胰腺疾病胰腺疾病首都医科大学附属北京潞河医院首都医科大学附属北京潞河医院 普外科普外科 刘勇刘勇主要内容主要内容l胰腺解剖概要及生理（了解）胰腺解剖概要及生理（了解）l急性胰腺炎（急性胰腺炎（熟悉熟悉）l慢性胰腺炎（了解）慢性胰腺炎（了解）l胰腺囊肿（了解）胰腺囊肿（了解）l胰头癌（胰头癌（掌握掌握）l壶腹周围癌（壶腹周围癌（掌握掌握）l胰腺内分泌肿瘤（了解）胰腺内分泌肿瘤（了解）胰腺的解剖胰腺的解剖l胰腺长胰腺长12-20cm，宽，宽3-5cm，厚，厚1.5-2.5cml分头、颈、体、尾四部分头、颈、体、尾四部胰腺的毗邻胰腺的毗邻l横卧于横卧于1-2腰椎前腰椎前方，胰头右侧被方，胰头右侧被十二指肠包绕，十二指肠包绕，胰尾与脾门相邻胰尾与脾门相邻l前面有胃、胃结前面有胃、胃结肠韧带和横结肠肠韧带和横结肠及其系膜及其系膜共同通道共同通道胰腺的生理胰腺的生理l外分泌：胰液：无色透明，碱性液体外分泌：胰液：无色透明，碱性液体 胰液量胰液量 750ml-1500ml/d750ml-1500ml/d 多种消化酶多种消化酶l内分泌：内分泌：B B细胞细胞- -胰岛素胰岛素 A A细胞细胞- -胰高血糖素胰高血糖素 D D细胞细胞- -生长抑素生长抑素 胰多肽（胰多肽（PPPP）、胃泌素、血管活性肠肽（）、胃泌素、血管活性肠肽（VIPVIP）急性胰腺炎急性胰腺炎（ Acute Pancreatitis AP ）l特点特点常见外科急腹症常见外科急腹症重型病情凶险，死亡率高重型病情凶险，死亡率高最棘手最棘手各种病因（胆道疾病、饮酒、高脂餐等多种因素共同作用）各种病因（胆道疾病、饮酒、高脂餐等多种因素共同作用） 胆汁返流、十二指肠返流、胰腺导管内压胆汁返流、十二指肠返流、胰腺导管内压 、 Oddi括约肌功能紊乱括约肌功能紊乱 胰腺腺泡细胞损害等胰腺腺泡细胞损害等 初发胰腺损害（水肿、小胰管破裂，腺泡损害、小血管损伤等）初发胰腺损害（水肿、小胰管破裂，腺泡损害、小血管损伤等） 蛋白酶激活蛋白酶激活 自限性、可逆性自限性、可逆性 磷脂酶磷脂酶A 血栓素血栓素A、TNF、氧自由基、钙离子、脂肪酸、氧自由基、钙离子、脂肪酸 糜蛋白酶糜蛋白酶 溶血卵磷脂等参与和直接作用溶血卵磷脂等参与和直接作用 弹力纤维酶弹力纤维酶血管舒缓素等血管舒缓素等自家消化和坏死自家消化和坏死 胰腺坏死胰腺坏死 血管活性物质，炎症介质等血管活性物质，炎症介质等 （激肽、血管舒缓素、组胺等）（激肽、血管舒缓素、组胺等） 局部损害局部损害 全身损害全身损害 肝肝 对周围组织严重对周围组织严重 腐蚀、脂肪坏死腐蚀、脂肪坏死 肺肺 心心 肾肾 凝血机凝血机 胰性脑病胰性脑病 肠麻痹肠麻痹 ARDS 心心输输出量出量 制异常制异常 发病机制发病机制病因（一）病因（一）l胆道疾病胆道疾病: -: -超过超过50% 50% 胆道结石最多见胆道结石最多见 （胆源性）（胆源性）胰管结石、胰腺或壶腹部肿瘤胰管结石、胰腺或壶腹部肿瘤OddiOddi括约肌功能障碍括约肌功能障碍缩窄性乳头炎缩窄性乳头炎 十二指肠乳头旁憩室十二指肠乳头旁憩室病因（二）病因（二）l非胆道疾病：非胆道疾病：- -不到不到50%50%过量饮酒：西方国家为主要原因过量饮酒：西方国家为主要原因暴饮暴食：胰液过量分泌、胰管梗阻暴饮暴食：胰液过量分泌、胰管梗阻- -胰液激活胰液激活高脂血症高脂血症胰腺创伤：外伤、胰腺创伤：外伤、ERCP ERCP 胰腺缺血胰腺缺血 感染感染特发性胰腺炎特发性胰腺炎病理病理l急性水肿性胰腺炎（急性水肿性胰腺炎（80%80%）：早期阶段可逆）：早期阶段可逆病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。病变多局限于胰体尾部。病变的胰腺肿大变硬，被膜紧张。