妊娠期严重肝病的识别和处理妊娠期严重肝病的识别和处理1妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性妊娠期肝脏疾病诊断的特殊性早孕反应早孕反应妊娠期肝功能的变化妊娠期肝功能的变化肝脏不易触诊肝脏不易触诊妊娠并发症影响妊娠并发症影响孕妇易感性孕妇易感性产科急症处理多产科急症处理多 2医生的敏感性医生的敏感性重度子痫前期胎儿突然死亡极度乏力、精神软弱纳呆、稀便术后大量腹水、少尿对答不切题 3妊娠期肝脏疾病妊娠期肝脏疾病 妊娠肝内胆汁淤积症妊娠肝内胆汁淤积症妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝妊娠剧吐妊娠剧吐子痫前期肝功能损害子痫前期肝功能损害急性病毒性肝炎急性病毒性肝炎重症肝炎重症肝炎肝硬化肝硬化药物性肝损害药物性肝损害 4妊娠期严重肝病妊娠期严重肝病 主要病种：主要病种：重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎 急性脂肪肝（急性脂肪肝（AFLPAFLP） 肝硬化肝硬化5一、妊娠合并重症肝炎一、妊娠合并重症肝炎 妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现妊娠期孕妇病毒性肝炎的临床表现常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎常较严重，特别是妊娠合并黄疸型肝炎者，容易引起产后大出血和发生重症肝者，容易引起产后大出血和发生重症肝炎，重症肝炎病死率可高达炎，重症肝炎病死率可高达70706妊娠合并肝炎的诊断妊娠合并肝炎的诊断1 1、流行病学史、流行病学史2 2、临床表现：消化道症状、临床表现：消化道症状 病毒样感染症状病毒样感染症状 黄染、搔痒黄染、搔痒 肝大、肝痛肝大、肝痛3 3、实验室检查、实验室检查转氨酶升高转氨酶升高白蛋白降低白蛋白降低血胆红素升高血胆红素升高尿胆红素（）尿胆红素（）肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性7妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断 严严重重的的消消化化道道症症状状：极极度度食食欲欲减减退退，频频繁呕吐，腹胀鼓肠繁呕吐，腹胀鼓肠黄黄疽疽迅迅速速加加深深，血血清清胆胆红红素素171171umolumol L(10mgL(10mg dl)dl)或或 每每 日日 升升 高高 1717umolumolL(1mgL(1mgdl) dl) 肝肝脏脏进进行行性性缩缩小小，严严重重者者可可出出现现肝肝臭臭，腹水腹水8妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断肝肝功功能能严严重重受受损损（肝肝功功能能衰衰竭竭），胆胆酶酶分分离离，白白球球蛋蛋白白倒倒置置，凝凝血血酶酶原原时时间间超超过过正常的正常的1 15 5倍，部分患者发生倍，部分患者发生DICDIC不同程度的肝性脑病表现不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡胎儿宫内窘迫、胎儿死亡9肝性脑病临床表现肝性脑病临床表现意识障碍、行为异常和昏迷意识障碍、行为异常和昏迷1 1期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常期（前驱期）：轻微性格改变和行为异常2 2期期( (昏昏迷迷前前期期) )：意意识识错错乱乱、睡睡眠眠障障碍碍、行行为为失失常常为为主主。扑扑翼翼样样震震颤颤（），可可引引出出病病理反射理反射3 3期期（昏昏睡睡期期）：昏昏睡睡和和精精神神错错乱乱为为主主；扑扑翼翼样震颤（）样震颤（）4 4期（昏迷期）：神志完全丧失期（昏迷期）：神志完全丧失10妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断肝肝功功能能严严重重受受损损（肝肝功功能能衰衰竭竭），胆胆酶酶分分离离，白白球球蛋蛋白白倒倒置置，凝凝血血酶酶原原时时间间超超过过正常的正常的1 15 