中国扩张型心肌病中国扩张型心肌病诊断和治疗指南诊断和治疗指南 四四 个个 核核 心心 问问 题题1.指南撰写的总体原则指南撰写的总体原则2.DCM的定义与病因分类的定义与病因分类3.DCM的生物标记物与病因诊断的生物标记物与病因诊断4.DCM的治疗原则与方法的治疗原则与方法 定定 义义DCM是一种异质性心肌病是一种异质性心肌病,以心室扩大和心以心室扩大和心 肌收缩功能降低为特征肌收缩功能降低为特征,发病时除外高发病时除外高 血压心脏瓣膜病血压心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺先天性心脏病或缺 血性心脏病等血性心脏病等病病 因因 分分 类类伴随着分子遗传学的发展，新的分类方案基于伴随着分子遗传学的发展，新的分类方案基于遗传学将心肌病分为遗传学将心肌病分为2组：原发性和继发性组：原发性和继发性病病 因因 分分 类类原发性原发性DCM：1.家族性家族性DCM：约：约60%FDCM患者显示与患者显示与DCM相相关的关的60个基因之一的遗传学改变，其主要方式个基因之一的遗传学改变，其主要方式为常染色体显性遗传。为常染色体显性遗传。2.获得性获得性DCM：指遗传易感与环境因素共同作指遗传易感与环境因素共同作 用引起的用引起的DCM病病 因因 分分 类类3.特发性特发性 DCM：原因不明，需要排除全身性疾病，：原因不明，需要排除全身性疾病，据文献报道约占据文献报道约占DCM的约的约50%，基于国内基层，基于国内基层医院诊断条件限制，建议保留此诊断类型医院诊断条件限制，建议保留此诊断类型病病 因因 分分 类类 继发性继发性DCM： 指全身性系统性疾病累及指全身性系统性疾病累及心心 肌肌，心肌病变仅是系统性疾病的一部分心肌病变仅是系统性疾病的一部分生物标记物生物标记物 DCM病因诊断的生物标记物包括病因诊断的生物标记物包括： 1.遗传标记物遗传标记物 2.免疫标记物免疫标记物生物标记物生物标记物遗传标记物遗传标记物：二代测序技术是近年出现的一项革：二代测序技术是近年出现的一项革命性测序技术，价效比适中，且彻底摆脱了传统命性测序技术，价效比适中，且彻底摆脱了传统测序通量低的缺点。测序通量低的缺点。 DCM仍然归类于与许多基因仍然归类于与许多基因相关的病理学和存在不同遗传方式的复合疾病相关的病理学和存在不同遗传方式的复合疾病 生物标记物生物标记物 免疫标记物免疫标记物：抗心肌抗体：抗心肌抗体AHA是机体产生的针是机体产生的针 对自身心肌蛋白分子抗体的总称对自身心肌蛋白分子抗体的总称,常见的常见的5种抗体种抗体为为:抗线粒体腺嘌呤核苷异位酶抗线粒体腺嘌呤核苷异位酶(ANT)抗体抗体,抗肾抗肾上腺素能上腺素能1 受体受体(1AR)抗体抗体,抗胆碱能抗胆碱能 M2受体受体(M2R)抗体抗体,抗肌球蛋白重链抗肌球蛋白重链(MHC)抗体和抗抗体和抗L-型钙通道（型钙通道（L-CaC）抗体抗体生物标记物生物标记物 这些抗体均具有致病作用。这些抗体均具有致病作用。AHA检测阳性反映检测阳性反映患者体内存在自身免疫损伤，常见于患者体内存在自身免疫损伤，常见于VMC及其及其演变的演变的DCM患者。患者。影像学检查影像学检查 超声心动图超声心动图主要表现主要表现（I类推荐类推荐）：1.心脏扩大：早期左心室扩大，后期各心腔均有扩心脏扩大：早期左心室扩大，后期各心腔均有扩大、常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺动脉高大、常合并有二尖瓣和三尖瓣反流、肺动脉高压压2.左室壁运动减弱：绝大多数左室壁运动弥漫左室壁运动减弱：绝大多数左室壁运动弥漫性减弱、室壁相对变薄，可合并右室壁运动减弱性减弱、室壁相对变薄，可合并右室壁运动减弱影像学检查影像学检查3.左室收缩功能下降：左室射血分数（左室收缩功能下降：左室射血分数（LVEF） 45%,左室短轴缩短率左室短轴缩短率(LVFS)25%,合并右合并右 室收缩功能下降时室收缩功能下降时,三尖瓣环位移距离三尖瓣环位移距离(TAPSE)1.7cm,右室面积变化分数右室面积变化分数（FACS） 0.5，常伴有肺淤血、肺水肿、肺动脉高压或胸，常伴有肺淤血、肺水肿、肺动脉高压或胸腔积液等表现（腔积液等表现（I类推荐类推荐）影像学检查影像学检查心电图检查：可见多种心电异常（如各类期前收心电图检查：可见多种心电异常（如各类期前收缩、心房颤动、传导阻滞及室性心动过速等）。