肿瘤二科 许文婧peritoneal mesothelioma腹膜间皮瘤是源自于腹膜表面间皮细胞的一种肿瘤，临床少见。1908年Miller首先报道本病。在大宗间皮瘤的病例报道中，约57.1%发生在胸膜，39.5%发生在腹膜，1%发生在心包，可以累及多个浆膜面，甚至发生在睾丸的鞘膜。国外报道胸膜间皮瘤多于腹膜间皮瘤，但国内资料则以腹膜间皮瘤较多。腹膜间皮瘤多发生于4065岁的中老年人，但国内资料显示，我国发病年龄较国外为低，多数在2140岁之间。本病发病率与地区关系密切，间皮瘤国外发病率高于国内，可能与石棉相关工业发达有关。美国在1-2.2/10万，我国北京万，我国云南大姚县为高发区，高达17.75/10万。国外很多资料表明，约70%以上的间皮瘤的发生与长期接触石棉粉尘有关，特别是胸膜间皮瘤，潜伏期为2040年，由于间皮瘤而致死者约占10%。但约有30%的间皮瘤患者并无石棉接触史。间皮瘤发生有关的其他因素有放射治疗、二氧化钍接触史。另外，具有Hodgkin病史的患者发生间皮瘤的危险性增加。石棉石棉是导致间皮瘤发病的主要病因不同种类的石棉纤维的致病危险性依次为：闪石棉温石棉。一般认为直径0.550m长的石棉粉尘先进入呼吸道，然后经横膈淋巴组织网或血液进入腹腔并沉积在腹膜，形成石棉小体，有时在石棉小体周围可出现异物巨细胞反应。经消化道摄入的石棉纤维也可经肠壁到达腹膜从接触石棉到发现间皮瘤平均3540年，发病高峰在接触45年以后石棉小体不但不能被巨噬细胞消化，还可以引起反应性多核细胞增生，增生失控导致间皮细胞变异、癌变。石棉纤维可以引起基因的持续表达，如c-fos、c-jun，或形成氧化物引起基因损伤，如DNA损伤、突变、癌基因过表达。病毒感染猿猴病毒（simian virus 40，SV40），它是一种DNA肿瘤病毒。据文献报道，美国大约50%的间皮瘤病人活检标本中存在SV40，它诱导人原发间皮瘤细胞端粒酶活性，但不影响纤维原细胞。野生型SV40感染后72h即可测得端粒酶活性，1周后可见一清晰DNA云梯。在细胞结构中端粒酶活性与SV40 T抗原数量成正比，被SV40感染的间皮细胞，其端粒酶活性增加，使得间皮细胞不易凋亡，而易形成间皮瘤。其它因素间皮瘤还可能与以下因素有关：氟石接触、结核性疤痕、慢性炎症刺激、放射性物质、遗传易感性等。文献报道中与间皮瘤发生有关的其他因素有放射治疗、二氧化钍接触史（通常患者有接受相关的诊断性检查史）。另外，具有Hodgkin病史的患者发生间皮瘤的危险性增加。间皮瘤早期认为是来自两种细胞，即腹膜表面的间皮细胞及结缔组织细胞。最近已经证实是来自单一细胞，即间皮细胞。间皮细胞可向上皮细胞及纤维细胞呈两种形态分化。腹膜间皮瘤可分为低度恶性囊性间皮瘤、高分化乳头状间皮瘤及恶性间皮瘤。（1）低度恶性囊性间皮瘤：常见于中老年女性，轻至中度异型，可呈乳头状增生和化生。囊壁纤维性间质增生。（2）高分化乳头状间皮瘤：不常见，偶于手术中发现，好发于育龄妇女。预后一般良好，偶可发展为恶性间皮瘤。恶性间皮瘤：肿瘤呈单个或多个分散生长，同时累及脏层和壁层腹膜，按形态可分为弥漫型和局限型。一般说来，弥漫性间皮瘤75%为恶性，而局限性间皮瘤多为良性。局限型恶性间皮瘤，边界清楚，带蒂或有包膜，恶性程度较低。弥漫型恶性间皮瘤，受累腹膜弥漫性增厚，表面呈乳头状、斑块状或结节状，恶性程度高。