5倍，部分患者发生倍，部分患者发生DICDIC不同程度的肝性脑病表现不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡胎儿宫内窘迫、胎儿死亡11肝肾综合征诊断依据肝肾综合征诊断依据严重肝病并发少尿、无尿严重肝病并发少尿、无尿肌肌酐酐清清除除率率4040ml/ml/分分钟钟，血血中中肌肌酐酐、尿素氮明显升高尿素氮明显升高无原发性肾病无原发性肾病利尿后肾功能无明显改善利尿后肾功能无明显改善无明显肾小管和输尿管受损征象无明显肾小管和输尿管受损征象12妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断肝肝功功能能严严重重受受损损（肝肝功功能能衰衰竭竭），胆胆酶酶分分离离，白白球球蛋蛋白白倒倒置置，凝凝血血酶酶原原时时间间超超过过正常的正常的1 15 5倍，部分患者发生倍，部分患者发生DICDIC不同程度的肝性脑病表现不同程度的肝性脑病表现肝肾综合征肝肾综合征胎儿宫内窘迫、胎儿死亡胎儿宫内窘迫、胎儿死亡13妊娠合并重症肝炎的诊断妊娠合并重症肝炎的诊断血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结 构破坏构破坏感染：约感染：约8080发生感染，且不易控制发生感染，且不易控制广泛出血广泛出血水电介质和酸碱代谢紊乱水电介质和酸碱代谢紊乱14二、妊娠期急性脂肪肝二、妊娠期急性脂肪肝 妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝( (acute fatty liver acute fatty liver of pregnancyof pregnancy，AFLP)AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在大约在1/70001/70001/150001/15000之间之间15AFLPAFLP的诊断的诊断1 1、临床表现、临床表现多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子多见于年龄较大、初产妇、多胎妊娠、重度子痫前期痫前期发病时间多在妊娠晚期发病时间多在妊娠晚期, ,也有早到妊娠也有早到妊娠2222周周主要症状：恶心、呕吐、主要症状：恶心、呕吐、稀便稀便、腹痛、乏力、腹痛、乏力、烦渴、烦渴、极度食欲减退、极度食欲减退、很快出现黄疸并迅速很快出现黄疸并迅速 升高，短期内出现多脏器功能衰竭和升高，短期内出现多脏器功能衰竭和DICDIC胎儿窘迫、胎儿死亡胎儿窘迫、胎儿死亡16AFLPAFLP的诊断的诊断2 2、实验室检查特点、实验室检查特点白细胞升高白细胞升高: :151510109 9L L，可达可达303010109 9L L 持续严重低血糖持续严重低血糖: :正常值的正常值的1 12 21 13 3DICDIC指标异常指标异常血清胆红素升高血清胆红素升高( (直接胆红素为主直接胆红素为主) )尿胆红素常为阴性尿胆红素常为阴性 酶胆分离酶胆分离血尿酸较早即升高血尿酸较早即升高17AFLPAFLP的诊断的诊断3 3、其它辅助检查、其它辅助检查B B超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状，超：肝区弥散的高密度区，回声呈雪花状， 强弱不均强弱不均CTCT：肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝肝实质为均匀一致的密度减低，提示肝 内多余脂肪内多余脂肪 病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，病理：肝细胞内脂肪沉积，肝小叶结构存在，无肝细胞坏死无肝细胞坏死18三、妊娠期重症肝炎与三、妊娠期重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别急性脂肪肝的鉴别19妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别1 1、共同表现、共同表现病情危重，进展快病情危重，进展快严重的消化道症状严重的消化道症状肝功能严重受损肝功能严重受损 胆酶分离胆酶分离 白球蛋白倒置白球蛋白倒置 DICDIC指标异常指标异常不同程度的肝性脑病和肝肾综合征不同程度的肝性脑病和肝肾综合征20妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别妊娠期重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别2 