血液透析急性并发症的诊治血液透析急性并发症的诊治武汉大学人民医院肾内科武汉大学人民医院肾内科石石 明明常见血液透析急性并发症常见血液透析急性并发症低血压低血压高血压高血压肌肉痛性痉挛肌肉痛性痉挛心律失常心律失常失衡综合征失衡综合征透析器反应透析器反应发热发热出血出血溶血溶血头痛头痛空气栓塞空气栓塞恶心、呕吐恶心、呕吐 血液透析低血压内容提要血液透析低血压内容提要血液透析低血压内容提要血液透析低血压内容提要血液透析低血压的概念血液透析低血压的概念血液透析低血压发病机制血液透析低血压发病机制血液透析低血压的治疗进展血液透析低血压的治疗进展概概 述述透析低血压是尿毒症血液透析中常见的并发症透析低血压是尿毒症血液透析中常见的并发症之一，其发生率为之一，其发生率为20-40%透析低血压影响透析的充分性，严重则引起心透析低血压影响透析的充分性，严重则引起心律失常导致患者死亡，透析低血压是导致透析律失常导致患者死亡，透析低血压是导致透析患者死亡的独立危险因素患者死亡的独立危险因素糖尿病肾病及老年肾衰竭透析患者的增加，透糖尿病肾病及老年肾衰竭透析患者的增加，透析低血压的发生率会进一步增加析低血压的发生率会进一步增加血液透析低血压的临床类型血液透析低血压的临床类型透析低血压主要表现为两种临床类型：透析低血压主要表现为两种临床类型：透析中低血压透析中低血压（intradialytic hypotension, IDH）：指患者透析血压正常或增高，在透析）：指患者透析血压正常或增高，在透析过程中收缩压突然下降，收缩压过程中收缩压突然下降，收缩压6mmol/L时渗透压明显增加时渗透压明显增加增加透析液钙浓度改善左心功能和减少增加透析液钙浓度改善左心功能和减少IDHGabutti L,et al. NDT 24:973,2009.透析液钾离子浓度与透析液钾离子浓度与IDHGabutti L,et al. BMC Nephrol. 12:14,2011纯碳酸氢钠透析液减少纯碳酸氢钠透析液减少IDH发生发生通常碳酸氢钠透析液通常碳酸氢钠透析液含有含有3.5mmol/L醋酸盐，醋酸盐，纯碳酸氢钠透析液可纯碳酸氢钠透析液可减少减少IDH发生发生Tessitore N, et al. Blood Purif. 34:354-363,2012.HF或或HDF可减少透析低血压的发生可减少透析低血压的发生Locatelli F, et al. IASN. 21:1798,2010.增加透析频率对增加透析频率对IDH影响影响每日短时血液透析每日短时血液透析(SDHD)较传统较传统透析透析(CHD)更少发生更少发生IDHHemodialysis international 14:270,2010新型技术和设备的应用可减少新型技术和设备的应用可减少IDH发生率发生率人体成分分析仪人体成分分析仪超声技术超声技术血容量监测血容量监测血液温度监测血液温度监测生物反馈系统生物反馈系统新型透析器新型透析器超滤较少时患者血容量变化超滤较少时患者血容量变化不同患者透析时血容量变化比较不同患者透析时血容量变化比较透析中低血压时血容量变化透析中低血压时血容量变化生物反馈系统的应用减少生物反馈系统的应用减少IDH发生发生生物反馈系统可自动监测血压及血浆再充盈状生物反馈系统可自动监测血压及血浆再充盈状态，自动计算和调节透析液电导度和超滤率态，自动计算和调节透析液电导度和超滤率Nesrallah et al. NDT,28:182,2013.药物防治药物防治IDHDDAVP喷剂预防喷剂预防IDH的发生的发生Beladi-Mousavi. Nefrogin.32(1):89,2012*P=0.0001盐酸米多君盐酸米多君纳入分析的纳入分析的10个研究个研究中米多君的剂量和用中米多君的剂量和用法：透析前法：透析前15-30分钟分钟服用服用2.5-10mgNDT 19:2553,2004.IDH发生机制及防治措施发生机制及防治措施Reilly RF.CJASN express,2014.小小 结结透析低血压发生率高而且严重影响透析的充分性和透析低血压发生率高而且严重影响透析的充分性和患者的生存质量，已成为透析患者死亡率增加的独患者的生存质量，已成为透析患者死亡率增加的独立危险因素立危险因素透析低血压发生机制涉及多种因素，主要包括有效透析低血压发生机制涉及多种因素，主要包括有效血容量减少，血管容量扩张以及心输出量降低血容量减少，血管容量扩张以及心输出量降低控制透析间期体重增长是减少透析低血压的基础，控制透析间期体重增长是减少透析低血压的基础，调整透析方案、新型设备和药物的使用能更有效地调整透析方案、新型设备和药物的使用能更有效地防治透析低血压防治透析低血压血液透析高血压内容提要血液透析高血压内容提要n n血液透析高血压的临床特点血液透析高血压的临床特点n n血液透析高血压的发病机制血液透析高血压的发病机制n n血液透析高血压的治疗进展血液透析高血压的治疗进展概述概述n n高血压是维持性血液透析患者最常见的高血压是维持性血液透析患者最常见的并发症之一，发生率并发症之一，发生率70%n n血液透析患者高血压常常难以控制，需血液透析患者高血压常常难以控制，需要多种降压药物联合应用要多种降压药物联合应用n n透析高血压严重影响患者的生活质量和透析高血压严重影响患者的生活质量和长期存活率，血透高血压患者心血管死长期存活率，血透高血压患者心血管死亡风险显著增加亡风险显著增加维持性血透高血压的定义维持性血透高血压的定义n n透析间期高血压：透析前患者血压透析间期高血压：透析前患者血压140/90mmHg140/90mmHgn n透析中高血压：透析进程中或刚结束时透析中高血压：透析进程中或刚结束时平均动脉压较透析前升高平均动脉压较透析前升高15mmHg15mmHg王质刚王质刚, 血液净化学血液净化学,第第3版版MDRD（Modification of Diet