新活素（冻干重组人脑利钠肽，rhBNP)急性心肌梗死患者应用内容摘要急性心肌梗死简介20022030Disease%totaldeathsRank%totaldeathsRankIschaemicheartdisease12.6113.11Cerebrovasulardisease9.7210.32Lowerrespiratoryinfections6.933.55HIV/AIDS4.848.73COPD4.857.94Reference:ColinD.Mathers,DejanLonar,updatedprojectsofglobalmortalityandburdenofdisease,2002-2030:datasoures,methodsandresults.Evidenceandinformationforpolicyworkingpaper,WHO,2005Oct缺血性心脏病：全球未来10年内第一位致死病因急性心梗仍占我国城市居民心血管疾病死因前列估计我国心血管疾病（冠心病、脑卒中、心衰、高血压）现患人数2.3亿，每10个成年人中有2人是心血管病。现患人数：高血压2亿脑卒中700万心肌梗死200万心衰420万肺心病500万风心病250万先心病200万。中国心血管病报告. 2010/卫生部心血管病防治研究中心编著.-北京：中国大百科全书出版社，2011.3定义:AMI可从与临床、心电图、生物标志物和病理特征相关的几个不同方面定义。按全球统一定义，心肌梗死按病理上定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞死亡。病因：主要是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂，引起血栓性阻塞所致。急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction)临床诊断：1.病史；2.缺血性胸痛；3.典型体征：呼吸、心血管、神经系统4.心电图特征5.实验室检查（肌钙蛋白，肌酸激酶同工酶，肌红蛋白）6.影像学检查（超声心动图）急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2010急性心梗的治疗再灌注治疗直接PCI：对发病在12小时之内的患者采用 接诊后90min内开始治疗，则介入治疗为首选 转运PCI:对无条件医院，如有溶栓禁忌或者无禁忌但发病已3小时（12小 时），尤其是较大范围的心梗，转诊至有条件的医院开展补救性PCI：溶栓失败后，梗死血管仍处闭塞状态，进行的补救性PCI药物溶栓治疗：给予纤溶酶原激活剂，适用于不能或不宜行PCI的患者，左束 支传导阻滞，大面积梗死（前壁心梗、下壁合并右心室梗死）患者。急性期的其他治疗药物抗栓和抗凝药物：抗血小板、肝素类、血小板膜糖蛋白（GP）IIb/IIIa受体拮抗剂 抗心肌缺血和止痛药： 阿片类、硝酸酯类 其他常规用药：-受体阻滞剂、ACEI或ARB，他汀类药物 新活素简介BNP的产生Pre-Pro-BNP1-134（前脑利钠肽）26-氨基信号序列Pro-BNP1-108（脑利钠肽原）NT-proBNP1-76BNP77-108室壁张力增加有生理活性无生理活性脑利钠肽（脑利钠肽（BNPBNP）主要由心室合成，心衰时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激）主要由心室合成，心衰时神经内分泌系统中一种重要的扩血管激素。随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌。素。随心室容量扩增及压力负荷反应而分泌。重组人脑利钠肽（rhBNP）DNADNA基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂基因重组技术、大肠杆菌为生产菌种制成的冻干粉针剂3232个氨基酸个氨基酸分子量：分子量：3464 Da3464 Da与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生与内源性脑利钠肽具有相同的氨基酸排序、空间结构和生物活性，因此具有相同的作用机制。物活性，因此具有相同的作用机制。DRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMK VLRRHKPS2024/7/24制剂规格冻干粉针剂，0.5mg/支推荐稀释液（以下均可）5%葡萄糖注射液0.9%NaCl注射液含5%葡萄糖和0.45%NaCl注射液含5%葡萄糖和0.2%NaCl注射液新活素-剂型规格新活素-药代动力学起效时间2-15min最大药效时间30min生理半衰期t1/218min独特的代谢/排泄途径C型受体分解失活(血管内皮细胞)中性肽链内切酶肾脏过滤清除(2%)新活素-作用机制YipGW.B-tyPe natriuretic peptide:atreatment, not a diagnostic marker. Heart (British Cardiac Society).2008,94(5):542-544.Burley DS,Baxter GF.B-type natriuretic peptide at early reperfusion limits infarct size in the rat isolated heart.Basic research in cardiology.2007,102(6):529-541.