社区抗菌药物的合理应用社区抗菌药物的合理应用1当前抗菌药物使用的现状基本概念与知识抗菌药物使用的基本原则和目标安全合理使用抗菌药物须知2当前抗菌药物使用的现状最近在感染领域顶级学术杂志ClinicalMicrobiologyandInfection正式发表的广泛耐药革兰阴性菌感染诊治专家共识。数据显示，中国抗菌药物的使用量惊人，约占世界一半，人均使用量是西方国家的5到8倍。更让人担心的是，如果任由过度使用抗菌药物的情形持续下去，到 2050 年，每年中国将有 100 万人因此死亡。现在有不少公众对于抗菌药物有很多误区。比如错把抗菌药物当成消炎药，最常见的就是一有感冒发烧就喜欢用抗菌药物，其实抗菌药物只适用于细菌、衣原体、支原体等微生物引起的炎症。此外，还有的患者觉得使用抗菌药物种类越多越有效，事实上不合理的用药反而会降低疗效。3当前抗菌药物使用的现状国家卫生部：住院患者抗菌药物使用率小于50%WHO标准：平均使用率20%26.8%现状：10%-欧美发达国家20-30%以上-我国三级医院50%-基层医院4当前抗菌药物使用的现状存在问题起点过高，越线用药，选药不当抗菌药物使用过度集中(集中在几个类别)随意调整用药剂量，频繁更换品种首次给药时间、给药间隔、途径、用药疗程不当为突出注射用药频率过高5难治性感染难治性感染耐药菌耐药菌6基本概念与知识7抗菌药物的分类及特点青霉素类头孢菌素类- -内酰胺类内酰胺类其他内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类林可霉素类和克林霉素糖肽类四环素氯霉素利福霉素其他 8抗菌药作用机制9抗菌药物特点药物药物组织浓度组织浓度半衰期半衰期药代药代/药效模式药效模式内酰胺类内酰胺类低，可大剂量低，可大剂量 短短时间依赖时间依赖氨基糖苷类氨基糖苷类低低2-3h浓度依赖浓度依赖大环类酯类大环类酯类高高新品长新品长时间依赖时间依赖氟喹诺酮类氟喹诺酮类高高3-7h浓度依赖浓度依赖林可酰胺类林可酰胺类高高4-5h时间依赖时间依赖10青霉素类耐酸青霉素：青霉素耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、双氯西林广谱半合成青霉素： 无抗假单胞活性：氨苄西林、阿莫西林有抗假单胞活性：羧苄、哌拉、替卡、美洛主要用于G菌的青霉素：美西林、替莫西林11头孢菌素q具有青霉素类优良属性q广谱，覆盖常见致病菌，杀菌，抗菌力强q耐酶、耐酸q过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，三、四代价格昂贵12革兰阳性球菌革兰阳性球菌革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌厌氧菌厌氧菌第一代+3+1-第二代+2+2 第三代+1+3 第四代+2+4+1G+：四代：四代一一代代二代三代二代三代G-： 一代二代三代一代二代三代四代四代13其他-内酰胺类头霉素：二代头孢+厌氧菌，对产ESBLs（超广谱-内酰胺酶）菌有效氧头孢烯类：三代头孢+厌氧菌单环-内酰胺类：氨曲南，窄谱，对G-菌强大的活性- -内酰胺类内酰胺类+ +酶抑制剂酶抑制剂 氨苄西林-舒巴坦：优立新、舒氨新 阿莫西林-克拉维酸：安美汀 替卡西林-克拉维酸：特美汀 头孢哌酮-舒巴坦：舒普深 哌拉西林-他唑巴坦：特治星碳青霉烯类碳青霉烯类：强大的抗菌活性，嗜麦芽窄食菌天然耐药14b内酰胺酶抑制剂抑酶谱抑酶强度入CSF稳定性诱导酶的产生他唑巴坦+克拉维酸+舒巴坦+15氨基糖苷类水溶性好、在碱性环境中抗菌活性增强口服不吸收，血清半衰期2-3小时不良反应：耳/肾毒性、神经肌肉阻滞属浓度依赖性抗生素，对革兰阴性菌、结核和分枝杆菌有效，一天一次给药对杆菌阿米卡星最佳，对球菌奈替米星最强体外活性要客观评价血清蛋白结合率低经肾排泄、剂量调整16氨基糖苷类抗生素主要适应证q革兰阴性杆菌感染l严重病例联合用药q革兰阳性杆菌严重感染l肠球菌属、草绿色链球菌感染l金葡菌、表葡菌感染q结核、非典型分支杆菌感染q肠阿米巴、隐孢子虫感染17大环内酯类不同品种之间具交叉耐药性对需氧G+、厌氧菌、支原体、衣原体、军团菌组织浓度高于血浓度不透过血脑屏障毒性低、变态反应少14环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素15环：阿齐霉素阿齐霉素16环：麦迪霉素、交沙霉素、螺旋霉素18新大环内酯类特点：抗菌谱强，增强对某些病原体的作用 