镜下间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发镜下间质充血水肿并有中性粒及单核细胞浸润。有时可发生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病生局限性脂肪坏死，但无出血。属轻型病变，及时解除病因，经治疗后炎症较易在短期内消退因，经治疗后炎症较易在短期内消退病理病理l急性出血坏死性胰腺炎：（急性出血坏死性胰腺炎：（20%）病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质病变以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴轻微炎症反应。病变胰腺肿大，质软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。软，出血呈暗红色，严重者整个胰腺变黑，分叶结构模糊。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或小块状的脂肪坏死灶。胰腺周围组织可见散在的黄色皂化斑或小块状的脂肪坏死灶。晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺脓肿。其主要致病菌为革兰阴性杆菌，晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺脓肿。其主要致病菌为革兰阴性杆菌，与肠道菌群移位有关。与肠道菌群移位有关。临床表现临床表现l急性腹痛急性腹痛 为主要症状，有为主要症状，有/ /无饮酒或高脂餐后中上腹偏无饮酒或高脂餐后中上腹偏左疼痛、腰背放射左疼痛、腰背放射l腹胀腹胀 病情加重表现，肠麻病情加重表现，肠麻痹胀气痹胀气l恶心、呕吐恶心、呕吐l腹膜炎体征腹膜炎体征l其他其他 发热、黄疸、发热、黄疸、 Gery- Gery-TurnerTurner征、征、CullenCullen征、休克征、休克实验室检查实验室检查l胰酶测定胰酶测定: :胰腺系列测定胰腺系列测定l血常规血常规: :白细胞升高白细胞升高l电解质电解质: :低钙低钙( (病后病后2-32-3天天) )等等l血气分析血气分析:ARDS:ARDS表现表现l诊断性穿刺诊断性穿刺: :腹水淀粉酶水腹水淀粉酶水平升高平升高lCRPCRP增高增高血清酶学检查血清酶学检查l强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。病人是否开放饮病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断正常，应综合判断l血清淀粉酶持续增高要注意病情反复，也要注意鉴别其他血清淀粉酶持续增高要注意病情反复，也要注意鉴别其他急腹症引起的血清淀粉酶增高急腹症引起的血清淀粉酶增高l血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉血清脂肪酶活性测定具有重要临床意义，尤其当血清淀粉酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性酶活性已经下降至正常，或其他原因引起血清淀粉酶活性增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，增高，血清脂肪酶活性测定有互补作用。