迎迎 接接 医医 院院 评评 审审今今 年年 工工 作作 建建 议议 姜姜 国国 和和 1江江 西西 省省 卫卫 生生 厅厅 确确 定定 国家第二周期（江西省第三周期）国家第二周期（江西省第三周期）医医 院院 评评 审审20132013年年3 3月开始实施月开始实施12一、今年创建工作重要且紧迫一、今年创建工作重要且紧迫 1. 从评审计分权重来看：从评审计分权重来看：评审办法评审办法规定：评审周期内，卫生行规定：评审周期内，卫生行政部门平时对医院管理、技术的评价，分政部门平时对医院管理、技术的评价，分值不低于下一周期评审总分的值不低于下一周期评审总分的30%。实际上参评的得分只是实际上参评的得分只是70%的有效分。的有效分。232.从评审资料期限来看从评审资料期限来看评审采用的是评审周期内评审采用的是评审周期内各年度各年度医院的水医院的水平、质量、效率、效益的信息；平、质量、效率、效益的信息；评审坚持评审坚持“以评促建、以评促改、评建并以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵举、重在内涵”的原则，重视的原则，重视医院持续改医院持续改进的效果进的效果评价；评价；医院在提交评审申请材料前，要开展不少医院在提交评审申请材料前，要开展不少于于6个月的自评工作。个月的自评工作。34 3 3从评审的内容及形式看从评审的内容及形式看书面评价书面评价信息评价信息评价现场评价现场评价社会评价社会评价45二、创建迎评的主要工作二、创建迎评的主要工作工作工作1.1.修订修订医院制度与人员职责医院制度与人员职责 这次这次评审标准的绝大多数条款依据是卫生部评审标准的绝大多数条款依据是卫生部20102010 版版医院工作制度与人员岗位职责医院工作制度与人员岗位职责 。 卫生部卫生部20102010修订的修订的制度与职责制度与职责，新增工作制，新增工作制 度度85项，新增岗位职责项，新增岗位职责29项。内容实质性修改项。内容实质性修改 160多处多处。 我省几乎所有医院的我省几乎所有医院的制度与职责制度与职责都是都是20092009年年 以前制订的。以前制订的。56标准条款的评审结果标准条款的评审结果优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格有检查总有检查总结，有改结，有改进提高进提高执行后且有执行后且有检查、总结检查、总结规制、流程规制、流程能有效执行能有效执行仅有规制、仅有规制、流程，未执流程，未执行到位行到位仅或全无仅或全无67第一章至第六章评审结果判定第一章至第六章评审结果判定项目项目类别类别第一章至第六章第一章至第六章基本标准基本标准其中，其中，48项核心条款项核心条款C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等甲等%9060201007020乙等乙等%805010100601078修订修订制度与职责制度与职责基本要求：基本要求： 依据：依据：A A.2010.2010年卫生部颁发的年卫生部颁发的全国全国医院工作制度与人员岗位职责医院工作制度与人员岗位职责 B B.2008.2008年以后卫生部和省卫生年以后卫生部和省卫生厅下发的规范性文件厅下发的规范性文件 结合本院实际，但不能忽略卫生行政结合本院实际，但不能忽略卫生行政部门刚性规定，部门刚性规定， 具体条款应更细而不应更粗。具体条款应更细而不应更粗。89具体工作程序：具体工作程序：将制度纲目分解到相关职能科室，编写初将制度纲目分解到相关职能科室，编写初 稿，组织专门人员汇编稿，组织专门人员汇编将制度初稿下发科室征求意见将制度初稿下发科室征求意见 将制度下发科室执行将制度下发科室执行全院开展全院开展学习制度、对照制度、学习制度、对照制度、 自查工作，改进工作自查工作，改进工作活动活动910工作工作2:自查科室设置自查科室设置评审细则评审细则规定：规定：医院一、二级诊疗科目医院一、二级诊疗科目设置、诊疗技术能力符合省卫生厅规定的设置、诊疗技术能力符合省卫生厅规定的标准，至少保持在上周期评审时的水平。标准，至少保持在上周期评审时的水平。上周期江西省三级综合医院标准规定：上周期江西省三级综合医院标准规定： 内、外、妇、儿、眼、耳、口、皮、心、中、麻、内、外、妇、儿、眼、耳、口、皮、心、中、麻、康、感、急、重一级分科；康、感、急、重一级分科； 内科包括：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、内科包括：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、 神经在内的神经在内的7个二级分科个二级分科 外科包括：普外、心胸、脑外、骨科、泌外在内外科包括：普外、心胸、脑外、骨科、泌外在内 的的7个二级分科个二级分科 妇科产科分设，儿科两个二级分科妇科产科分设，儿科两个二级分科 1011DRGSICD10ICD9病历首页病历首页病历病历医师规范书写诊断医师规范书写诊断 和治疗名称和治疗名称收治病人种类收治病人种类诊疗技术能力诊疗技术能力工作工作3. 核查核查疾病分类疾病分类 （MDC） 11121. 医疗服务的医疗服务的“产量产量”出院病人例数出院病人例数2. 医疗服务的医疗服务的“广度广度”DRG组数组数3. 医疗服务的技术难度医疗服务的技术难度病例组合指数值病例组合指数值( (CMI值）值）4. 同类疾病的治疗费用同类疾病的治疗费用费用消耗指数费用消耗指数5. 同类疾病的治疗时间同类疾病的治疗时间时间消耗指数时间消耗指数6. 医疗服务质量医疗服务质量低风险病例住院死亡率低风险病例住院死亡率 DRGs:疾病诊断相关分类法疾病诊断相关分类法DRGs：按疾病诊断分组付费：按疾病诊断分组付费” DRGs-PPS，DRGS：医院水平、质量与绩效的全面评价：医院水平、质量与绩效的全面评价1213 （一）核查（一）核查缺失专业缺失专业DRGs包含包含25个个“主要疾病分类（主要疾病分类（MDC）”，疾疾 病分类反映了医院所能开展的的医学专业。病分类反映了医院所能开展的的医学专业。