具有良好的抗生素后效应 吸收好、对胃酸稳定 高细胞内浓度 半衰期延长 副反应少19氟喹诺酮类q广谱：G为主，耐药菌，衣原体，支原体等q杀菌剂，抗菌后效应(PAE)q口服生物利用度较高，分布广q胞内穿透力强q作用于DNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用q细菌耐药快，交叉耐药q中枢神经系统（失眠反应、感觉异常）、光敏反应（皮炎）、关节损害与跟踺炎、心脏毒性：QT 间期延长，室性心动过速、肝毒性（ALT/AST升高）、血液反应q干扰糖代谢（糖尿病人应注意）20林可酰胺类抗G+ + 抗厌氧菌克林优于林可 * 抗菌作用强 *组织分布广：扁桃体、肺、肝胆、腹腔液、阑尾、骨组织、前列腺、子宫输卵管、肌肉、皮肤软组织等部位，尤其骨关节组织中浓度最高 * 伪膜性肠炎发生率低 * 潜在致畸作用 * 有神经肌肉阻滞作用 21甲硝唑抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染抗菌谱：厌氧菌和寄生虫感染对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对厌氧菌有良好抗菌活性，包括难辨梭菌，尤其对脆弱类杆菌比青霉素有优势对脆弱类杆菌比青霉素有优势可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗可选择性用于滴虫病、阿米巴病治疗联合治疗幽门螺杆菌联合治疗幽门螺杆菌新生儿、新生儿、妊娠期妇女禁用或慎用（？）妊娠期妇女禁用或慎用（？）22选择药物种类和给药方案时，必须兼顾药效学和药动学两种参数。因为药效学和药动学相结合参数是判断抗菌药体内疗效的最重要指标。药动学（PK）是研究在临床剂量下，体液中浓度（C）的时间（t）过程关系药效学（PD）则是研究体液中浓度与药效（E）的关系近年来将体外药效学指标MIC和体内药动学参数结合起来，即将PD与PK结合起来，以探讨抗感染化疗中的量-效关系（如Cmax/MIC），和时效关系（如TMIC），以优化给药方案。给药方案的选择23依据PK/PD抗菌药物分类时间依赖性时间依赖性与时间有关，但抗菌活性持与时间有关，但抗菌活性持续时间较长续时间较长对致病菌的杀菌作用对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度取决于峰浓度抗菌作用与抗菌作用与同细菌接触时间密切相关同细菌接触时间密切相关时间依赖且时间依赖且PAEPAE或或T T1/21/2较长较长氨基糖苷类、氟喹诺酮类氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素两性霉素B B、 甲硝唑甲硝唑多数多数-内酰胺类、内酰胺类、林可霉素类林可霉素类恶唑烷酮类、氟胞嘧啶恶唑烷酮类、氟胞嘧啶 链阳霉素、四环素、链阳霉素、四环素、碳青霉烯类、糖肽类、碳青霉烯类、糖肽类、大环内酯类、唑类抗真菌药大环内酯类、唑类抗真菌药 主要参数主要参数AUCAUC0-240-24/MIC(AUIC)/MIC(AUIC)Cmax/MICCmax/MIC主要参数主要参数TMICTMIC和和t t1/21/2主要参数主要参数 TMIC,PAETMIC,PAE，t t1/21/2浓度依赖性浓度依赖性24药代动力学与药效动力学(PK/PD)l l 根据根据PK/PDPK/PD，抗生素可分为：，抗生素可分为： 剂量依赖性剂量依赖性 时间依赖性时间依赖性l l 喹诺酮类临床疗效主要取决于喹诺酮类临床疗效主要取决于: : Cmax/MICCmax/MIC：8-108-10 AUC24/MIC(AUIC)AUC24/MIC(AUIC)：100-125100-125( (喹诺酮类对革兰氏阴性肠杆菌与喹诺酮类对革兰氏阴性肠杆菌与铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌* *) )，30(30(左氧氟沙左氧氟沙星对肺炎链球菌星对肺炎链球菌* *) )l