急急 性性 白白 血血 病病一一 概概 念念白血病是造血干细胞的白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病克隆性恶性疾病。其其克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力而停滞在细胞发育的不同阶段。特点是体内有大量白停滞在细胞发育的不同阶段。特点是体内有大量白血病细胞广泛无控制的血病细胞广泛无控制的增生积聚增生积聚，并浸润，并浸润其他组织其他组织和器官和器官、产生相应症状、产生相应症状二二 分类分类(Classification)(Classification)二二 分类分类(Classification)(Classification)高白细胞性白血病静脉血高白细胞性白血病静脉血三三 概概 述述白血病发病率白血病发病率:恶性肿瘤发病率的前恶性肿瘤发病率的前10位，儿童为第一位位，儿童为第一位.急性急性慢性；慢性；ANLL ALL；CML CLL病因病因:未明未明.与病毒与病毒(HTLV)、遗传、放、遗传、放射、化学毒物、药物等因素有关射、化学毒物、药物等因素有关四四 病病 理理 改改 变变特异性病理改变：特异性病理改变：n白血病细胞的增生与浸润白血病细胞的增生与浸润n部位：骨髓及其他造血组织、全部位：骨髓及其他造血组织、全身各器官组织身各器官组织n急性白血病急性白血病:浸润集中且严重，浸润集中且严重，破坏组织能力大破坏组织能力大n慢性白血病慢性白血病:浸染弥散，摧毁力浸染弥散，摧毁力小，主要在造血系统小，主要在造血系统四四 病病 理理 改改 变变非特异性病理改变：非特异性病理改变：出血、营养不良、坏死、感染出血、营养不良、坏死、感染急急 性性 白白 血血 病病急性非淋巴细胞性白血病急性非淋巴细胞性白血病ANLLANLL急性淋巴细胞性白血病急性淋巴细胞性白血病 ALLALLFABFAB分型：分型：n L1: L1: 以小细胞为主。以小细胞为主。n L2: L2: 以大细胞为主，以大细胞为主， 大小不均。大小不均。n L3L3：以大细胞为主，：以大细胞为主，大小一致。大小一致。免疫表达分型：免疫表达分型：nB-Cell:B-Cell: 早期前体早期前体B-ALLB-ALL 普通普通B-ALLB-ALL 前前B-ALLB-ALL 成熟成熟B-ALLB-ALLnT-cell:T-cell: 前前T-AllT-All T-ALL T-ALLWHO ClassificationAcute myeloid leukemianAML with recurrent cytogenetic abnormalities.nAML with t(8;21)nAPL . Etc.nAML with multilineage dysplasia.nAML and MDS, therapy related nAML not otherwise categorised nAcute leukemia of ambiguous lineagePrecursor B- and T-cell neoplasms 急急 性性 白白 血血 病：病：临床表现临床表现 贫血、贫血、 出血、出血、 感染、感染、 浸润浸润症状缓急取决于白血病细胞在体内积蓄症状缓急取决于白血病细胞在体内积蓄及增生速度和程度及增生速度和程度 发发 热热 和和 感感 染染发热和感染：发热和感染：50%50%以发热起病，以发热起病，T38.5T38.5 C C易感染的机制易感染的机制：n中性粒细胞数量和功能缺陷中性粒细胞数量和功能缺陷n免疫缺陷：化疗及皮质激素、免免疫缺陷：化疗及皮质激素、免疫球蛋白下降。疫球蛋白下降。n皮肤粘膜屏障破坏皮肤粘膜屏障破坏n院内感染院内感染发发 热热 和和 感感 染染感染部位：感染部位：n咽喉炎、口腔炎、肺炎、肛周感染咽喉炎、口腔炎、肺炎、肛周感染 常见菌为：常见菌为：n细菌：肺炎克雷白、绿脓、大肠杆细菌：肺炎克雷白、绿脓、大肠杆菌、金葡菌、金葡n真菌：念珠菌、隐球菌真菌：念珠菌、隐球菌n病毒病毒出出 血血约约1/31/3患者以出血起病患者以出血起病机制：机制：n血管壁损伤：白血病细胞浸润，感染内毒血管壁损伤：白血病细胞浸润，感染内毒素及大量化疗。