2、鉴别点、鉴别点AFLPAFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期重症肝炎的黄疸更严重，重症肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著血转氨酶升高更显著 AFLPAFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显AFLPAFLP常常尿胆红素阴性常常尿胆红素阴性AFLPAFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早肝肾功能衰竭、消化道出血更早AFLPAFLP大都并发重度子痫前期大都并发重度子痫前期肝炎病毒学指标不一样肝炎病毒学指标不一样CTCT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断超声检查、肝穿有助于鉴别诊断21四、妊娠期重症肝病的处理四、妊娠期重症肝病的处理终止妊娠终止妊娠AFLPAFLP一经诊断，立即终止妊娠一经诊断，立即终止妊娠重重症症肝肝炎炎发发生生在在妊妊娠娠中中晚晚期期者者，病病情情不不能能控制时终止妊娠控制时终止妊娠分娩方式：阴道分娩分娩方式：阴道分娩/ /剖宫产剖宫产22剖宫产术中剖宫产术中/ /术后注意点术后注意点麻醉选择：腰麻、硬膜外麻醉选择：腰麻、硬膜外术后不用镇静、止痛药术后不用镇静、止痛药子宫切除问题子宫切除问题腹腔引流腹腔引流抗生素选择抗生素选择新生儿低血糖治疗新生儿低血糖治疗新生儿出血预防新生儿出血预防23综合性抢救措施综合性抢救措施 护肝、纠正护肝、纠正凝血机能障碍、积极处理肝凝血机能障碍、积极处理肝性脑病和性脑病和肝肾综合征、纠正低血糖、防肝肾综合征、纠正低血糖、防治产后出血、治产后出血、子宫切除、子宫切除、防治感染等防治感染等妊娠期重症肝病的处理妊娠期重症肝病的处理24护肝治疗护肝治疗胰胰高高糖糖素素胰胰岛岛素素疗疗法法：胰高糖素1mg,正规胰岛素612u加入10%葡萄糖500ml中滴注,23周为一疗程纠正低蛋白血症：纠正低蛋白血症：每日或隔日输入人体白蛋白新鲜血浆新鲜血浆门冬氨酸钾镁注射液门冬氨酸钾镁注射液促肝细胞生长素：促肝细胞生长素：80100mg加入10%葡萄糖液100ml中静脉滴注25防止和治疗肝昏迷防止和治疗肝昏迷 减减少少氨氨及及毒毒素素的的生生成成和和吸吸收收: : 禁禁止止或或减减少少食食物物中中蛋蛋白白质质含含量量、保保持持大大便便畅畅通通、口口服服新新霉霉素素或或甲硝唑、酸化肠道甲硝唑、酸化肠道脱脱氨氨药药物物：精精氨氨酸酸每每日日10102020mgmg加加入入葡葡萄萄糖糖液液中静脉滴注或乙酰谷酰胺中静脉滴注或乙酰谷酰胺, ,每日静滴每日静滴1 1g g补补充充支支链链氨氨基基酸酸：支支链链氨氨基基酸酸250250mlml加加等等量量葡葡萄萄糖糖液液静静滴滴, ,每每日日2 2次次，7 7天天为为一一疗疗程程，可可获获一一定效果定效果26肝肾综合征的处理肝肾综合征的处理及早发现肾功能损害及处理能改善预后及早发现肾功能损害及处理能改善预后维持足够血容量维持足够血容量 积极改善肝功能积极改善肝功能改改善善肾肾脏脏血血循循环环，可可用用扩扩血血管管药药和和扩扩容容治治疗疗NS40NS40cccc+ +速尿速尿6060mg+mg+多巴胺多巴胺4040mg mg 静推静推 8 8cccc/h/h较大剂量利尿剂的使用较大剂量利尿剂的使用 有肾功能衰竭时，及时血液透析有肾功能衰竭时，及时血液透析 27纠正凝血功能障碍纠正凝血功能障碍补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、补充凝血因子、新鲜血浆、新鲜血液、红细胞、血小板、纤维蛋白原等红细胞、血小板、纤维蛋白原等 输抗凝血酶输抗凝血酶和维生素和维生素K K输白蛋白输白蛋白28AFLPAFLP预后预后与疾病严重程度有关与疾病严重程度有关终止妊娠后疾病会很快好转终止妊娠后疾病会很快好转经治疗，凝血功能障碍约经治疗，凝血功能障碍约1 1周左右恢复周左右恢复肝肝脏脏损损害害多多于于产产后后1 1月月左左右右恢恢复复正正常常，无慢性肝病后遗症无慢性肝病后遗症死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭死亡病例都因肝外并发症导致肝衰竭29AFLPAFLP预后预后据1980年文献的报道，母婴死亡率高达85近10年来 AFLP的预后已有明显改善。