in Renal disease）研究）研究 美国美国美国美国17951795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查n n由肾小球疾病引起的由肾小球疾病引起的由肾小球疾病引起的由肾小球疾病引起的CRFCRF人群中，高血压发病率为人群中，高血压发病率为人群中，高血压发病率为人群中，高血压发病率为85%85%n n由小管间质性疾病引起的由小管间质性疾病引起的由小管间质性疾病引起的由小管间质性疾病引起的CRFCRF人群，高血压发病率人群，高血压发病率人群，高血压发病率人群，高血压发病率63%63%n nGFR50-80ml/min/1.73mGFR50-80ml/min/1.73m2 2CRFCRF人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为65%65%n nGFR10-20ml/min/1.73mGFR10-20ml/min/1.73m2 2CRFCRF人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为人群，高血压发病率为90%90%国外透析患者合并高血压发生率国外透析患者合并高血压发生率意大利透析患者70.4%合并高血压日本透析患者77.5%合并高血压Kunitoshi Iseki, et al. Therapeutic Apheresis and Dialysis,11(3):183188Lucia Del Vecchio, et al. J NEPHROL, 2013, 26(4): 745- 754日本一项大型注册研究纳入65,393例进行血压监测的透析患者意大利一项横断面研究纳入77家透析中心的4,022例透析患者中国透析患者合并高血压发生率中国透析患者合并高血压发生率对分布全国28个省市自治区的部分军队医院现有血液透析患者共2001例的病因、目前促红细胞生成素使用及贫血治疗、高血压治疗状况、血浆白蛋白及血脂水平等进行了调查在2001例血液透析患者中，高血压患者的比例达81.51中国人民解放军肾脏病专业协作组. 中国血液净化,2005,4(5):235-238 血液透析高血压的特点血液透析高血压的特点n n血压昼夜变化节律消失血压昼夜变化节律消失n n收缩压升高更为显著收缩压升高更为显著n n高血压难以控制高血压难以控制n n透析中可同时出现低血压透析中可同时出现低血压血液透析合并高血压血液透析合并高血压n nMittal 报道，报道，190例维持性透析患者，例维持性透析患者，76.%有高血压，其中有高血压，其中80.1%为持续性高为持续性高血压，血压，69.8%为收缩压增高为收缩压增高n n在收缩压增高的患者中，在收缩压增高的患者中，64.7%为透析前为透析前高血压，高血压，35.3%为透后高血压为透后高血压n n透析过程中体重下降与收缩压下降呈正透析过程中体重下降与收缩压下降呈正相关（相关（p=0.0001）Mittal S, et al. Clin Nephrol 1999,51:77Am J Med 115:291-297, 2003南京军区总院透析患者血压达标情况南京军区总院透析患者血压达标情况肾脏病与透析肾移植杂志肾脏病与透析肾移植杂志,2008,17(2):128-134,2008,17(2):128-134透析患者高血压控制达标率低透析患者高血压控制达标率低53%53%53%53%的透析患者死于心血管疾病的透析患者死于心血管疾病的透析患者死于心血管疾病的透析患者死于心血管疾病(HEMO study)(HEMO study)(HEMO study)Ronco et al. AJKD 2002;39:146间断性透析患者死亡原因间断性透析患者死亡原因1995-1999 (n=1,453)感染感染其他其他恶性肿瘤恶性肿瘤不确定不确定53%21%心血管心血管10%5%11%透析患者心血管死亡风险增加透析患者心血管死亡风险增加9 9倍以上倍以上心血管死亡风险Journal of Clinical and Basic Cardiology 2001; 4 (2), 97-100内容提要内容提要n n血液透析高血压的临床特点血液透析高血压的临床特点n n血液透析高血压的发病机制血液透析高血压的发病机制n n血液透析高血压的治疗进展血液透析高血压的治疗进展n n容量负荷增加容量负荷增加容量负荷增加容量负荷增加n n肾素血管紧张素系统活跃肾素血管紧张素系统活跃肾素血管紧张素系统活跃肾素血管紧张素系统活跃n n交感神经系统兴奋性增强交感神经系统兴奋性增强交感神经系统兴奋性增强交感神经系统兴奋性增强n n血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍血管内皮功能障碍n n尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素尿毒症毒素n nEPOEPOEPOEPO的使用的使用的使用的使用n n继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进继发性甲状旁腺功能亢进n n饮食中钠的摄入量饮食中钠的摄入量饮食中钠的摄入量饮食中钠的摄入量n n透析液成分的影响透析液成分的影响透析液成分的影响透析液成分的影响n n透析对药物的清除透析对药物的清除透析对药物的清除透析对药物的清除Kidney Blood Press Res 2003,26:76-81中国血液中国血液净化化.2007,6(1):5-7透析患者发生高血压的原因透析患者发生高血压的原因n透析间期体重每增加透析间期体重每增加1，透前收缩压就增加，透前收缩压就增加1mmHg，并且透析前后，并且透析前后收缩压变化（收缩压变化（SBP）也增）也增加加1.08mmHgn透透析间期体重增加与心脏损害、充血性心力衰竭、主动脉瘤和卒中等终析间期体重增加与心脏损害、充血性心力衰竭、主动脉瘤和卒中等终点事点事件关系密切件关系密切Hemodialysis