烧伤病人的护理1概念概念 烧伤：是指由是指由热力、力、电流、化流、化学学物物质、激光、放射、激光、放射线等等所引起的所引起的组织损伤的的总称称，其中以，其中以热力力烧伤最常最常见。2烧伤绝不只是皮肤的问题 烧伤不仅损伤皮肤，还可累及烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉，骨骼，严重者出现休克，脓毒肌肉，骨骼，严重者出现休克，脓毒症等一系列病理生理变化而危及生命。症等一系列病理生理变化而危及生命。3伤情判断烧伤烧伤面积面积的估计的估计烧伤烧伤深度深度的识别的识别4烧伤面积的计算51 1、中国九分法、中国九分法 部部 位位 成人各部位面积（成人各部位面积（%） 小儿各部位面积小儿各部位面积（%） 头面颈头面颈 91=9（发部（发部3面部面部3颈部颈部3） 9+（12-年龄）年龄） 双上肢双上肢 92=18（双手（双手5双前臂双前臂6双上臂双上臂7） 92 躯躯 干干 93=27（腹侧（腹侧13背侧背侧13会阴会阴1） 93 双下肢双下肢 95+1=46（双臀（双臀5双大腿双大腿21双小腿双小腿13双足双足7） 46-（12-年龄）年龄） 6举例：举例：2 2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？烧伤，问：烧伤面积？56%72. 手掌估算法： 不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%, 此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。8烧伤深度的判断 三度四分法 I烧伤 浅II烧伤 深II烧伤 III烧伤浅度烧伤深度烧伤9一度烧伤一度烧伤烧伤深度判断烧伤深度判断表皮浅层，皮肤红斑、干燥、无水泡，表皮浅层，皮肤红斑、干燥、无水泡，烧灼痛，烧灼痛， 37天痊愈，无疤痕。天痊愈，无疤痕。10浅二度烧伤大水疱，腐皮完整烧伤深度判断烧伤深度判断真皮浅层。大水泡，创面红润，剧痛，真皮浅层。大水泡，创面红润，剧痛，12 12 周愈合，无疤痕，多有色素沉着。周愈合，无疤痕，多有色素沉着。11深二度烧伤真皮深层。小水泡，创面红白相间，痛觉真皮深层。小水泡，创面红白相间，痛觉迟钝，迟钝，3434周愈合，留疤痕。周愈合，留疤痕。烧伤深度判断烧伤深度判断12三度烧伤 全层皮肤。创面苍白、干痂，全层皮肤。创面苍白、干痂，凹陷，痛觉消失。凹陷，痛觉消失。3434周焦痂周焦痂自溶分离。留疤痕甚至畸形。自溶分离。留疤痕甚至畸形。树枝样栓塞静脉树枝样栓塞静脉烧伤深度判断烧伤深度判断13烧伤的严重程度分类烧伤的严重程度分类根据根据总面面积和和烧伤深度深度综合性合性评估估轻度：度： 度度烧伤 9 9 中度：中度： 度度 10102929 或或 度度 1050TBSA50或或 度度 20 20或已有或已有严重重并并发症症重度：重度： TBSA 30TBSA 304949 或或 度度 10101919，或，或总面面积不不足足3030，但全身情，但全身情况况较重或已有休克、重或已有休克、复复合合伤、中重度、中重度吸入性吸入性损伤者者14烧伤的病理生理和临床分期休克期休克期36-4836-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期15急性体液渗出期（休克期） 特点：烧伤的热力作用特点：烧伤的热力作用毛细血管通透性增加，毛细血管通透性增加，大量血浆外渗，表皮与真皮之间形成水泡和组织大量血浆外渗，表皮与真皮之间形成水泡和组织水肿。水肿。 2-3h2-3h开始，开始，6-8h6-8h达高峰，达高峰，48h48h后开始回吸收。因后开始回吸收。因此，此，烧伤后烧伤后48h48h内容易出现低血容量性休克内容易出现低血容量性休克。16急性感染期 特点：皮肤生理屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁殖产特点：皮肤生理屏障破坏，创面、渗液利于细菌繁殖产生毒素，渗出液回吸收入血，发生全身性感染（生毒素，渗出液回吸收入血，发生全身性感染（脓毒血脓毒血症、败血症症、败血症）。