Chapter 24 Antiarrythmic Drugs7/24/2024心律失常分类心律失常分类 缓慢型: 常采用atropine及isoprenaline治疗。快速型: 包括房性期前收缩、房性心动过速、心房纤颤、心房扑动、阵发性室上性心动过速、室性期前收缩、室性心动过速及心室颤动等，主要用本章所述及的药物治疗 7/24/2024心律失常的电生理学基础心律失常的电生理学基础 一、一、 正常心肌电生理和有效不应期正常心肌电生理和有效不应期 7/24/2024心脏工作肌和传导系统细胞呈快反应电活动，其除极主要由Na+内流所造成。 窦房结、房室结细胞的膜电位负值较小，0相除极幅度和速度低，传导缓慢，呈慢反应电活动，除极由Ca2+内流所造成。 另外，在某病理情况下（如心肌缺血、缺氧、药物中毒等），膜电位减小（负值减小），可使快反应细胞表现出慢反应电活动。快、慢反应电活动快、慢反应电活动:7/24/2024二、二、 心律失常发生机制心律失常发生机制 冲动形成障碍冲动形成障碍 1. 异位节律点自律性增高 2. 后除极和触发自律性（after depolarization and triggered automaticity） 见图 Fig. 24-2 The formation of early after polarization, delayed after depolarization and trigged automaticity.。7/24/2024 早后去极早后去极7/24/2024 早后去极7/24/2024 迟后去极迟后去极7/24/2024冲动传导障碍冲动传导障碍 传导障碍包括传导减慢、传导阻滞，如房室结传导或房室束支传导阻滞。 另一种常见的传导异常是折返（reentry）形成。 7/24/2024促成折返的形成因素：心肌组织在解剖上存在环形传导通路；在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导；回路传导的时间足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期；邻近心肌组织ERP长短不一。 7/24/2024促成折返的形成因素：心肌组织在解剖上存在环形传导通路；在环形通路的某一点上形成单向传导阻滞，使该方向的传导中止，但在另一个方向上，冲动仍能继续传导；回路传导的时间足够长，逆行的冲动不会进入单向阻滞区的不应期；邻近心肌组织ERP长短不一。 7/24/2024药物对药物对 reentry 的的作用方式：作用方式： 减慢传导，使单向阻滞变为双向阻滞。 加速传导，也能通过打通单向阻滞而取消折返，但以这种作用机制发挥抗心律失常效应的药物较为少见。7/24/2024抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类I类类钠通道阻滞药钠通道阻滞药 Sodium channel blocker IA 奎尼丁奎尼丁quinidineIB 利多卡因利多卡因lidocaineIC 普罗帕酮普罗帕酮propafenone7/24/2024II类类 受体阻断药受体阻断药普萘洛尔普萘洛尔propranololIII类类延长延长APD药药胺碘酮胺碘酮amiodarone IV类类钙拮抗剂钙拮抗剂维维拉帕米拉帕米 verepamil 7/24/2024IA类类 钠通道阻滞药钠通道阻滞药Sodium channel blocking drugs 阻滞开放态的钠通道，对钠通道的阻滞作用强度介于IB和IC类之间，能适度阻滞心肌细胞膜钠通道，减慢传导；降低心肌细胞膜对K+、Ca2+的通透性，延长APD和ERP。