苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌肉注射，每周1次，共23次。多西环素100mg,每日2次，连服30天；盐酸四环素，每日4次，连服30天（肝肾功能不全者禁用）。推荐方案青霉素过敏者方案规范治疗方案神经梅毒治疗方案神经梅毒治疗方案头孢曲松2g，每日1次，静脉给药，连续1014天。水剂青霉素（青霉素钠）1800-2400万U，静脉滴注（300-400万U，每4小时1次），连续10-14天。多西环素100mg,每日2次，连服15天；盐酸四环素，每日4次，连服15天（肝肾功能不全者禁用）。推荐方案替代方案青霉素过敏者方案规范治疗方案梅毒治疗方案的依据是什么？梅毒治疗方案的依据是什么？1、水剂青霉素，如青霉素钠为水溶性青霉素，可以穿透血脑屏障，药物能到达CNS，在浓度达到治疗浓度才能有效杀死梅毒螺旋体。而苄星青霉素水溶性低，无法穿过血脑屏障，同时青霉素释放缓慢，无法有效作用于CNS，达不到杀死梅毒螺旋体的目的。2、水剂青霉素在人体内代谢速度非常快，如青霉素钠在人体内的半衰期仅为约为30分钟，因此需要Q4h才能保证青霉素在CNS中的浓度。3、由于水剂青霉素代谢速度太快，因此水剂青霉素不建议用于除神经梅毒以外的梅毒治疗方案。其他梅毒应选用苄星青霉素等长效青霉素进行治疗。会诊意见必须达到下列目的会诊意见必须达到下列目的1、明确诊断(根据病史、查体及实验室检查结果等进行综合判断)； 2、明确是否需要报告传染病报告卡； 3、明确治疗方案； 4、明确随访时间； 5、明确干预措施。 梅毒疫情报告准入标准梅毒疫情报告准入标准1、必须符合国家诊断标准；2、首诊病例：本次病程内，在此次就诊前没有被诊断过的。注意：8月1日前诊断为不排除隐形梅毒（抗体双阳，但TRUST滴度1：8）的患者，随访或下次就诊的时候如果发现梅毒非特异性抗体滴度增高，则可以确诊，并上报传染病报告卡。梅毒疫情报告准入标准梅毒疫情报告准入标准1、不符合国家诊断标准；2、诊断未得到明确的；3、在本次病程内已经诊断过的病例；4、已经治愈的病例（血清固定）；5、复诊、复发病例（治疗不测底，不完全的病例）；6、随访复查。传染病报告卡填写要求传染病报告卡填写要求1、正确填写传染病报告卡和报告卡中的备注栏；2、需要填写传染病报告卡性病附卡谢谢聆听谢谢聆听