腹腔穿刺术1目的采取腹水标本常规化验、培养、脱落细胞检查、染色体检查等以助诊断和鉴别诊断，或注入药物以进行治疗和抽改腹水以减轻症状。2禁忌症(一)结核性腹膜粘连时不可穿刺。(二)疑有卵巢囊肿或多房性包虫病可能者不能穿刺。(三)肝昏迷者不可穿刺。3操作步骤(一)穿刺前排空小便，患者作卧位或坐位。(二)穿刺点一般在脐、髂前上棘连线外 1/3 和中 1/3 交点，或脐与耻骨之间腹白线中点旁 45cm 处(通常选用左侧)。(三)常规局部消毒铺洞巾和局麻。(四)以腹腔穿刺针逐步刺入腹壁，待穿透腹壁、针锋阻力消失时，可用针筒抽取或引出少许腹水于消毒试管中备验。 然后于穿刺末尾接以橡皮管，引腹水于地上的器皿中。如试验穿刺，用 50ml 注射器连于1 号针头上，自麻醉点刺入，抽 50100ml。(五)放液完毕，拔出穿刺针，盖上消毒纱布，以胶布固定。大量放液后需用多头带将腹部包扎。4注意事项(一)放腹水速度要慢。 消毒前， 以宽布带缚于上腹部。 当腹水流出时，将布带渐拉紧，以免腹内压突然下降，引起内脏血管扩张发生休克。(二)放腹水前后测血压、腹围，复查腹部体征，以便观察病情变化。(三)放腹水过程中，注意患者脉搏、血压，若有面色苍白、出冷汗、心慌，应立即停止抽液，并作相应处理。(四)大量放腹水可引起休克或昏迷、 水与电解质紊乱、血浆蛋白质丢失等严重并发症，故除特殊情况外，一般不予放液。初步放液一般不宜超过 3000ml，以后每次不可超过 5000ml。但有腹水浓缩回输设备者不在此限。(五)腹腔注射药物要慎重，很多药物不宜作腹腔注射， 抗菌素中以卡那霉素及四环素为妥。(六)放腹水时若流不出，可将穿刺针稍移动或稍变动体位。(七)腹穿后平卧休息，使腹穿孔向上，以免腹水继续漏出。(八)注意无菌操作，以免腹腔感染。骨髓穿刺术1目的(一)诊断方面：各种白血病、原发性贫血症、血小板减少性紫瘢、多发性骨髓瘤、 黑热病、 疟疾、 伤寒、 败血症等疾病的诊断和鉴别诊断。(二)治疗方面：作为药物或多量液体的输入途径。如葡萄糖、生理盐水、血浆、血液、骨髓、青霉素等药的输入。2适应症(一)血液病时观察骨髓以指导治疗。(二)急性传染病、败血症或某些寄生虫病如黑热病、疟疾病等，当诊断需要时，可作骨髓液细菌培养或涂片找寄生虫。(三)网状内皮系统疾病及多发性骨髓瘤的诊断。3禁忌症血友病者忌骨穿。4操作步骤(一)髂前上棘穿刺：其优点为此处骨面较宽平，易固定且安全，唯骨质较硬，施术时较费劲，此部位最常用。1)病员仰卧，有明显腹水或肝脾极度肿大致腹部非常膨隆者， 可取半侧卧位。2)在髂前上棘后约1cm处为穿刺点， 用2%的碘酊和70%酒精消毒皮肤，戴无菌手套、铺洞巾。3)用 1%普鲁卡因局部麻醉，深达骨膜。4)将骨穿针的固定器固定于离针尖 15cm 处。5)操作者左手食、拇指固定于髂前上棘面侧，捏紧皮肤，右手持穿刺针与骨面垂直，边旋边推进约15cm，一般可达骨髓腔。否则，可20谨慎再钻入少许，拔出针芯，以10ml 注射器吸取骨髓液约 03ml， 制髓片 510 张。 如穿刺针已进入骨髓腔而抽不出骨髓液时，可能因针腔被骨屑或骨膜片堵塞， 此时可重新插上针芯， 再深钻一些或旋 90或 270，见针芯有血迹时，再试抽取。6)取得标本后，将穿刺针连同针芯一并拔出， 以手指按压 23 分钟，盖上消毒纱布，并以胶布固定。