儿儿科科学学2 2儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则 3儿科疾病治疗原则儿科疾病治疗原则n考虑年龄考虑年龄：不同年龄小儿在生理、病理和心理特：不同年龄小儿在生理、病理和心理特点上各异，病因、病程和转归等与成人不同。点上各异，病因、病程和转归等与成人不同。n注重变化注重变化：小儿起病急，变化快，容易并发一个：小儿起病急，变化快，容易并发一个甚至多个器官或系统病变，故治疗措施既要适时、甚至多个器官或系统病变，故治疗措施既要适时、全面，又要仔细、突出重点。全面，又要仔细、突出重点。n倾注爱心倾注爱心：在疾病的治疗过程中较成年人更需要：在疾病的治疗过程中较成年人更需要爱心、耐心和精湛的医术，儿科医生必须熟练掌爱心、耐心和精湛的医术，儿科医生必须熟练掌握护理、饮食、用药和心理等各方面的治疗技术，握护理、饮食、用药和心理等各方面的治疗技术，使患儿身心顺利康复。使患儿身心顺利康复。4一、护理的原则一、护理的原则n细致的病情观察细致的病情观察 观察不典型的或细微的表现，应观察不典型的或细微的表现，应考虑其存在的病理基础。如婴儿哭闹可以是正常的考虑其存在的病理基础。如婴儿哭闹可以是正常的生理要求，也可能是疾病的表现；生理要求，也可能是疾病的表现；n合理的病室安排合理的病室安排 可按年龄、病种、病情轻重和护可按年龄、病种、病情轻重和护理要求安排病房及病区。理要求安排病房及病区。5n规规律律的的病病房房生生活活 保保证证充充足足的的睡睡眠眠和和休休息息，观观察察病病情情应应尽尽量量不不影影响响患患儿儿的的睡睡眠眠，尽尽可可能能集集中中时时间间进行治疗和诊断操作，定时进餐。进行治疗和诊断操作，定时进餐。n预预防防医医源源性性疾疾病病 防防止止交交叉叉感感染染，防防止止医医源源性性感感染染 ，防止意外的发生。，防止意外的发生。6二、饮食治疗原则二、饮食治疗原则n适当的饮食有助治疗和康复。适当的饮食有助治疗和康复。n正确选择乳品正确选择乳品 稀释乳：供新生儿早产儿食用；稀释乳：供新生儿早产儿食用；脱脂奶：供腹泻时或消化功能差者短期食用；脱脂奶：供腹泻时或消化功能差者短期食用；酸奶：供腹泻及消化力弱的病儿食用；酸奶：供腹泻及消化力弱的病儿食用；豆奶：适豆奶：适用于乳糖吸收不良和牛乳过敏的小儿；用于乳糖吸收不良和牛乳过敏的小儿；无乳糖奶无乳糖奶粉：长期腹泻、有乳糖不耐受的婴儿；粉：长期腹泻、有乳糖不耐受的婴儿；低苯丙氨低苯丙氨酸奶粉：用于确诊为苯丙酮尿症的婴儿。酸奶粉：用于确诊为苯丙酮尿症的婴儿。7n一般膳食一般膳食：普通饮食：易消化、营养丰富、热能充足；普通饮食：易消化、营养丰富、热能充足；软食：供消化功能未完全恢复或咀嚼能力弱的病软食：供消化功能未完全恢复或咀嚼能力弱的病儿；儿；半流质饮食：用于消化功能弱，不能咀嚼吞咽固半流质饮食：用于消化功能弱，不能咀嚼吞咽固体食物的病儿；体食物的病儿；流质饮食：用于高热、消化系统疾病、急性感染、流质饮食：用于高热、消化系统疾病、急性感染、胃肠道手术后病儿，亦用于鼻饲，短期使用。胃肠道手术后病儿，亦用于鼻饲，短期使用。8n特殊膳食特殊膳食少渣饮食：适用于胃肠感染、肠炎病儿；少渣饮食：适用于胃肠感染、肠炎病儿；无盐及少盐饮食：无盐饮食每日食物中含盐量在无盐及少盐饮食：无盐饮食每日食物中含盐量在3g3g以下。少盐饮食则每天额外供给以下。