同样，血清脂肪血清脂肪酶活性与疾病严重度不呈正相关酶活性与疾病严重度不呈正相关影像学检查影像学检查l胸片：左肺下叶不张、左膈胸片：左肺下叶不张、左膈、胸水、胸水l腹平片：十二指肠充气、结肠中断征腹平片：十二指肠充气、结肠中断征 有时可见胆石、胰石、腰大肌影消失有时可见胆石、胰石、腰大肌影消失lBUSBUS：因肠胀气，应用受限制：因肠胀气，应用受限制lCTCT：确诊胰腺炎最好的方法：确诊胰腺炎最好的方法l增强增强CTCT：判定胰腺有无坏死：判定胰腺有无坏死lMRI/MRCPMRI/MRCP：价值与：价值与CTCT等同，判定有无胆胰合流有优势等同，判定有无胆胰合流有优势临床分型临床分型l目的：目的： 病情严重性判断病情严重性判断 预后估计预后估计l轻型急性胰腺炎轻型急性胰腺炎（急性水肿型）（急性水肿型）l( (Mild AMild Acutecute P Pancreatitis,ancreatitis,MAP)AP)症状、体征较轻症状、体征较轻短期内治疗好转短期内治疗好转死亡率很低死亡率很低1%临床分型临床分型l重症重症急性胰腺炎急性胰腺炎( (Severe ASevere Acutecute P Pancreatitis,ancreatitis,SAP)AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。临床上，大多数患者的病程呈自限性；大多数患者的病程呈自限性；20%20%30%30%患者临床经过患者临床经过凶险。总体死亡率凶险。总体死亡率5%5%10%10%l除除M MAPAP一般一般症状外症状外胰腺炎范围大，腹胀明显胰腺炎范围大，腹胀明显血性腹水血性腹水黄疸、意识模糊黄疸、意识模糊休克、休克、ARDSARDS、DICDIC、急性肾衰等、急性肾衰等CT分级分级l级：正常胰腺级：正常胰腺l级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大级：胰腺实质改变，包括局部或弥漫的腺体增大l级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出l级：除级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周有液体级：除级外，胰周渗出显著，胰腺实质内或胰周有液体积聚积聚l级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿脓肿级：临床上为级：临床上为MAPMAP；级：临床上为；级：临床上为SAPSAP诊断诊断l临床临床APAP临床诊断标准临床诊断标准临床上表现为急性、持续性腹痛临床上表现为急性、持续性腹痛( (偶无腹痛偶无腹痛) )血清淀粉酶活性增高血清淀粉酶活性增高正常值上限正常值上限3 3倍倍影像学提示胰腺有或无形态改变影像学提示胰腺有或无形态改变, ,排除其他疾病者排除其他疾病者AP诊断流程诊断流程中上腹疼痛、压痛中上腹疼痛、压痛血淀粉酶测定血淀粉酶测定增高增高 正常正常 动态观察、测定仍升高动态观察、测定仍升高AP诊断基本成立诊断基本成立 血液生化学和血液生化学和B超检查超检查 评分系统评估、增强评分系统评估、增强CT 病因诊断病因诊断 严重度评估（严重度评估（MAP、SAP）治疗治疗非手术治疗非手术治疗l禁食禁食、胃肠减压胃肠减压l防止休克防止休克l解痉止痛解痉止痛l抑制胰腺分泌抑制胰腺分泌：质子泵抑制剂、生长抑素、乌司他丁质子泵抑制剂、生长抑素、乌司他丁l营养支持营养支持l抗生素抗生素l中药治疗中药治疗治疗治疗手术治疗手术治疗l手术适应症：手术适应症：急性腹膜炎急性腹膜炎继发性胰腺感染继发性胰腺感染合并胆道病变合并胆道病变合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿合并肠穿孔、大出血或胰腺假性囊肿u方式方式: :灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、三造瘘灌洗引流、坏死组织清除、规则性胰腺切除、三造瘘u目的目的: :清除胰酶、毒性物质和胰腺坏死组织清除胰酶、毒性物质和胰腺坏死组织u胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎:ERCP/EST:ERCP/EST取石引流；手术解除胆道梗阻取石引流；手术解除胆道梗阻 ERCP+EST ( 适宜年老或不宜手术者适宜年老或不宜手术者) AP 胆源性胆源性 胆囊切除手术胆囊切除手术 评估疾病严重评估疾病严重程度和病因诊断程度和病因诊断 MAP 支持治疗支持治疗SAP 胆源性胆源性 早期早期ERCP+EST动态增强动态增强CT 无坏死无坏死胰腺组织坏死胰腺组织坏死 治疗改善治疗改善疾病恶化疾病恶化 CT/B超引导下穿刺超引导下穿刺 无感染无感染 感染感染 外科治疗外科治疗急性胰腺炎临床处理流程图急性胰腺炎临床处理流程图慢性慢性胰腺炎胰腺炎(chronic (chronic pancreatitispancreatitis CPCP) )l胰腺内、外分泌功能衰退、丧失胰腺内、外分泌功能衰退、丧失l反复发作上腹痛反复发作上腹痛l胰腺影像学检查以及胰腺组织学检查异常等胰腺影像学检查以及胰腺组织学检查异常等l病期应在半年以上病期应在半年以上症状症状l腹痛是最常见的症状，呈反复发作腹痛是最常见的症状，呈反复发作l食欲不振、饱胀、嗳气食欲不振、饱胀、嗳气 l排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻排便次数增多、腹泻、量多；脂肪泻 l体重减轻及糖尿病等表现体重减轻及糖尿病等表现影像学检查影像学检查lB B超检查：胰腺形态不超检查：胰腺形态不规整、腺体肿大或缩小，规整、腺体肿大或缩小，胰石，胰管扩张或呈分胰石，胰管扩张或呈分段不规则扩张，胰腺囊段不规则扩张，胰腺囊肿等肿等l内镜逆行胰胆管造影：内镜逆行胰胆管造影：胰管粗细不规则，胰石胰管粗细不规则，胰石或囊肿；胆石或胆总管或囊肿；胆石或胆总管改变改变胰腺假性囊肿胰腺假性囊肿l胰腺假性囊肿远较先天性囊肿、潴留性囊肿及肿瘤性囊肿胰腺假性囊肿远较先天性囊肿、潴留性囊肿及肿瘤性囊肿多见，根据其发病过程可分为急性期和慢性期。大多数胰多见，根据其发病过程可分为急性期和慢性期。大多数胰腺假性囊肿病人有上腹痛或不适、厌食和体重下降。在有腺假性囊肿病人有上腹痛或不适、厌食和体重下降。在有胰腺炎症或胰腺外伤病史又持续有上述症状者，应当怀疑胰腺炎症或胰腺外伤病史又持续有上述症状者，应当怀疑是否有假性囊肿形成可能是否有假性囊肿形成可能分类及治疗分类及治疗CT胰腺癌胰腺癌（cancer of pancreas）l胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌胰腺癌主要指胰腺外分泌腺腺癌 ( (约约占占9090) )l全身各种癌肿全身各种癌肿1 14 4l消化道恶性肿瘤消化道恶性肿瘤8 81010 l发病率达发病率达6.1/106.1/10万万l居恶性肿瘤发病率的第居恶性肿瘤发病率的第6 6位，死亡率位，死亡率第第4 4位，位，5 5年生存期年生存期1-3%1-3%l发病年龄以发病年龄以45456565岁最为多见岁最为多见l男男: :女是国外为女是国外为1.3:11.3:1，国内为，国内为1.8:1 1.8:1 病因病因l吸烟因素（公认）：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管吸烟因素（公认）：烟草有害成分经胆管排泌，刺激胰管上皮，最终导致癌变上皮，最终导致癌变 l酒精：持续刺激胰腺细胞分泌活性，胰腺慢性炎症，胰腺酒精：持续刺激胰腺细胞分泌活性，胰腺慢性炎症，胰腺损害损害l饮食因素：高甘油三酯、高胆固醇、低纤维素、咖啡饮料饮食因素：高甘油三酯、高胆固醇、低纤维素、咖啡饮料l环境因素环境因素：（穹顶之下）：（穹顶之下）l基础病：胰腺炎、糖尿病、内分泌功能紊乱基础病：胰腺炎、糖尿病、内分泌功能紊乱 