(二)髂后上棘穿刺：其优点为术者在病人背后操作，可使病人减少恐惧；此处骨松质较厚，骨髓液量多，不但穿透机会少，且易成功。病人俯卧或仰卧，髂后上棘一般均突出于臀部之上骶骨两侧； 或以髂骨上缘下 68cm、脊柱旁开24cm 之交点为穿刺点。穿刺方向应与背面垂直并稍向外侧倾斜，余同髂前上棘穿刺。(三)脊椎棘突穿刺：其优点为安全且可减少病人恐惧， 缺点为穿刺点面积太小，不易准确刺入。病人取俯卧或前伏姿势或反坐于椅上 (同坐位胸穿)，穿刺点在第十一、第十二胸椎、第一、第二、第三腰椎棘突之顶点或旁侧。注意穿刺方向因部位而异；如穿刺点为第十一、十二胸椎棘突顶点，穿刺针应与脊柱成 4560角(因该二棘突在病人站立时向下后方)；如穿刺点为第一腰椎，则可与脊椎垂直刺入；如穿刺棘突旁，当与棘突成 45角，余同髂前上棘穿刺。(四)胸骨穿刺：优点为骨面平薄，骨髓液较丰富，能比较正确地反映骨髓增生情况，当其它部位穿刺失败时，可尽量采用此法。缺点为其后方有心脏和大血管，手术不慎，危险较大，且易引起病人恐惧。病人取仰卧位，用枕头将胸部稍垫高。 穿刺部位在第一或第二肋间的胸骨中线上。针尖长度应固定在 1cm 左右(小儿 0206cm)，左手食、拇指按定胸骨两侧，右手将针垂直刺入穿刺点皮肤达骨膜，然后使针与胸骨成 3045角慢慢旋入骨内，用力勿过猛以免穿透骨内板，待针尖阻力减低，即达髓腔，再旋穿刺针尖斜面向下，进行抽吸。注意穿刺深度最多不可超过 15cm，余同髂前上棘穿刺。5注意事项(一)术前应作凝血时间检查，有出血倾向者，操作时应特别注意。(二)注射器与穿刺针必须干燥，以免溶血。(三)穿刺针进入骨质后，避免摆动过大，以免折断。(四)涂片时抽吸髓液量勿过多， 以免被周围血所稀释，若同时得作细胞计数或培养者，应在涂片抽液后，再次抽 11做一次抽吸。(五)骨髓液抽出后，应立即涂片，否则会很快凝固使涂片失败。6ml，不可两次肝穿刺活体组织检查1适应症：1)病程持久的病毒性肝炎、疑为慢性活动性肝炎或早期肝硬变， 其他方法不能确诊者。2)肝癌、肝囊肿和肝血管瘤的可能性不大的肝肿大， 用其他方法不能确诊而需尽快明确其诊断者。3)疑肝内郁滞性黄疸，已排除肝外阻塞性黄疸者。4)其他如先天性非溶血性黄疸(直接 I 型：Dubinjohn-son 综合征)、肝结核、肝肉芽肿性病变、血色病等。2禁忌症：1)出血倾向。2)腹水。3)肝外阻塞性黄疸、肝明显肿大，胆囊明显胀大者。4)明显的郁血型肝肿大。3术前准备1)应给患者作全面体格检查。2)检查血型、血红蛋白、血小板计数和出、凝血时间。有脾功能亢进时，要求血小板数每立方毫米不少于 50，000。3)有肝功能损害的黄疸者应检查凝血酶元时间(Quick-期法)， 如凝血酶元时间延长，应注射维生素 K，至恢复正常后才能进行。4)作好解释工作，以取得配合，检查前应给予镇静药，但不能使患者嗜睡而影响合作。4操作方法：以下介绍肋间进针法：1)患者取仰卧位，去枕头，最好卧于硬板床上，躯干右侧靠床边，右手罩于头顶，左背稍垫高。2)把操作范围内的右胸、腹部皮肤充分消毒，复上消毒孔巾。3)术者戴上无菌手套后，准确地叩出肝浊音区，选择其中央部位为进针点，通常在第九肋间腋后线上，或第八肋间腋中线或第七肋间腋前线上。进针点应在选择好的肋间的下肋骨上缘。4)以 1%普鲁卡因于穿刺点作局部麻醉，并浸润胸膜、膈肌和肝包膜，一般须 5 毫升。