l 头孢类临床疗效主要取决于头孢类临床疗效主要取决于: : TMICTMIC：药物浓度超过：药物浓度超过MICMIC的时的时间间时间时间浓浓度度CmaxCmaxMICMICCmax/MICCmax/MICTMICTMIC*AmbrosePG,GraselaDMetal.AntimicrobAgentsChemoth.2001;45:2793-2796*AmbrosePG,GraselaDMetal.AntimicrobAgentsChemoth.2001;45:2793-279625抗菌药物使用的基本原则和目标26抗菌药物使用的基本原则诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物抗菌药物的经验治疗按照药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案 （品种 剂量 途径 频次 疗程）抗菌药物的联合应用抗菌药物预防性应用的基本原则 抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015 2015 年版）年版） 27感染诊断评估多数情况下细菌培养阳性率相对较低，临床细菌多数情况下细菌培养阳性率相对较低，临床细菌感染定位诊断对早期治疗更重要感染定位诊断对早期治疗更重要研究显示国内血培养阳性率在10%25%之间，国外血培养阳性率相对较高，一般为30%40%；国内脑脊液培养阳性率在10%左右；国内膀胱穿刺尿培养阳性率约10%；国内腹腔感染术中采集局部脓液培养阳性率可达63.8%90%。28感染定位诊断意义有助于选择有效抗菌药物泌尿系统感染：主要为大肠埃希菌，甚至有报道占阳性培养的100%； 腹腔感染：各种阴性杆菌占优势，可达84%，主要包括大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等，常混合厌氧菌感染； 血流感染：G菌更多见，约占70%；皮肤软组织感染：金黄色葡萄球菌常见。29案例分析一位早期孕妇主诉恶心、尿路感染，如何抗感染治疗。病原微生物报告：1.对青霉素和氨苄西林不敏感;2.对呋喃妥因敏感,但会引起恶心;3.对庆大霉素敏感,但只能注射给药,且孕期避免使用;4.对四环素敏感,但可导致牙齿黄染;5.对甲氧苄啶敏感,但它为叶酸拮抗剂,理论上有致畸危险;6.对头孢氨苄也敏感.孕期最安全的抗生素是青霉素和头孢类,综上所述,头孢氨苄是这个病人的选择30抗菌药物合理使用的目标安全：疗效与风险比（风险比低，比较合理）有效：药物治疗产品产生预期效果适当：体现在用药过程中的各个环节（个体化方案、药物、剂量、疗程、给药途径）经济：疗效费用比（尽可能低的费用支出，尽可能高的治疗效果，不单指费用绝对值）减少耐药：滥用和错误用药导致二重感染和细菌耐药31安全合理使用抗菌药物须知32随着公众安全用药意识不断提高，合理用药便成为公众关注的焦点。学习合理用药的目的是安心用药，呵护健康安心用药，呵护健康。33合理用药的基本概念合理用药的基本概念安全安全有效有效适宜适宜合理用药是个永恒的课题，是个跨世纪的难题。34（一）安全性（一）安全性为规避风险和/或减少或减轻不良反应，将药物安全性信息分为5个内容：1、禁忌2、警告3、注意事项4、不良反应5、相互作用35不良反应的机理分类1 1）A A型型反应指因某种药物正常的药理作用过强而引起的反应，如广谱抗菌药引起的菌群失调。A型反应可根据药物的药理学特性预知，通常呈剂量依赖型。A型反应较常见，发生率较高但死亡率较低。 主要与药物的剂量和疗程相关药物的剂量和疗程相关。不良反应不良反应362 2）B B型型反应指与药物正常药理作用无关的、新的或异常的不良反应，如青霉素引起的过敏反应，通常不可预知，也不常见，发病率较低但死亡率相对较高。 主要与个体的特异性相关。个体的特异性相关。373 3）抗菌药常见不良反应的分类比较）抗菌药常见不良反应的分类比较382、药物不良反应的、药物不良反应的程度分类程度分类1）轻度：有症状出现，但能很好地耐受，不影响正常工作。