POSTPARTUM HEMORRHAGE产后出血产后出血 昌大一附院妇产科昌大一附院妇产科定 义胎儿娩出后24小时内失血量超过500mL者称产后出血，为分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位.娩出24小时后至6周出血称晚期产后出血.发病率：产后出血其发生率占分娩总数的23。 子宫收缩乏力子宫收缩乏力（tonetone）70%70%胎盘因素胎盘因素（tissuetissue）10%10%软产道裂伤软产道裂伤（traumatrauma）20%20%凝血功能障碍凝血功能障碍（thrombinthrombin）1%1%产后出血病病因因子宫收缩乏力最常见(70% )1.1.全全身身因因素素：产产妇妇精精神神过过度度紧紧张张；临临产产后后使使用用镇镇静静剂剂、麻麻醉醉剂剂或或抑抑制制子子宫宫收收缩缩的的药药物物过过多多；体体质质弱弱或或合合并并全身慢性疾病全身慢性疾病2.2.产产科科因因素素：产产程程延延长长、体体力力消消耗耗大大；产产科科并并发发症症如如前前置置胎胎盘盘、胎胎盘盘早早剥剥、子子痫痫前前期期、合合并并贫贫血血、宫宫腔腔感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血感染等可引起子宫肌肉水肿或渗血3.3.子子宫宫因因素素: :子子宫宫肌肌纤纤维维过过分分伸伸展展如如：多多胎胎妊妊娠娠、巨巨大大儿儿、羊羊水水过过多多等等；子子宫宫发发育育不不良良或或疾疾病病（子子宫宫肌肌瘤瘤或或子子宫宫畸畸形形）；子子宫宫肌肌壁壁损损伤伤（剖剖宫宫产产史史、肌肌瘤瘤挖挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）胎盘因素胎盘因素 （10%10%）1.1.胎盘滞留胎盘滞留2.2.胎盘胎膜粘连胎盘胎膜粘连3.3.胎盘植入胎盘植入 4.4.胎盘部分残留胎盘部分残留软产道裂伤软产道裂伤1.宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产宫颈裂伤：急产、巨大儿、手术助产2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不当或没有接产以及接产时会阴保护不当或没有接产分娩分娩凝血功能障碍（1%）1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板减少、 再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引起的凝血功能障碍的疾病.2.产科因素:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.诊断（一）诊断（一）临床表现临床表现:1.胎儿娩出后阴道多量流血胎儿娩出后阴道多量流血2.失血性休克等症状失血性休克等症状诊断（二）失血量的测定和估计（1 1）称重法：失血量（）称重法：失血量（mlml） 分娩后敷料分娩后敷料(g)(g)分娩前敷料分娩前敷料(g)/1.05(g)/1.05（2 2）容积法）容积法（3 3）面积法：血湿面积按）面积法：血湿面积按10cm10cm10cm10cm10ml10ml（4 4）根据失血性休克程度估计出血量）根据失血性休克程度估计出血量休克指数脉率脉率/ /收缩压收缩压1.1.SISI0.50.5，为正常，为正常2.2.SISI1 1，失血量，失血量10%10%30%30%（5001500ml）3.3.SISI1.51.5，失血量，失血量30%30%50%50%（150015002500ml2500ml）4.4.SISI2 2，失血量，失血量50%50%75%75%（240024003500ml3500ml）失血量的测定和估计失血量的测定和估计(5)(5)血色素：每下降血色素：每下降1g1g约失血约失血500ml500ml(6)(6)红细胞：下降红细胞：下降100100万血色素下降万血色素下降3g3g（1500ml1500ml）(7)(7)血球压积：下降血球压积：下降3%3%约失血约失血500ml500ml诊断（三）诊断（三）产后出血原因的诊断根据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血的部位及有无血块形成，来初步判断原因，同时检查子宫收缩情况、休克程度、出血的比例和膀胱是否充盈等鉴别出血的原因子宫收缩乏力性出血子宫松软、轮廓不清，出血多为间子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块血块胎盘因素胎盘因素间歇性，色暗红，有凝血块，多伴间歇性，色暗红，有凝血块，多伴有宫缩乏力有宫缩乏力产道损伤产道损伤胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，胎儿娩出后，阴道出血呈持续性，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，鲜红色，与子宫收缩关系不密切，与裂伤程度有关与裂伤程度有关凝血功能障碍凝血功能障碍出血呈持续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不同程度休克辅助检查辅助检查1.1.血常规：血常规：HbHb，HCT HCT ，甚至，甚至BPC BPC 2.2.DICDIC指标：指标：PTPT延长，延长，APTTAPTT延长，纤维延长，纤维蛋白原下降，蛋白原下降，D D二聚体二聚体3.3.超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残超声检查：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有无血肿等情况留和子宫旁有无血肿等情况阴道、会阴裂伤分度阴道、会阴裂伤分度I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易辨认，出血较多III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多并发症并发症1.1.贫血贫血2.2.感血感血3.3.多脏器损伤多脏器损伤4.DIC4.DIC5.5.