烧伤越深越大，感染机会越多）。烧伤越深越大，感染机会越多越越严重。严重。17修复期 炎症反应的同时，组织修复也炎症反应的同时，组织修复也已开始已开始浅度烧伤多能自行修复浅度烧伤多能自行修复深深靠残存皮岛融合修复靠残存皮岛融合修复烧伤常需靠皮肤移植修复烧伤常需靠皮肤移植修复18v 修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少修复期重点是对创面进行修复，功能锻炼，减少挛缩、畸形的发生。挛缩、畸形的发生。修复期修复期19烧伤治疗现场急救：现场急救：迅速脱离现场，消除致热迅速脱离现场，消除致热源，指挥或救助伤员迅速脱离现场，源，指挥或救助伤员迅速脱离现场，并消除致热源。并消除致热源。20现场急救火焰烧伤火焰烧伤: : 尽快灭火，尽快灭火，脱去燃烧衣服，就地脱去燃烧衣服，就地打滚或跳入水池；互打滚或跳入水池；互救者就近用棉被、毛救者就近用棉被、毛毯覆盖隔绝灭火。毯覆盖隔绝灭火。切切忌用手扑打火焰、奔忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损跑呼叫，以免增加损伤。伤。小面积烧伤用清小面积烧伤用清水冲洗、浸泡可以止水冲洗、浸泡可以止痛，带走余热。痛，带走余热。21热液烫伤： 迅速脱去浸湿的衣、迅速脱去浸湿的衣、裤、鞋袜或裤、鞋袜或跳入就近跳入就近的冷水池的冷水池中，也可用中，也可用冷水冲洗冷水冲洗、湿敷。、湿敷。 四肢烫伤，衣服难脱四肢烫伤，衣服难脱可沿衣裤线剪开脱下，可沿衣裤线剪开脱下，患肢浸入患肢浸入8-208-20冷水冷水中中。夏天局部用冰水。夏天局部用冰水湿敷。湿敷。22化学烧伤：化学烧伤：迅速脱掉被化学物质浸渍的衣迅速脱掉被化学物质浸渍的衣物等，用大量的物等，用大量的清水冲洗创面清水冲洗创面，至少，至少20-20-3030分钟分钟。电击伤：电击伤：立即切断电源立即切断电源，病人出现昏迷、，病人出现昏迷、休克、呼吸不规则，心跳停止等，尽力抢休克、呼吸不规则，心跳停止等，尽力抢救维护病人呼吸循环。呼吸、心跳暂停病救维护病人呼吸循环。呼吸、心跳暂停病人，人，立即进行胸外心脏按压及人工呼吸立即进行胸外心脏按压及人工呼吸。 23现场急救保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清理口咽部，安置正确的体位，清理口咽部，安置正确的体位，有呼吸窘迫者，应尽早行气管切开，吸氧。有呼吸窘迫者，应尽早行气管切开，吸氧。保护创面保护创面 防止创面再损伤和污染。创面用干净防止创面再损伤和污染。创面用干净的被单或无菌敷料包扎，不作任何药物。的被单或无菌敷料包扎，不作任何药物。24抗休克抗休克补液：防治烧伤休克的主要措施，迅速补液：防治烧伤休克的主要措施，迅速建立静脉通道，保证正确及时输入各种建立静脉通道，保证正确及时输入各种液体。液体。入院治疗入院治疗25补什么？补什么？胶体液：血浆、全血、低分子右旋胶体液：血浆、全血、低分子右旋糖酐、糖酐、706代血浆等代血浆等平衡盐溶液：平衡盐溶液：2份生理盐水和份生理盐水和1份份1.25%碳酸氢钠配制而成碳酸氢钠配制而成水份：水份：5或或10葡萄糖水溶液葡萄糖水溶液抗休克26补液公式1.1.伤后伤后前前8 8小时小时补入总量的一半，后补入总量的一半，后1616小时补入另一半。小时补入另一半。2.2.伤后伤后第二个第二个2424小时小时输胶体、电解质液的量为实际输入量减半，水分同第输胶体、电解质液的量为实际输入量减半，水分同第一个一个2424小时。小时。伤后时间伤后时间年龄年龄胶体液、电解质液、（小胶体液、电解质液、（小1:1）（成）（成1:2）水分水分第一个第一个24小时小时成人成人、度面积（度面积（%）体重（体重（kg） 1.5ml2000ml第一个第一个24小时小时2岁岁、度面积（度面积（%）体重（体重（kg） 1.8ml6080ml kg第一个第一个24小时小时2岁岁、度面积（度面积（%）体重（体重（kg） 2ml100mlkg27补液个案补液个案患者烧伤面积50%, 体重60kg 1. 