纤维性间皮瘤：纤维性间皮瘤瘤细胞由梭形细胞组成，细胞呈长梭形，伴有多少不等的胶原纤维，这种类型多见于局限性间皮瘤。在纤维性间皮瘤有时很难与纤维组织肿瘤相区别，瘤细胞呈梭形，细胞周围可有胶原化，甚至可有编织状结构，局灶性钙化或骨化，当间质有明显的纤维化或玻璃样变时，有人称它为韧带样间皮瘤。上皮样间皮瘤：上皮样间皮瘤瘤细胞呈立方形或多角形，常有脉管状或乳头状结构。上皮性间皮瘤最多见于弥漫性间皮瘤中，瘤细胞呈不同的分化状态，可形成高分化管状或乳头状结构，也可呈未分化的片块状瘤组织 混合性间皮瘤：又称双向分化的间皮瘤，在同一个肿瘤内伴有纤维及上皮2种成分。混合型间皮瘤瘤组织由上皮样细胞及肉瘤样成分组成，形态类似滑膜肉瘤。肉瘤样成分由梭形细胞组成，它与上皮成分常有过渡形式，因而可显示，间皮瘤是由单一种细胞来源的，与石棉有关的间皮瘤中常见到这种形式。当肿瘤中发现石棉小体（asbestosbody）时，对诊断间皮瘤有帮助，特别是胸膜间皮瘤。主要表现为腹痛、腹胀、腹水、腹部肿块、胃肠道症状和全身改变。1.腹痛病程不同，其腹痛的部位性质亦不尽相同。早期腹痛多无明确定位，病程晚期以病变最多的部位腹痛最明显。腹痛程度较轻者仅感隐痛不适或烧灼感，重者可表现为腹部剧烈疼痛甚或绞痛；腹痛的时间长短不一，有时反复发作。2.腹胀患者可有程度不同的腹胀，发生腹胀的原因与大量腹水、肿块体积、消化道受压、胃肠道功能减低等因素有关，其程度随腹水的增多、腹部肿块的增大、消化道受压迫程度的加重而加重。3.腹部肿块腹部肿块可发生于腹腔的任何部位，肿块增长比较迅速，是本病主要临床体征之一，也常常是有些患者就诊的主要原因。多数病例为单个肿块，常较大，甚至可占据大半个腹腔。少数病例可扪及多个大小不一的肿块。如合并大量腹水，可影响腹部肿块触诊。病变侵及盆腔时，直肠指诊可触及直肠有外压性肿块。4.腹水是腹膜间皮瘤的主要临床体征之一。据报道约90%的患者有腹水，尤以弥漫性腹膜间皮细胞瘤多见。腹水多为浆液性，少数呈血性，偶可呈黏液性腹水。多数病人腹水量大且顽固5.胃肠道症状常表现为食欲不振、恶心、呕吐、便秘等，少数病人可发生不完全性肠梗阻。6.其他晚期病人可出现乏力和消瘦等全身症状。一些腹部巨大肿块和大量腹水者，可出现压迫症状，如呼吸费力或困难、下肢水肿和排尿不畅等症状。1.血常规：部分腹膜间皮瘤患者可有红细胞和血红蛋白的轻度减少。2.腹水细胞学检查：腹腔穿刺抽取腹水进行细胞学检查，可见大量脱落的轻度乃至中度异型间皮细胞，需与结核性腹膜炎鉴别。3.血清间皮素相关蛋白（SMRP）为可溶性间皮素，是诊断恶性胸膜间皮瘤最好的标记物。84%的恶性间皮瘤患者SMRP水平升高。于诊断的血清学指标还包括CA125、CA153和透明质酸。骨桥蛋白也用于诊断恶性间皮瘤。晚期患者，常有非特异表现如恶性贫血、血小板增多、血沉增加和球蛋白水平升高。肝功能异常可见，晚期低蛋白血症可引起水肿B超：腹部声像特征为腹膜局限性增厚和大量腹水。受累腹膜呈局限性增厚，厚薄不均，腹膜线宽窄不一或中断。病程中晚期病灶增大，形成肿块，呈实质性或混合性回声，轮廓不规则，边界模糊不清病变易与邻近肠袢粘连。CT和MRI：CT对腹部肿块显示良好，肿块位于腹腔内，多与内脏器官相连，不侵及深层；肠系膜增厚、肿块内出血和腹水，有些晚期患者无异常表现。