它们在心肌的作用部位广泛。 7/24/2024奎尼丁奎尼丁 quinidine【药理作用与作用机制药理作用与作用机制】 1. 降降低低自自律律性性 抑抑制制4相相Na+和和Ca2+内内流流，而而降降低低心心房房肌肌、心心室室肌肌、浦浦肯肯野野纤维和和窦房房结的的自自律律性性。 但但其其具具有有抗抗胆胆碱碱作作用用，增增强强窦房房结的的自自律律性性，使使两种作用抵消。两种作用抵消。2. 减慢减慢传导 降低降低0相上升速率。但其抗胆碱作用可相上升速率。但其抗胆碱作用可 加快房室加快房室结的的传导，治，治疗心房心房纤颤和心房扑和心房扑动时，常先用常先用强强心苷心苷类药物，防止室率物，防止室率过快。快。 7/24/20243. 延延长ERP 抑制抑制 3相相K+的外流，延的外流，延长APD和和ERP。 其延其延长APD和和ERP的作用在心的作用在心电图显示示Q-T间期延期延长。 此外，此外，该药还可减少可减少Ca2+内流，具有内流，具有负性肌力性肌力作用。作用。7/24/2024Quinidine 对心室肌细胞对心室肌细胞APD，ERP和和 ECG 的影响的影响：给药前给药前：给药后给药后7/24/2024【临床床应用用】 广广谱抗心律失常抗心律失常药，可治，可治疗各种快速型心律各种快速型心律失常失常,是重要的是重要的转复心律的复心律的药物。物。 虽然目前然目前对房房颤和房扑的治和房扑的治疗多采用多采用电转律律法，但法，但quinidine仍有仍有应用价用价值，此外也可用于防，此外也可用于防止止电转律后的复律后的复发。7/24/2024【不良反不良反应】金金鸡纳反反应。 心心血血管管方方面面包包括括低低血血压、心心力力衰衰竭竭、室室内内传导阻滞。阻滞。 严重重者者（约1%5%）可可发生生quinidine晕厥厥，是是尖尖端端扭扭转型型心心律律失失常常（torsades de pointes，Tdp）的的结果果，甚甚至至转变为心心室室纤颤而致命。而致命。 7/24/2024其他其他IA类药物类药物 普鲁卡因胺 procainamide 丙吡胺disopyramide 1. 对心脏的直、间接作用与奎尼丁相似但弱。 2. 广谱（对心肌梗死后心律失常效果好）。 7/24/2024IB类类钠通道阻滞药钠通道阻滞药 在在0相相除除极极时结合合于于开开放放状状态的的钠通通道道。 IB类与与钠通通道道的的亲和和力力最最小小，轻度度阻阻滞滞心心肌肌细胞膜胞膜钠通道。通道。能能降降低低自自律律性性，对传导的的影影响响比比较复复杂。此此外外，该类药促促进K+外外流流，缩短短APD，相相对延延长ERP。 主主要要作作用用于于心心室室肌肌和和希希-浦浦肯肯野野纤维系系统。7/24/2024【药理作用理作用】 降低自律性降低自律性 减慢减慢4相除极速率，相除极速率， 降低自律性降低自律性。 改改善善传导性性 在在心心肌肌缺缺血血时，抑抑制制0相相Na+内内流流而而减减慢慢传导。对低低血血钾或或心心肌肌组织牵张而而部部分分去去极极，则则促促进3相相K+外流而引起超极化，加速外流而引起超极化，加速传导。 缩短短APD和和相相对延延长ERP 促促K+外外流流而而缩短短APD和和ERP，且且缩短短APD更更为显著著，故故相相对延延长ERP，有有利于消除折返而抗心律失常。利于消除折返而抗心律失常。利多卡因利多卡因 lidocaine7/24/2024 ：给药前：给药前：给药后：给药后Lidocaine 对心室肌细胞对心室肌细胞APD 和和ERP及心电图的影响及心电图的影响7/24/2024【临床应用临床应用】 各种室性心律失常各种室性心律失常疗效效显著。