第1个24小时： 总输入量：平衡液=50601.03000ml；胶体= 50600.5 1500ml；水份2000ml，补液总量6500ml。分配：前8小时补入总量的一半，共3250ml；以后16h输剩下的3250ml 2. 第2个24小时：输入量 平衡液1500ml，胶体750ml，水份2000ml，共4250ml，均匀输入。28补液原则补液原则 先快后慢先快后慢 ，先盐后糖，先盐后糖， 先晶后胶，液种交替，见尿先晶后胶，液种交替，见尿补钾补钾29抗休克观察指标：尿量（判断血容量是否充足（判断血容量是否充足的可靠指标，大面积烧伤应留置尿管）的可靠指标，大面积烧伤应留置尿管） 成人：30ml-50ml /小时 小儿：1ml/kg/h1ml/kg/h 30抗休克 其他指标 收缩压收缩压90mmHg90mmHg 脉率脉率120120次次/ /分分（小儿（小儿 1 10 0次次/ /分分） CVP CVP 5-12cmH5-12cmH2 2O O 血清电解质水平正常血清电解质水平正常 伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等伤员无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等 31 处理创面目的：目的：清洁、保护创面、清洁、保护创面、防止感染、促进防止感染、促进创面愈合；减少创面愈合；减少瘢痕的产生，最瘢痕的产生，最大限度恢复功能。大限度恢复功能。32 无需特殊处理主要是保护创面，避免再损伤创面创面33创面创面小水泡可不予处理，大水泡可用无菌注射器抽吸。一般采用包扎疗法：用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以抗菌药物，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为35cm，包扎范围应超过创面边缘5cm。34特殊部位 如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。35 深度创面切痂削痂植皮36抗感染感染期为烧伤后感染期为烧伤后48-72h48-72h后，烧伤病例中后，烧伤病例中50%-60%50%-60%都是死于烧伤后感染。都是死于烧伤后感染。防治感染的关键在于防治感染的关键在于早期纠正休克早期纠正休克，及时处理创及时处理创面面，尽早使用抗生素和，尽早使用抗生素和TATTAT，加强支持治疗。，加强支持治疗。37常见的护理诊断和问题1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。2、体液不足 与烧伤创面渗出液过多、血容量减少有关。3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。4、营养失调 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。5、有感染的危险 与皮肤完整性受损有关。6、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。38护理目标1、病人呼吸道通畅，呼吸平稳。2、病人生命体征平稳，平稳度过休克期。3、病人烧伤创面逐渐愈合。4、病人营养状况得到改善，体重保持相对稳定。5、病人未发生感染。6、病人情绪稳定，能配合治疗及护理，敢于面对伤后的自我形象。39护理措施1、维持有效呼吸 （1）保持呼吸道通畅1）及时清除口鼻及呼吸道的分泌物：鼓励病人深呼吸、用力咳嗽及咳痰；对气道分泌物多者，定时翻身、叩背、改变体位，以利于分泌物排出。2)加强观察：若发现病人有刺激性咳嗽或咳黑痰、呼吸困难、呼吸频率增快，Spo2下降、血氧分压下降等表现，应积极做好气管插管或气管切开术的准备。40 （2）吸氧：吸入性损伤病人多有不同程度缺氧，一般用鼻导管或面罩给氧，氧浓度为40%左右，氧流量45L/min。412、补充液体、维持有效循环 （1）烧伤较轻者：可予口服淡盐水或烧伤饮料（100ml液体中含食盐0.3g、碳酸氢钠0.15g、糖适量）。 （2）重度烧伤者：迅速建立23条能快速输液的静脉通道，以保证各种液体及时输入，遵循输液的原则合理安排输液的种类及速度，尽早恢复有效循环血量。 42观察补液效果根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断补液的效果。 1）尿量：成人应维持在3050ml/h，小儿1ml/kg/h，若尿量过少，说明有效循环血量不足，应加快补液速度；对于老年人，心血管病病人，呼吸道烧伤或合并颅脑损伤，输液不能太快，只要求每小时尿量20ml，发生血红蛋白尿是要维持每小时50ml以上。 2）若病人心率快，烦躁、口渴、皮肤弹性差等，提示液体量不足，应加快补液速度。 3）中心静脉压：有助了解循环血量及右心功能。43加强创面护理，促进愈合 （1）抬高肢体：肢体烧伤者，保持各关节处于功能位，适当的进行局部肌肉锻炼。观察肢体末梢血运循环情况，如皮温和动脉搏动。 （2）保持敷料清洁和干燥：采用吸水性强的敷料，若敷料被渗液浸湿、污染或有异味时应及时更换，包扎时压力均匀，达到要求的厚度和范围。44 （3）适当约束肢体：极度烦躁和意识障碍者，适当予以肢体的约束，以防止无意抓伤。 （4）定时翻身：用翻身床定时为病人翻身，以避免创面因长时间受压而影响愈合。加强创面护理，促进愈合45 （5）用药护理：定期做创面、血液及各种排泄物的细菌培养和药敏试验，合理应用广谱、高效抗菌药及抗真菌药物，注意药物配伍、观察用药效果及不良反应。 （6）病室温度：接受暴露疗法病人的病室温度应控制在3032，相对湿度40%左右，使创面暴露在温暖、干燥、清洁的空气中。加强创面护理，促进愈合46营养支持护理 （1）饮食：指导病人进食清淡易消化饮食，少量多餐；口周烧伤可用吸管吸入牛奶、菜汤、骨头汤等，由少到多，给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食。 （2）营养支持：经口摄入不足者，经鼻饲肠内营养或经肠外营养补充。保证摄入足够的营养素，以增强抗病能力。 47并发症的观察和护理 感染感染 1 1）严格消毒隔离制度：格消毒隔离制度：保持病室空保持病室空气气流流通，定通，定时进行室行室内内空空气气消毒，每日用紫外消毒，每日用紫外线消毒照射消毒照射2 2次；接次；接触触病人要洗手，防止病人要洗手，防止发生生医医院院内内感染。感染。 2)2)加强加强观察和察和创面面护理：理：若病人出若病人出现寒寒战、高高热和脉搏加快，和脉搏加快，创面出面出现脓性分泌物、性分泌物、坏死和坏死和异异味，外周血白味，外周血白细胞胞计数数和中粒和中粒细胞胞计数数明明显升高，升高，应警惕是否警惕是否并并发感染；感染；遵遵医嘱医嘱合理使用抗生素；及合理使用抗生素；及时更更换创面敷面敷料，保持料，保持创面面清清洁和干燥和干燥 。48 3 3）预防防压疮：定定时翻身，避免翻身，避免骨突部位因骨突部位因长时间受受压而而发生生压疮。 49 耐心耐心倾听：听：倾听病人的感受，听病人的感受，给予予真真诚安慰和安慰和劝导。 耐心解耐心解释病情：病情：说明各明各项治治疗的必要的必要时和安全性。和安全性。 利用社利用社会会支持系支持系统：请烧伤康康复复病人病人与与病人交流，病人交流，动员亲朋好友朋好友与与之交之交谈，鼓，鼓励参励参加社交活加社交活动。心理护理50健康教育 1 1、提供防火、提供防火、灭火和自救等安全火和自救等安全教教育知育知识。 2 2、制定康、制定康复复计划并划并予以指予以指导： （1 1）早期康）早期康复复锻炼：维持各部位功能位，防止持各部位功能位，防止手指粘手指粘连，尽尽早下床活早下床活动，逐，逐渐进行行关关节活活动锻炼。 （2 2）出院康）出院康复复锻炼：避免避免对瘢痕机械刺激；患瘢痕机械刺激；患肢可在水浴中肢可在水浴中进行主行主动或被或被动训练，以，以减减轻疼痛。疼痛。 3 3、鼓、鼓励励病人恢病人恢复复自信心，提高生活自信心，提高生活质量。量。 4 4、肢体功能障碍、肢体功能障碍、严重畸形病人，重畸形病人，讲解、鼓解、鼓励励作整形手作整形手术和功能重建和功能重建术。51 谢谢聆听！谢谢聆听！52