l遗传因素：人种、家族性遗传因素：人种、家族性病理病理l发病部位：胰头部（发病部位：胰头部（707080%80%）、体尾部、弥漫性或多）、体尾部、弥漫性或多灶性灶性l分类：导管细胞腺癌（分类：导管细胞腺癌（90%90%）来自胰管，质地坚硬；黏来自胰管，质地坚硬；黏液性囊腺癌；腺泡细胞癌液性囊腺癌；腺泡细胞癌l大体病理：小癌肿；大癌肿大体病理：小癌肿；大癌肿l组织学改变：高分化；分化不良组织学改变：高分化；分化不良转移方式转移方式l直接蔓延直接蔓延 l淋巴转移淋巴转移l血行转移血行转移l沿神经鞘转移沿神经鞘转移临床表现临床表现l黄疸：黄疸：进行性、无痛性黄疸进行性、无痛性黄疸胆总管下端受侵犯，被压迫。出现进行性梗阻性黄疸胆总管下端受侵犯，被压迫。出现进行性梗阻性黄疸CourvoisierCourvoisier征征 ：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者：梗阻性黄疸伴有胆囊肿大而无压痛者 。对胰头癌具有诊断意义。对胰头癌具有诊断意义l皮肤瘙痒伴抓痕皮肤瘙痒伴抓痕 l小便深黄，大便陶土色小便深黄，大便陶土色临床表现临床表现l消化道症状消化道症状 食欲不振、消化不良、腹胀、（食欲不振、消化不良、腹胀、（1010）严重便）严重便秘、（秘、（1515）腹泻、脂肪泻为晚期表现、上消化道）腹泻、脂肪泻为晚期表现、上消化道出血出血 (10(10) )、梗阻、梗阻l消瘦和乏力消瘦和乏力 胰腺胰腺外分泌功能外分泌功能不良，胰液不良，胰液流出流出受阻，消化受阻，消化/ /吸吸收收功能下降，进行功能下降，进行性消瘦性消瘦 实验室检查实验室检查l生化检查：生化检查：血、尿淀粉酶升高血、尿淀粉酶升高 糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低糖尿病表现：血糖增高、糖耐量减低肝功能肝功能 ：血清胆红素进行性升高：血清胆红素进行性升高 l免疫学检查：免疫学检查：CA199CA199：高度敏感性及相对特异性（辅助诊断和术后随访）：高度敏感性及相对特异性（辅助诊断和术后随访）l目前尚未找到特异性胰腺癌标记物目前尚未找到特异性胰腺癌标记物影像学检查影像学检查l胃肠钡餐造影：胃肠钡餐造影：（低张十二指肠造影（低张十二指肠造影 ） 十二指肠壁僵硬十二指肠壁僵硬 粘膜破坏或肠腔狭窄粘膜破坏或肠腔狭窄 胃粘膜破坏胃粘膜破坏 胃大弯和横结肠间隙增宽胃大弯和横结肠间隙增宽影像学检查影像学检查lB B超：超：肝内外胆管扩张肝内外胆管扩张胰头或胆总管下端有无肿块胰头或胆总管下端有无肿块肝外胆管梗阻部位、性质和胆肝外胆管梗阻部位、性质和胆管、胰管扩张程度管、胰管扩张程度胰腺超声表现：胰腺超声表现：胰腺局限性肿大或分叶状改变胰腺局限性肿大或分叶状改变边缘不清晰边缘不清晰回声减低或消失回声减低或消失 影像学检查影像学检查l超声内镜（超声内镜（EUSEUS）：）：早期诊断胰腺癌和评估手早期诊断胰腺癌和评估手术切除可能性（术切除可能性（1cm1cm） 表现：表现：1.1.低回声实质性肿块，内部低回声实质性肿块，内部可见不规整斑点，呈圆形可见不规整斑点，呈圆形或结节状，肿块边缘粗糙或结节状，肿块边缘粗糙2.2.