International, 2009; 13:27-31容量负荷与血压容量负荷与血压血压与容量变化间的滞后现象血压与容量变化间的滞后现象n n对于长期高容量负荷的病人，一次超滤达对于长期高容量负荷的病人，一次超滤达干体重后，血压一般不能立即降至正常干体重后，血压一般不能立即降至正常n n保持干体重后数周或数月后，血压才明显保持干体重后数周或数月后，血压才明显下降下降血透对药物清除的影响因素血透对药物清除的影响因素 n n血液净化对药物代谢的影响因素血液净化对药物代谢的影响因素v药物的清除途径、药物分布容积、蛋白结药物的清除途径、药物分布容积、蛋白结药物的清除途径、药物分布容积、蛋白结药物的清除途径、药物分布容积、蛋白结合率合率合率合率 、药物分子量及电荷、透析膜、药物分子量及电荷、透析膜、药物分子量及电荷、透析膜、药物分子量及电荷、透析膜/ / / /滤膜滤膜滤膜滤膜的性质的性质的性质的性质n n药物清除的整体效应，要考虑的因素更药物清除的整体效应，要考虑的因素更多，如残余肾功能等多，如残余肾功能等透析对降压药物的清除透析对降压药物的清除Joline Chen , et al. Seminars in Dialysis,2006,19 (2) :144内容提要内容提要n n血液透析高血压的临床特点血液透析高血压的临床特点n n血液透析高血压的发病机制血液透析高血压的发病机制n n血液透析高血压的治疗进展血液透析高血压的治疗进展Lancet .2009; 373: 1009-15.1.中华人民共和国卫生部中华人民共和国卫生部. 血液净化标准操作规程血液净化标准操作规程(2010版版) 2. 中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616 3.2005 NKF/KDOQI血液净化标准操作规程（2010 版）血液透析充分性评价指标及其标准患者血压和容量状态控制较好。透析间期体重增长不超过干体重5%，透前血压140/90mmHg，透后血压130/80mmHg终末期肾病的降压治疗对肾脏透析患者，应密切监测血钾和肌酐水平，降压目标140/90mmHg中国高血压防治指南2010建议透析前目标血压定为140/90 mmHg，透析后目标血压定为130/80 mmHg2005年NKF/KDOQI指南推荐透析患者目标血压值血透患者血压与血透患者血压与 1 年死亡率的关系年死亡率的关系Nephrology,2015,20(2):49-54Lancet 2009; 373: 1009-1015收缩压降低收缩压降低10mmHg10mmHg，舒张压降低，舒张压降低7mmHg,7mmHg,可将心血管事件危险性降低可将心血管事件危险性降低5858降低血压对透析患者预后的影响降低血压对透析患者预后的影响 控制高血压的措施控制高血压的措施n n生活方式的调整生活方式的调整生活方式的调整生活方式的调整vv水盐摄入、锻炼、血压监测水盐摄入、锻炼、血压监测水盐摄入、锻炼、血压监测水盐摄入、锻炼、血压监测n n正确评估患者的干体重正确评估患者的干体重正确评估患者的干体重正确评估患者的干体重n n调整透析治疗方案调整透析治疗方案调整透析治疗方案调整透析治疗方案n n合理使用降压药物合理使用降压药物合理使用降压药物合理使用降压药物n n去除诱因去除诱因去除诱因去除诱因vv治疗继发性甲旁亢、促红素治疗，去肾脏神经、治疗继发性甲旁亢、促红素治疗，去肾脏神经、治疗继发性甲旁亢、促红素治疗，去肾脏神经、治疗继发性甲旁亢、促红素治疗，去肾脏神经、肾脏切除肾脏切除肾脏切除肾脏切除Am J Nephrol,21:280288, 2001HEMOHEMO研究研究容量控制和血压容量控制和血压控制容量依赖性高血压控制容量依赖性高血压-干体干体重重n n无容量过度负荷体征：颈静脉充盈、肺无容量过度负荷体征：颈静脉充盈、肺部啰音、浮肿部啰音、浮肿n n可以耐受的最低血压可以耐受的最低血压n n下腔静脉宽度下腔静脉宽度n n生物阻抗生物阻抗n n注意容量注意容量血压的滞后现象血压的滞后现象降压的基础降压的基础-长期稳定干体重的维持长期稳定干体重的维持Hemodial Int. 2008,12:412-425 调整透析方案调整透析方案n n调整透析模式曲线n n透析液离子浓度n n组合型人工肾n n序贯透析n n长时缓慢透析n n每日透析长时缓慢透析长时缓慢透析n nTassinTassinTassinTassin透析中心数据显示：透析中心数据显示：透析中心数据显示：透析中心数据显示：5 5 5 5年生存率年生存率年生存率年生存率87%87%87%87%，高血高血高血高血压发生率压发生率压发生率压发生率2%2%2%2%n n124124124124例用例用例用例用35h/w35h/w35h/w35h/w方式透析方式透析方式透析方式透析6 6 6 6个月以上病人转为个月以上病人转为个月以上病人转为个月以上病人转为38h38h38h38h/w/w/w/w，3 3 3 3个月后平均个月后平均个月后平均个月后平均MAPMAPMAPMAP从从从从118118118118降至降至降至降至92mmHg92mmHg92mmHg92mmHg，服，服，服，服降压药者自降压药者自降压药者自降压药者自64646464例降至例降至例降至例降至1 1 1 1例例例例n n49494949例用例用例用例用38h/w38h/w38h/w38h/w透析透析透析透析6 6 6 