Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 1第三节第三节 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭(Chronic Renal Failure)慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭(CRF)概念概念* 任何疾病使肾单位任何疾病使肾单位进行性进行性破坏，以致破坏，以致残存肾残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境的稳单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境的稳定定，体内，体内逐渐逐渐出现代谢废物和毒物潴留、水电解出现代谢废物和毒物潴留、水电解质与酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病质与酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程。理过程。病程缓慢：数月、数年或更长病程缓慢：数月、数年或更长Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 2病因病因n肾疾病疾病慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾血管病变肾血管病变尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞其它其它n全身性疾病全身性疾病高血压高血压糖尿病糖尿病Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 3发展过程发展过程肌酐清除率肌酐清除率功能代谢变化及临床症状功能代谢变化及临床症状代代偿偿无症状期无症状期 30%无无失失代代偿偿不全期不全期25% - 30%轻度氮质血症、贫血，轻度氮质血症、贫血，多尿、夜尿多尿、夜尿衰竭期衰竭期20% - 25%较重氮质血症，夜尿、严重贫血、较重氮质血症，夜尿、严重贫血、水与电解质及酸碱平衡紊乱水与电解质及酸碱平衡紊乱尿毒症期尿毒症期(终末肾病终末肾病) 20%严重氮质血症、全身中毒症状、严重氮质血症、全身中毒症状、明显水电解质与酸碱平衡紊乱明显水电解质与酸碱平衡紊乱Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 4失代偿期失代偿期疾病疾病肾功能障碍肾功能障碍？肾单位肾单位进行性丧失进行性丧失思考题：思考题：CRFCRF发展到一定阶段发展到一定阶段, ,即使原始病因已去除即使原始病因已去除, ,有功能有功能的肾单位仍进行性减少的肾单位仍进行性减少, ,病情加重病情加重, ,为什么为什么? ?Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 5发病机制发病机制 (Pathogenesis)有关有关CRF的几种主要学的几种主要学说n健存健存肾单位学位学说n矫枉失衡学枉失衡学说n肾小球小球过度度滤过学学说n肾小管小管细胞和胞和间质细胞胞损伤学学说Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 6发病机制发病机制n健存健存肾单位学位学说(Intact nephron hypothesis)慢性慢性肾脏疾病疾病时，部分，部分肾单位位轻度受度受损或保持完或保持完整功能，称整功能，称为健存健存肾单位。位。肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能不全肾功能不全健存肾单位减少健存肾单位减少肾单位不断破坏肾单位不断破坏病因病因Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 7 健存的有功能的肾单位的多健存的有功能的肾单位的多少是决定肾脏损害程度及慢性肾少是决定肾脏损害程度及慢性肾衰的发生和发展的重要因素。衰的发生和发展的重要因素。n健存健存肾单位学位学说Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 8发病机制发病机制n肾小球小球过度度滤过学学说 (Glomerular hyperfiltration)肾功能衰竭肾功能衰竭肾功能不全肾功能不全健存肾单位减少健存肾单位减少肾小球硬化肾小球硬化健存肾单位健存肾单位代偿滤过增强代偿滤过增强肾单位不断破坏肾单位不断破坏病因病因Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 9Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 10发病机制发病机制n矫枉失衡学枉失衡学说 (Trade-off hypothesis)机体在机体在对肾小球小球滤过率降低的适率降低的适应过程中程中发生的生的新的失衡，新的失衡，这种失衡使机体种失衡使机体进一步受到一步受到损害。