2）中度：症状稍重，患者难以忍受，需要停药或对症处理。3）重度：症状影响正常生活，能够导致人体永久的或显著的伤残。4）严重：致癌、致畸、致出生缺陷，对器官功能造成永久损伤，须立即停药或紧急处理。5）非常严重：症状严重，危及患者生命，致死。39（二）有效性（二）有效性有指征有指征应用抗菌药应用抗菌药必须按适应症按适应症使用抗菌药，避免超适应症滥用。40按按治疗指南治疗指南选用有效的抗菌药选用有效的抗菌药 1)首选药物 2)次选药物 3)辅助治疗药物41（三）适宜：指（三）适宜：指针对性和个体化针对性和个体化针对性和个体化针对性和个体化：病源、病种、病情、部位等。注意病理基础和生理状况1、病理基础如肝肾功能减退2、生理状态如：老年、小儿、围产期42抗菌药的生殖毒性抗菌药的生殖毒性中国、美国食品药品监督管理局关于药物对妊娠危险性的分级1 1、A A级：级：在临床研究证实没有危险性。抗菌药中目前尚无A级品种。注：FDA 美国食品药品管理局 SFDA 中国国家食品药品监督管理局432 2、B B级：级：动物动物繁殖试验中未见未见对胎儿有危危害害，但临床临床对照观察观察资料不充分不充分；或动动物物试验中观察到对胎儿有损害有损害，但临床临床对照观察未能证实未能证实。如青霉素类、头孢菌素类、红霉素类、甲硝唑等。443 3、C C级级：在动物研究中对胎儿有损害，临床未研究，权衡利弊方可应用。已证实对人类有危险性。 如克拉霉素、磺胺类、庆大霉素类等。454 4、D D级：级：已有一定临床资料说明药物对胎儿有损害有损害，但临床非常需要需要，又无替代无替代药物。此时可权衡危险性权衡危险性和挽救生命的挽救生命的利弊利弊作出决定。 如磺胺类（分娩时）、四环素类465 5、X X级：级：动物试验结果和临床资料说明对胎儿危险性大，一般超过治疗应用所取得的有利效应，归为禁忌之列。 抗菌药中目前尚无X级品种，在抗微生物药物中，只有抗病毒药、如利巴韦林属于X级。47（四）经（四）经 济济以扁桃体炎为例：疗程：疗程：由于溶血性链球菌感染后，可发生化脓性并发症，风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中的细菌为目的，疗程需7-10天。481、首选阿莫西林2、青霉素过敏可用阿奇霉素，可采用3天或5天疗法3、可选药：头孢呋辛不能用于有青霉素过敏性休克史的病人 药物不一定都是越贵越好药物不一定都是越贵越好疗程价格比较疗程价格比较49（五）说明书与合理用药（五）说明书与合理用药合理用药的基本措施说明书的重要性说明书的重要性根据FDA调查，1992年至1997年5年之间，估计美国每天有一名患者死于用药错误，6000例用药错误的50与说明书有关。足以证明说明书的重要性。50说明书的对象说明书的对象 1、药品说明书的对象医生 说明书是医师用药的基本工具。2、药品说明书的对象病人美国FDA希望通过说明书去教育公众，但调查证明患者阅读说明书的不足50%。51我国城乡居民用药行为不规范现象普遍存在。2012 年全国居民健康素养监测数据显示，包括合理用药在内的基本医疗素养仅为 9.56%，能够正确阅读药品说明书的居民比例约为 15%。在全国合理用药网络知识竞赛中，只有 6.3% 的网友能够全部答对从试题库随机抽取的 10 道合理用药常识题。 中国科协发布的一项调查显示，86.7% 的被调查者曾有自我药疗经历。在服药过程中，69.7% 的人曾随意增减疗程或自行更换药物。在孩子生病后，近 30% 的家长自作主张给孩子服用减量的成人药品或抗生素，有时还是多品种联合用药。来源：丁香园链接：http:/yao.dxy.cn/article/65146?keywords=%E6%8A%97%E8%8F%8C%E8%8D%AF%E7%89%A9%E5%90%88%E7%90%86%E4%BD%BF%E7%94%A852总结试着用抗菌药物的时代已经过去,医务人员抗感染治疗必须遵循原则、依据指南,作为患者也不应该主动要求医生开具抗菌药物或自行购买抗菌药物服用。为了对抗菌素耐药性的蔓延加以高度的重视,提高抗菌药物使用的合理性,不仅要加强医务工作者对此的重视程度,还要加强社会公众对此的认识。53