少盐饮食则每天额外供给1g1g氯化纳，供氯化纳，供心力衰竭和肝、肾疾病导致的水肿患儿食用；心力衰竭和肝、肾疾病导致的水肿患儿食用；贫血饮食：每日增加含铁食物；贫血饮食：每日增加含铁食物；高蛋白膳食：在一日三餐中添加富含蛋白质的食高蛋白膳食：在一日三餐中添加富含蛋白质的食物，适用于营养不良、消耗性疾病患儿；物，适用于营养不良、消耗性疾病患儿；9低脂肪饮食：不用或禁用油脂、肥肉等，适用于肝病低脂肪饮食：不用或禁用油脂、肥肉等，适用于肝病患儿；患儿；低蛋白饮食：减少蛋白质含量，以碳水化合物补充热低蛋白饮食：减少蛋白质含量，以碳水化合物补充热量，用于尿毒症、肝昏迷和急性肾炎的少尿期患儿；量，用于尿毒症、肝昏迷和急性肾炎的少尿期患儿；低热能饮食：普通饮食中减少脂肪和碳水化合物的含低热能饮食：普通饮食中减少脂肪和碳水化合物的含量，又要保证蛋白质和维生素的需要量，供单纯性肥量，又要保证蛋白质和维生素的需要量，供单纯性肥胖症的小儿；胖症的小儿；代谢病专用饮食：不含乳糖食物用于半乳糖血症，低代谢病专用饮食：不含乳糖食物用于半乳糖血症，低苯丙氨酸奶用于苯丙酮尿症，糖尿病饮食等。苯丙氨酸奶用于苯丙酮尿症，糖尿病饮食等。10n 检查前饮食和禁食检查前饮食和禁食潜血膳食：连续潜血膳食：连续3 3天食用不含肉类、动物肝脏、血天食用不含肉类、动物肝脏、血和绿叶蔬菜等的饮食，用于消化道出血的检查；和绿叶蔬菜等的饮食，用于消化道出血的检查；胆囊造影膳食：用高蛋白、高脂肪膳食如油煎荷胆囊造影膳食：用高蛋白、高脂肪膳食如油煎荷包蛋等，使胆囊排空，以检查胆囊和胆管功能；包蛋等，使胆囊排空，以检查胆囊和胆管功能；干膳食：食用米饭、馒头、鱼、肉等含水分少的干膳食：食用米饭、馒头、鱼、肉等含水分少的食物，用于尿浓缩功能试验和食物，用于尿浓缩功能试验和1212小时尿细胞计数小时尿细胞计数检查；检查；禁食：禁食： 因消化道出血或术后等原因不能进食小儿，因消化道出血或术后等原因不能进食小儿，应注意静脉供给热量并注意水、电解质平衡。应注意静脉供给热量并注意水、电解质平衡。11三、药物治疗原则三、药物治疗原则n药物是治疗疾病的一个重要手段，而药物的过敏反药物是治疗疾病的一个重要手段，而药物的过敏反应、不良反应和毒性作用常对机体产生不良影响。应、不良反应和毒性作用常对机体产生不良影响。生长发育中的小儿因器官功能发育尚不够成熟、生长发育中的小儿因器官功能发育尚不够成熟、健全，对药物的毒、副作用较成年人更为敏感。健全，对药物的毒、副作用较成年人更为敏感。小儿疾病多变，选择药物须慎重，更要求剂量恰小儿疾病多变，选择药物须慎重，更要求剂量恰当，因此必须充分了解小儿药物治疗的特点，掌当，因此必须充分了解小儿药物治疗的特点，掌握药物的性能、作用机制、毒副作用、适应证和握药物的性能、作用机制、毒副作用、适应证和禁忌证，以及精确的剂量计算和适当的用药方法。禁忌证，以及精确的剂量计算和适当的用药方法。 12 小儿药物治疗的特点小儿药物治疗的特点1. 1. 药物在组织内的分布因年龄而异如巴比妥类、药物在组织内的分布因年龄而异如巴比妥类、吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。吗啡、四环素在幼儿脑浓度明显高于年长儿。2. 2. 小儿对药物的反应因年龄而异吗啡对新生儿呼小儿对药物的反应因年龄而异吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄碱使血吸中枢的抑制作用明显高于年长儿，麻黄碱使血压升高的作用在未成熟儿却低得多。压升高的作用在未成熟儿却低得多。 133. 3. 肝脏解毒功能不足特别是新生儿和早产儿，肝脏酶系统发肝脏解毒功能不足特别是新生儿和早产儿，肝脏酶系统发育不成熟，对某些药物的代谢延长，药物的半衰期延长，增育不成熟，对某些药物的代谢延长，药物的半衰期延长，增加了药物的血浓度和毒性作用。加了药物的血浓度和毒性作用。 4. 4. 肾脏排泄功能不足新生儿特别是未成熟儿的肾功能尚不成肾脏排泄功能不足新生儿特别是未成熟儿的肾功能尚不成熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物熟，药物及其分解产物在体内滞留的时间延长，增加了药物的毒、副作用。的毒、副作用。 5. 5. 