胰腺癌浸润周围大血管时胰腺癌浸润周围大血管时表现为血管边缘粗糙及被表现为血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等表现肿瘤压迫等表现 影像学检查影像学检查lCTCT诊断率诊断率75758888左右左右 非侵入性显影技术非侵入性显影技术 、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、能较清晰地观察胰腺的位置、轮廓、肿瘤等肿瘤等 表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰表现：局部肿块，胰腺部分或胰腺外形轮廓异常扩大；胰腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；腺周围脂肪层消失；胰头部肿块、邻近的体、尾部水肿；由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度由于癌肿坏死或胰管阻塞而继发囊样扩张，呈局灶性密度减低区减低区 胰头癌胰头癌胰头癌胰头癌胰腺钩突癌胰腺钩突癌胰尾癌胰尾癌影像学检查影像学检查lERCPERCP：诊断率诊断率85859090左右、较左右、较B B超或超或CTCT高高 对胆道下端和胰管阻塞者有对胆道下端和胰管阻塞者有较大临床意义较大临床意义优点优点: :观察胰头病变是否浸润观察胰头病变是否浸润十二指肠乳头及胰管和胆管十二指肠乳头及胰管和胆管的形态变化的形态变化 缺点：诱发胰腺炎、胆管炎缺点：诱发胰腺炎、胆管炎影像学检查影像学检查lPTCPTC显示胆管梗阻部位、显示胆管梗阻部位、程度以及和结石鉴别程度以及和结石鉴别如肝内胆管扩张，在如肝内胆管扩张，在B B超引导下，穿刺成超引导下，穿刺成功率在功率在9090以上以上影像学检查影像学检查lMRIMRI或或MRCPMRCP：非侵入性非侵入性无创伤无创伤无严重并发症无严重并发症检查时间短检查时间短不需注人造影剂不需注人造影剂无无X X射线损害射线损害能够清楚显示胆管及能够清楚显示胆管及胰管情况胰管情况 影像学检查影像学检查l选择性腹腔动脉造影：通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、选择性腹腔动脉造影：通过腹主动脉将导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉及其分支作选择性造影。评估根治性手术的肠系膜上动脉及其分支作选择性造影。评估根治性手术的可能性有意义可能性有意义l胰腺活检和细胞学检查：细针穿刺胰腺活检胰腺活检和细胞学检查：细针穿刺胰腺活检FNA FNA （术前、（术前、术中）。是诊断胰腺癌有效方法之一术中）。是诊断胰腺癌有效方法之一lPETPET：可显示早期胰腺癌：可显示早期胰腺癌诊断诊断l临床表现临床表现+ +影像学检查影像学检查（B B超、超、CTCT、ERCPERCP）+ +肿瘤标记物肿瘤标记物l胰腺癌的诊断目的：胰腺癌的诊断目的：明确诊断明确诊断术前判明临床分期术前判明临床分期确定有无剖腹手术必要确定有无剖腹手术必要估计根治或姑息手术相对可能性估计根治或姑息手术相对可能性诊断程序诊断程序l原则：安全有效、费用效果、互补深入原则：安全有效、费用效果、互补深入 首选首选B B超或超或CTCT进行检查进行检查胰头癌：胰头癌：CTCT发现肿块，并有胆管扩张存在，可直接手术，发现肿块，并有胆管扩张存在，可直接手术，而不必再做而不必再做FNAFNA或其他检查或其他检查CTCT检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可再进一步通检查结果不典型或正常，但仍有可疑者，可再进一步通过过ERCPERCP或和或和FNAFNA检查以明确诊断检查以明确诊断 治疗治疗l治疗原则：早期发现治疗原则：早期发现, ,早期诊断早期诊断, ,早期手术早期手术l手术方法：手术方法： 胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术 