5)进针至肝包膜外，嘱患者深吸气后充分呼尽(注意避免反复深呼吸而使针上下摆动)，最后暂停呼吸，在暂停呼吸片刻中，把针推入肝脏，并按抽吸法或夹取法迅速取出肝组织， 应于 1015 秒钟内完成。抽吸法：用抽吸式肝穿刺针，针至肝包膜外，拔出针芯，接上 10 毫米注射器(防止漏气)患者开始暂停呼吸时，即刺入肝内 11米，并抽负压(15 毫升)，随时将针拔出，数秒内完成。夹取法：用Vin-Silveman 针，针至肝包膜外，拔出针芯，换上内叉，叉放于平头刻度。患者开始暂停呼吸时，即刺入肝内1 厘米，紧接推入内叉至尽，并将针套旋转推进至平头刻度， 随即将针套连同内叉旋转拔出。6)消毒伤口，盖消毒敷料，以砂袋压于伤口上和肝区，并以腹带紧包5 厘之。5术后观察：1)卧床 24 小时，并观察脉搏、血压和全身状况的变化。脉搏、血压的检查头 3 小时内每 15 分钟一次，其后的 6 小时内每 30 分钟一次，如无变化，于以后的 12 小时内可逐渐减少为 14 小时一次。2)可适当给予镇静药和止痛药，必要时重复应用。3)注意并发症，如腹腔内出血，胆汁性腹膜炎，皮下气肿，胸膜摩擦音等的出现。6标本处理：取出的肝组织应设法放入固定液， 避免以器械钳取组织块， 以免引起碎断。取好将条状组织块平贴于滤纸上再放入固定液，如组织过碎，应将其包于抹镜纸内再放入固定液。 组织取出后应尽快放入中性福尔马林固定。小针头肝穿刺涂片细胞学检查1适应症1)疑肝癌(原发性或转移性)，对肝穿刺活体组织检查有禁忌者。2)代谢性疾病：血色病、淀粉样变、高雪氏病和肝脂肪变等。3)传染病：血吸虫病、肝结核、疟疾、黑热病等。2操作方法按肝穿刺活体组织检查操作进行。 用小号腰椎穿刺针头， 选用常规穿刺部位，即腋后线第九肋间，腋中线第八肋间或腋前线第七肋间，但亦可根据可疑的病变部位或于肋间触及的块质或结节等选择进针点。针刺至肝包膜外，接 10 毫升干燥注射器，并把注射器抽成负压，在患者吸气呼气后的屏气时迅速将针推入肝内 12 厘米，随即把针拔出，此时即可见少量肝组织液被吸入注射器内。 操作可在数秒钟至十多秒内完成， 吸出的组织液即注入洁净的载玻片上， 经涂片作 Wright氏染色后即可行显微镜检查。3禁忌症：术前准备和术后注意事项基本上和肝穿刺活体组织检查相同。腰椎穿刺术1目的主要诊断治疗中枢神经系统疾病及某些全身性疾病。2适应症：1)疑有中枢神经系统疾病(包括不明原因的惊厥或昏迷)， 需要抽取脑脊液作诊断者，脑膜炎治疗过程中，需动态观察脑脊液改变以判断疗效者。2)鞘内注射药物以治疗中枢神经系统炎症或浸润(如中枢神经系统白血病等)。3)对某些病除抽取脑脊液作常规化验培养， 测定颅内压力，同时可了解蛛网膜下腔有无出血阻塞等。3禁忌症1)对于颅内压力明显增高，尤以疑有颅内占位性病变者，不宜穿刺，以免穿刺时突然放出脑脊液导致脑疝的危险。 若因诊断或治疗，必须进行穿刺时，应先用脱水剂，以减轻颅内压。放液时，宜先用针芯阻慢脑脊液滴速，放出少量(一般约放 11后即行拔针。2)穿刺部位有皮肤感染者。3)休克、衰竭、病情危重者。4操作方法：5ml)供化验用的脑脊液1)体位：患者侧卧，背部与床边呈垂直平面，助手立于操作者对面，左手绕过窝使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部与颈后， 使头向胸部贴近，双手抱膝，使锥间隙扩张到最大限度，以便于穿刺。