害。钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍GFR50时失衡时失衡Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 11Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 12发病机制发病机制n肾小管小管细胞和胞和间质细胞胞损伤学学说Tubulointerstitial lesion hypothesis残留肾单位的肾小管系统代谢亢进，损害加重残留肾单位的肾小管系统代谢亢进，损害加重高蛋白饮食促进间质病变及纤维化高蛋白饮食促进间质病变及纤维化氧自由基的损害氧自由基的损害在在CRF中，肾小管中，肾小管-间质损害占有重要地位。间质损害占有重要地位。Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 13肾单位功能丧失的机制肾单位功能丧失的机制1.原原发病的作用病的作用2.继发性性进行性行性肾小球硬化小球硬化特征：系膜细胞过度增生和细胞外基质累积特征：系膜细胞过度增生和细胞外基质累积3.慢性缺氧和慢性缺氧和肾小管小管间质性性损伤缺氧诱导并加重纤维化，引发更严重的缺氧和纤维化，形独立风缺氧诱导并加重纤维化，引发更严重的缺氧和纤维化，形独立风险因子险因子RAS激活激活氧化应激氧化应激蛋白尿蛋白尿醛固酮醛固酮成恶性循环成恶性循环独立风险因子独立风险因子RAS激活激活氧化应激氧化应激蛋白尿蛋白尿醛固酮醛固酮Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 14肾单位功能丧失的机制肾单位功能丧失的机制1.原原发病的作用病的作用2.继发性性进行性行性肾小球硬化小球硬化特征：系膜细胞过度增生和细胞外基质累积特征：系膜细胞过度增生和细胞外基质累积3.慢性缺氧和慢性缺氧和肾小管小管间质性性损伤缺氧诱导并加重纤维化，引发更严重的缺氧和缺氧诱导并加重纤维化，引发更严重的缺氧和纤维化，形成恶性循环纤维化，形成恶性循环4.4. 独立风险因子独立风险因子RAS激活激活氧化应激氧化应激蛋白尿蛋白尿醛固酮醛固酮Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 15功能及代谢变化功能及代谢变化*n泌尿功能改泌尿功能改泌尿功能改泌尿功能改变变 Alterations of urinary functionAlterations of urinary functionn氮氮氮氮质质血症血症血症血症 AzotemiaAzotemian水、水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱 Water, electrolyte and Water, electrolyte and acid-base imbalanceacid-base imbalance n肾性高血性高血压 Renal hypertensionRenal hypertensionn肾性性贫血血 Renal anemiaRenal anemian出血出血倾向向 Hemorrhagic tendencyHemorrhagic tendencyn肾性骨性骨营养不良养不良 Renal osteodystrophyRenal osteodystrophyCopyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 16功能及代谢变化功能及代谢变化*n泌尿功能改泌尿功能改变1.尿量的变化尿量的变化夜尿夜尿(nocturia)：夜间尿量接近或超过白天尿：夜间尿量接近或超过白天尿量量 多尿多尿(polyuria)：成人：成人24小时尿量超过小时尿量超过2000ml残存肾单位过度滤过残存肾单位过度滤过渗透性利尿渗透性利尿肾浓缩功能障碍肾浓缩功能障碍少尿晚期肾单位大量破坏少尿晚期肾单位大量破坏GFR尽管尿量增多，尽管尿量增多，尽管尿量增多，尽管尿量增多，NPNNPN仍不断升高！仍不断升高！仍不断升高！仍不断升高！Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 17n泌尿功能改泌尿功能改变2.尿渗透压的变化尿渗透压的变化早期早期 低渗尿：尿比重低渗尿：尿比重1.000-1.008 (浓缩功能浓缩功能，稀释功能正常，稀释功能正常)晚期晚期 等渗尿：尿比重固定于等渗尿：尿比重固定于1.008-1.012 (浓缩功能浓缩功能，稀释功能，稀释功能)3.