综合医院的基本职能涵盖综合医院的基本职能涵盖20个疾病分类个疾病分类如果某医院在某个疾病分类里没有病例，认定如果某医院在某个疾病分类里没有病例，认定 为为“缺失专业缺失专业”；1314要对照以下要对照以下基本职能基本职能核查临床、医技学科核查临床、医技学科建设情况，查出缺失专科建设情况，查出缺失专科综合医院诊疗技术基本职能：综合医院诊疗技术基本职能：呼吸系统疾病及功能障碍呼吸系统疾病及功能障碍循环系统循环系统消化系统消化系统肝胆胰肝胆胰神经系统神经系统眼疾病及功能障碍眼疾病及功能障碍耳鼻口咽耳鼻口咽肌肉骨骼肌肉骨骼皮肤、皮下组织及乳腺皮肤、皮下组织及乳腺感染及寄生虫感染及寄生虫内分泌、营养、代谢内分泌、营养、代谢肾脏及泌尿肾脏及泌尿男性生殖系统男性生殖系统女性生殖系统女性生殖系统妊娠、分娩及产褥期妊娠、分娩及产褥期新生儿、其他围生期新生儿新生儿、其他围生期新生儿血液、造血器官及免疫血液、造血器官及免疫精神精神创伤、中毒及药物毒性反应创伤、中毒及药物毒性反应多发严重创伤多发严重创伤1415（二）核查低分专业（二）核查低分专业如果某医院某个专科的能力指数在国家、省如果某医院某个专科的能力指数在国家、省 市、或同类同等医院排位后三分之一，市、或同类同等医院排位后三分之一， 认定为认定为“低分专业低分专业”； 要对照要对照三甲医院技术项目目录三甲医院技术项目目录，核查，核查 各业务科室技术项目开展情况各业务科室技术项目开展情况如果某医院没有专业缺失，各专业的能力指如果某医院没有专业缺失，各专业的能力指 数没有数没有“低分低分” ，认为该医院技术较，认为该医院技术较 全、较强。全、较强。1516（三）针对缺失专业和低分专业，采取（三）针对缺失专业和低分专业，采取补救措施补救措施 或增设专科或增设专科 或拓展技术或拓展技术 或理智放弃或理智放弃1617 （四）规范（四）规范ICD10ICD10、ICD9ICD9编码编码 规范规范ICDICD编码才能适用编码才能适用DRGsDRGs分类器分类器 ICDICD编码，技术性强，非专业人员难以胜任编码，技术性强，非专业人员难以胜任 疾病名称代码疾病名称代码 原来分为：类目原来分为：类目 3 3位数位数 亚目亚目 4 4位数位数 95079507个个 今年三月开始扩增代码今年三月开始扩增代码 6 6位数位数 2254422544个个 应把疾病名称代码，设为电子病历书写引导应把疾病名称代码，设为电子病历书写引导 1718ICDICD编码编码要特别关注：要特别关注： 妊娠、分娩和产褥期妇女妊娠、分娩和产褥期妇女 出生出生28天内新生儿天内新生儿 早产、低体重儿早产、低体重儿 70岁以上老人岁以上老人 有并发症和伴随症患者有并发症和伴随症患者 1819（五）规范书写诊断和手术名称（五）规范书写诊断和手术名称 中国病案中国病案杂志：调查杂志：调查63所县以上医院所县以上医院356名临床医师：名临床医师： 无一人在大学期间学习过疾病诊断命名及疾病分类知识；无一人在大学期间学习过疾病诊断命名及疾病分类知识； 疾病诊断命名及疾病分类知识及格率疾病诊断命名及疾病分类知识及格率29%； 疾病诊断完整正确率疾病诊断完整正确率36%（当年只是按类目、亚目分（当年只是按类目、亚目分 类）。现在实行扩增代码，疾病名称增加类）。现在实行扩增代码，疾病名称增加2.5倍）倍） 正确的疾病名称应包括：病因、解剖部位、病理正确的疾病名称应包括：病因、解剖部位、病理 改变和临床表现四个基本成分改变和临床表现四个基本成分 主要疾病诊断十分重要。入院途径、经治方式、主要疾病诊断十分重要。入院途径、经治方式、 病人预后、死亡原因均影响主要疾病诊断的选择病人预后、死亡原因均影响主要疾病诊断的选择 如如:急诊手术术后出现的并发症与择期手术后出急诊手术术后出现的并发症与择期手术后出 现的并发症，主要诊断的选择不同。现的并发症，主要诊断的选择不同。 1920诊疗操作和手术名称要求完整诊疗操作和手术名称要求完整包括：包括： 入路入路+（范围）部位（范围）部位+疾病性质疾病性质+术式术式举例：举例：腹腔镜下腹腔镜下 前列腺前列腺 病损病损 切除术切除术肝癌切除术肝癌切除术 这是一个典型的不恰当的手术名称。既没有明确这是一个典型的不恰当的手术名称。既没有明确切除的范围，也没有明确术式。编码员可以理解切除的范围，也没有明确术式。编码员可以理解成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。成肝的全部切除、肝叶切除或肝病损切除。 建议：逐级、全员培训医师建议：逐级、全员培训医师2021 工作工作4：规范单病种诊疗规范单病种诊疗（一）急性心肌梗死（一）急性心肌梗死AMI1.到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间除外）的时间2.到达医院后首次心功能评价的时间与结果到达医院后首次心功能评价的时间与结果 在病历记录中患者在病历记录中患者入院入院24 小时内、出院前均有左（右）小时内、出院前均有左（右）心室功能评估心室功能评估。包括线胸片与超声心动图评价左心室。包括线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障），并说明左（右）心室功能障碍程度以及进行危险评分碍程度以及进行危险评分3.实施再灌注治疗（仅适用于实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）来医院（急诊室）至来医院（急诊室）至溶栓溶栓的时间在的时间在30 分钟分钟以内。以内。来医院（急诊室）至的来医院（急诊室）至的PCI时间在时间在90 分钟分钟以内。以内。需要急诊需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，实施患者，但本院无条件实施时，实施转院的转院的时间。时间。21223.到达医院后使用首剂到达医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应证，受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间：无禁忌证者）的时间：未使用者，未使用者，病历中对病历中对具体原因具体原因有记录。有记录。4.住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、住院期间使用阿司匹林、氯吡格雷、受体阻滞剂、受体阻滞剂、 ACEI （有适应证，无禁忌证者）：（有适应证，无禁忌证者）：未使用者，未使用者，病历病历中对中对具体原因有记录。具体原因有记录。5.住院期间血脂评价住院期间血脂评价在住院期间应进行在住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，根，根据危险分层选择据危险分层选择他汀类降脂治疗他汀类降脂治疗6.出院时出院时继续继续使用阿司匹林、氯吡格雷、使用阿司匹林、氯吡格雷、-受体阻受体阻滞剂、滞剂、ACEI、他汀类药物有明示。、他汀类药物有明示。未使用者，病历中对具体原因有记录。未使用者，病历中对具体原因有记录。7.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机：内容与时机：戒烟和控食，再灌注治疗的护理与教育戒烟和控食，再灌注治疗的护理与教育8.患者住院天数与住院费用，出院时情况。患者住院天数与住院费用，出院时情况。9.