2)定位：一般选择第 34 或第 45 腰椎间隙(成人可选第 2 腰椎间隙)。婴幼儿因脊髓末端位置较低。穿刺点可在第45 腰椎间隙。3)步骤：局部皮肤消毒，铺以消毒孔巾，在穿刺部位皮内、皮下和棘间韧带注射 1%普鲁卡因作局部麻醉，切勿将普鲁卡因注入椎管内(新生儿及小婴儿可不必局部麻醉)。操作后以左手拇指固定穿刺皮肤，右手持穿刺针(新生儿及婴幼儿可用短斜面的静脉穿刺针)， 针尖斜面向上，垂直刺入， 经过皮下组织后，可将针头略指向病儿头端方向继续进针，经韧带到硬脊膜腔时，可感到阻力突然消失。刺入深度，儿童约 24cm，然后将针芯慢慢抽出，即可见脑脊液自动流出，测定滴速及压力， 并留标本送验， 然后将针芯插上， 拔针后盖以无菌纱布，用胶布固定。术后应去枕平卧 46 小时，以免发生穿刺后头痛。4)动力试验：如疑诊椎管阻塞时，可做动力试验：当穿刺成功有脑脊液流出时，测定初压后，由助手压迫患者一侧颈静脉约 10 分钟，正常压迫后，脑脊液压力应立即上升为原来的一倍左右，压力解除后，脑脊液压力在 1020 秒内迅速降至原来的水平，称动力试验阳性。表示蛛网膜下腔通畅，若压迫颈静脉后，脑脊液压力不升高，则为动力试验阴性，表示蛛网膜下腔完全阻塞。若压力缓慢上升，放松压力后又缓慢下降或不下降， 则该动力试验也为阴性， 表示有不完全阻塞。5注意事项：如放出脑脊液含有血色，应鉴别是穿刺损伤出血抑或蛛网膜下腔出血， 前者在脑脊液流出过程中血色逐渐变淡， 脑脊液离心后清亮不黄，后者脑脊液与血均匀一致。胸腔闭式引流术1适应症(一)急性脓胸及部分慢性脓胸仍有胸腔积脓者。(二)胸部开放或闭合性损伤，肺及其它胸腔大手术后。2术前准备(一)根据体征或胸部 X 线、超声检查，确定胸腔积液积气部位，并在胸壁上予以标记，以利于术中定位。(二)术前应向病友介绍手术概要， 争取配合，危重病人应向家属说明病情。(三)术前应给予适量镇静剂。3手术注意点：(一)患者取斜坡或侧卧位，局麻。(二)在原胸壁标记处作胸腔穿刺，确定位置后，一般取 68 肋间或合适的最低位引流，单纯气胸应在锁骨中线第二肋间放引流管， 置引流管于胸腔后，将其固定于皮肤上，末端接水封瓶。(三)引流管放入胸腔之长度一般不超过 45cm。(四)术中应取胸腔积液作常规检查、 细菌培养并测定药物敏感度。4术后处理(一)保持引流管通畅。(二)首次排液排气量应适量，如发现病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困难等纵膈摆动征时立即停止， 并予以适当处理，待情况稳定后再分次排液排气，以保证充分引流。(三)逐日记录引流的数量和性质， 鼓励病人深呼吸及咳嗽， 促进肺扩张，帮助病人变换体位，以利引流。(四)定期胸透，了解胸腔引流情况。胸腔减压术1适应症：(一)外伤性张力气胸，胸腔大量积气，引起呼吸困难者。(二)自发性张力性气胸，经胸穿不能缓解症状者。2手术注意点：(一)急救时可末端有瓣膜装置(橡皮手指套)，一端用线扎于针头，盲端剪一小孔，或连接置于水封瓶中之排气管的针头， 于锁骨中线第二肋间刺入胸腔并固定之，进行排气。(二)情况许可时应作胸腔置管闭式引流。气管导管吸引术1适应症：凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者， 均可行气管导管吸痰，以保持呼吸道通畅，防治肺部并发症。