缩、心房颤动、传导阻滞及室性心动过速等）。还有还有ST-T改变、低电压、改变、低电压、R波递增不良、少数可波递增不良、少数可见病理性见病理性Q 波，多系心肌广泛纤维化所致，但波，多系心肌广泛纤维化所致，但需与心肌梗死相鉴别（需与心肌梗死相鉴别（I类推荐类推荐）影像学检查影像学检查冠状动脉造影检查：冠状动脉造影冠状动脉造影检查：冠状动脉造影/冠脉冠脉CTA主要主要用于排除缺血性心肌病（用于排除缺血性心肌病（ICM）（）（I类推荐类推荐）影像学检查影像学检查 心脏放射性核素扫描检查心脏放射性核素扫描检查：核素血池扫描可见舒：核素血池扫描可见舒 张末期和收缩末期左心室容积增大，张末期和收缩末期左心室容积增大，LVEF降低。降低。 运动或药物负荷心肌显像可用于排除冠脉疾病运动或药物负荷心肌显像可用于排除冠脉疾病 引起的引起的ICM影像学检查影像学检查心内膜心肌活检：心内膜心肌活检：DCM心肌病变主要是心肌纤维心肌病变主要是心肌纤维 化化,心内膜心肌活检和组织病理学检查有助于心心内膜心肌活检和组织病理学检查有助于心 肌病的病因诊断与鉴别诊断肌病的病因诊断与鉴别诊断诊断标准诊断标准临床诊断标准：临床诊断标准：1.左心室舒张末内径左心室舒张末内径(LVEDd)5.0cm女女5.5cm男男(或大于年龄和体表面积预测值的或大于年龄和体表面积预测值的117%,即预即预 测值的测值的2倍倍SD+5%)2.LVEF45%,LVFS40g/l,男性男性80g/l,饮酒饮酒5年），既往无其他心脏病病年），既往无其他心脏病病 史，早期发现并戒酒史，早期发现并戒酒6个月后个月后DCM的临床症状得的临床症状得到缓解到缓解诊断标准诊断标准2.获得性获得性DCM：围生期心肌病：多发生于妊娠期的最后围生期心肌病：多发生于妊娠期的最后1个月或个月或产后产后 6个月内，个月内，AHA在在46%-60%的患者中检测的患者中检测为阳性。推荐常规检测嗜心肌病毒和为阳性。推荐常规检测嗜心肌病毒和AHA（I类类推荐推荐）诊断标准诊断标准2.获得性获得性DCM：心动过速性心肌病心动过速性心肌病 ：具有发作时间：具有发作时间每天总时间每天总时间的的12%-15%的持续性心动过速的持续性心动过速,包括窦房折返性包括窦房折返性心动过速心动过速、房性心动过速房性心动过速、持续性交界性心动持续性交界性心动过速过速、心房扑动心房扑动、心房颤动和持续性室性心心房颤动和持续性室性心 动过速等动过速等，心室率多心室率多160次次/分，分，诊断标准诊断标准3.特发性特发性DCM：病因不明。病因不明。AHA在在41%-85%的患的患者中检测为阳性。者中检测为阳性。推荐常规检测推荐常规检测AHA（I类推荐类推荐）诊断标准诊断标准4.继发性继发性DCM： 自身免疫性心肌病：具有系统自身免疫性心肌病：具有系统性红斑狼疮、胶原血管病或白塞氏病等证据性红斑狼疮、胶原血管病或白塞氏病等证据代谢内分泌性和营养性疾病继发的心肌病：具代谢内分泌性和营养性疾病继发的心肌病：具有嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱有嗜铬细胞瘤、甲状腺疾病、肉毒碱代谢紊乱或微量元素如硒棭缺乏导致心肌病等证据或微量元素如硒棭缺乏导致心肌病等证据其其他器官疾病并发心肌病：如尿毒症性心肌病、他器官疾病并发心肌病：如尿毒症性心肌病、贫血性心肌病或淋巴瘤浸润性心肌病等贫血性心肌病或淋巴瘤浸润性心肌病等早期诊断路径早期诊断路径1.出现不明原因的心脏结构和（或）功能变化具有出现不明原因的心脏结构和（或）功能变化具有以下之一者以下之一者左心室扩大左心室扩大LVEF正常正常LVEF45-50%心电传导异常心电传导异常2.检测出与心肌病变有关的基因变异检测出与心肌病变有关的基因变异3.