孙意国.B型利钠肽对心肌细胞线粒体动力学的作用研究D.浙江大学,2009.氧化应激水平降低，自由基对心肌损伤降低抑制mPTP开放，降低线粒体膜电位Capase-3，BaxPro，丙二醛（MDA）、髓过氧化物氧化酶(MPO)稳定细胞骨架微管成分来维持线粒体形态结构动力Bcl-2表达增加，超氧化物歧化酶(SOD)活性升高GSK-3磷酸化cGMP/PKG信号通路RISK信号通路PI3K-Akt信号通路脑利钠肽激活抑制心肌细胞凋亡减小梗死面积减轻损伤保护心肌新活素-减少再灌注相关作用机制新活素-心梗应用治疗和预防心梗后心衰的发生降低缺血再灌注损伤，减少梗死面积，改善心脏重塑改善血管内皮功能保护肾功能，减少造影剂肾病的发生rhBNPVMAC试验试验 脑钠肽缓解呼吸困难疗效与硝酸甘油相当，但脑钠肽起效速度似乎更快 JAMA Vol.287,pp.1531-1540,2002FUSION试验试验与标准治疗相比，脑钠肽治疗组患者医院外生存时间更长高危心衰患者接受脑钠肽治疗后，其死亡、住院病例数更少（P0.05） Heart Failure Reviews, Vol.9, pp.209 216,2004PRECEDENT试验试验 脑钠肽治疗ADHF住院病人较多巴酚丁胺更安全,尤其对于有心动过速、严重的房性和室性心律不齐病史，以及容易出现室性异位心律的患者 American Heart Journal Vol.144, No. 6 pp.1102-1107,2002 新活素治疗急性心力衰竭国内外临床研究BELIEVE试验试验 脑利钠肽在急性心肌梗死后24小时内连续静脉滴注72小时，随访4周后，与给药前比较，左室舒张末期容积指数及左室收缩末期容积指数均有统计学显著性；显著改善心脏功能，延缓心脏重塑。 Heart Vol.95, pp.13151319,2009 PROACTION试验试验急诊早期应用脑利钠肽可以显著降低心衰患者30天内再住院率，可以显著降低心衰患者30天内总住院天数以及再住院天数。 急诊应用脑利钠肽不会增加不良事件的发生率 The Journal of Emergency Medicine, Vol. 29, No. 3, pp. 243252, 2005新活素治疗急性心力衰竭国内外临床研究2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南推荐1ES2012ESC急慢性心衰诊断治疗指南推荐2ACC/AHA2013成人心力衰竭诊断和治疗指南推荐32014年中国心力衰竭诊断和治疗指南推荐4四大指南权威推荐新活素心衰治疗相关指南推荐PCI与造影剂相关性肾病造影剂相关性肾病（ContrastMediaInducedNephropathy，CIN）定义：使用造影剂后新发生肾功能障碍或者原有的肾功能障碍加重，未发现其他原因，3天内发生：SCr升高25%或者升高绝对值0.5mg/dL（44.2mol/L）使用造影剂后24-72小时内发生，多数情况下5-7天后SCr达到高峰，7-10天内恢复正常Morcos SK. Clin Radiol. 2004;59:381-389过敏反应：丘疹瘙痒支气管痉挛类过敏反应心血管反应：（直接和间接）心肌电生理心动过缓：窦性和或房室传导阻滞心动过速：窦性或室性室颤血流动力学低血压高血压增高左室充盈压 肾脏毒性 甲状腺毒性造影剂毒性反应的重叠：更不利于心梗患者的治疗CIN已成为继手术和低血压之后，院内获得性急性肾功能衰竭的第3位常见原因rhBNP能够降低PCI术后患者SCr水平，提高患者eGFR随机双盲安慰剂对照试验，149名心梗伴心衰计划开展PCI手术患者入组，BNP组74例，患者入院后1.5g/kg负荷剂量后随即0.0075-0.030g/kg/min维持剂量静脉滴注24h，对照组75例使用同剂量生理盐水,两组患者基线水平无差别。