2方法：使患者头部稍向后仰，用适当的消毒导尿管由鼻孔插入， 经咽喉进入气管，并上下移动，开动连接导管的吸引器吸除分泌物，每次以35 分钟为宜。心脏按摩术1适应症：各种创伤、电击、窒息、麻醉手术、心导管术、心血管造影术及休克所致的循环骤停(如心室纤颤、反射性心跳骤停、心缩失效 )，应立即作人工呼吸，争取时间作气管内插管术，同时进行心脏按摩。2方法：(一)胸外心脏按摩术：患者平卧，术者双手加压于胸骨，使之下陷35cm，随之放松，每分钟 6070 次，至心跳恢复为止。(二)胸内心脏按摩术：患者平卧或稍向右侧卧位，经第四肋间常规进胸，必要时切开心包。用单手或双手以80 次/分的速度按压心脏。在按摩的同时用“三联针”心内注射，亦可以配合使用心脏电击起搏除颤。待心搏恢复， 血压回升后即可停止按摩，心电图提示窦性心律后常规关胸。在上腹部手术中，如遇到循环骤停时，可以从膈下按摩心脏，维持循环，并适时开胸按摩心脏。3注意事项：(一)心脏按摩必须及时、有效。因此开胸按摩的时间应在心音消失后35 分钟内进行。(二)开胸按摩心脏应力求用力均匀， 不应过分牵动心脏。有病变的心脏慎防挤破。(三)电击伤忌用肾上腺素。4术后处理：严密观察血压、脉搏。使用抗菌素预防感染。纠正水电解质失衡，但输液量应控制。给氧吸入。记出入水量。肝穿刺胆道造影术对阻塞性黄疸病人的原因，部位及程度的诊断较为困难， 因这类病人多数属于肝功能不良或肝外胆道异常的病例， 故排泄性胆道造影受到一定限制，如胆红质大于 3mg%的人，排泄性胆道造影基本上不能显影， 而胆管下端括约肌功能失调(松弛)特别是已经作过 Oddis 括约肌切开或成形术的病人，或胆总管十二指肠吻合的病人， 因不能使造影剂保留于胆道内，很难获得清晰的影像。胆囊造影不能显影时，只能判断胆囊无功能或胆囊管有梗阻， 难以肯定病变的原因和性质。 而经肝穿刺胆道造影，可不受这些条件的限制，显示清晰和完整的胆道影像。如果多次穿刺失败则提示胆管不扩大， 从而直接或间接地提供了有肝胆疾患的诊断证据，可协助非外科性肝胆疾病的诊断。经皮肝穿刺胆道造影术经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)(PTC)1适应症：1)胆总管、肝内胆管的先天性畸形。2)肝内、外胆道结石。3)胆道内、外肿瘤阻塞或压迫。4)多次胆道手术后综合症或有胆管损伤、狭窄引起肝内胆管的扩张。5)原因不明的胆绞痛。6)排泄性胆道造影或逆行胰管造影失败或影像模糊不能确诊者。7)对一些病史上有过黄疸，而现在已基本或完全消退，但仍怀疑其胆道有不完全梗阻者。2禁忌症：1)有出血倾向者，或凝血酶元时间低于 12%者。2)对碘及造影剂过敏者。3)高热或持续发热 38左右，(因胆道感染而发热的病人则并非绝对禁 忌，但在作 PTC 或 OTC 时需考虑置管引流)。4)一般情况太差或严重贫血。5)心、肝、肾功能有严重损害者。6)极度黄疸，合并有腹水者(有少量腹水并非绝对禁忌)。7)严重的绞痛发作，刚停止者。8)不准备和不能耐受手术者。3术前准备1)测定凝血时间和凝血酶元时间。2)碘过敏试验。3)普鲁卡因过敏试验。4)术前两天肌注止血剂，维生素K5)术前两天使用抗菌素，(青霉素 80 万素 8 万U)，一日两次。