先天遗传因素要考虑家族中有遗传病史的患儿对某些药物先天遗传因素要考虑家族中有遗传病史的患儿对某些药物的先天性异常反应；对家族中有药物过敏史者要慎用某些药的先天性异常反应；对家族中有药物过敏史者要慎用某些药物。物。 14 药物选择药物选择 选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同选择用药的主要依据是小儿年龄、病种和病情，同 时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。时要考虑小儿对药物的特殊反应和药物的远期影响。1.1.抗生素抗生素 既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更既要掌握抗生素的药理作用和用药指征，更 要重视其毒副作用的一面。除抗生素本身的毒、副作要重视其毒副作用的一面。除抗生素本身的毒、副作 用而外，过量使用抗生素还容易引起肠道菌群失衡，用而外，过量使用抗生素还容易引起肠道菌群失衡， 使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染；对群体使体内微生态紊乱，引起真菌或耐药菌感染；对群体 和社会来讲，广泛、长时间地滥用广谱抗生素，容易和社会来讲，广泛、长时间地滥用广谱抗生素，容易 产生微生物对药物的耐受性，进而对人们的健康产生产生微生物对药物的耐受性，进而对人们的健康产生 极为有害的影响。极为有害的影响。152. 2. 肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性短疗程常用于过敏性疾病、重症感染性疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疾病等；长疗程则用于治疗肾病综合征、血液病、自身免疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。疫性疾病等。哮喘、某些皮肤病则提倡局部用药。3. 3. 在使用中必须重视其副作用在使用中必须重视其副作用：短期大量使用可掩盖病情，短期大量使用可掩盖病情，故诊断未明确时一般不用；故诊断未明确时一般不用；较长期使用可抑制骨骼生长，较长期使用可抑制骨骼生长，影响水、电解质、蛋白质、脂肪代谢，也可引起血压增高影响水、电解质、蛋白质、脂肪代谢，也可引起血压增高和库欣综合征；和库欣综合征；长期使用除以上副作用外，尚可导致肾长期使用除以上副作用外，尚可导致肾上腺皮质萎缩，可降低免疫力使病灶扩散；上腺皮质萎缩，可降低免疫力使病灶扩散；水痘患儿禁水痘患儿禁用糖皮质激素，以防加重病情。用糖皮质激素，以防加重病情。 16 4. 4. 退热药退热药 对乙酰氨基酚和布洛芬，可反复使用。对乙酰氨基酚和布洛芬，可反复使用。 5. 5. 镇静止惊药镇静止惊药 在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等在患儿高热、烦躁不安、剧咳不止等情况下可给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、情况下可给予镇静药。发生惊厥时可用苯巴比妥、水合氯醛、地西泮等。婴儿不宜使用阿司匹林，以水合氯醛、地西泮等。婴儿不宜使用阿司匹林，以免发生免发生Reye综合征。综合征。176. 6. 镇咳止喘药镇咳止喘药 婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药婴幼儿一般不用镇咳药，多用祛痰药口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘口服或雾化吸入，使分泌物稀释、易于咳出。