6个月以上病人转为个月以上病人转为个月以上病人转为个月以上病人转为35h/w35h/w35h/w35h/w，一年后尽管平均体重降低，一年后尽管平均体重降低，一年后尽管平均体重降低，一年后尽管平均体重降低2.5kg2.5kg2.5kg2.5kg，但，但，但，但MAPMAPMAPMAP升高升高升高升高10mmHg10mmHg10mmHg10mmHgn n透析前透析前透析前透析前MAPMAPMAPMAP是最重要危险因素，是最重要危险因素，是最重要危险因素，是最重要危险因素，MAPMAPMAPMAP每增加每增加每增加每增加1mmHg1mmHg1mmHg1mmHg，死亡率增加，死亡率增加，死亡率增加，死亡率增加3.9%3.9%3.9%3.9%长时夜间透析长时夜间透析n n9 9 9 9例应用日间例应用日间例应用日间例应用日间35h/w35h/w35h/w35h/w转为转为转为转为夜间夜间夜间夜间38h/w38h/w38h/w38h/w，6 6 6 6个月后个月后个月后个月后MAPMAPMAPMAP自自自自108.33.0 108.33.0 108.33.0 108.33.0 降至降至降至降至982.8mmHg982.8mmHg982.8mmHg982.8mmHg降压药种类降压药种类降压药种类降压药种类2.50.472.50.472.50.472.50.47降至降至降至降至1.60.341.60.341.60.341.60.34，（，（，（，（P P P P0.050.050.050.05）干体重自干体重自干体重自干体重自79.25.379.25.379.25.379.25.3升至升至升至升至80.35.4kg80.35.4kg80.35.4kg80.35.4kg促红素用量自促红素用量自促红素用量自促红素用量自61.221.261.221.261.221.261.221.2降至降至降至降至42.017.6u/kg/w42.017.6u/kg/w42.017.6u/kg/w42.017.6u/kg/wKt/VKt/VKt/VKt/V自自自自1.20.11.20.11.20.11.20.1提高至提高至提高至提高至1.90.151.90.151.90.151.90.15（P P P P0.050.050.050.05）n n指征：严重高血压，高磷血症，心功能不全，老指征：严重高血压，高磷血症，心功能不全，老指征：严重高血压，高磷血症，心功能不全，老指征：严重高血压，高磷血症，心功能不全，老年，体重大，无尿病人年，体重大，无尿病人年，体重大，无尿病人年，体重大，无尿病人每日夜间家庭透析每日夜间家庭透析n n每夜透析每夜透析8 810h10h，6 67 7次次/w/wn nNesrallahNesrallah报告报告透析前透析前透析前透析前MAPMAPMAPMAP平均为平均为平均为平均为117.122.6mmHg117.122.6mmHg117.122.6mmHg117.122.6mmHg，18181818个个个个月后为月后为月后为月后为97.18.4mmHg97.18.4mmHg97.18.4mmHg97.18.4mmHg（P P P P0.050.050.050.05）降压药片数减少降压药片数减少降压药片数减少降压药片数减少3.33.33.33.3倍，左心室肥厚逆转倍，左心室肥厚逆转倍，左心室肥厚逆转倍，左心室肥厚逆转n n透析透析1 12 2周后适应，睡眠质量不降低，周后适应，睡眠质量不降低，并能改善病人常见的睡眠呼吸暂停并能改善病人常见的睡眠呼吸暂停Nesrallah G, et al. Am J Kidney Dis. 2003,42(1 Suppl):13-7夜间血液透析对透析患者血压的控制夜间血液透析对透析患者血压的控制Kidney Int.2005;67(4):1500-1508夜间血液透析可降低血压水平夜间血液透析可降低血压水平并减少降压药物使用并减少降压药物使用Kidney Int.2005;67(4):1500-1508短时每日透析短时每日透析n n每次透析每次透析每次透析每次透析1.51.51.51.52h2h2h2h，6 6 6 67 7 7 7次次次次/w/w/w/w，总透析时间与标准，总透析时间与标准，总透析时间与标准，总透析时间与标准透析相同透析相同透析相同透析相同n nFagugliFagugliFagugliFagugli报告报告报告报告90909090病人停用降压药，左心室质量病人停用降压药，左心室质量病人停用降压药，左心室质量病人停用降压药，左心室质量（LVMLVMLVMLVM）降低，心室肥厚逆转）降低，心室肥厚逆转）降低，心室肥厚逆转）降低，心室肥厚逆转n n6 6 6 6个月时干体重增加个月时干体重增加个月时干体重增加个月时干体重增加2.41.6kg2.41.6kg2.41.6kg2.41.6kg，12121212个月时增加个月时增加个月时增加个月时增加4.2 2.8kg4.2 2.8kg4.2 2.8kg4.2 2.8kg。透析间期体重增加自。透析间期体重增加自。透析间期体重增加自。透析间期体重增加自3.21.13.21.13.21.13.21.1降至降至降至降至1.60.5kg1.60.5kg1.60.5kg1.60.5kgn n促红素用量减少促红素用量减少促红素用量减少促红素用量减少50505050Fagugli RM, et al. J Nephrol. 