患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果2223（二）急性心力衰竭（二）急性心力衰竭1 .到达医院后首次心功能评价的时间与结果到达医院后首次心功能评价的时间与结果在病历记录中患者入院在病历记录中患者入院24 小时内、出院前均有左（右）小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。心室功能评估。包括：线胸片与超声心动图评价左心室包括：线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障），并说明左（右）心室功能障碍程度以及进行心功能评估碍程度以及进行心功能评估2. 到达医院后到达医院后使用血管紧张素转换酶（使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或）抑制剂或-受体阻滞剂的时间受体阻滞剂的时间3. 出院时出院时继续使用继续使用血管紧张素转换酶（血管紧张素转换酶（ ACE ）抑制剂）抑制剂或或-受体阻滞剂。受体阻滞剂。4 .住院期间为患者提供住院期间为患者提供健康教育内容中健康教育内容中有有积极治疗基础积极治疗基础心脏病及瓣膜病的建议；有实施控制危险因素的指导心脏病及瓣膜病的建议；有实施控制危险因素的指导；有；有戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等。戒烟、戒酒、限盐、适量饮食、控制液体等。5 患者住院天数与住院费用，出院时情况。患者住院天数与住院费用，出院时情况。6 .患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果2324（三）社区获得性肺炎（三）社区获得性肺炎(成人成人)1.到达医院后即进行首次病情严重程度评估到达医院后即进行首次病情严重程度评估2 .重症患者、入住重症患者、入住I患者实施氧合评估的时间患者实施氧合评估的时间患者患者至少在住院前或住院至少在住院前或住院24 小时内（吸氧前）接小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。3 .重症患者、入住重症患者、入住I患者实施病原学检查的时间患者实施病原学检查的时间4 起始抗菌药物种类（经验性用药）选择起始抗菌药物种类（经验性用药）选择免疫功能正常患者免疫功能正常患者开始开始24 小时抗菌药物选择符合小时抗菌药物选择符合指南要求。指南要求。5 入院后抗生素治疗要入院后抗生素治疗要尽早开始尽早开始，首剂抗生素治疗，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后争取在诊断肺炎后4 小时内使用小时内使用24256 初始治疗初始治疗72 小时无效小时无效,要要重复病原学重复病原学（包（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药审慎调整抗菌药物物，并排除并发症或非感染因素。，并排除并发症或非感染因素。7 抗菌药物（输注、或注射）使用天数抗菌药物（输注、或注射）使用天数:要符要符合指南要求。合指南要求。8 .住院期间为患者提供戒烟咨住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健询与肺炎的健康辅导康辅导吸烟的吸烟的肺炎患者在住院期间要接受肺炎患者在住院期间要接受专门专门健健康教育与咨询。康教育与咨询。9. 患者住院天数与住院费用，出院时情况。患者住院天数与住院费用，出院时情况。10 .患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果2526（四）脑梗死（四）脑梗死1.到达医院到达医院急诊急诊15 分钟内实施分钟内实施神经功能缺失神经功能缺失评估；医嘱下达后评估；医嘱下达后45 分钟内获得分钟内获得头颅头颅及临床实验、胸片、心电图检测结果。即及临床实验、胸片、心电图检测结果。即患者在患者在“绿色通道绿色通道”的上述服务全部时限的上述服务全部时限应小于应小于60 分钟分钟。2. 对所有在医院发生缺血性卒中症状和出现对所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状卒中症状4.5 小时小时/6 小时以内小时以内的患者进行的患者进行应用组织纤溶酶原激活剂或尿激酶评估，应用组织纤溶酶原激活剂或尿激酶评估，无溶栓治疗禁忌证的急性期的病例，应给无溶栓治疗禁忌证的急性期的病例，应给予予静推组织纤溶酶原激活剂或尿激酶静推组织纤溶酶原激活剂或尿激酶)。26273. 所有无禁忌症脑梗死患者，在入院所有无禁忌症脑梗死患者，在入院48 小时内服用小时内服用阿司匹林阿司匹林（有禁忌症者使用氯吡格雷）。（有禁忌症者使用氯吡格雷）。4 .到院后在给予到院后在给予饮食、进食、口服药之前饮食、进食、口服药之前进行进行吞咽吞咽困难评价困难评价。5. 住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评住院期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检测与评估，对于估，对于LDLC（ 100 mg / dl）升高的患者应进升高的患者应进行行降脂治疗降脂治疗。6. 住院的卒中患者应在住院住院的卒中患者应在住院1 周内周内接受血管功能评接受血管功能评价，包括有价，包括有TCD/ CT灌注灌注/ MRA等项目。等项目。7 . 不能下床活动的患者在入院不能下床活动的患者在入院2 天后天后应给予应给予预防深预防深静脉血栓静脉血栓的措施。的措施。27288 无禁忌症者都需进行康复评价与康复训练无禁忌症者都需进行康复评价与康复训练9 .出院时如无禁忌症应继续予出院时如无禁忌症应继续予阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷。10. 住院期间与出院后，心源性脑梗死（房颤、金住院期间与出院后，心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌症的患者推荐使用属瓣膜）无禁忌症的患者推荐使用华法林华法林。非心。非心源性脑梗死患者不推荐使用华法林。源性脑梗死患者不推荐使用华法林。11. 住院期间进行戒烟或戒烟辅导，卒中教育与培训，住院期间进行戒烟或戒烟辅导，卒中教育与培训，控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪控制危险因素，同样还应包括来自家庭成员、陪护人员的教育与培训。护人员的教育与培训。12. 患者住院天数与住院费用患者住院天数与住院费用,出院时情况。出院时情况。13. 