保留幽门的胰十二指肠切除术（保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPDPPPD） 姑息性手术姑息性手术l对症治疗：神经毁损术对症治疗：神经毁损术l辅助治疗：化疗（吉西他滨）辅助治疗：化疗（吉西他滨）壶腹周围癌壶腹周围癌l主要包括主要包括 壶腹癌壶腹癌十二指肠癌十二指肠癌胆总管下段癌胆总管下段癌l与胰头癌相比与胰头癌相比 恶性程度低恶性程度低手术切除高手术切除高5 5年生存率高年生存率高预后好预后好诊断诊断l临床表现与胰头癌十分相似，主要有：临床表现与胰头癌十分相似，主要有： 黄疸黄疸 消瘦消瘦 腹痛腹痛 ERCPERCP在诊断和鉴别诊断上有重要价值在诊断和鉴别诊断上有重要价值MRCPMRCP有诊断价值有诊断价值BUSBUS、CTCT也常应用也常应用黄疸为波动性、无痛性黄疸黄疸为波动性、无痛性黄疸诊断诊断l壶腹癌：壶腹癌：黄疸出现早黄疸出现早, ,可波动可波动常合并胆道感染常合并胆道感染大便隐血可（大便隐血可（+ +）ERCPERCP：十二指肠乳头处可见：十二指肠乳头处可见 菜花样肿块，胆胰管菜花样肿块，胆胰管 程扩张，汇合处中断程扩张，汇合处中断诊断诊断l胆总管下端癌：胆总管下端癌：黄疸重，进行性加深黄疸重，进行性加深大便陶土色大便陶土色ERCPERCP：胆道不显影或梗阻上方：胆道不显影或梗阻上方扩张明显，下方中断胰管显影扩张明显，下方中断胰管显影正常正常诊断诊断l十二指肠癌：十二指肠癌：黄疸出现晚黄疸出现晚, ,不深不深, ,进展慢进展慢大便隐血（大便隐血（+ +） 病人有贫血病人有贫血ERCPERCP：十二指肠降段粘膜溃疡：十二指肠降段粘膜溃疡治疗治疗lWhippleWhipple胰十二指肠切除胰十二指肠切除lPPPDPPPD保留幽门的胰十二指肠切除保留幽门的胰十二指肠切除 5 5年存活率达年存活率达40%-60%40%-60%l肿块无法切除，胆道和胃肠道梗阻者肿块无法切除，胆道和胃肠道梗阻者胆肠吻合胆肠吻合 胃肠吻胃肠吻合合胰十二指肠切除胰十二指肠切除胰腺内分泌肿瘤胰腺内分泌肿瘤胰岛细胞瘤胰岛细胞瘤（Insulinoma）l属于功能性内分泌肿瘤。来源于胰腺属于功能性内分泌肿瘤。来源于胰腺B B细胞，占胰岛细胞细胞，占胰岛细胞瘤的瘤的70-80%70-80%l女性略高于男性。女性略高于男性。90%90%以上是单发良性，直径一般以上是单发良性，直径一般1-2cm1-2cm临床表现临床表现l发作性低血糖：发作性低血糖：低血糖脑部症状：头痛、复视、焦虑、行为异常、神志不低血糖脑部症状：头痛、复视、焦虑、行为异常、神志不清；或一过性惊厥、癫痫发作清；或一过性惊厥、癫痫发作低血糖一般症状：出汗、心慌、面色苍白、脉速低血糖一般症状：出汗、心慌、面色苍白、脉速诊断诊断lWhippleWhipple三联症：三联症：空腹时发生低血糖症状空腹时发生低血糖症状空腹或发作时血糖低于空腹或发作时血糖低于2.8mmol/L2.8mmol/L进食或静脉注射葡萄糖后症状缓解进食或静脉注射葡萄糖后症状缓解影像学检查影像学检查lB B超、超、CTCT、MRIMRI、超声内镜（、超声内镜（EUSEUS）、放射性核素、选择性）、放射性核素、选择性动脉造影、经皮经肝门静脉置管分段取血测胰岛素动脉造影、经皮经肝门静脉置管分段取血测胰岛素（PTPSPTPS）、选择性动脉内葡萄糖酸钙激惹试验（）、选择性动脉内葡萄糖酸钙激惹试验（IACSIACS）、）、动脉刺激静脉取血试验（动脉刺激静脉取血试验（ASVSASVS）、生长抑素受体显像、术）、生长抑素受体显像、术中探查、术中中探查、术中B B超超小结小结l急性胰腺炎的急性胰腺炎的CTCT分级和分级和诊断诊断流程流程l胰头癌的胰头癌的影像特点影像特点l联系邮箱：联系邮箱：jiankangliuyongsina.coml联系电话：联系电话：13146306145