2006,19(1):77-83高频或延长的血液透析对患者高血压的控制高频或延长的血液透析对患者高血压的控制Am J Kidney Dis.2012;59(5):689-99高频或延长的血液透析对患者高血压的控制高频或延长的血液透析对患者高血压的控制Am J Kidney Dis.2012;59(5):689-99高频或延长的血液透析高频或延长的血液透析可降低血压水平并减少降压药物使用可降低血压水平并减少降压药物使用Am J Kidney Dis.2012;59(5):689-99合理使用降压药物合理使用降压药物n n在充分透析和控制体重基础上使用降压药在充分透析和控制体重基础上使用降压药在充分透析和控制体重基础上使用降压药在充分透析和控制体重基础上使用降压药 避免只要患者血压升高，就简单增加降压药的剂量避免只要患者血压升高，就简单增加降压药的剂量避免只要患者血压升高，就简单增加降压药的剂量避免只要患者血压升高，就简单增加降压药的剂量 和种类和种类和种类和种类n n必要时透析时使用静脉降压药物必要时透析时使用静脉降压药物必要时透析时使用静脉降压药物必要时透析时使用静脉降压药物 如果发生透中低血压，静脉给药更容易控制如果发生透中低血压，静脉给药更容易控制如果发生透中低血压，静脉给药更容易控制如果发生透中低血压，静脉给药更容易控制n n尽量选择不被透析清除的药物尽量选择不被透析清除的药物尽量选择不被透析清除的药物尽量选择不被透析清除的药物 如选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追如选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追如选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追如选择透析可清除的药物应在透析过程中或透析后追加剂量加剂量加剂量加剂量降压药物种类降压药物种类n nACEIACEIn nARBARBn nCCBCCBn n 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂n n中枢神经系统降压药中枢神经系统降压药中枢神经系统降压药中枢神经系统降压药 ：甲基多巴、可乐定：甲基多巴、可乐定：甲基多巴、可乐定：甲基多巴、可乐定n n直接血管扩张剂：肼苯达嗪、消心痛直接血管扩张剂：肼苯达嗪、消心痛直接血管扩张剂：肼苯达嗪、消心痛直接血管扩张剂：肼苯达嗪、消心痛阿替洛尔和赖诺普利对血液透析患阿替洛尔和赖诺普利对血液透析患者高血压疗效比较（者高血压疗效比较（HDPAL研究）研究）Nephrol Dial Transplant, 2014,29:672-681阿替洛尔较赖诺普利更有效的降低阿替洛尔较赖诺普利更有效的降低血液透析高血压患者左室质量指数血液透析高血压患者左室质量指数Nephrol Dial Transplant,2014,29:672-681阿利吉仑对血透患者顽固性高血压阿利吉仑对血透患者顽固性高血压治疗的多中心研究治疗的多中心研究Clin Exp Nephrol.2014;18(5):821-30肾动脉交感神经消融术肾动脉交感神经消融术治疗顽固性高血压治疗顽固性高血压杨宁等杨宁等. .介入放射医学杂志介入放射医学杂志.2012,21,6:441-446.2012,21,6:441-446SYMPLICITY HTN-3研究研究N Engl J Med.2014,370(15):1393肾动脉交感神经消融治疗血透高血压肾动脉交感神经消融治疗血透高血压n n12例血透高血压患者（用例血透高血压患者（用3种以上降压药种以上降压药物，平均血压物，平均血压170/89mmHg），选择做），选择做RDN术，其中术，其中9例完成例完成RDN，3例因肾动例因肾动脉萎缩未行脉萎缩未行RDNn nRDN术后第术后第3、6、12个月收缩压分别降个月收缩压分别降至至148、150、138mmHgSchlaich MP, et al.Int J candiol, 168(3):2214-2220,2013双侧肾脏切除术也是治疗双侧肾脏切除术也是治疗血液透析高血压手段之一血液透析高血压手段之一Nephrol Ther. 2014,10:528-31弊端：难以控制的低血压和严重贫血弊端：难以控制的低血压和严重贫血小小 结结n n高血压是血透患者最常见的并发症，长期难以控高血压是血透患者最常见的并发症，长期难以控高血压是血透患者最常见的并发症，长期难以控高血压是血透患者最常见的并发症，长期难以控制的高血压是导致透析患者心血管事件及死亡的制的高血压是导致透析患者心血管事件及死亡的制的高血压是导致透析患者心血管事件及死亡的制的高血压是导致透析患者心血管事件及死亡的重要原因重要原因重要原因重要原因n n血透高血压的发生机制主要包括容量负荷的增加，血透高血压的发生机制主要包括容量负荷的增加，血透高血压的发生机制主要包括容量负荷的增加，血透高血压的发生机制主要包括容量负荷的增加，RASRAS和交感激活等和交感激活等和交感激活等和交感激活等n n维持理想的干体重与合理地应用降压药物是血透维持理想的干体重与合理地应用降压药物是血透维持理想的干体重与合理地应用降压药物是血透维持理想的干体重与合理地应用降压药物是血透高血压患者的主要治疗策略高血压患者的主要治疗策略高血压患者的主要治疗策略高血压患者的主要治疗策略肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛发生率为肌肉痛性痉挛发生率为1015%，一般发生在透析中、后，一般发生在透析中、后期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，期，多见于足部、双手指、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛，典型者可持续典型者可持续10分钟分钟肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无肌肉痛性痉挛的发生常与低血压有关，但极少数患者无低血压倾向低血压倾向超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗超滤过快过多，低血钠引起细胞外液容量急剧减少或渗透压降低是其主要原因透压降低是其主要原因低