当素及大量化疗。当WBCWBC异常增多异常增多-小血小血管淤滞管淤滞出血出血n血小板数量下降血小板数量下降n凝血功能障碍：凝血功能障碍：DICDICM3;M3;原发型纤溶亢进原发型纤溶亢进n肝素样抗凝物质增多肝素样抗凝物质增多 表表 现现 皮肤粘膜出血：出血点、淤点、淤斑皮肤粘膜出血：出血点、淤点、淤斑 内脏出血：血尿、黑便、颅内出血内脏出血：血尿、黑便、颅内出血 ALAL死于出血的占死于出血的占62%62%，大多数为颅内出血，大多数为颅内出血贫贫 血血2/32/3在确诊时有中度贫血在确诊时有中度贫血机理：机理：n白血病克隆增殖白血病克隆增殖多能干细胞、红系多能干细胞、红系组细胞下降组细胞下降n无效红细胞生成无效红细胞生成n溶血：多见于溶血：多见于CLLCLLn其他：急、慢性失血、抗代谢药其他：急、慢性失血、抗代谢药MTX MTX 、AracArac影响影响DNADNA代谢，导致巨幼贫代谢，导致巨幼贫浸浸 润润 症症 状状肝脾淋巴结长大：多见于肝脾淋巴结长大：多见于ALLALL，且显著，且显著ALL ALL ：50%50%以上有浅表或纵隔淋巴结长大以上有浅表或纵隔淋巴结长大ANLL: MANLL: M4 4、M M5 5发生淋巴结长大多见发生淋巴结长大多见症状：腹胀、乏力、消瘦、食欲下降症状：腹胀、乏力、消瘦、食欲下降骨骨 骼骼 系系 统统 症症 状状白血病大量增殖白血病大量增殖-骨内压力增加，骨内压力增加，浸润破坏骨质及骨髓浸润破坏骨质及骨髓骨痛；骨痛；n胸骨压痛胸骨压痛具有诊断意义具有诊断意义n其他部位骨痛及四肢关节痛以其他部位骨痛及四肢关节痛以ALLALL多见多见n骨膜局部形成绿色瘤骨膜局部形成绿色瘤n溶骨性粒细胞肉瘤形成溶骨性粒细胞肉瘤形成以珠网膜及硬脑膜浸润最常见以珠网膜及硬脑膜浸润最常见n蛛网膜蛛网膜 硬脑膜硬脑膜 脑实质脑实质 脉络膜脉络膜 颅神经颅神经n可发生在疾病活动期或缓解期，以可发生在疾病活动期或缓解期，以ALLALL多见多见 CNS CNS 症症 状状 CNS CNS 症症 状状症状：症状：n颅内压增高颅内压增高-头痛、呕吐、视乳头水头痛、呕吐、视乳头水肿肿n脑血管意外：尤其当脑血管意外：尤其当WBCWBC高时高时n绿色瘤压迫引起脊髓压迫症绿色瘤压迫引起脊髓压迫症诊断：诊断：CSFCSF压力压力 、WBCWBC 、蛋白、蛋白 、有白血、有白血病细胞病细胞口口 腔腔 及及 皮皮 肤肤 症症 状状n口腔及皮肤口腔及皮肤: :多见于多见于M4M4、M5 M5 齿龈增生，白血病齿龈增生，白血病n皮疹、结节、斑块、溃疡皮疹、结节、斑块、溃疡n性腺：以性腺：以ALLALL多见，成为髓外复发的第二部位多见，成为髓外复发的第二部位n睾丸白血病较多见，卵巢白血病少见睾丸白血病较多见，卵巢白血病少见n其他：心肺浸润、胃肠道、泌尿系统其他：心肺浸润、胃肠道、泌尿系统白血病牙龈浸润及皮肤浸润白血病牙龈浸润及皮肤浸润皮皮肤肤浸浸润润代代 谢谢 紊紊 乱乱实实 验验 室室 检检 查查血象血象: :n贫血贫血: :正细胞性正细胞性nBPCBPC , ,早期可正常或轻度减少早期可正常或轻度减少, ,尤其是尤其是ALLALLnWBCWBC异常异常: :数量及质量异常数量及质量异常l多数多数WBCWBC增多，分类有原始幼稚细胞增多，分类有原始幼稚细胞l少数少数WBCWBC正常或减少，无原始幼稚细胞正常或减少，无原始幼稚细胞骨骨 髓髓n大多数增生程度大多数增生程度 ，少数增生，少数增生 （低增（低增生性白血病）生性白血病）n白血病原始细胞大量增殖白血病原始细胞大量增殖NEC30%NEC30%，M/EM/E；白血病裂孔现象，；白血病裂孔现象，M M6 6红系有巨红系有巨幼样改变幼样改变n红系红系 ，巨核细胞，巨核细胞 nAuer RodsAuer Rods：见于：见于ANLLANLL急性白血病骨髓增生极度活跃急性白血病骨髓增生极度活跃均匀一致的白血病细胞均匀一致的白血病细胞 急性早幼粒细胞白血病图片急性早幼粒细胞白血病图片细细 胞胞 化化 学学髓过氧化物酶染色阳性髓过氧化物酶染色阳性 POX(+)免疫学检查免疫学检查系来源标志：系来源标志：B-淋巴细胞：淋巴细胞：CD10、CD19 、CD22、 CD79T-淋巴细胞：淋巴细胞：CD7、cCD3 、TdT急非淋：急非淋：CD13、CD33、 MPO非特异性标志：非特异性标志：CD34、HLA-DRn表型积分表型积分2 确定系列。