MRI的分辨率较高。肿块活检是诊断腹膜间皮瘤的最可靠办法。活组织肿块可通过腹腔镜手术取出，也可由剖腹探查手术所得。抽取腹水反复行脱落细胞的检查临床表现、腹水化验、腹部超声、CT或MRI检查仅能提供关于腹膜改变和肿瘤存在的信息，诊断腹膜间皮瘤主要依靠腹水脱落细胞检查、腹膜穿刺或组织检查以及剖腹探查。腹水脱落细胞见大量间皮细胞（15%）及典型的恶性间皮细胞可以确诊，但阳性率极低，肿瘤的最终诊断依靠组织学检查结果。腹膜间皮瘤应与结核性腹膜炎、腹腔内转移性肿瘤、其他原发于腹膜和网膜的肿瘤相鉴别。鉴别主要依靠病理学确诊而肿瘤临床常用:I期 肿瘤局限于腹膜;期 肿瘤侵犯腹腔内淋巴结;期 肿瘤向腹腔以外淋巴结转移;期 远处血行转移。1.手术治疗 对病期属于期、期的病例，仍应首选或争取手术治疗，手术方式包括肿瘤切除、姑息切除术。对瘤体较小、病变较局限者，应完整切除肿瘤及受累器官；如果病变较广泛，应争取切除主要瘤体（姑息性切除术）。对病变广泛、严重，已造成肠梗阻，手术无法切除者，可以考虑行姑息性手术以缓解病人的临床症状。对良性和生物学行为低度恶性的腹膜间皮瘤，手术切除疗效甚好，如有复发可再次手术切除。2.放疗 放疗包括外照射和(或)内照射，可选用60Co或186 kV的X线作为照射源，适用于手术切除不彻底或无法切除的病例，可依病变范围决定全腹照射或局部照射。一般认为，腹膜间皮瘤放疗效果不如胸膜间皮瘤好，这可能与胸膜间皮瘤放疗所用剂量较大有关。上海医科大学肿瘤医院的资料表明，全腹照射，照射剂量达到每67周2400cGy，可将病人局部复发率降至11.4%，三年生存率达66.7%，说明放疗对腹膜间皮瘤的效果是肯定的。3.化疗 有关化疗治疗腹膜间皮瘤的报道很多。目前认为腹膜间皮瘤对化疗属中度敏感，常用的药物有：培美曲塞、雷替曲塞、吉西他滨、多柔比、顺铂、长春新)、环磷酰胺博来霉素。1)全身化疗：全身给与抗癌药后，腹腔内药物分布较少。国外资料表明，无论单剂或联合用药，全身化疗有效率仅11%14%但不少学者提出联合化疗并不能提高疗效。2)腹腔内化疗：近年认为，腹腔内注射用药可提高局部药物浓度，减轻全身不良反应。腹腔内化疗不仅能消灭手术后残留的肿瘤组织，减少复发，还可使部分失去手术机会的病人肿瘤缩小，腹水减少，病情得到有效控制。腹腔用药剂量与静脉一次用量相似，1周后重复，根据病情可连续注射数周。还可以使用腹腔热灌注化疗治疗腹膜间皮瘤。生物反应调节剂生物反应调节剂（biological nesponse modifier，BRM）是应用体内自身的一些细胞和分子，应答机体对内外环境的刺激，从而参与维持机体内环境的稳定。细胞因子白细胞介素（IL）、干扰素（IFN）、肿瘤坏死因子（TNF）等除能直接杀伤肿瘤细胞外，并能活化体内抗癌细胞或分泌抗癌效应因子，或维持免疫效应细胞的增殖、分化功能，可作为原发性腹膜间皮瘤的辅助治疗恶性腹膜间皮瘤如不治疗，多数于诊断后仅生存1年，多死于恶病质或小肠梗阻。减瘤手术的彻底性，腹腔内化疗改善等治疗方法直接影响病人的预后。有报道减瘤手术和腹腔内化疗的多方法联合治疗使腹膜间皮瘤的平均生存时间达5060个月。女性预后相对较好。除此外，肿瘤本身的生物学行为具有重要的预后意义。有文献报道一组4710例的分析资料表明上皮型、混合型和纤维型的中位生存期分别为11个月、10个月和5个月。