孕产妇存活率高达6590，围生儿死亡率降至1418 30妊娠合并重症肝炎预后妊娠合并重症肝炎预后妊娠合并重症肝炎预后差妊娠合并重症肝炎预后差出血和手术创伤常加重病情，故中、出血和手术创伤常加重病情，故中、晚期妊娠不主张人工终止晚期妊娠不主张人工终止31五、妊娠合并肝硬化五、妊娠合并肝硬化 肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现肝硬化以肝功能损害和门静脉高压为主要临床表现妊娠合并肝硬化占分娩总数的妊娠合并肝硬化占分娩总数的0.020.02能妊娠者一般肝硬化程度不重，能妊娠者一般肝硬化程度不重，303040%40%孕期会发生肝孕期会发生肝功能异常，其中功能异常，其中60%60%的人产后会恢复到孕前状态的人产后会恢复到孕前状态肝硬化孕妇死亡率高，可达肝硬化孕妇死亡率高，可达10.5%10.5%流产、流产、早产、低体重儿早产、低体重儿、胎儿窘迫胎儿窘迫及及死胎的发生率高死胎的发生率高，胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆胆红素通过胎盘可引起胎儿核黄胆32妊娠合并肝硬化的治疗妊娠合并肝硬化的治疗 综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处理、综合治疗：护肝、休息、注意饮食、腹水处理、避免增加腹压避免增加腹压 、预防感染、纠正贫血、补充、预防感染、纠正贫血、补充凝血因子和血小板凝血因子和血小板做好食道胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的做好食道胃曲张静脉破裂出血、肝性脑病的抢救准备抢救准备产科处理产科处理 33产科处理产科处理1 1、妊娠早期、妊娠早期 若若有有肝肝功功能能不不全全、凝凝血血酶酶原原时时间间延延长长或或食食管管静脉曲张的孕妇，应尽早人工流产静脉曲张的孕妇，应尽早人工流产术后应严格避孕术后应严格避孕34产科处理产科处理2 2、妊娠中晚期、妊娠中晚期 若若肝肝功功能能无无变变化化，无无子子女女者者可可继继续续妊妊娠娠。定定期期产产前检查，预防合并症前检查，预防合并症( (子痫前期、贫血等子痫前期、贫血等) )如如果果出出现现食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂出出血血，保保守守治治疗疗无无效效，患患者者又又迫迫切切希希望望继继续续妊妊娠娠者者，可可行行门门腔腔静静脉脉分分流流术，手术一般宜在孕术，手术一般宜在孕4 45 5个月时进行个月时进行35产科处理产科处理3 3、分娩期、分娩期若肝功能代偿良好，无并发症，估计产程进展若肝功能代偿良好，无并发症，估计产程进展顺利者，可阴道试产顺利者，可阴道试产伴有食管静脉曲张或有产科指征者，应行剖宫伴有食管静脉曲张或有产科指征者，应行剖宫产术产术36六、转诊指征六、转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条 件的医院应转诊件的医院应转诊 临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检 验条件的医院应转诊验条件的医院应转诊 病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院 进一步检查和治疗进一步检查和治疗 疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院 救治，并做好转运途中的抢救工作救治，并做好转运途中的抢救工作37转诊指征转诊指征 妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的 应转上级医院诊治应转上级医院诊治 一旦确诊为一旦确诊为AFLP或高度怀疑或高度怀疑AFLP时，应立时，应立 即转上级医院即转上级医院(有抢救条件的医院有抢救条件的医院)救治救治 妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救有抢救 条件的医院条件的医院)检查治疗检查治疗 3839