远期并发症：席汉氏综合症远期并发症：席汉氏综合症处理原则针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法，具体方法有： (1)(1)按摩子宫按摩子宫 (2) (2)应用宫缩剂应用宫缩剂 (3) (3)宫腔宫腔填塞填塞 (4) (4)子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞子宫动脉或髂内动脉结扎或栓塞 （5 5）子宫切除）子宫切除双手压迫按摩子宫法双手压迫和按摩子宫双手压迫和按摩子宫宫缩剂缩宫素缩宫素麦角新碱麦角新碱前列腺素类药物前列腺素类药物宫缩乏力的产后出血一线治疗药物宫缩乏力的产后出血一线治疗药物ACOG公报2006 药物药物 剂量剂量用法用法注意事项注意事项缩宫素缩宫素(Pitocin) 静脉：静脉：1040U/L生理盐生理盐水或乳酸林格氏液水或乳酸林格氏液IM：10U 持续性持续性 避免未稀释者快速静避免未稀释者快速静脉给药，可致低血压脉给药，可致低血压 麦角新碱麦角新碱(Methergine) IM：0.2mg 每每24h 高血压者禁用高血压者禁用 欣母沛欣母沛（Hemabate） IM：0.25mg 每每590min,最多最多8次次 哮喘禁用；心、肝、哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可肾疾病患者慎用；可有腹泻、发热、心动有腹泻、发热、心动过速过速 地诺前列酮地诺前列酮（prostin E2） 栓剂：阴道或直肠栓剂：阴道或直肠20 mg针剂：针剂：0.51mg宫体注射或点滴宫体注射或点滴每每2h 低血压禁用；常见发低血压禁用；常见发热等反应，需冷藏，热等反应，需冷藏，用时解冻用时解冻 米索米索(Cytotec,PGE1) 直肠：直肠：8001000ug 宫腔填纱宫腔水囊填塞宫腔水囊填塞动脉栓塞动脉栓塞髂内动脉结扎术髂内动脉结扎术子宫动脉结扎术子宫动脉结扎术子宫切除术子宫切除术子宫次全切子宫次全切子宫全切子宫全切胎盘因素胎盘因素 等待胎盘自然剥离等待胎盘自然剥离 膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱膀胱过度膨胀应导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出按摩子宫收缩，牵拉脐带协助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全确认胎盘剥离不全, ,粘连粘连 人工徒手剥离胎盘。人工徒手剥离胎盘。有控地牵拉胎盘徒手剥离胎盘异常的子宫内胎盘植入位置Normal Implantation:注意附着面注意附着面Accreta:胎盘粘连胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层胎盘侵入到肌层Percreta：胎盘穿透胎盘穿透肌层和浆膜肌层和浆膜考虑行子宫切术考虑行子宫切术, ,若出血不多若出血不多, ,需保留需保留子宫者子宫者, ,可保守治疗可保守治疗, ,目前用甲氨蝶呤目前用甲氨蝶呤治疗治疗, ,介入治疗效果甚佳介入治疗效果甚佳. . 胎盘植入的处理胎盘植入的处理软产道裂伤出血的处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血。 宫宫颈颈裂裂伤伤缝缝合合外阴血肿外阴血肿凝血功能障碍的处理1.1.尽快输新鲜全血，补充血小板、纤尽快输新鲜全血，补充血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子。因子。2.2.若并发若并发DICDIC按按DICDIC处理处理出血性休克处理出血性休克处理1.正确估计出血量，判断休克程度正确估计出血量，判断休克程度2.针对出血原因行止血治疗的同时，针对出血原因行止血治疗的同时，积极抢救休克积极抢救休克3.建立有效静脉通道，补充血容量建立有效静脉通道，补充血容量4.给氧，纠正酸中毒给氧，纠正酸中毒5.应用广谱抗生素预防感染应用广谱抗生素预防感染预防预防 1.1.产前预防产前预防(1)(1)做好孕前及孕期保健工作做好孕前及孕期保健工作(2)(2)积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合 并症并症2.2.产时预防产时预防(1)(1)第一产程密切观察产妇情况，消除其第一产程密切观察产妇情况，消除其紧张情绪，密切观察产程进展，防止紧张情绪，密切观察产程进展，防止产程延长产程延长(2)(2)重视第二产程处理，指导产妇适时正重视第二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压，防止胎儿娩出过快确使用腹压，防止胎儿娩出过快(3)(3)第三产程处理，正确协助娩出胎盘和第三产程处理，正确协助娩出胎盘和按摩子宫，检查胎盘胎膜，并检查软按摩子宫，检查胎盘胎膜，并检查软产道产道 3.3.加强产后观察加强产后观察产后产后2 2小时是产后出血的高峰时段。小时是产后出血的高峰时段。观察指标观察指标: :子宫收缩；膀胱充盈情况；子宫收缩；膀胱充盈情况；阴道出血量和生命体征阴道出血量和生命体征病例分析病例分析 患者患者29岁，宫内孕足月，孕岁，宫内孕足月，孕2产产0，未规律，未规律产检。规律腹痛产检。规律腹痛7小时入卫生院，查宫口开小时入卫生院，查宫口开大大2cm，1小时后自娩一活婴，小时后自娩一活婴，10分钟胎盘分钟胎盘娩出，一直有活动性鲜血流出，查胎盘胎膜娩出，一直有活动性鲜血流出，查胎盘胎膜完整，子宫收缩好，宫颈完整，子宫收缩好，宫颈3点处有一直径点处有一直径2cm裂伤，少许活动出血，未予处理，裂伤，少许活动出血，未予处理，80分分钟后钟后BP70/45mmHg,P167次次/分，查宫颈裂分，查宫颈裂伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔。给予快伤处无活动性出血，鲜血来自宫腔。给予快速静脉点滴速静脉点滴5%GS1000ml转院。转院。问题1.休克指数是多少？初步估计出血量为多少？休克指数是多少？初步估计出血量为多少？2.如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处如何分析产后出血原因？请开详细医嘱制订处理计划，为什么要这样处理？理计划，为什么要这样处理？3.转诊到上级医院应做哪些准备或处理措施？转诊到上级医院应做哪些准备或处理措施？