脊柱解剖及手术入路脊柱解剖及手术入路中医骨伤教研室中医骨伤教研室(一).特点1.颈椎:棘突分叉横突孔椎体钩 一一.脊柱解剖脊柱解剖(一).特点1.颈椎:C1为弓侧块C2齿突一一.脊柱解剖脊柱解剖(一一).特点特点2.胸椎胸椎(1)椎体及横突有肋凹椎体及横突有肋凹(2)棘突棘突长呈叠瓦状呈叠瓦状一一.脊柱解剖脊柱解剖一一.脊柱解剖脊柱解剖(一).特点3.腰椎腰椎(1).横突棘突近水平横突棘突近水平(2).关关节突矢状位突矢状位一一.脊柱解剖脊柱解剖(一).特点4.骶椎骶椎(1).骶关骶关节嵴-骶角骶角(2).骶关骶关节裂孔裂孔一一.脊柱解剖脊柱解剖(二二).脊椎脊椎连结1.椎椎间盘是椎体与椎体之是椎体与椎体之间的的软骨骨连接。接。由中心的髓核和周由中心的髓核和周围的的纤维环组成。成。2.前前纵韧带和后和后纵韧带在椎骨前面有前在椎骨前面有前纵韧带，上，上连枕骨大孔前枕骨大孔前缘，下达骶骨前面。下达骶骨前面。在椎体后面有后在椎体后面有后纵韧带。在棘突尖上有棘上在棘突尖上有棘上韧带。颈部的棘上部的棘上韧带又又称称项韧带。3.椎弓椎弓间韧带椎弓椎弓间的的韧带叫椎弓叫椎弓间韧带，又称黄，又称黄韧带。各棘突之各棘突之间、横突之、横突之间，分，分别有棘有棘间韧带和和横突横突间韧带。一一.脊柱解剖脊柱解剖(二二).脊椎脊椎连结4.椎椎间关关节是关是关节突之突之间的的连接，接，为平面关平面关节，可做微小的运，可做微小的运动。颈椎关椎关节面近于水平，其运面近于水平，其运动较自由；自由；胸椎的关胸椎的关节面近冠状，可做回旋运面近冠状，可做回旋运动；腰椎的关腰椎的关节面面为矢状位，允矢状位，允许脊柱屈伸和脊柱屈伸和侧屈。屈。一一.脊柱解剖脊柱解剖(二二).脊椎脊椎连结5.环枕关枕关节和和环枢关枢关节环枕关枕关节由由环椎上关椎上关节凹与枕骨髁凹与枕骨髁组成，成，属属椭圆关关节。环椎前弓和后弓椎前弓和后弓还有有环枕前膜和枕前膜和环枕后膜枕后膜分分别与枕骨大孔前、后与枕骨大孔前、后缘相相连。环枢关枢关节包括包括环枢外枢外侧关关节和和环椎椎齿突突关关节。环枢外枢外侧关关节由由环椎下关椎下关节面与枢椎的上面与枢椎的上关关节面面组成。成。环椎椎齿突关突关节为环椎前弓的椎前弓的齿突凹与突凹与齿突突所所组成。成。关关节有有齿突尖突尖韧带、翼状、翼状韧带、环椎横椎横韧带及十字及十字韧带。后后纵韧带向上延伸称覆膜。向上延伸称覆膜。n n(三三).肌肉肌肉n n1.第一层第一层:n n斜方肌斜方肌(颈胸段颈胸段)n n背阔肌背阔肌(下下6胸椎及腰椎胸椎及腰椎)一一.脊柱解剖脊柱解剖n n(三三).肌肉肌肉n n2.第二层第二层:n n头颈夹肌头颈夹肌(颈段颈段)n n肩胛提肌肩胛提肌(上上4颈椎颈椎)n n菱形肌菱形肌(下下2颈颈,上上4胸胸)n n上上,下后锯肌下后锯肌(肩胛骨与脊柱肩胛骨与脊柱间间)一一.脊柱解剖脊柱解剖n n(三三).肌肉肌肉n n3.第三层第三层:骶棘肌骶棘肌骶棘肌骶棘肌头半棘头半棘头半棘头半棘头最长肌头最长肌头最长肌头最长肌n n4.第四层第四层:脊柱短肌脊柱短肌脊柱短肌脊柱短肌如横突棘肌如横突棘肌如横突棘肌如横突棘肌, ,半棘肌半棘肌半棘肌半棘肌一一.脊柱解剖脊柱解剖二二.脊柱手脊柱手术入路入路(一一).后后侧入路入路1.后正中入路后正中入路(1).显露椎板露椎板:用于脊柱骨折脱位整复用于脊柱骨折脱位整复;脊柱融合脊柱融合(2).显露椎管露椎管:脊髓探脊髓探查或减或减压术 腰椎腰椎间盘手手术 腰椎椎体后腰椎椎体后缘手手术2.后外后外侧入路入路:(1).肋骨横突切除肋骨横突切除术:胸椎胸椎结核核.推开胸膜推开胸膜进入椎体入椎体侧方方(2).胸膜胸膜联合切口合切口:胸胸12腰腰1结核核.推开腹膜推开腹膜进入椎体入椎体侧方方.