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果2829（五）髋关节置换术、膝关节置换术（五）髋关节置换术、膝关节置换术1 髋关节髋关节HarrIs 、膝关节评分用、膝关节评分用于髋、膝关于髋、膝关节节术前与术后术前与术后功能评价功能评价。2 预防性抗菌药物选择与应用时机预防性抗菌药物选择与应用时机规范选择抗菌药物，术前规范选择抗菌药物，术前1 小时内小时内给药，如果手给药，如果手术时间超过术时间超过3 小时，可于手术中小时，可于手术中给予第给予第2 剂剂，无并，无并发感染者术后发感染者术后96120 小时内小时内停药。停药。3 规范使用药物规范使用药物预防预防术后术后深静脉血栓形成与肺栓塞深静脉血栓形成与肺栓塞等严重并发症。等严重并发症。4 手术输血量手术输血量: 单侧手术输血量单侧手术输血量小于小于400ml，评价手术操作出血，评价手术操作出血与补充血液情况。与补充血液情况。29305 评价评价术后早期康复治疗方案术后早期康复治疗方案实施与功能评定。实施与功能评定。6 手术后并发症发生的时间手术后并发症发生的时间手术后出现并发症，如深静脉血栓和肺栓塞等生手术后出现并发症，如深静脉血栓和肺栓塞等生理和代谢紊乱。理和代谢紊乱。评价术前全身机体情况，是否因原有内科疾病治评价术前全身机体情况，是否因原有内科疾病治疗不及时，而增加术后康复的难度。疗不及时，而增加术后康复的难度。7 住院期间为患者提供在髋、膝关节置换手住院期间为患者提供在髋、膝关节置换手术前术前、术后术后与与出院后出院后的的健康教育健康教育。8 切口切口/甲级愈合甲级愈合9 缩短术前住院日，无并发症患者住院缩短术前住院日，无并发症患者住院21 天内天内出院。出院。评价患者住院费用与出院情况。评价患者住院费用与出院情况。10 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果3031（六）冠状动脉旁路移植术（六）冠状动脉旁路移植术CABG1 实施实施手术前风险评估手术前风险评估，术前准备用药，术前准备用药2 符合手术适应证与急症手术指征符合手术适应证与急症手术指征3 优先使用优先使用乳房内动脉乳房内动脉，或是根据情况选用其他旁，或是根据情况选用其他旁路血管路血管4 规范选择抗菌药物，术前规范选择抗菌药物，术前1 小时内小时内给药，如果手给药，如果手术时间超过术时间超过3 小时，可于手术中给予小时，可于手术中给予第第2 剂剂，无并，无并发感染者术后发感染者术后96120 小时内停药小时内停药。5预防术后活动性出血或血肿的再手术预防术后活动性出血或血肿的再手术6预防手术后发生并发症预防手术后发生并发症7 提供手术前、术后与出院时的健康教育。提供手术前、术后与出院时的健康教育。8 切口切口/甲级愈合甲级愈合9 无术后并发症及伴随疾病的患者住院无术后并发症及伴随疾病的患者住院21 天内天内出院。出院。10 患者对服务满意度评价结果患者对服务满意度评价结果3132（七）围术期预防感染（七）围术期预防感染（I） 适用适用112 项手术：项手术： 1. 单侧甲状腺叶切除术单侧甲状腺叶切除术 2. 膝半月板切除术膝半月板切除术 3. 经腹子宫次全切除术经腹子宫次全切除术 4. 剖宫产术剖宫产术 5. 腹股沟疝单侧腹股沟疝单侧/双侧修补术双侧修补术 6. 阑尾切除术阑尾切除术 7. 腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术 8. 闭合性心脏瓣膜切开术闭合性心脏瓣膜切开术 9. 动脉内膜切除术动脉内膜切除术 10. 足和踝关节固定术和关节制动术足和踝关节固定术和关节制动术11. 其他颅骨切开术。其他颅骨切开术。12. 椎间盘切除术或破坏术椎间盘切除术或破坏术3233围术期预防感染评价要点：围术期预防感染评价要点：1 手术手术首选使用首选使用“一、二代头孢菌素一、二代头孢菌素”作为预防性作为预防性用药。若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有用药。若使用其他类抗菌药物，在病历中必须有充分说明理由与指征充分说明理由与指征的记录。的记录。2 预防性抗菌药物在手预防性抗菌药物在手术前一小时内开始术前一小时内开始使用，若使用，若用万古霉素或喹诺酮类药物，则为手术用万古霉素或喹诺酮类药物，则为手术前前2 小时。小时。3 手术时间超过手术时间超过3 小时小时，或，或双侧双侧关节同时手术，或关节同时手术，或术中出血量超术中出血量超过过1500 毫升者，术中应追加毫升者，术中应追加1 剂。剂。33344 择期手术：择期手术： 外科患者在手术结束后外科患者在手术结束后24 小时小时停止；停止； 心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术心脏外科、脑外科、骨关节置换等深部大型手术在手术结束后在手术结束后4872 小时小时停止；停止； 未按要求未按要求，用药时间超过规定者应在病历中，用药时间超过规定者应在病历中说明说明理由。理由。5 手术野皮肤准备与手术切口愈合手术野皮肤准备与手术切口愈合 选择适宜的手术野，如果不涉及手术区，选择适宜的手术野，如果不涉及手术区， 毛发毛发可以可以不去除不去除; 如果要去除毛发，去除的时间距离手术时间如果要去除毛发，去除的时间距离手术时间越越近越好近越好; 最好使用最好使用剪毛剪毛的去毛方式。的去毛方式。3435（八）社区获得性肺炎（八）社区获得性肺炎-住院（儿童）住院（儿童） 1住院时病情严重程度评估。住院时病情严重程度评估。2氧合评估。氧合评估。3重症、入住重症、入住I患儿病原学检测。患儿病原学检测。4抗菌药物使用时机。抗菌药物使用时机。5起始抗菌药物选择符合规范。起始抗菌药物选择符合规范。6住院住院72 小时病情严重程度再评估。小时病情严重程度再评估。7抗菌药物疗程（天数）。抗菌药物疗程（天数）。8符合出院标准及时出院。符合出院标准及时出院。9疗效、住院天数、住院费用（元）。疗效、住院天数、住院费用（元）。 不含新生儿及不含新生儿及1-12 个月婴儿肺炎。个月婴儿肺炎。3536工作工作5 5：监控诊疗质量监控诊疗质量采用采用DRGSDRGS方法查阅病历首页方法查阅病历首页 一、查出医院诊疗疾病分组情况一、查出医院诊疗疾病分组情况 二、查出医院运营信息二、查出医院运营信息 三、查出三、查出1818种疾病和种疾病和1818种手术的诊疗质量种手术的诊疗质量国家建立医院质量监测系统（国家建立医院质量监测系统（ HQMS数据数据库）库）,三级医院的诊疗信息数据网络直报。三级医院的诊疗信息数据网络直报。元月元月1 1日全国医院病历开始起用新首页日全国医院病历开始起用新首页3637（一）住院重点疾病：（一）住院重点疾病： 指标：指标： 总例数总例数 2 周与周与1 月内再住院例数、月内再住院例数、 死亡例数死亡例数 平均住院日与平均住院费用。