哮喘病儿提倡局部吸入病儿提倡局部吸入22受体激动剂类药物，必要时受体激动剂类药物，必要时也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用。也可用茶碱类，但新生儿、小婴儿慎用。7. 7. 止泻药与泻药止泻药与泻药 对腹泻患儿不主张用止泻药，除用对腹泻患儿不主张用止泻药，除用口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可用保护口服补液疗法防治脱水和电解质紊乱外，可用保护肠黏膜药物，或辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂肠黏膜药物，或辅以含双歧杆菌或乳酸杆菌的制剂以调节肠道微生态环境。便秘一般不用泻药，调整以调节肠道微生态环境。便秘一般不用泻药，调整饮食和松软大便的通便法。饮食和松软大便的通便法。188.8.乳母用药乳母用药 阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母阿托品、苯巴比妥、水杨酸盐等药物可经母乳影响哺乳婴儿，应慎用。乳影响哺乳婴儿，应慎用。9.9.新生儿、早产儿用药新生儿、早产儿用药 幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均幼小婴儿的肝、肾等代谢功能均不成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维生不成熟，不少药物易引起毒副反应，如磺胺类药、维生素素K3K3可引起高胆红素血症，氯霉素引起可引起高胆红素血症，氯霉素引起“灰婴综合征灰婴综合征”等，故应慎重。等，故应慎重。19n 给药方法给药方法根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用根据年龄、疾病及病情选择给药途径、药物剂型和用药次数，以保证药效和尽量减少对病儿的不良影响。药次数，以保证药效和尽量减少对病儿的不良影响。口服法口服法 是最常用的给药方法。病情需要可用鼻饲。是最常用的给药方法。病情需要可用鼻饲。注射法注射法 注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，注射法比口服法奏效快，但对小儿刺激大，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，肌肉注射次数过多还可造成臀肌挛缩、影响下肢功能，非病情必需不宜采用。静脉推注多在抢救时应用，根非病情必需不宜采用。静脉推注多在抢救时应用，根据年龄、病情控制滴速。据年龄、病情控制滴速。20在抗生素应用时间较长时，提倡使用续贯疗法，在抗生素应用时间较长时，提倡使用续贯疗法，以提高疗效和减少抗生素的副作用。以提高疗效和减少抗生素的副作用。外用药外用药 以软膏多，也可用水剂、混悬剂、粉剂以软膏多，也可用水剂、混悬剂、粉剂等。要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起等。要注意小儿用手抓摸药物，误入眼、口引起意外。意外。其他方法其他方法 雾化吸人常用；灌肠法小儿采用不多，雾化吸人常用；灌肠法小儿采用不多，可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年可用缓释栓剂；含剂、漱剂很少用于小龄儿，年长儿可采用。长儿可采用。21 药物剂量计算药物剂量计算 ：小儿用药剂量较成人更须准确。可按以下方法计算：小儿用药剂量较成人更须准确。可按以下方法计算：n按体重计算按体重计算 最常用、最基本的方法，计算每日或最常用、最基本的方法，计算每日或每次需用量：每次需用量：每日每日( (次次) )剂量病儿体重剂量病儿体重(kg)(kg)每日每日( (次次) )每千克每千克体重所需药量。