二二.脊柱手脊柱手术入路入路(二二).前前侧入路入路:前外前外侧入路入路:用于用于C2-7结核核;椎椎间盘突出突出2.倒八字切口倒八字切口:下腰段下腰段结核核3.其他其他:如如经口腔口腔,经胸胸,腹腔等腹腔等二二.脊柱手脊柱手术入路入路脊柱手脊柱手术入路入路一一.颈2-7前外前外侧切口切口(一一).适适应症症:C2-7 TB;椎突椎突(二二).体位体位:仰卧仰卧,患肩患肩垫枕枕,颈微后仰微后仰,头转向向对侧,以以宽胶布将胶布将头固定固定(三三)手手术步步骤:1.切口切口:沿胸沿胸锁乳突肌前乳突肌前缘作切口作切口C3-5左左侧 C5-7右右侧 2.显露露颈外静脉外静脉:切开切开颈阔肌肌,结扎扎颈外浅静脉外浅静脉3.显露气管前露气管前fas:沿胸沿胸锁乳突肌前乳突肌前缘分离分离,指触并保指触并保护颈动脉鞘脉鞘4.显露胸骨舌骨肌露胸骨舌骨肌,胸骨甲状肌胸骨甲状肌:切开气管前切开气管前fas5.显露甲状腺上露甲状腺上动脉脉,喉上神喉上神经:(上方上方)牵颈动脉脉鞘向外鞘向外,牵气管气管,食管食管,甲状腺向中甲状腺向中线显露甲状腺下露甲状腺下动脉脉,喉返神喉返神经:(下方下方) 同上同上6.显露露颈长肌肌:切断切断结扎甲状腺下扎甲状腺下动脉脉,进一步一步牵甲状甲状腺向中腺向中线即可即可7.显露椎体露椎体:切开切开颈深深fas手手术二二:2.显露露颈外静脉外静脉:切开皮肤及切开皮肤及颈阔肌肌,于切口上方可于切口上方可见;可将其向后可将其向后牵开或切断开或切断3.显露胸露胸锁乳突肌乳突肌:沿其前沿其前缘作分离作分离,并将其向外并将其向外牵开开,并保并保护副神副神经4.显露露颈动脉鞘脉鞘:仔仔细游离后游离后牵向中向中线5.显露露颈长肌肌,头长肌肌,咽后咽后脓肿6.清除清除脓肿7.探探查椎体病灶及刮除病灶椎体病灶及刮除病灶8.剥离椎体前方剥离椎体前方韧带,显露椎体露椎体9.植骨植骨10.缝合合脊柱手脊柱手术入路入路二二.颈后后侧正中切口正中切口(一一).适适应症症: 颈椎骨折切开复位内固定椎骨折切开复位内固定术 颈椎脱位椎脱位 颈椎融合椎融合术(二二).手手术步步骤:1.切口切口:C1-7后正中后正中线2.显露深露深fas:牵开皮瓣即可开皮瓣即可3.显露椎板露椎板:切开深切开深fas及及项韧带 以骨刀沿棘突两以骨刀沿棘突两侧剥离剥离,并以干并以干纱布填塞止血布填塞止血4.复位或固定复位或固定,或融合或融合脊柱手脊柱手术入路入路三三.胸胸,腰椎后正中切口腰椎后正中切口适适应症及手症及手术步步骤同同颈后后侧正中切口正中切口四四.胸胸1-12后外后外侧切口切口(一一).适适应症症:椎体椎体侧面手面手术通通过切除肋小切除肋小头关关节到达病灶到达病灶,根据病灶一般根据病灶一般须切除切除1-2个肋骨小个肋骨小头节(二二).手手术步步骤:1.切口切口:以病以病变椎体椎体为中心中心,于棘突旁于棘突旁2横指作横指作纵切口切口切口上下端至少切口上下端至少应包括病包括病变椎体上椎体上,下各一个椎体下各一个椎体2.显露深露深fas3.显露骶棘肌露骶棘肌:第一第一层切开斜方切开斜方,背背阔肌肌第二第二层切开菱形切开菱形,上下上下锯肌并肌并牵开开4.显露横突尖及肋骨露横突尖及肋骨:纵分骶棘肌并分骶棘肌并牵开开5.显露肋骨露肋骨颈及肋及肋结节关关节面面:切断横突周切断横突周围肌肉肌肉,肋横关肋横关节及及韧带,剥离并咬去横突剥离并咬去横突6.显露肋骨近段露肋骨近段:切开骨膜并剥离切开骨膜并剥离 剪断肋骨剪断肋骨,使近段游离使近段游离7.显露椎体前外露椎体前外侧:提起肋骨近段提起肋骨近段,并剥离肋小并剥离肋小头关关节8.显露椎体露椎体:结扎肋扎肋间血管神血管神经,将胸膜及胸膜外将胸膜及胸膜外组织推向前外推向前外侧,远离椎体离椎体,可可显露椎体露椎体侧方方约指指头大范大范围(三三).