平均住院日与平均住院费用。 疾病：疾病：1急性心肌梗死急性心肌梗死ICD10:I21-I22，2充血性心力衰竭充血性心力衰竭ICD10:I503脑出血和脑梗死脑出血和脑梗死ICD10:I60-I63 4创伤性颅脑损伤创伤性颅脑损伤ICD10:S06。5消化道出血（无并发症）消化道出血（无并发症）ICD10:K25-K28 伴有伴有.0-.2，.4-.6 亚目编码，亚目编码，K29.0，K92.2。37386累及身体多个部位的损伤累及身体多个部位的损伤ICD10:T00-T077细菌性肺炎（成人、无并发症）细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10:J10.0，J11.0， J12-J18（不包括（不包括J17*）。）。8慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病ICD10:J44。9糖尿病伴短期与长期并发症糖尿病伴短期与长期并发症ICD10:E10-E1410结节性甲状腺肿结节性甲状腺肿 ICD10:E04。11急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10:K35.0， K35.1。12前列腺增生前列腺增生ICD10:N40。13肾衰竭肾衰竭ICD10:N17-N19。14败血症（成人）败血症（成人）ICD10:A40-A41。15高血压病（成人）高血压病（成人）ICD10:I10-I15。16急性胰腺炎急性胰腺炎ICD10: K85。17恶性肿瘤术后化疗恶性肿瘤术后化疗ICD10: z51.101。18恶性肿瘤维持性化学治疗恶性肿瘤维持性化学治疗ICD10: z51.201、z51.103。3839 指标：指标：手术总例数手术总例数 术后非预期再手术例数、术后非预期再手术例数、 死亡例数死亡例数 平均住院日与平均住院费用平均住院日与平均住院费用手术：手术： 1髋、膝关节置换术髋、膝关节置换术 2椎板切除术或脊柱融合相关手术椎板切除术或脊柱融合相关手术 3胰腺切除手术胰腺切除手术 4食管切除手术食管切除手术 5腹腔镜下胆囊切除术腹腔镜下胆囊切除术 6冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术 （二）住院重点手术（二）住院重点手术39407经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（I）8颅、脑手术颅、脑手术9子宫切除术子宫切除术10剖宫产剖宫产11阴道分娩阴道分娩12乳腺手术乳腺手术13肺切除术肺切除术14胃切除术胃切除术15直肠切除术直肠切除术16肾与前列腺相关手术肾与前列腺相关手术17血管内修补术血管内修补术404118恶性肿瘤手术恶性肿瘤手术 是指主要诊断是指主要诊断ICD10 C00-C97，伴手术伴手术/操作操作ICD.9-CM-3“某器官全切除术某器官全切除术”、或、或大部分（或部分）切除术者。大部分（或部分）切除术者。18.1 甲状腺癌联合根治术甲状腺癌联合根治术 18.2 喉癌联合根治术喉癌联合根治术 18.3 肺叶切除术肺叶切除术 全肺切除术全肺切除术 胸腔镜肺癌切除术胸腔镜肺癌切除术18.4 食管部分切除、食管胃弓上吻合术食管部分切除、食管胃弓上吻合术 食管部分切除、食管胃弓下吻合术食管部分切除、食管胃弓下吻合术 18.5 胃远端切除术胃远端切除术 胃近端切除术胃近端切除术 全胃切除术全胃切除术 根治性全胃切除术根治性全胃切除术18.6 肝叶切除术肝叶切除术 半肝切除术半肝切除术 肝段切除术肝段切除术 肝肿物不规则切除术（部分切除术）肝肿物不规则切除术（部分切除术）4142 18.7 左半结肠切除术左半结肠切除术 右半结肠切除术右半结肠切除术 肠前切除术肠前切除术 腹会阴直肠切除术腹会阴直肠切除术 腹腔镜结直肠癌根治术手术腹腔镜结直肠癌根治术手术18.8 惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术）惠普尔氏术（根治性胰十二指肠切除术） 胰体尾切除术胰体尾切除术 18.9 乳腺癌改良根治术乳腺癌改良根治术 乳腺癌保留乳房乳腺癌保留乳房18.10 肾癌根治术肾癌根治术 肾肿瘤保留肾单位手术肾肿瘤保留肾单位手术 18.11 前列腺癌根治术前列腺癌根治术 18.12 根治性膀胱切除术根治性膀胱切除术18.13 双侧输卵管双侧输卵管-卵癌切除术卵癌切除术18.14 全子宫切除术全子宫切除术18.15 盆腔淋巴结清扫术盆腔淋巴结清扫术4243（三）麻醉（三）麻醉1麻醉总例数麻醉总例数/季季/年年 （1）全身麻醉例数）全身麻醉例数/季季/年。其中：体外循环例数年。其中：体外循环例数（2）脊髓麻醉例数）脊髓麻醉例数/季季/年。年。 （3）其他类麻醉例数）其他类麻醉例数/季季/年。年。2由麻醉医师实施镇痛由麻醉医师实施镇痛治疗例数治疗例数/季季/年年 （1）门诊患者例数）门诊患者例数/季季/年。年。 （2）住院患者例数）住院患者例数/季季/年。其中：手术后镇痛年。其中：手术后镇痛3由麻醉医师实施心肺复苏由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数治疗例数/季季/年年 复苏成功例数复苏成功例数/季季/年。年。4麻醉复苏（麻醉复苏（Steward 苏醒评分）管理例数苏醒评分）管理例数/季季/年年 （1）进入麻醉复苏室例数）进入麻醉复苏室例数/季季/年。年。 （2）离室时）离室时Steward 评分评分4 分例数分例数/季季/年。年。43445麻醉非预期的相关事件麻醉非预期的相关事件例数例数/年年（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季季/年。年。（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季季/年。年。（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季季/年。年。（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季季/年。年。（5）麻醉意外死亡例数）麻醉意外死亡例数/季季/年。年。（6）其他非预期的相关事件例数）其他非预期的相关事件例数/季季/年。年。6麻醉分级（麻醉分级（ASA病情分级）管理例数病情分级）管理例数/季季/年年（1） ASA-级例数级例数/季季/年年, 术后死亡例数术后死亡例数/季季/年。年。（2） ASA-级例数级例数/季季/年年, 术后死亡例数术后死亡例数/季季/年。年。