体重所需药量。病儿体重以实测值为准。年长儿按体重计算超过成病儿体重以实测值为准。年长儿按体重计算超过成人量则以成人量为上限。人量则以成人量为上限。22n按体表面积计算按体表面积计算 较按年龄、体重计算更为准确，因其与较按年龄、体重计算更为准确，因其与基础代谢、肾小球滤过率关系更为密切。基础代谢、肾小球滤过率关系更为密切。小儿计算公式为小儿计算公式为: :30kg30kg30kg小儿体表面积小儿体表面积(m(m2 2) )( (体重体重kg-30) kg-30) 0.02+1.050.02+1.05n按年龄计算按年龄计算 剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养剂量幅度大、不需十分精确的药物，如营养类药物等可按年龄计算，比较简单易行。类药物等可按年龄计算，比较简单易行。n从成人剂量折算从成人剂量折算 小儿剂量；小儿剂量；成人剂量成人剂量小儿体重小儿体重(kg)(kg)5050，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量偏小。，此法仅用于未提供小儿剂量的药物，所得剂量偏小。23采用上述任何方法计算的剂量，须与病儿具体情况相结采用上述任何方法计算的剂量，须与病儿具体情况相结合，才能得出比较确切的药物用量，如：新生儿或小婴儿肾合，才能得出比较确切的药物用量，如：新生儿或小婴儿肾功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药功能较差，一般药物剂量宜偏小；但对新生儿耐受较强的药物如苯巴比妥，则可适当增大用量；重症患儿用药剂量宜比物如苯巴比妥，则可适当增大用量；重症患儿用药剂量宜比轻症患儿大；须通过血脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓轻症患儿大；须通过血脑屏障发挥作用的药物，如治疗化脓性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大。用性脑膜炎的磺胺类药或青霉素类药物剂量也应相应增大。用药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中毒性休克时药目的不同，剂量也不同，如阿托品用于抢救中毒性休克时的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍。的剂量要比常规剂量大几倍到几十倍。24n指根据传统的和现代的心理分析与治疗理论而建立的指根据传统的和现代的心理分析与治疗理论而建立的系统治疗儿童精神问题的方法，分为个体心理治疗、系统治疗儿童精神问题的方法，分为个体心理治疗、群体治疗和家庭治疗等；包括儿童心理、情绪和行为群体治疗和家庭治疗等；包括儿童心理、情绪和行为问题，精神性疾病和心身性疾病等。问题，精神性疾病和心身性疾病等。n对小儿的心理治疗或心理干预应该贯穿于疾病的诊治对小儿的心理治疗或心理干预应该贯穿于疾病的诊治过程中。由于心理因素在儿科疾病的治疗、康复中的过程中。由于心理因素在儿科疾病的治疗、康复中的重要性和普遍性越来越明显，儿科工作者在疾病的治重要性和普遍性越来越明显，儿科工作者在疾病的治疗中要重视各种心理因素，学习儿童心理学的基本原疗中要重视各种心理因素，学习儿童心理学的基本原理，掌握临床心理治疗和心理护理的基本方法。理，掌握临床心理治疗和心理护理的基本方法。四、心理治疗原则四、心理治疗原则25n儿童的心理、情绪障碍，如焦虑、退缩、抑郁和恐儿童的心理、情绪障碍，如焦虑、退缩、抑郁和恐怖等，常常发生在一些亚急性、慢性非感染性疾怖等，常常发生在一些亚急性、慢性非感染性疾病的病程中。心理和情绪障碍既是疾病的后果，病的病程中。