尿成分的变化尿成分的变化 红、白细胞、蛋白尿、颗粒管型红、白细胞、蛋白尿、颗粒管型Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 18n氮氮质血症血症尿素、肌酐、尿酸增高尿素、肌酐、尿酸增高BUN、SCr在肾功能早在肾功能早期变化不明显期变化不明显内生肌酐清除率内生肌酐清除率(CCr)：反映反映GFR变化变化 CRF时时，GFR下降使下降使尿素、肌酐、尿素、肌酐、尿酸等含氮终产物在体内蓄积，血尿酸等含氮终产物在体内蓄积，血中非蛋白氮中非蛋白氮(NPN)含量升高。含量升高。Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 19n水、水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱1.水代水代谢障碍障碍 摄水摄水水潴留水潴留 摄水摄水脱水脱水Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 20n水、水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱2. 钠代代谢障碍（失障碍（失盐性性肾）消化道因素消化道因素(呕吐、腹泻、食欲呕吐、腹泻、食欲)渗透性利尿，远端流速增加渗透性利尿，远端流速增加 钠重吸收钠重吸收甲基胍抑制肾小管钠重吸收甲基胍抑制肾小管钠重吸收严重低钠危及患者生命严重低钠危及患者生命；而补钠易加而补钠易加重钠、水潴留，水肿，高血压重钠、水潴留，水肿，高血压。故存故存在治疗矛盾在治疗矛盾Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 21n水、水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱3.钾代谢障碍钾代谢障碍高钾血症高钾血症低钾血症低钾血症 尿量减少酸中毒组织损伤保钾利尿剂摄入增多RAAS功能危害：影响神经肌肉功能危害：影响神经肌肉功能、心心 脏功能脏功能，危及生命危及生命摄入不足呕吐、腹泻长期应用利尿剂继发醛固酮Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 22n水、水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱4. 代谢性酸中毒代谢性酸中毒早期早期: 肾小管泌氨肾小管泌氨，尿液酸化障碍，尿液酸化障碍 PTH抑制抑制CA活性活性 HCO3-重吸收重吸收 低钠血症低钠血症血容量血容量RAAS NaCl潴留潴留晚期晚期: GFR极低，固定酸排出极低，固定酸排出K+K+H+H+H+K+-ATPaseAG正常型代谢性酸中毒正常型代谢性酸中毒(高血氯高血氯)AG增高型代谢性酸中毒增高型代谢性酸中毒Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 23n水、水、电解解质和酸碱平衡紊乱和酸碱平衡紊乱5.钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍血磷血磷GFR血钙血钙高血磷破坏钙平衡高血磷破坏钙平衡 肠道吸收钙肠道吸收钙活性活性VD3、磷酸钙、磷酸钙、肠粘膜损伤、肠粘膜损伤肾性骨营养不良肾性骨营养不良(renal osteodystrophy) CRF时时，由于钙磷及由于钙磷及VD代谢障碍代谢障碍、PTH、酸中毒、铝中毒等引起的骨病。、酸中毒、铝中毒等引起的骨病。表现为儿童佝偻病、成人的纤维性骨炎、骨软化、骨硬化及骨质疏松等。表现为儿童佝偻病、成人的纤维性骨炎、骨软化、骨硬化及骨质疏松等。Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 24n肾性骨性骨营养不良的养不良的发生机制生机制GFR 30ml/min 铝中毒铝中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒PO4分泌分泌血血PO4异位钙化异位钙化血钙磷血钙磷血钙血钙肠钙吸收肠钙吸收慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭Vit D3 PTH骨盐溶解骨盐溶解骨软化骨软化纤维性骨炎纤维性骨炎 GFR骨盐沉积骨盐沉积Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 25高血压高血压外周阻力增加外周阻力增加肾脏疾病肾脏疾病肾血流减少肾血流减少肾素肾素血管紧张素血管紧张素钠水排出减少钠水排出减少钠水潴留钠水潴留血容量增加血容量增加心输出量增加心输出量增加GFR降低降低肾髓质肾髓质PGA2 , E2等减少等减少肾实质破坏肾实质破坏n肾性高血性高血压 (renal hypertension)概念：概念：由肾实质病变引起的高血压。由肾实质病变引起的高血压。