（3） ASA-级例数级例数/季季/年年,术后死亡例数术后死亡例数/季季/年。年。（4） ASA-级例数级例数/季季/年年,术后死亡例数术后死亡例数/季季/年。年。（5） ASA-级例数级例数/季季/年年,术后死亡例数术后死亡例数/季季/年。年。4445（四）手术并发症与患者安全（四）手术并发症与患者安全 1住院患者住院患者压疮压疮发生率及严重程度发生率及严重程度 2医院内医院内跌倒跌倒/坠床坠床发生率及伤害严重程度发生率及伤害严重程度3择期手术后并发症发生率择期手术后并发症发生率 （肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）肺部感染、人工气道意外脱出） （1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡（2）手术后伤口裂开）手术后伤口裂开（3）手术后肺栓塞或深静脉血栓）手术后肺栓塞或深静脉血栓（4）手术后出血或血肿）手术后出血或血肿（5）手术后髋关节骨折）手术后髋关节骨折（6）手术后生理与代谢紊乱）手术后生理与代谢紊乱（7）手术后呼吸衰竭）手术后呼吸衰竭（8）手术后败血症）手术后败血症4546 4产伤发生率产伤发生率（1）产伤）产伤新生儿新生儿（2）产伤）产伤器械辅助阴道分娩器械辅助阴道分娩（3）产伤）产伤非器械辅助阴道分娩非器械辅助阴道分娩5因用药错误导致患者死亡发生率因用药错误导致患者死亡发生率6输血输血/输液反应发生率输液反应发生率7手术过程中异物遗留发生率手术过程中异物遗留发生率8医源性气胸发生率医源性气胸发生率9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率4647(五五) 重症医学重症医学（ICU）1.非预期的非预期的24/48 小时重返重症医学科率小时重返重症医学科率（%）2.呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（）的预防率（）3.呼吸机相关肺炎（呼吸机相关肺炎（ VAP ）发病率（）发病率（）4.中心静脉置管相关血流感染发生率（中心静脉置管相关血流感染发生率（）5.留置导尿管相关泌尿系感染发病率（留置导尿管相关泌尿系感染发病率（）6.重症患者死亡率（重症患者死亡率（%）：在危重程度评价的）：在危重程度评价的基础上，区别不同危重程度计算基础上，区别不同危重程度计算7. 重症患者压疮发生率（重症患者压疮发生率（%）：在危重程度评）：在危重程度评价的基础上，区别不同危重程度计算价的基础上，区别不同危重程度计算8.人工气道脱出例数人工气道脱出例数4748（六）（六） 用药监测用药监测 1. 抗菌药物处方数抗菌药物处方数/每百张门诊处方（每百张门诊处方（%） 2. 注射剂处方数注射剂处方数/每百张门诊处方（每百张门诊处方（%） 3. 药费收入占医疗总收入比重（药费收入占医疗总收入比重（%） 4. 抗菌药物占西药出库总金额比重（抗菌药物占西药出库总金额比重（%） 5. 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类 比例（比例（%）4849（七）医院感染控制（七）医院感染控制（一）呼吸机相关肺炎发病率（一）呼吸机相关肺炎发病率（）（二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率（二）留置导尿管相关泌尿系感染发病率 （）（三）血管导管相关血流感染率（三）血管导管相关血流感染率（）（四）不同感染风险指数手术部位感染发病（四）不同感染风险指数手术部位感染发病率（）率（）4950 手术后感染例数：按手术后感染例数：按“手术风险评估类别手术风险评估类别” 要求要求分列记录：分列记录：（1）0 级手术例数级手术例数/季季/年感染例数年感染例数（2）级手术例数级手术例数/季季/年感染例数年感染例数 （3）级手术例数级手术例数/季季/年感染例数年感染例数 （4）级手术例数级手术例数/季季/年感染例数年感染例数 以上级手术均分为：以上级手术均分为： 1） 浅层组织手术浅层组织手术 。2） 深部组织手术。深部组织手术。3） 器官手术。器官手术。 4） 腔隙内手术。腔隙内手术。 5051 工作工作6 6：诊疗信息分析诊疗信息分析（与全国、全省、同城、同类医院比较）（与全国、全省、同城、同类医院比较）（一）资源配置（一）资源配置 1实际开放床位、重症医学科实际开放床位、实际开放床位、重症医学科实际开放床位、 急诊留观实际开放床位。急诊留观实际开放床位。 2全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护全院员工总数、卫生技术人员数（医师数、护 理人员数、医技人数）。理人员数、医技人数）。 3医院医用建筑面积。医院医用建筑面积。 （床均计算）（床均计算）5152（二）工作负荷（二）工作负荷1年门诊人次、健康体检人次、年急诊人年门诊人次、健康体检人次、年急诊人 次、留观人次。次、留观人次。2年住院患者入院、出院例数，出院患者实年住院患者入院、出院例数，出院患者实 际占用总床日。际占用总床日。3年住院手术例数、年门诊手术例数。年住院手术例数、年门诊手术例数。 （床均计算）（床均计算）5253（三）治疗质量（三）治疗质量1手术冰冻与石蜡诊断符合例数。手术冰冻与石蜡诊断符合例数。2恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合 例数。例数。3住院患者死亡与自动出院例数。住院患者死亡与自动出院例数。4住院手术例数、死亡例数。住院手术例数、死亡例数。5住院危重抢救例数、死亡例数。住院危重抢救例数、死亡例数。6急诊科危重抢救例数、死亡例数。急诊科危重抢救例数、死亡例数。7新生儿患者住院死亡率。新生儿患者住院死亡率。5354（四）工作效率（四）工作效率1出院患者平均住院日。出院患者平均住院日。2平均每张床位工作日。平均每张床位工作日。3床位使用率（床位使用率（%）。）。4床位周转次数。床位周转次数。5455（五）患者负担（五）患者负担1每门诊人次费用（元），每门诊人次费用（元）， 其中药费（元）。其中药费（元）。2每住院人次费用（元），每住院人次费用（元）， 其中药费（元）。其中药费（元）。5556（六）资产运营（六）资产运营1流动比率、速动比率。流动比率、速动比率。2医疗收入医疗收入/百元固定资产。百元固定资产。3业务支出业务支出/百元业务收入。百元业务收入。4资产负债率。资产负债率。5固定资产总值。固定资产总值。6医疗收入中药品收入、医用材料收入比医疗收入中药品收入、医用材料收入比 率。率。5657工作工作7：预查科研、教学：预查科研、教学1.近近5年承担的各级各类科研项目、得科研经费、获年承担的各级各类科研项目、得科研经费、获科研成果及省级以上奖励数量。