心理和情绪障碍既是疾病的后果，又可能是使病情加重、或是使治疗效果不佳的原又可能是使病情加重、或是使治疗效果不佳的原因之一。因之一。n心身性疾患产生的一些突出症状，如慢性头痛、腹心身性疾患产生的一些突出症状，如慢性头痛、腹痛、腹泻等常与器质性病变相交织，使已经存在痛、腹泻等常与器质性病变相交织，使已经存在的疾患变得更加顽固和复杂。的疾患变得更加顽固和复杂。26n常用的心理治疗包括支持疗法、行为疗法、疏泄法常用的心理治疗包括支持疗法、行为疗法、疏泄法等，对初次治疗者要细心了解、观察，不强求儿童等，对初次治疗者要细心了解、观察，不强求儿童改变其行为以适合治疗者的意愿，要尊重儿童有自改变其行为以适合治疗者的意愿，要尊重儿童有自我改善的潜在能力，以暗示和循循善诱帮助儿童疏我改善的潜在能力，以暗示和循循善诱帮助儿童疏泄其内心郁积的压抑，激发其情绪释放，以减轻其泄其内心郁积的压抑，激发其情绪释放，以减轻其心理和精神障碍的程度，促进原发病的康复。心理和精神障碍的程度，促进原发病的康复。27n患病使小儿产生心理负担，又进入陌生的医院环境，患病使小儿产生心理负担，又进入陌生的医院环境，容易焦虑、紧张甚至恐怖。常见的症状为出现哭闹或容易焦虑、紧张甚至恐怖。常见的症状为出现哭闹或沉默寡言、闷闷不乐，有的患儿拒谈、拒绝治疗、或沉默寡言、闷闷不乐，有的患儿拒谈、拒绝治疗、或整夜不眠。安静、舒适和整洁的环境，亲切的语言、整夜不眠。安静、舒适和整洁的环境，亲切的语言、轻柔的动作、和蔼的面孔和周到的服务是改善患儿症轻柔的动作、和蔼的面孔和周到的服务是改善患儿症状的关键。状的关键。28n病人应当享有治疗权、知情权、不受伤害权、自主病人应当享有治疗权、知情权、不受伤害权、自主权和隐私权权和隐私权, ,保护和实现这些权利是医学道德和伦保护和实现这些权利是医学道德和伦理学基本要求。理学基本要求。 n必须考虑儿科工作的特点和患儿及其家属的心理、必须考虑儿科工作的特点和患儿及其家属的心理、社会需要，在医疗过程中注意与成人治疗的区别，社会需要，在医疗过程中注意与成人治疗的区别，需要加强伦理学的视角，在工作中不断地学会站在需要加强伦理学的视角，在工作中不断地学会站在病人的角度多为病人着想并且配合护理工作者开展病人的角度多为病人着想并且配合护理工作者开展医疗工作，以规范化的医疗服务于临床，以人性化医疗工作，以规范化的医疗服务于临床，以人性化的服务让病人满意、放心，本着为患儿终身负责的的服务让病人满意、放心，本着为患儿终身负责的精神，做好每项医疗护理工作。精神，做好每项医疗护理工作。 五、伦理学原则五、伦理学原则29n自主原则与知情同意。自主原则与知情同意。现代儿科学比较强调儿童在医疗选择上的自主现代儿科学比较强调儿童在医疗选择上的自主权，伦理学认为，一个行为个体是否应该具有医疗权，伦理学认为，一个行为个体是否应该具有医疗选择的自主权，并不取决于行为个体的年龄，而取选择的自主权，并不取决于行为个体的年龄，而取决于行为个体是否具有行为能力。儿童有愿望、有决于行为个体是否具有行为能力。儿童有愿望、有能力体现个人自主权，而医师有责任在诊疗、预防能力体现个人自主权，而医师有责任在诊疗、预防及科研等各个领域对儿童自主权予以尊重。及科研等各个领域对儿童自主权予以尊重。 30n对于青春期儿童，应注意尊重保密和保护个人隐私；对于青春期儿童，应注意尊重保密和保护个人隐私；尊重儿童自主权，这对敏感的青春期儿童尤为重要。尊重儿童自主权，这对敏感的青春期儿童尤为重要。n在毫无遮挡的情况下对患儿暴露体检，是忽视儿童隐在毫无遮挡的情况下对患儿暴露体检，是忽视儿童隐私权的表现。体检中，应注意避免暴露与检查无关的私权的表现。体检中，应注意避免暴露与检查无关的部位，并使患儿乐于配合；在检查异性、畸形患者时，部位，并使患儿乐于配合；在检查异性、畸形患者时，医师要注意态度庄重。医师要注意态度庄重。