术中注意点中注意点:1.防止防止损伤胸膜胸膜,形成气胸形成气胸2.缝合前常合前常规“吹气吹气”观察有无胸膜察有无胸膜损伤脊柱手脊柱手术入路入路五五.后后侧显露胸腰椎椎管切口露胸腰椎椎管切口(一一).适适应症症:1.脊髓探脊髓探查术 2.脊髓减脊髓减压术 3.腰椎腰椎间盘突出摘除突出摘除术(二二).手手术步步骤:1.切口切口:以病灶以病灶为中心中心,作作纵切口切口2.显露深露深fas3.显露棘突露棘突,椎板椎板:切开深切开深fas后沿棘突旁剥离后沿棘突旁剥离4.切除棘突和黄切除棘突和黄韧带5.骨骨凿开窗暴露椎管开窗暴露椎管脊柱手脊柱手术入路入路六六.经胸胸显露胸椎椎体切口露胸椎椎体切口(一一).适适应症症:胸椎椎体病灶清除胸椎椎体病灶清除(二二).手手术步步骤:1.切口切口:沿病沿病变椎体相椎体相应肋骨从骶棘肌外肋骨从骶棘肌外缘起起,至腋前至腋前线上上,术时可任可任选第第5-9肋肋2.显露深露深fas3.显露肋骨骨膜露肋骨骨膜:切开胸壁肌肉切开胸壁肌肉4.显露肋骨床露肋骨床:切除肋骨切除肋骨5.切开胸膜及肋骨条切开胸膜及肋骨条:切开胸膜使切开胸膜使术侧肺萎肺萎缩后后,再再扩大肋骨骨床切口大肋骨骨床切口6.结扎肋扎肋间动脉脉7.暴露椎体暴露椎体脊柱手脊柱手术入路入路七七.后外后外侧显露胸腰椎体露胸腰椎体侧面切口面切口(一一).适适应症症:下胸段下胸段,上腰段椎体上腰段椎体侧面病灶面病灶(二二).手手术步步骤:1.切口切口:胸胸10棘突旁棘突旁4cm,纵下至十二肋下至十二肋,并沿十二肋向外下方止于并沿十二肋向外下方止于髂前上棘内前上棘内侧4cm处2.显露背露背阔肌及腹外斜肌肌及腹外斜肌3.显露露12肋肋:沿沿12肋下肋下缘横切背横切背阔肌和下后肌和下后锯肌肌,将将12肋上的骶棘肌剥离并切断肋上的骶棘肌剥离并切断,牵向脊柱向脊柱4.显露肋骨床露肋骨床:先切除先切除T12横突横突;再切断肋骨再切断肋骨头处的的韧带;然后取出然后取出12肋肋(备用用).可可显露胸椎露胸椎椎体椎体侧面面5.腹膜及腹膜及肾外脂肪外脂肪:沿沿12肋床肋床远端下端下缘切断腹内外斜肌及腹横肌切断腹内外斜肌及腹横肌6.显露腰椎体露腰椎体:以生理以生理盐水水纱布裹手指布裹手指,并将腹膜并将腹膜,肾,输尿管向内推开尿管向内推开,直达椎体直达椎体7.进一步一步显露病灶露病灶:由下向后切开十二肋肋床由下向后切开十二肋肋床,结扎扎12肋肋肋肋间血管血管脊柱手脊柱手术入路入路八八 经过腹膜外腹膜外显露下段腰椎椎体切口露下段腰椎椎体切口(又称又称为腹部倒八字切口或腹壁外腹部倒八字切口或腹壁外侧切口切口)(一一)适适应症症:适宜适宜显露腰露腰 35 椎体外椎体外侧.(二二)手手术步步骤:1 切口切口:由由12肋肋远端斜向内下端斜向内下,止于骨棘止于骨棘上方上方57cm.2 依次依次显露腹壁肌肉露腹壁肌肉(腹外斜肌腹外斜肌,腹内斜肌腹内斜肌,腹横肌腹横肌).3 显露腹膜露腹膜:顺腹外斜肌方向分开腹外斜肌腹外斜肌方向分开腹外斜肌,顺切口方向切断腹内斜肌与腹横肌切口方向切断腹内斜肌与腹横肌,先作一小切口先作一小切口,推开腹膜后先推开腹膜后先钳夹再切断再切断结扎扎,依次依次进行行.(注意不要注意不要损伤腹膜及筋索腹膜及筋索)4 显露腰大肌露腰大肌:将腹膜推向中将腹膜推向中线(避免避免损伤输尿管尿管).5 显露椎体露椎体:若腹膜与腰大肌无粘若腹膜与腰大肌无粘连时,可完全推开腹膜可完全推开腹膜见椎体椎体(实际上很少上很少).有粘有粘连时可沿椎体外可沿椎体外缘?性分离腰大肌性分离腰大肌,并剥离其附着点并剥离其附着点,显露椎体前外露椎体前外侧.亦可沿腰大肌亦可沿腰大肌脓肿或或窦道道进入病灶椎体入病灶椎体.