科研成果及省级以上奖励数量。2.国内期刊、核心期刊、国内期刊、核心期刊、I杂志发表论文数杂志发表论文数 ； 按每百张床位、每百名医师（或护士、或药师、按每百张床位、每百名医师（或护士、或药师、或技师、或专职科研人员）统计分析或技师、或专职科研人员）统计分析3.近十年医院有自主创新的技术得到推广或研究成近十年医院有自主创新的技术得到推广或研究成果转化实践应用的案例。果转化实践应用的案例。4.承担医学院校教学的师资、设备、设施符合教育承担医学院校教学的师资、设备、设施符合教育部对三级医院的教学要求部对三级医院的教学要求5.院内培训强调：院内培训强调：“三基三基”培训和住院医师规范培培训和住院医师规范培训训5758 工作工作8：标准建设五科五室：标准建设五科五室急诊科、急诊科、ICU、感染性疾病科、病理科、消毒供、感染性疾病科、病理科、消毒供应中心，介入诊疗室、血液透析室、麻醉苏醒室、应中心，介入诊疗室、血液透析室、麻醉苏醒室、新生儿室、感染疾病门诊新生儿室、感染疾病门诊建设内容：人员、技术、设备、房屋、环境、科建设内容：人员、技术、设备、房屋、环境、科室管理室管理举例：新生儿室举例：新生儿室1.布局符合院感防控要求。布局符合院感防控要求。2.至少配有：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧至少配有：负压吸引装置、新生儿监护仪、吸氧装置、氧浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、浓度监护仪、暖箱、辐射式抢救台、蓝光治疗仪、输液泵、静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉静脉推注泵、微量血糖仪、新生儿专用复苏囊与面罩、喉镜和气管导管、吸氧浓度监护仪和新生儿无创呼吸机。镜和气管导管、吸氧浓度监护仪和新生儿无创呼吸机。3. 医师数与床位数之比不低于医师数与床位数之比不低于03 1。医疗负责人由。医疗负责人由3年以年以上新生儿医疗经验的儿科副高以上的医师担任。上新生儿医疗经验的儿科副高以上的医师担任。4 护士数与床位数之比不低于护士数与床位数之比不低于06 1。护理负责人由。护理负责人由2年以年以上新生儿护理经验的主管护师以上资格的护士担任。上新生儿护理经验的主管护师以上资格的护士担任。5859举例：病理科举例：病理科1.设置：标本检查室、常规技术室、病理诊断室、设置：标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等组织化学室和分子病理检测室等2.配置：石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、配置：石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。病理科医师每人配备双目光学显微镜病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。台。病理取材室有直排式专业取材台、大体照相设备、病理取材室有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。免疫组化室有实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。免疫组化室有实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。有标本存放室及标本存放柜。有标本存放室及标本存放柜。59603.至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学 染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。4.病理科医师：每百张病床病理科医师：每百张病床1-2人，技术人员和辅人，技术人员和辅 助人员与医师助人员与医师1：1配备配备5.病理诊断报告由经过病理诊断专业培训或进修病理诊断报告由经过病理诊断专业培训或进修 一年以上，有病理学技术职务的执业医师签发；一年以上，有病理学技术职务的执业医师签发；快速病理诊断由具有快速病理诊断由具有5年以上病理诊断经历的中级年以上病理诊断经历的中级以上病理医师签发。以上病理医师签发。6.细胞病理诊断报告一般细胞病理诊断报告一般2个工作日内发出，病理诊个工作日内发出，病理诊断报告在断报告在5个工作日内发出率个工作日内发出率85%7.术中快速病理诊断准确率应术中快速病理诊断准确率应90%。以快速诊断结以快速诊断结果改变手术方式之前果改变手术方式之前,应向患者充分说明快速诊断应向患者充分说明快速诊断的局限性。的局限性。8.标本采集、送达、固定、切片、制片、染色工作标本采集、送达、固定、切片、制片、染色工作符合技术规定与程序。符合技术规定与程序。6061 工作工作9：改善医疗服务环境：改善医疗服务环境 尽可能优化医疗服务环境，尽可能优化医疗服务环境， 至少要保障医疗服务基本需要至少要保障医疗服务基本需要 1.清晰、易懂的医院服务标识与路径指引；清晰、易懂的医院服务标识与路径指引； 2.通畅无障碍的救护车通畅无障碍的救护车通道；通道； 3.轮椅、推车、担架服务轮椅、推车、担架服务； 4.饮水、电话、宣传等设施。饮水、电话、宣传等设施。 5.卫生、防滑的卫生间，卫生、防滑的卫生间，6162 工作工作10：核查执业资质：核查执业资质1. 证照经过校验。医院改变名称、场所、法证照经过校验。医院改变名称、场所、法人、诊人、诊 疗科目、床位，已及时变更登记。疗科目、床位，已及时变更登记。2. 医院开展的诊疗项目符合证照核准的诊疗医院开展的诊疗项目符合证照核准的诊疗 项目。项目。3. 医院及科室命名规范医院及科室命名规范4. 医院规模到达三级医院设置标准。医院规模到达三级医院设置标准。5. 卫技人员与开放床位之比不低于卫技人员与开放床位之比不低于1.15 1。6. 病房护士与开放床位之比不低于病房护士与开放床位之比不低于0.4 1。7. 在岗护士占卫生技术人员总数在岗护士占卫生技术人员总数50%。8. 全院工程技术人员占全院技术人员总数的全院工程技术人员占全院技术人员总数的 比例不低于比例不低于1。6263三、创建迎评工作的组织方略三、创建迎评工作的组织方略（一）组建专门机构，周密计划扎实开展创（一）组建专门机构，周密计划扎实开展创 建活动建活动从上至下动员，人人熟悉评审标准从上至下动员，人人熟悉评审标准从下而上行动，个个承担评审项目从下而上行动，个个承担评审项目层层自查、自纠、自评。自认为合格才上报层层自查、自纠、自评。自认为合格才上报交叉检查、部门检查、医院检查。发现一个交叉检查、部门检查、医院检查。