血清血清AHA检测阳性检测阳性4.CMR与与LGE检查显示心肌纤维化检查显示心肌纤维化治疗原则治疗原则早期阶段（早期阶段（NYHA 心功能心功能级）：级）： 病因治疗（如免疫性病因治疗（如免疫性DCM的免疫学治疗）的免疫学治疗） 心室重构药物干预：心室重构药物干预：受体阻滞、受体阻滞、ACEI/ARB治疗原则治疗原则中期阶段（中期阶段（NYHA 心功能心功能-级）：级）： 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI/ARB、MRA（ I类推荐类推荐,A级级证据）证据） ARNI （I类推荐类推荐,B级证据）级证据） 、 利尿剂（利尿剂（I类推荐类推荐,C级证据）级证据）地高辛、伊伐布雷定、中药芪苈强心胶囊（地高辛、伊伐布雷定、中药芪苈强心胶囊（IIa类类推荐推荐,B级证据）级证据） 治疗原则治疗原则晚期阶段（晚期阶段（NYHA 心功能心功能V级）：级）： 正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、 左西孟旦左西孟旦 血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠 萘西立肽（萘西立肽（IIa类推荐类推荐,C级证据）级证据） 超滤治疗、左室机械辅助装置或心脏移植等超滤治疗、左室机械辅助装置或心脏移植等心脏再同步化治疗心脏再同步化治疗 CRT适用于窦性心律且适用于窦性心律且QRS 150ms伴左束支传伴左束支传导阻滞，经标准和优化的药物治疗后仍持续有导阻滞，经标准和优化的药物治疗后仍持续有症状、症状、且且 LVEF35% 的患者的患者（ I类推荐类推荐,A级证级证据）据）置入式心脏转复除颤器置入式心脏转复除颤器一级预防一级预防:经过经过 3 个月的优化药物治疗后仍有心个月的优化药物治疗后仍有心衰症状衰症状, LVEF35% 且预计生存期且预计生存期1年年,状态良状态良好的好的DCM患者推荐患者推荐ICD治疗（治疗（ I类推荐类推荐,B级证据）级证据）二级预防二级预防:对曾发生室性心律失常伴血流动力学不对曾发生室性心律失常伴血流动力学不稳定且预计生存期稳定且预计生存期1年年,状态良好的状态良好的DCM患者推患者推荐荐ICD治疗（治疗（ I类推荐类推荐,A级证据）级证据）栓塞治疗栓塞治疗 附壁血栓形成和血栓栓塞须接受长期抗凝治疗，附壁血栓形成和血栓栓塞须接受长期抗凝治疗，口服华法林时须调节剂量口服华法林时须调节剂量INR1.8-2.5，或使用新，或使用新型抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班）型抗凝药（如达比加群酯、利伐沙班）合并心房颤动的患者合并心房颤动的患者CHADS2-VASc评分中男性评分中男性3女性女性2，应考虑接受口服抗凝治疗（，应考虑接受口服抗凝治疗（ I类推荐类推荐,A级证据）可使用华法林或新型抗凝药级证据）可使用华法林或新型抗凝药免疫学治疗免疫学治疗免疫吸附和免疫球蛋白补充免疫吸附和免疫球蛋白补充IA/IgG，可用于可用于 AHA阳性的阳性的 DCM患者患者（IIa类推荐类推荐,B级证据）级证据） 免疫调节治疗：中药芪苈强心胶囊、中药党参、免疫调节治疗：中药芪苈强心胶囊、中药党参、黄芪和葛根，推荐用于黄芪和葛根，推荐用于DCM早期的免疫调节治早期的免疫调节治疗（疗（IIa类推荐类推荐,B级证据）级证据） 免疫学治疗免疫学治疗抗肾上腺素能抗肾上腺素能1 受体受体(1AR)抗体抗体阳性阳性,选择选择 受受 体阻滞剂（体阻滞剂（IIa类推荐类推荐,B级证据）级证据） 抗抗L-型钙通道（型钙通道（L-CaC）抗体抗体阳性，选择地尔硫阳性，选择地尔硫 卓（卓（IIa类推荐类推荐,B级证据）级证据） 心肌代谢药物治疗心肌代谢药物治疗 曲美他嗪（曲美他嗪（IIa类推荐类推荐,C级证据）级证据） 辅酶辅酶Q10 （IIa类推荐类推荐,B级证据）级证据） 超滤治疗超滤治疗主要适应证：主要适应证：1. 利尿剂抵抗利尿剂抵抗2.近期液体负荷明显近期液体负荷明显增加，体液潴留明显，心衰症状进行性加重增加，体液潴留明显，心衰症状进行性加重禁忌证：禁忌证：1. 低血压低血压2. 合并全身性感染，有发热、合并全身性感染，有发热、全身中毒症状、白细胞升高等表现全身中毒症状、白细胞升高等表现3. 血肌酐血肌酐265umol/l4.需要透析或血液滤过治疗需要透析或血液滤过治疗5.有肝素有肝素抗凝禁忌证抗凝禁忌证心脏移植心脏移植DCM患者出现难治性心衰（对常规内科或介入等患者出现难治性心衰（对常规内科或介入等方法治疗无效）时，心脏移植是目前唯一已确方法治疗无效）时，心脏移植是目前唯一已确立的外科治疗方法立的外科治疗方法心脏康复治疗心脏康复治疗 注意休息注意休息 限制钠盐和水的摄入限制钠盐和水的摄入 改善睡眠改善睡眠 适当运动适当运动 加强心理辅导，加强心理辅导， 控制和去除可能导致心衰加重的外在因素控制和去除可能导致心衰加重的外在因素