X. Fu et al. B-type natriuretic peptide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with heart failure undergoing primary percutaneous coronary intervention. Acta Radiol 2010,6,641-648rhBNP能够降低PCI术后患者CIN发病率，减少MACEs发生X. Fu et al. B-type natriuretic peptide for prevention of contrast-induced nephropathy in patients with heart failure undergoing primary percutaneous coronary intervention. Acta Radiol 2010,6,641-648新活素能减少PCI术后患者造影剂相关肾病的发生，减少30天MACEs发生率，改善预后PCI与血管内皮功能19世纪著名医学家魏尔啸(VIRCHOW)提出静脉血栓形成的三大因素（VIRCHOW学说）：即血栓形成是血管壁（血管内皮）、血流、血液成分相互作用的结果。Han B, Ghanim D, Peleg A, Uretzky G, Hasin Y. Loss of systemic endothelial function post-PC. Acute Card Care. 2008;10(2):79-87.RUDOLF VIRCHOW1821-1902PCI与血管内皮功能n正常内皮细胞有抗血栓形成作用，其分泌的前列环素（PGI2）是强效血小板聚集抑制剂。还具有明显的纤溶作用。n实验证明，血管内皮受损后，内皮下的结缔组织特别是胶原暴露于血流中，激活凝血因子XII，启动内源性凝血系统在受损的内膜处形成血栓造影剂的渗透压对血管内皮细胞的损害 造成内皮细胞脱水，细胞间隙增大，血管内皮通透性增加； 造成的血管内皮损伤可导致其分泌功能异常； 有研究表明1，造影剂渗透压和电离度作为MAPK和NFkB的主要刺激物，可能会加剧局部炎症反应促进血栓形成；尽管有全身抗凝和抗血小板治疗，其结果仍有可能在急性和/或短期不良事件中得到反应。1.Nash et.al. Am.J.Hematology；2001新活素能够保护血管内皮功能试验方法：30名患者被随机分入新活素组及安慰剂对照（生理盐水）组，PCI术后新活素组静脉滴注新活素3小时n短时间内（3小时）血管内皮功能明显提高n治疗后24小时，血浆ET-1水平明显下降HanB,GhanimD,PelegA,UretzkyG,HasinY.Lossofsystemicendothelialfunctionpost-PCI.AcuteCardCare.2008;10(2):79-87利钠肽治疗能够减小心肌梗死面积利钠肽治疗心肌梗死已证实能够减小心梗患者心肌梗死面积，改善预后Lancet 2007; 370: 148393脑利钠肽能够降低心梗再灌注后血浆CK、LDH水平动物模型：结扎冠状动脉左回旋支45min，解开结扎前5min使用脑利钠肽治疗，持续3h分组：假手术组-相同操作但不做结扎脑利钠肽组-结扎后使用脑利钠肽治疗3h对照组-结扎后使用生理盐水，剂量同脑利钠肽Bing Wu,Hong Jiang,Rong Lin, Bo Cui, Huazhi Wen, Zhibing Lu. Tohoku J. Exp. Med.,2009,219,107-114脑利钠肽能够降低心梗再灌注后梗死区域面积结果：降低梗死再灌注后血浆中CK、LDH水平，梗死区域较对照组减小Caspase-3活性降低机制：能够通过阻断Caspase-3活性，减少再灌注后的细胞凋亡Bing Wu,Hong Jiang,Rong Lin, Bo Cui, Huazhi Wen, Zhibing Lu. Tohoku J. Exp. Med.,2009,219,107-114rhBNP在急性心肌梗死中的应用Meta分析LYU, ET AL.Natriuretic Peptides as an Adjunctive Treatment for Acute Myocardial. Int Heart January 2014.Vol 55 .8-16rhBNP在急性心肌梗死中的应用Meta分析Meta分析结果显示：无论心梗患者是否伴发心衰，BNP均能提高LVEF，提高心功能；BNP能够明显降低心梗患者治疗过程中MACEs发生率；BNP能够作为一种使患者受益的治疗方案应用于心肌梗死的治疗。LYU, ET AL.Natriuretic Peptides as an Adjunctive Treatment for Acute Myocardial. Int Heart January 2014.Vol 55 .8-16有效治疗和预防AMI伴发心力衰竭预防造影剂肾病发生改善血管内皮功能减小梗死面积改善左室功能降低30天MACEs发生率不加重肾脏负担，使用安全AMIAMI伴或不伴心力衰竭患者在常规治疗基础上加用伴或不伴心力衰竭患者在常规治疗基础上加用rhBNPrhBNP脑利钠肽应用于AMI患者应用方法：入院-术后2小时内使用，先给予负荷剂量1.52g/kg静脉缓慢推注，继以0.01gkg-1min-1静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。一般3-7天。希望更多的希望更多的AMI患者能从患者能从新活素新活素获益获益