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉低钠透析血浆钠浓度急性下降，导致血管收缩，肌肉痉挛挛原因及表现原因及表现肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛及其处理输注等渗生理盐水输注等渗生理盐水100-200ml高渗盐水、高渗糖、高渗盐水、高渗糖、50%右旋糖酐也可有效缓解症状右旋糖酐也可有效缓解症状严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险严重痉挛可注射地西泮，但有引起低血压的风险应急处理应急处理肌肉痛性痉挛及其处理肌肉痛性痉挛及其处理体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率体重增加过多者，延长透析时间或增加透析频率采用可调钠透析，起始钠浓度采用可调钠透析，起始钠浓度140-145mmol/L，结束时为，结束时为135-140mmol/L补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射补充左卡尼汀（左旋肉碱，每次透析后静脉注射1-2g）、）、维生素维生素E（400IU，睡前服用），睡前服用）透析前透析前2小时口服奎宁小时口服奎宁180300mg去甲羟安定去甲羟安定(Oxazepam) 5-10mg，透析前，透析前2小时服用小时服用预防预防心律失常及其处理心律失常及其处理与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害与尿毒症本身导致电解质紊乱、酸碱失衡及自主神经功能损害有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低有关，以心迷走神经受损最严重，心律失常发生阈值降低尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等尿毒症患者心血管并发症发生率高，如冠心病、心力衰竭等透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过透析本身原因，一方面电解质的迅速变化，另一方面超滤量过大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心大，血流动力学不稳定，各种血管活性物质的产生从而导致心律失常。透析律失常。透析3小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发小时左右是血循环最不稳定阶段，心律失常多发生于此阶段生于此阶段发生原因发生原因心律失常及其处理心律失常及其处理应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用应用抗心律失常药物，快速性心律失常可选用受体阻断剂、利多受体阻断剂、利多卡因、胺碘酮卡因、胺碘酮；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等；缓慢性心律失常可选用阿托品、异丙肾上腺素等高血钾引起者应紧急透析，并给予高血钾引起者应紧急透析，并给予5%碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄碳酸氢钠、葡萄糖酸钙、葡萄糖糖+胰岛素胰岛素室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用室上性心律失常可应用普罗帕酮（心律平），室性心律失常可应用胺碘酮胺碘酮药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器药物治疗无效者，可采用电转复或安装起搏器必要时终止透析必要时终止透析应急处理应急处理心律失常及其处理心律失常及其处理预防预防去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加去除病因，纠正电解质、酸碱失衡，改善贫血和营养不良以加强冠状动脉供血及心肌营养强冠状动脉供血及心肌营养血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，血液透析中避免过快、过多超滤，防止血流动力学过大变化，避免低血压、高血压避免低血压、高血压反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析反复严重心律失常不能纠正者，改行腹膜透析失衡综合征及其处理失衡综合征及其处理发生率发生率3.4%-20%3.4%-20%常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱常发生于急性肾衰竭，透析前血尿素氮和肌酐较高；初次或诱导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积导血液透析，或透析间期过长的慢性肾衰竭患者；使用大面积透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长透析器，血流速度大，超滤过快，透析时间过长其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中其病理生理机制改变为脑实质和脑脊液中代谢产物蓄积，酸中毒而引发脑水肿毒而引发脑水肿失衡综合征及其处理失衡综合征及其处理透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液透析时血中尿素迅速下降，由于血脑屏障的存在，脑实质和脑脊液中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