确定系列。EGILn急性未分化型白血病（急性未分化型白血病（AUL)n急性混合细胞性白血病急性混合细胞性白血病nMy+ ALL Ly+AMLn单表型单表型 AML ALL免免 疫疫 分分 型型染色体检查染色体检查T(15,17) PML/RAR -M3T(8;21) AML-ETO-M2T(8.14)-ALL(B cell)Inv.16-M4eo M2T(9,22)CML ALL诊断及鉴别诊断及鉴别诊断：临床诊断：临床+PB+BM鉴别：鉴别：nMDS：原始细胞：原始细胞20%n类白血病反应：基本病因类白血病反应：基本病因+BM+AKPn巨幼贫：原始细胞不多、巨幼贫：原始细胞不多、PAS（-）nAA、ITP：BMn口腔炎症口腔炎症治治 疗疗n支持治疗支持治疗n化化疗疗n髓外白血病防治髓外白血病防治n骨髓移植骨髓移植n防防 治治 感感 染染n控控 制制 出出 血血n纠纠 正正 贫贫 血血n防治高尿酸血症防治高尿酸血症n维持水电解质平衡维持水电解质平衡支支持持治治疗疗化化 疗疗原则原则：联合、早期足量、间歇、髓外防治、：联合、早期足量、间歇、髓外防治、个体化、分阶段、联合个体化、分阶段、联合n作用于不同细胞周期的药物作用于不同细胞周期的药物n毒性不同毒性不同n相互增强杀伤力的药物相互增强杀伤力的药物n较有选择性的药物较有选择性的药物化化 疗疗早期足量早期足量n早期一般状态好，耐受性好早期一般状态好，耐受性好n没有血液制品的致敏没有血液制品的致敏n长期存活率取决于化疗强度长期存活率取决于化疗强度n耐药细胞少耐药细胞少分阶段：分阶段：n诱导缓解诱导缓解n巩固强化治疗巩固强化治疗化化 疗疗间歇：间歇：n正常细胞周期正常细胞周期2-32-3天，白血病细胞周天，白血病细胞周期期4-64-6天；天；n使使G G0 0期细胞进入增殖周期。期细胞进入增殖周期。髓外白血病：髓外白血病：n药物不易过药物不易过BBBBBB，成为复发的根源。，成为复发的根源。个体化：个体化：n类型不同方案不同；类型不同方案不同；n状态不同，剂量不同。状态不同，剂量不同。诱诱 导导 缓缓 解解 迅速使白血病数目从迅速使白血病数目从5X105X101111、121210109 9以下，以下，使造血功能恢复，症状、体征消失，血象骨髓使造血功能恢复，症状、体征消失，血象骨髓正常正常缓解标准：缓解标准：完全缓解（完全缓解（CRCR）、部分缓解（）、部分缓解（PRPR）、未缓）、未缓(NR(NR）CRCR：n症状体征消失；症状体征消失；nHb100g/L or 90g/L,BPC 100X10Hb100g/L or 90g/L,BPC 100X109 9/L /L ,N1.5 X10,N1.5 X109 9/L ,/L ,无白血病细胞。无白血病细胞。nBMBM：原始幼稚细胞：原始幼稚细胞5%5%标标 准准 方方 案案nANLLANLL：DA3+7DA3+7，CDCD率率85%85%。nM3M3：维甲酸，亚砷酸，：维甲酸，亚砷酸，CRCR率率85%85%。nALLALL：DVLP CRDVLP CR率，儿童率，儿童80%-90%80%-90%成人成人75%75%ANLLANLL：CRCR后早期强化（中剂量阿胞为主）、后早期强化（中剂量阿胞为主）、定期巩固，毋需维持治疗。一般治疗定期巩固，毋需维持治疗。一般治疗1-21-2年年后停药随访后停药随访ALLALL：CRCR后早期强化巩固，需维持治疗后早期强化巩固，需维持治疗3-43-4年。方案不定年。方案不定 DVLP EA MTX DVLP EA MTXDVLP EA MTX DVLP EA MTX口服药物口服药物6-MP6-MP、MTXMTX维持维持 巩巩 固固 强强 化化 治治 疗疗髓外白血病的防治髓外白血病的防治CNS-LCNS-LnALLALL达达CRCR腰穿腰穿CSFCSFl正常正常-预防预防CNS-L 2CNS-L 2年；年；l不正常不正常-治疗至正常，再预防治疗至正常，再预防CNS-L 2CNS-L 2年年nANLLANLL：M4M4、M5M5防治。