生命八征1T（体温）P（脉搏）R（呼吸）BP（血压）2C（神志）A（瞳孔）U（尿量）S（皮肤黏膜）3体温（T）1.概念2.临床测量部位:口腔腋窝直肠 部位部位平均温度平均温度 正常范围正常范围口温37.036.337.2肛温37.536.537.7腋温36.536.037.04异常体温的评估与护理体温过高（体温过高（hyperthermia）发热与过热发热与过热导致发热原因有：感染性和非感染性导致发热原因有：感染性和非感染性体温过低（体温过低（hypothermia） 由于各种原因引起的产热减少或散由于各种原因引起的产热减少或散热增加而致体温低于正常范围热增加而致体温低于正常范围。5体温过高体温过高发热程度发热程度 发热过程发热过程 低热：低热： 37.3-38 中等热：中等热： 38.1-39 高热：高热： 39.1-41 超高热：超高热： 41.0人体耐受最高温度：人体耐受最高温度： 40.6- 41.4, ,高达高达43永久脑损伤：永久脑损伤： 肛温肛温 41休克：休克：大于大于42，持续，持续 2-4 2-4小时小时体温上升期：产热体温上升期：产热 散热散热体温持速期：产热体温持速期：产热 = 散热散热体温下降期：散热体温下降期：散热 产热产热6热型(type)稽留热稽留热(continued fever): T持续升高持续升高,维持在维持在3940，24h波动波动1 。 见于败血症、风湿热和化脓性疾病等。见于败血症、风湿热和化脓性疾病等。间歇热间歇热(intermittent fever): 24h波动大。体温骤然升至波动大。体温骤然升至39以上，数小时之后恢复正常经过一个间以上，数小时之后恢复正常经过一个间隙，交替进行，见于疟疾、结核等隙，交替进行，见于疟疾、结核等不规则热不规则热(irregular fever): 无规律。见于流感、癌症等无规律。见于流感、癌症等。7护理措施降低体温加强病情观察补充营养和水分促进患者舒适心理护理8体温过低原因原因 分期分期散热过多散热过多产热减少产热减少体温调节中枢受损体温调节中枢受损体温调解中枢发育不体温调解中枢发育不完善完善轻度轻度 32.1-35.0 中度中度 30.0-32.0 重度重度 30 瞳孔散大，对瞳孔散大，对光反射消失。光反射消失。致死温度致死温度 23.0-25.0 症状：轻度发抖、血压下降、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、口唇耳垂紫绀、嗜睡、意识紊乱、尿量减少、昏迷等。9体温过低的护理措施体温过低的护理措施保暖措施：保暖措施：去除病因，取出引起体温过低因素去除病因，取出引起体温过低因素环境温度：环境温度环境温度：环境温度22-24 密切观察病情：密切观察病情：每小时每小时测体温一次至正测体温一次至正常后常后3天，同时注意天，同时注意T、P、BP变化。变化。健康教育：讲解引起体温过低原因及如健康教育：讲解引起体温过低原因及如何避免。何避免。10脉搏（P）1.概念正常成人在安静状态下脉率为60100次/分测量部位：颞，颈，股，肱，腘，桡，胫骨后，足背动脉11异常脉搏的评估脉率的异常脉率的异常心动过缓心动过缓(bradycardia) )（缓脉）成人缓脉）成人P60P100P100次次/ /分分。T 1T 1,成人成人P P 1010次次/ /分，儿童分，儿童P 15P 15次次/ /分。见于高热、分。见于高热、甲亢、贫血或失血者。甲亢、贫血或失血者。12节律异常间歇脉间歇脉（intermittent pulse）在一系列在一系列规则规则 的脉搏中，提前出现较弱的脉搏，的脉搏中，提前出现较弱的脉搏，其后有其后有 较长的间歇。有二联律较长的间歇。有二联律（bigeminy）三联律三联律(trigeminy)。见见于心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒等。于心肌病、心肌梗塞、洋地黄中毒等。脉搏短绌脉搏短绌（pulse deficit）单位时间内脉单位时间内脉率率24次次/分。分。T每每 升高升高1，R增加增加3-4次次/分。见于高热、疼痛、分。见于高热、疼痛、 甲亢等。甲亢等。呼吸过缓（呼吸过缓（bradypnea）又叫呼吸减慢又叫呼吸减慢： R2500ml3.少尿24h400ml或每小时小于17ml4.无尿24h100ml或者12小时完全无尿34正常尿液呈淡黄色、澄清、透明比重为1.0151.025PH值为57，呈弱酸性正常尿液的气味来自尿内的发挥性酸，如静置一段时间后，因尿素分解产生氨，故有氨臭味35异常尿液颜色：肉眼血尿呈红色或棕色，血红蛋白尿呈酱油色或浓红茶色，脓尿呈白色混浊状，乳糜尿呈乳白色透明度：尿中有脓细胞、红细胞以及大量上皮细胞、粘液、管型等可出现尿液混浊气味：新鲜尿有氨臭味提示泌尿道感染36皮肤黏膜(S)皮肤状况可反映个体健康状况，健康的皮肤温暖、光滑、柔嫩、不干燥、不油腻、且无发红、无破损。37苍白：常见于休克贫血患者，由于血红蛋白减少。发绀：皮肤黏膜成青紫色，常见于口唇，耳廓，面颊肢端。发红：由于毛细血管扩张充血，血流速度加快及红细胞含量增多。病理性常见于发热性疾病如大叶性肺炎，猩红热黄染：由于胆道堵塞，肝细胞损害或溶血性疾病导致血中胆红素浓度增高所致。38皮肤黏膜（S）1、皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；2、皮肤和口唇、甲床紫绀提示缺氧；3、皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；4、皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）39压疮护理加强危险因素评估评估(压疮评估）翻身，床上移动时严禁拖、拉、拽等动作使用气垫床，保持床单位的清洁、干燥、保持皮肤的清洁，重视观察骨牵引、约束带、三通、肝素帽、胃管、面罩、气管套管固定带等放置位置固定带等放置位置的的大小便失禁者注意保持肛周及会阴部清洁、干燥40PPT模板下载：www.1ppt.com/moban/ 行业PPT模板：www.1ppt.com/hangye/ 节日PPT模板：www.1ppt.com/jieri/ PPT素材下载：www.1ppt.com/sucai/PPT背景图片：www.1ppt.com/beijing/ PPT图表下载：www.1ppt.com/tubiao/ 优秀PPT下载：www.1ppt.com/xiazai/ PPT教程： www.1ppt.com/powerpoint/ Word教程： www.1ppt.com/word/ Excel教程：www.1ppt.com/excel/ 资料下载：www.1ppt.com/ziliao/ PPT课件下载：www.1ppt.com/kejian/ 范文下载：www.1ppt.com/fanwen/ 试卷下载：www.1ppt.com/shiti/ 教案下载：www.1ppt.com/jiaoan/ 谢 谢Ending41