著。对急性心肌梗死患者的室性急性心肌梗死患者的室性心律失常心律失常可可作作为首首选药。 对其他各种器其他各种器质性心性心脏病、病、强强心苷、外心苷、外科手科手术等所引起的室性心律失常亦可使用。等所引起的室性心律失常亦可使用。特特别适用于危急病例的急救。适用于危急病例的急救。7/24/2024 本本药是是钠通道阻滞通道阻滞药之中毒性之中毒性最最小的小的药物。物。神神经系系统症状如症状如头昏、昏、兴奋、嗜睡、嗜睡、语言言与吞咽障碍，与吞咽障碍，严重者可有短重者可有短暂视力模糊、肌肉力模糊、肌肉抽搐、呼吸抑制。抽搐、呼吸抑制。 剂量量过大可出大可出现心率减慢、心率减慢、窦性停搏、房性停搏、房室室传导阻滞、血阻滞、血压下降。超量可致惊厥、心下降。超量可致惊厥、心脏骤停。停。【不良反应不良反应】7/24/2024其他其他IB类类 (iv & 口服口服)苯妥英苯妥英钠 Phenytoin sodium能能与与强强心心苷苷竞争争Na+/K+-ATP酶酶，并并改改善善强强心心苷苷中中毒毒引引起起的的房房室室传导阻阻滞滞是是其其特点。特点。美西律和妥卡尼美西律和妥卡尼 Mexi1etine and Tocainide7/24/2024IC类类 与钠通道的亲和力强于与钠通道的亲和力强于I IA A和和I IB B类类 ，重度，重度阻滞心肌细胞膜钠通道，抑制阻滞心肌细胞膜钠通道，抑制4 4相相NaNa+ +内流，内流，降低自律性。显著降低自律性。显著0 0相上升速率和幅度，对相上升速率和幅度，对传导的抑制作用最为明显。而对复极过程传导的抑制作用最为明显。而对复极过程影响小。影响小。本类药安全范围窄，有较明显的致心律本类药安全范围窄，有较明显的致心律失常作用，增高病死率，应予注意。失常作用，增高病死率，应予注意。7/24/2024普罗帕酮 Propafenone【药理作用理作用】 Propafenone又又称称心心律律平平，阻阻断断钠通通道道的的强强度度也也阻阻断断钾通通道道。能能降降低低浦浦肯肯野野纤维及及心心室室肌肌的的自自律律性性，延延长APD和和ERP，明明显减减慢慢传导速速度。度。 此此外外，该药化化学学结构构类似似于于普普萘洛洛尔尔，具具有有弱弱的的 受受体体阻阻断断作作用用，并并能能阻阻滞滞L-型型钙通通道道，具有具有轻度度负性肌力作用。性肌力作用。7/24/2024 抗抗心心律律失失常常作作用用谱类似似于于quinidine，适适用用于于室室上上性性及及室室性性期期前前收收缩、心心动过速速及及预激激综合合征征伴伴发心心动过速或心房速或心房纤颤者。者。【临床床应用用】7/24/2024类药 受体阻断药 主主要要通通过阻阻断断 受受体体而而对发挥影影响响，有有些些药物物尚尚有有膜膜稳定定作作用用，可可以以延延长心心肌肌的的动作作电位。位。 它它们具具有有抗抗心心肌肌缺缺血血等等作作用用，可可改改善善心心肌肌病病变，防防止止严重重心心律律失失常常及及猝猝死死，降降低心肌梗死恢复期病人的死亡率是其特点。低心肌梗死恢复期病人的死亡率是其特点。 7/24/2024普萘洛尔 Proprano1o1【药理作用理作用】 降低自律性降低自律性 抑制抑制窦房房结、心房、浦氏、心房、浦氏纤维自律自律性，在运性，在运动及情及情绪激激动时尤尤为明明显，也能降低，也能降低儿茶酚胺所致的儿茶酚胺所致的迟后去极而防止触后去极而防止触发自律性；自律性；减慢减慢传导 血血药浓度超度超过100 ngml时，由于膜，由于膜稳定作用，可降低定作用，可降低0相上升速率，明相上升速率，明显减慢房减慢房室室结及浦氏及浦氏纤维的的传导；对APD和和ERP的影响的影响 治治疗量量缩短短APD和和EPR，高高浓度度时则使之延使之延长。