防治。MTX+DexMTX+Dex. .鞘鞘内注射，内注射，6-8w6-8w一次；颅脑照射一次；颅脑照射240024003000cGy3000cGy睾丸白血病睾丸白血病：放疗：放疗SCT(BMT or PBSCT)分类：根据干细胞供者的不同分：分类：根据干细胞供者的不同分：n同基因同基因SCTSCT：l同卵双胞胎之间的移植同卵双胞胎之间的移植l供、受者组织相容性抗原基本相同供、受者组织相容性抗原基本相同l但机会少但机会少l且不适用于遗传性疾病且不适用于遗传性疾病SCT(BMT or PBSCT)n异基因异基因SCTSCT：n同种异体之间同种异体之间n两者基因不完全相同，但两者基因不完全相同，但HLAHLA组织相容组织相容性抗原一致性抗原一致n适用于白血病等造血系统疾病，重症适用于白血病等造血系统疾病，重症免疫缺陷病免疫缺陷病n目前应用最广泛、疗效最好的目前应用最广泛、疗效最好的SCTSCTn来源于同胞兄妹和无关供者来源于同胞兄妹和无关供者n自体自体SCTSCT：适用于淋巴瘤适用于淋巴瘤、实体瘤实体瘤分分 类类据造血干细胞来源的不同分为：据造血干细胞来源的不同分为：n骨髓移植（骨髓移植（BMT)BMT)n外周血干细胞移植外周血干细胞移植(PBSCT)(PBSCT)n脐带血干细胞移植：主要用于儿童脐带血干细胞移植：主要用于儿童预预 后后总总 结结 （1 1）急白病因尚未明，责任重大后来人急白病因尚未明，责任重大后来人病毒放射遗传病，免缺药物是诱因病毒放射遗传病，免缺药物是诱因增生失控失分化，病理病机由此生增生失控失分化，病理病机由此生贫血感染出血症，组织器官受浸润贫血感染出血症，组织器官受浸润诊断重在查骨髓，组化免表把类分诊断重在查骨髓，组化免表把类分染体改变多涉及，基因变异是特征染体改变多涉及，基因变异是特征 总总 结结 （2 2）急白治疗主三法，化疗、支持为君臣急白治疗主三法，化疗、支持为君臣联合化疗三阶段，诱导巩固与维持联合化疗三阶段，诱导巩固与维持骨髓移植效果好，多数病人可无病骨髓移植效果好，多数病人可无病血癌预后随龄定，急淋急髓要分清血癌预后随龄定，急淋急髓要分清小儿急淋多能愈，成人急白色稍逊小儿急淋多能愈，成人急白色稍逊忧喜参半望未来，血癌何需泪沾巾忧喜参半望未来，血癌何需泪沾巾复复 习习 思思 考考 题题1.1.从急性白血病的发病机理阐述其临床表现从急性白血病的发病机理阐述其临床表现的特点。的特点。2.2.急性白血病血象和骨髓象有何特点急性白血病血象和骨髓象有何特点? ?3.3.急性白血病的化疗原则是什么急性白血病的化疗原则是什么? ?提出这些原提出这些原则的依据是什么则的依据是什么? ?4.AML4.AML和和ALLALL标准诱导缓解方案是什么标准诱导缓解方案是什么? ?如何实如何实施施? ?疗效如何疗效如何? ?5.5.如何诱导如何诱导APLAPL缓解缓解? ?6.6.试述试述ALLCNSALLCNS白血病的临床表现和诊断标准白血病的临床表现和诊断标准. .如何预防治疗如何预防治疗CNSCNS白血病白血病? ?参考文献参考文献1.1.唐锦治血液病诊疗指南唐锦治血液病诊疗指南M北京：科学出版社，北京：科学出版社，1999.882.2.张之南血液病诊断及疗效标准第张之南血液病诊断及疗效标准第2版版.天津：天津：天津科学天津科学技术出版社，技术出版社，1998，1681943.Vacca A，Ribatti D，Roncali L，et alBone marrow angiogennesis and progression in multiple myelomaBr J Haemtol，1994,87:503-5084.Mizutani Y,et al. Doxorubicin sensitizes buman bladder carcinoma cells to Fas-medisted eytotoxicity J . Cancer,1997，79：118011895.John M. JCancer Control，2002，9(2)：106113