力中尿素下降较慢，导致脑内渗透压升高，引起脑水肿和脑脊液压力升高升高透析动脉血透析动脉血pHpH值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分值快速纠正，血浆碳酸氢盐上升，动脉血二氧化碳分压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液压增加，脑脊液二氧化碳分压也随之增加，导致脑脊液pHpH值下降，值下降，脑细胞酸中毒加重脑细胞酸中毒加重酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导酸中毒快速纠正使氧离曲线右移，血红蛋白对氧的亲和力增加，导致脑组织缺氧致脑组织缺氧发生原因发生原因失衡综合征及其处理失衡综合征及其处理吸氧吸氧50%葡萄糖葡萄糖4060ml或或2.53%盐水静注盐水静注20%甘露醇快速静注甘露醇快速静注终止透析终止透析抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理抽搐、昏迷者要保持呼吸道通畅，给予相应处理应急处理应急处理失衡综合征及其处理失衡综合征及其处理首次诱导透析时间首次诱导透析时间2小时，血流量不超过小时，血流量不超过 200ml/min，BUN下降不超过下降不超过30%40% 或血浆渗透压下降不超过或血浆渗透压下降不超过25mOsm/kg.H2O，不能在诱导透析时使用低钠透析，不能在诱导透析时使用低钠透析应用膜面积较小、清除率较低的透析器应用膜面积较小、清除率较低的透析器透析液与血液流向一致透析液与血液流向一致提高透析液钠浓度提高透析液钠浓度预防预防透析器反应及其处理透析器反应及其处理A型反应发生率：型反应发生率：0.04，常发生于透析开始后，常发生于透析开始后5至至30分分钟内，反应通常比较严重钟内，反应通常比较严重B型反应发生率：型反应发生率：3%-5%，发生于透析开始后，发生于透析开始后60分钟内，分钟内，反应比较温和反应比较温和透析器反应及其处理透析器反应及其处理发热及其处理发热及其处理致热源反应：致热源反应：由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，由于透析管路、透析器复用过程消毒不严格，透析液污染、透析供水管路污染等透析液污染、透析供水管路污染等感染：感染：无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散无菌操作不严格，感染或原有感染透析后扩散警惕血液透析导管感染！警惕血液透析导管感染！发生原因发生原因发热及其处理发热及其处理出血及其处理出血及其处理尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常尿毒症患者血小板功能障碍，凝血因子异常尿毒症患者毛细血管通透性异常尿毒症患者毛细血管通透性异常透析患者长期使用肝素，或肝素过量透析患者长期使用肝素，或肝素过量患者血管硬化弹性下降患者血管硬化弹性下降原因及表现原因及表现常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血常见的有胃肠道出血、硬膜下出血、脑出血、出血性心包炎、眼底出血、皮肤出血等性心包炎、眼底出血、皮肤出血等出血及其处理出血及其处理根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质根据不同的出血部位，实施不同的处理措施，如应用质子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等子泵抑制剂、止血药物、心包腔穿刺、制动、开颅等立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分立即终止血液透析，应用鱼精蛋白中和体内肝素，低分子肝素可以部分被鱼精蛋白中和子肝素可以部分被鱼精蛋白中和应急处理应急处理出血及其处理出血及其处理预防预防老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给老年患者、肝病患者、血小板减少者出血风险高，应给予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类予严密监测，及时调整抗凝剂用量及种类注意有肝素相关血小板减少的患者，可改用阿加曲班抗注意有肝素相关血小板减少的患者，可改用阿加曲班抗凝凝高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析高危出血者，可采用枸橼酸局部抗凝或无肝素透析溶血及其处理溶血及其处理管道内表面对红细胞的机械性破坏管道内表面对红细胞的机械性破坏透析液温度过高，如温度在透析液温度过高，如温度在47-5147-51CC之之间，溶血可在数小，溶血可在数小时或或4848小小时内内发生，超生，超过51C51C可立即可立即发生生严重溶血重溶血。一般发生在恒温器失。