U 链霉素 05g 或庆大霉及安络血各 10mg，一日 2 次。6)训练病人暂停呼吸。7)检查当天禁食。8)检查当天灌肠。9)术前半小时肌注巴比妥钠 04造影方法：1g 或安定 10mg。经皮肝穿刺胆道造影的途径可分三类，即前径路、后径路及侧径路，目前从侧径路使用者较多，成功率较前两者为高。患者平卧于 X 线诊断台上，右侧胸部常规消毒及铺巾， 取右腋中线与第 6、8 肋间交界处为穿刺点，取何肋间视肝脏的位置高低而定，用1%普鲁卡因局部麻醉， 嘱病人暂停呼吸片刻， 以 PTC 针 7 号腰穿针(长8cm)代替，针向剑突方向水平刺入肝组织， 其深度视病人的胸围宽度而定，一般810cm 已足够，接上5ml 注射器，边吸边向后退，如进入胆管即可抽出胆液，胆液的颜色可分为深绿色、黄色、无色或稍带血性，取少许作细菌培养， 然后可缓慢地注入造影剂 2040ml， (25%胆影葡胺或 3038%泛影葡胺)拔除穿刺针后，在 X 线平台上将病人向左移动一周摄正位和左前斜位 X 线相。 如未穿刺到胆管可变换穿刺点再穿刺， 经多次改变方向及穿刺后仍未能刺入胆管， 则宜中止操作，必要时可待 35 天后再穿刺。5术后处理1)术后卧床休息一天。2)术后禁食一天，可给静脉输液。3)继续使用抗菌素和止血剂 35 天。4)严密观察血压、脉搏和体温的变化。5)注意腹部情况，有无内出血或胆汁性腹膜炎的发生。6)如内出血或胆汁性腹膜炎发生后应立即施行手术。超声引导下穿刺诊治常规1超声引导下针吸细胞学检查。1)适应症：腹腔脏器肝胆胰肾等占位性病变， 腹腔内肿块需检查以定病变的病理性质。2)禁忌症：肝及腹腔内包囊虫病，肝海绵状血管瘤、动脉瘤、嗜络细胞瘤等。2操作050MHZ1)根据穿刺部位要求， 选择适当频率的探头， 频率在 3之间。2)术前准备：查出凝血时间，穿刺前禁食12 小时，必要时灌肠排便，服用适量镇静剂。术后平卧三小时，观察脉搏、血压、腹部情况，肾穿刺后注意有无血尿。3)穿刺方法：根据需要选择适当体位，仰卧位，必要时侧位，肾穿刺用俯卧位。穿刺须按外科手术常规消毒。3超音引导下经皮穿刺行胆管引流术(PTCD)或经皮肝穿胆道 X 造影(PTC)。1)适应症及禁忌症：阻塞性黄疸，肝内胆管扩张，原因不明者，须作胆道 X 线造影(PTC)。 胆道扩张明显者， 可先行 PTCD 引流胆汁减压后，再行胆道 X 线造影。有凝血功能障碍，出血倾向，肝肾功能不良，大量腹水等为禁忌症。2)穿刺方法：术前准备及术后注意事项： 肌注维生素 K35 天， 针刺前一天禁食，服用适量镇静剂，碘过敏试验(准备作 X 线造影)。术后当日，须平卧休息，观察脉搏、血压及腹部情况，防止导管脱出，引流不畅时可冲洗，术后应用抗菌素 23 天。器械准备：用穿刺探头及专用的 PTC、PTCD 针及 PTCD 导管。穿刺方法及注意事项：AB体位及操作方法参阅上文。穿刺点的选择，根据肝管扩张的程度，肝内胆管扩张达 08cm以上，易穿刺成功，方法略。4腹部脓肿超音引导穿刺及引流法。1)适应症及禁忌症：肝脓肿、膈下脓肿、肾周围积脓、盆腔脓肿等作定性诊断及引流治疗，禁忌症同上。2)术前准备同上。3)穿刺方法及注意事项：确诊为积液性病变，除外囊虫病。肝穿刺选择最佳途径避开大血管及胆囊。膈下脓疡经肋间穿刺时要确定吸气时长宽膈的最低位置， 防止刺伤横膈引起脓胸、气胸。穿刺抽出脓液后，留置导管引流，作为治疗方法。