发现一个问题，解决一个问题问题，解决一个问题医院层面负责部门协调和财物支持医院层面负责部门协调和财物支持6364（二）运用（二）运用PDCA理论和方法，周而复始持理论和方法，周而复始持续改进工作。续改进工作。在申报评审前至少要进行二轮全面系统的在申报评审前至少要进行二轮全面系统的自我评价和持续改进自我评价和持续改进对照卫生部、江西省卫生厅对照卫生部、江西省卫生厅三级综合医三级综合医院评审标准实施细则院评审标准实施细则全面、逐项进行工全面、逐项进行工作自评、自省，持续改进。作自评、自省，持续改进。 （六章、（六章、67节、节、342条、条、636款）款） 让让DC B A; 确保确保 A：20%，b:60% C：90%，D10 %6465 五项特别关注：五项特别关注：1.关注政府强力推进的工作关注政府强力推进的工作医院坚持公益性：扶贫、救灾、防病、支医院坚持公益性：扶贫、救灾、防病、支援基层、公益活动援基层、公益活动预约诊疗预约诊疗规范临床路径规范临床路径基本药物优先、抗菌素控制基本药物优先、抗菌素控制优质护理工程优质护理工程静脉用药与肠外营养配制中心建设静脉用药与肠外营养配制中心建设院感控制，特别强调手卫生院感控制，特别强调手卫生65662.关注高风险学科管理关注高风险学科管理对手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险对手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险操作的技术人员实行授权的管理。操作的技术人员实行授权的管理。对一、二、三类医疗技术实行分级分类管对一、二、三类医疗技术实行分级分类管理理对手术实行分级管理（四级）：手术分级、对手术实行分级管理（四级）：手术分级、医师分级、审批分级。医师分级、审批分级。麻醉、手术、产助流程控制麻醉、手术、产助流程控制病理人员资质、设备条件、工作流程及医病理人员资质、设备条件、工作流程及医 患沟通管理患沟通管理66673 关注医院安全措施落实关注医院安全措施落实建有视频监控系统，在重点环境、重点部建有视频监控系统，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、位（如财务、仓库、档案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施。新生儿室等）安装视频监控设施。强化危险品监管，对易燃、易爆和有毒有强化危险品监管，对易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施监管害物品和放射源等危险品和危险设施监管到位。到位。每月至少组织一次消防安全检查。每月至少组织一次消防安全检查。有停水、停电、灾害事件、意外事故应急有停水、停电、灾害事件、意外事故应急处理预案和实际例证。处理预案和实际例证。6768 4.关注患者安全措施到位关注患者安全措施到位患者身份识别，离床身份标识。倡导条码患者身份识别，离床身份标识。倡导条码管理管理手术安全核对手术安全核对病人防跌倒、防坠床，防褥疮病人防跌倒、防坠床，防褥疮病人入、出、转科（院）病情评估病人入、出、转科（院）病情评估缺陷自报免责缺陷自报免责住院时间超过住院时间超过30天的患者，重点监管并天的患者，重点监管并 有记录有记录6869 5.关注适应社会需求的医学协调发展关注适应社会需求的医学协调发展康复科建设康复科建设疼痛治疗疼痛治疗心理医学服务心理医学服务营养医学服务营养医学服务 中医诊疗科室建设中医诊疗科室建设临床药师培养、配备与作用临床药师培养、配备与作用开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术。开展自身输血、围手术期血液保护等输血技术。检验项目符合国家检验项目符合国家临床检验项目目录临床检验项目目录，新项，新项目经报批目经报批医院有完善的临床信息系统和电子病历信息平台，医院有完善的临床信息系统和电子病历信息平台，能逐步实现区域信息共享。能逐步实现区域信息共享。6970（三）严查、禁绝否决项目和重大过错（三）严查、禁绝否决项目和重大过错 项目项目评审细则评审细则中中 48项核心条款。一条否决。项核心条款。一条否决。 同时提请关注：同时提请关注：2 周与周与1 月内再住院病例月内再住院病例术后非预期再手术病例术后非预期再手术病例低风险疾病死亡、伤残病例低风险疾病死亡、伤残病例压疮发生率及严重程度压疮发生率及严重程度医院内跌倒医院内跌倒/坠床事件坠床事件医源性意外损伤事件医源性意外损伤事件麻醉非预期的相关事件。麻醉非预期的相关事件。7071（四）创建迎评与日常工作紧密结合、互为（四）创建迎评与日常工作紧密结合、互为促进。促进。卫生行政部门及相关部门平时对医院的管卫生行政部门及相关部门平时对医院的管理、专科技术水平等进行的重点考核结果，理、专科技术水平等进行的重点考核结果，计入周期性评审总分，分值占比不低于计入周期性评审总分，分值占比不低于30%。不定期重点评价的具体内容与办法由省级不定期重点评价的具体内容与办法由省级卫生行政部门规定。卫生行政部门规定。关注近年政府行风评议、人大政协视察、关注近年政府行风评议、人大政协视察、媒体报道信息媒体报道信息7172（五）收集、整理评审资料（五）收集、整理评审资料 评审书面申请的内容和项目：评审书面申请的内容和项目： （一）医院评审申请书；（一）医院评审申请书； （二）医院自评报告；（二）医院自评报告； （三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关（三）评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况；部门检查、指导结果及整改情况； （四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息（四）评审周期内各年度出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息；等的数据信息； （五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。（五）省级卫生行政部门规定提交的其他材料。 资料包括：文字、数据、音像、实物等资料包括：文字、数据、音像、实物等7273现在准备到开始评审，不足一年时间现在准备到开始评审，不足一年时间时间紧，工作多时间紧，工作多期待医院这次国标评审取得好成绩期待医院这次国标评审取得好成绩希望医院通过评审带动医院管理和技术、希望医院通过评审带动医院管理和技术、服务能力提升，成为名符其实的，高水平、服务能力提升，成为名符其实的，高水平、高质量的区域医疗服务中心！高质量的区域医疗服务中心！ 谢谢参与交流！谢谢参与交流！ 7374