一般发生在恒温器失灵情况下灵情况下低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起低渗透析液可导致红细胞破裂溶血，多为配方或比例泵失误引起透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红透析液受甲醛、漂白剂、氯胺、游离铜、硝酸盐等污染，引起红细胞脆性增加，导致溶血细胞脆性增加，导致溶血异型输血异型输血发生原因发生原因溶血及其处理溶血及其处理临床表现：临床表现：气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，气急、烦躁，胸部紧压感、腰背痛，可伴有发冷、发热，呼吸困难呼吸困难静脉回路血液变深变黑静脉回路血液变深变黑低血压、心律失常，有时甚至昏迷低血压、心律失常，有时甚至昏迷溶血及其处理溶血及其处理立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液立即停止血泵，夹闭血路导管，丢弃体外循环的血液对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等对症治疗高钾血症、低血压、脑水肿等积极查找并明确溶血原因积极查找并明确溶血原因吸氧等支持治疗吸氧等支持治疗重者应输入新鲜血液重者应输入新鲜血液纠正原因后应重新开始透析纠正原因后应重新开始透析应急处理应急处理溶血及其处理溶血及其处理预防预防严格操作规程，避免血路阻塞严格操作规程，避免血路阻塞透析液失误是最常见原因，应保证透析液质量透析液失误是最常见原因，应保证透析液质量定期检测血透机及水处理设备定期检测血透机及水处理设备严格查对制度，避免异型输血严格查对制度，避免异型输血空气栓塞及其处理空气栓塞及其处理发生原因发生原因管路或穿刺针连接不良或有破损管路或穿刺针连接不良或有破损动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出动脉穿刺针斜面未完全进入血管或双腔导管部分脱出没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留没有预冲管路或预冲不严格，气体在管路内滞留透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路透析管路上补液，液体输完未及时关闭输液装置，空气进入管路静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密静脉监测器污染或静脉壶接触不紧密透析结束时操作失误，空气随血液进入体内透析结束时操作失误，空气随血液进入体内透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来透析液内溶解的气体随温度改变而释放出来空气栓塞及其处理空气栓塞及其处理 空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有关。小量气空气栓塞的表现与进入人体空气的量、速度及栓塞部位有关。小量气体缓慢进入人体不致引起症状；如大量气体快速进入体内或栓塞心、脑体缓慢进入人体不致引起症状；如大量气体快速进入体内或栓塞心、脑等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色等重要脏器，会出现严重后果，如呼吸困难、咳嗽、胸闷、气短、面色苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡苍白、发绀、抽搐，甚至昏迷、死亡 立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹立即停止血泵，将透析治疗转入旁路，透析器静脉端朝上固定，夹 闭静脉管路闭静脉管路 将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢将患者处于头低脚高左侧卧位，必要时高举患者双下肢 禁止心脏按压禁止心脏按压 吸入纯氧或高压氧治疗吸入纯氧或高压氧治疗 可进行血液灌流可进行血液灌流 对症支持治疗对症支持治疗应急处理应急处理空气栓塞及其处理空气栓塞及其处理预防预防严格操作规程严格操作规程开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连开始透析前，细心检查血管通路、穿刺针、导管、透析器等连接部位，务必连接紧密接部位，务必连接紧密避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护避免在透析管路上输液，如必须输液，则派专人看护做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作做好新工作人员的培训，熟悉掌握各种操作透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然透析过程中要认真、按时巡视，防患于未然透析中恶心、呕吐较常见，发生率为透析中恶心、呕吐较常见，发生率为10%15%。常见。常见原因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、致热源原因多为低血压、失衡综合征、硬水综合征、致热源反应等反应等及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生及时处理引起恶心、呕吐的原发病因，必要时补充生理盐水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂理盐水或高渗盐水，如果恶心持续存在可使用止吐剂恶心、呕吐及处理恶心、呕吐及处理原因及处理原因及处理总结及思考总结及思考患者在内瘘穿刺时，发现皮肤发冷，内瘘流量差，乏力伴心率减患者在内瘘穿刺时，发现皮肤发冷，内瘘流量差，乏力伴心率减慢应考虑什么？慢应考虑什么？患者刚透析患者刚透析10分钟突然发生心慌、呼吸困难应考虑什么？分钟突然发生心慌、呼吸困难应考虑什么？患者透析患者透析1小时出现寒战、发热应考虑什么？小时出现寒战、发热应考虑什么？患者透析患者透析2小时出现全身发冷、伴冷汗，血压升高，心率增快应考小时出现全身发冷、伴冷汗，血压升高，心率增快应考虑虑 什么？什么？患者在透析患者在透析3小时时出现全身冷汗、小腿抽搐应考虑什么？小时时出现全身冷汗、小腿抽搐应考虑什么？患者在透析结束时出现头痛伴呕吐应考虑什么？患者在透析结束时出现头痛伴呕吐应考虑什么？