机制：机制：Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 26n肾性性贫血血 (Renal anemia)促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 毒性物质蓄积抑制造血功能毒性物质蓄积抑制造血功能 毒性物质使红细胞破坏增多毒性物质使红细胞破坏增多铁和蛋白质吸收利用障碍铁和蛋白质吸收利用障碍毒性物质抑制血小板功能，出血毒性物质抑制血小板功能，出血n出血出血倾向向(Hemorrhagic tendency)血小板第血小板第3因子释放减少因子释放减少血小板粘附性降低血小板粘附性降低血小板聚集功能减退血小板聚集功能减退Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 27第四节第四节 尿毒症尿毒症( (Uremia) ) n概念概念急、慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，除水、电解质、酸碱平衡紊乱和内分泌失调外，出现内源性毒性物质蓄积，引起一系列自体中毒症状。 终末期肾功能衰竭终末期肾疾病 (End-stage kidney disease)Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 28尿毒症尿毒症n尿毒症毒素的种类和作用PTH 肾性骨营养不良、皮肤搔痒肾性骨营养不良、皮肤搔痒 胍类化合物抑制骨髓的造血功能胍类化合物抑制骨髓的造血功能尿素抑制体内多种酶的活性尿素抑制体内多种酶的活性胺类抑制钠泵的功能胺类抑制钠泵的功能中分子毒素中分子毒素其他物质其他物质 n机能代谢变化各系统功能障碍和物质代谢紊乱各系统功能障碍和物质代谢紊乱集各系统症状于一身的综合征集各系统症状于一身的综合征Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 29慢性肾衰和尿毒症防治的病理生理基础慢性肾衰和尿毒症防治的病理生理基础n治疗原发病n防止加重肾脏负荷 n对症治疗n透析和肾移植and this dish is totally patassium-free!Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 30病病 例例王王XX XX 男男 68 68岁岁 主诉主诉: : 乏力乏力, ,腰痛腰痛3 3年年, ,恶心呕吐恶心呕吐, ,少尿少尿1010天。天。现病史现病史: :3 3年前始尿多年前始尿多, ,尤夜尿多尤夜尿多, ,腰痛腰痛, ,乏力乏力, ,无水肿。近一年常头无水肿。近一年常头昏昏, ,骨痛骨痛, ,跛行。跛行。尿有蛋白和管型。病渐加重。近年恶心尿有蛋白和管型。病渐加重。近年恶心, ,呕吐呕吐, ,全身痒全身痒, ,失眠失眠, ,记忆记忆力减退力减退, ,对外界反应淡漠对外界反应淡漠, ,渐至昏迷渐至昏迷, ,出鼻血二次出鼻血二次, ,腹泻偶带血腹泻偶带血, ,尿尿渐减少渐减少, ,近二天每日仅近二天每日仅150ml150ml左右。左右。既往史既往史: :高血压高血压1313年年. .体体 检检: :贫血贫血, ,重病容重病容,T37,R 30/min,T37,R 30/min,深大深大,P 90/min,P 90/min,Bp 160/90mmHg,Bp 160/90mmHg,昏迷昏迷, ,口臭口臭, ,牙龈红肿出血牙龈红肿出血, ,口腔粘膜有溃疡口腔粘膜有溃疡, ,心界心界向左下扩大向左下扩大, ,下肢无水肿。下肢无水肿。实验室检查实验室检查: :RBC200万万/ /l(400-550), , Hb 6g%(6g%(12-16),),血小板血小板12.8万万/ /l(10-30), ,血尿素氮血尿素氮92.2mg%(mg%(17-37),),肌酐肌酐11.2mg%(mg%(1-2), ), K+5.9% %mmol/L, ,Na+123mmol/L, ,Ca2+7mg/dl(9-11), ,磷磷7mg/dl(3-5),尿比重尿比重1.010, ,蛋白蛋白(+)(+)Copyright Dept. of Pathophysiology, N. Bethune College of Medicine 311.1.诊断诊断2.2.病程经过和临床表现与病程经过和临床表现与ARFARF的区别的区别3.3.为何先多尿后少尿为何先多尿后少尿? ?4.4.多尿多尿, ,为何内环境紊乱为何内环境紊乱? ?5.5.为何病情年年加重为何病情年年加重? ?6.6.病人高血压发生机制病人高血压发生机制7. 7. 贫血机制贫血机制8. 8. 恶心恶心, ,呕吐呕吐, ,口臭口臭, ,消化道溃疡机制消化道溃疡机制9. 9. 病人血钙低为何不抽搐病人血钙低为何不抽搐? ?10.10.腰痛腰痛, ,骨痛机制骨痛机制 11.11.皮肤痒机制皮肤痒机制12.12.淡漠淡漠, ,昏迷机制昏迷机制病例讨论病例讨论