对房室房室结ERP有明有明显的的延延长作用。作用。7/24/2024 主要用于室上性心律失常。主要用于室上性心律失常。 对窦性性心心动过速速，尤尤其其与与交交感感神神经过度度兴奋有关的效果有关的效果较好。好。 对折返性室上性心折返性室上性心动过速，部分患者有效。速，部分患者有效。 对心房心房纤颤、心房扑、心房扑动，多数，多数仅减慢其心室率。减慢其心室率。 对由由运运动和和情情绪激激动、甲甲状状腺腺功功能能亢亢进和和嗜嗜铬细胞瘤等所胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效。的室性心律失常亦有效。 可可用用于于预激激综合合征征及及Q-T延延长综合合征征引引起起的的心心律失常。律失常。【临床床应用】用】7/24/2024类药 延长动作电位时程药 本本类药物的共同特点是明物的共同特点是明显延延长APD和和ERP， 其中部分原因是由于它其中部分原因是由于它们能能够阻断与复极化阻断与复极化过程有关的程有关的钾通道，抑制通道，抑制K+外流，或增加内向外流，或增加内向电流流如如Na+和和Ca2+内流。内流。 延延长EPR可以取消折返，抑制异常冲可以取消折返，抑制异常冲动，但，但可能可能导致心致心电图Q-T间期延期延长，引起尖端扭，引起尖端扭转型型室性心律失常。室性心律失常。 7/24/2024胺碘酮 Amiodarone【药理作用理作用】 其部分抗心律失常作用和毒性与其同甲状腺素受其部分抗心律失常作用和毒性与其同甲状腺素受体相互作用有关。体相互作用有关。 阻滞阻滞钾通道（如通道（如Ikr等），明等），明显延延长APD及及ERP。 阻滞阻滞钠通道通道和和钙通道，具有第通道，具有第I类以及以及IV类抗心抗心律失常律失常药的特性。的特性。 该药在心肌的作用部位广泛，在心肌的作用部位广泛，为广广谱抗心律失常抗心律失常药。 该药还具有非具有非竞争性地阻断争性地阻断 、 受体，受体，扩张冠状冠状动脉，降低外周血管阻力，保脉，降低外周血管阻力，保护缺血心肌等作用。缺血心肌等作用。 7/24/2024 各各种种室室上上性性和和室室性性心心律律失失常常以以及及预激激综合征。合征。 能能使使心心房房扑扑动、心心房房纤颤及及阵发性性室上性心室上性心动过速速转复复为窦性心律。性心律。 对室室性性期期前前收收缩、室室性性心心动过速速的的疗效可达效可达80左右。左右。 急急性性心心梗梗梗梗死死恢恢复复期期的的患患者者，口口服服此此药能一定程度地降低死亡率。能一定程度地降低死亡率。【临床床应用用】7/24/2024 该药心心脏的毒性的毒性较小小。 剂量量过大大时，偶有引起偶有引起Tdp、心室心室颤动的的报道。道。低血压和心动低血压和心动过过缓缓是是静静脉脉注注射射给给药药后后常常见见的的不不良良反反应应。 长期口服主要引起心期口服主要引起心脏以外的不良反以外的不良反应，如，如肝功能异常、眼角膜微粒沉淀。肝功能异常、眼角膜微粒沉淀。 最最为严重的是肺重的是肺间质纤维化，有致死的化，有致死的报道。道。长期服用者期服用者应定期定期进行胸部行胸部X片片检查。 此外，此外，长期用期用药，少数人可，少数人可发生甲状腺功能生甲状腺功能亢亢进或减退。或减退。 【不良反不良反应】 7/24/2024其他其他IIIIII类药类药溴苄胺：溴苄胺：bretilium 作用于浦肯野纤维作用于浦肯野纤维和心室肌，用于室性和心室肌，用于室性心律失常。心律失常。索他洛尔索他洛尔 sotalol： 是是II&III类的混合，广谱抗心律失常。类的混合，广谱抗心律失常。 7/24/2024类药 钙拮抗药 阻滞阻滞钙通道，作用于慢反通道，作用于慢反应细胞，胞，如如窦房房结和房室和房室结。减慢心率、降。减慢心率、降低房室低房室结传导速率，延速率，延长ERP。 目前尚未目前尚未证实钙拮抗拮抗药能能够降低降低心肌梗死恢复期患者的死亡率。心肌梗死恢复期患者的死亡率。7/24/2024维拉帕米维拉帕米 verapamil地尔硫地尔硫 diltiazem【药理作用理作用】 阻阻滞滞心心肌肌细胞胞膜膜钙通通道道，抑抑制制钙内内流流，使使慢慢反反应细胞胞如如窦房房结及及房房室室结4相相舒舒张期期除除极极速率延速率延缓而降低自律性，而降低自律性， 抑抑制制动作作电位位0相相上上升升最最大大速速率率和和振振幅幅，减减慢房室慢房室结的的传导速度速度。 延延长慢反慢反应动作作电位的不位的不应期。期。7/24/2024【临床床应用用】 主要适主要适应证是是预防防阵发性室上性心性室上性心动过速的速的发作以及减慢房作以及减慢房颤患者的心室率。患者的心室率。 由于由于该药不影响房室旁路的不影响房室旁路的传导，而，而且由于抑制了房室且由于抑制了房室结的的传导，将可能有更，将可能有更多的心房冲多的心房冲动经旁路旁路传入心室而增加心室入心室而增加心室率，甚至率，甚至诱发室室颤，因此本，因此本药禁用于禁用于预激激综合征患者。合征患者。 7/24/2024五、 其他类药腺腺 苷苷 Adenosine【药理作用药理作用】 在心房、窦房结及房室结，在心房、窦房结及房室结， 与与adenosineadenosine A1A1受体结合而激活受体结合而激活AChACh敏感的钾通道，使敏感的钾通道，使K K+ +外流外流增加，缩短增加，缩短APDAPD，使心肌细胞膜超极化而降低自使心肌细胞膜超极化而降低自律性。律性。 抑制抑制CaCa2+2+内流，延长房室结的内流，延长房室结的ERPERP、减慢房室减慢房室传导以及抑制交感神经兴奋引起的迟后除极，从传导以及抑制交感神经兴奋引起的迟后除极，从而发挥抗心律失常作用。而发挥抗心律失常作用。7/24/2024 静静脉脉注注射射用用于于暂时减减慢慢窦性性心心率率以以及及房房室室结的的传导，终止止阵发性性室室上上性性心心动过速。速。 少数少数迟后除极引起的室性心后除极引起的室性心动过速。速。 【临床应用】7/24/2024治疗快速型心律失常的药物分类及电生理作用比较7/24/2024复习复习思考题思考题 1.1.ArrhythmiasArrhythmias的发生机制主要包括哪几种？哪些的发生机制主要包括哪几种？哪些抗心律失常药物可以控制这些心律失常的发生，并抗心律失常药物可以控制这些心律失常的发生，并可能通过什么作用机制发挥作用？可能通过什么作用机制发挥作用？2.2.AntiarrythmicAntiarrythmic Drugs Drugs的分类有哪几种？每类的的分类有哪几种？每类的电生理作用、在心脏的作用部位以及临床应用有什电生理作用、在心脏的作用部位以及临床应用有什么共同特性？么共同特性？3.3.简述简述quinidinequinidine、lidocainelidocaine和和amiodaroneamiodarone对心对心肌细胞的跨膜离子转运的影响、临床应用以及主要肌细胞的跨膜离子转运的影响、临床应用以及主要的不良反应。的不良反应。4.4.试从药理作用机制阐明试从药理作用机制阐明phenytoin sodiumphenytoin sodium有哪些有哪些临床应用。临床应用。7/24/2024第 24 章学习结束END！下一章下一章主菜单主菜单前一章前一章7/24/2024