非小细胞肺癌的非小细胞肺癌的放射治疗放射治疗治疗原则综合治疗选择依据： 患者机体状况 肿瘤临床分期非小细胞肺癌的治疗原则I、II期：首选手术治疗，拒绝手术或因内科疾病、年龄等原因不能手术者行根治性放疗IIIA期（N1）：可行手术治疗、放化疗综合治疗IIIA期（N2）IIIB：放化疗综合治疗IIIB（胸腔心包积液）IV期：化疗加姑息放疗 放疗的适应症1.术前放疗 IIIA期、局部晚期2.术后放疗 大体残留、肺门或纵膈淋巴结阳性3.根治性放疗 I、II期、IIIA期4.姑息性放疗 IV期 脑转移、骨转移、上腔静脉压迫综合征早期非小细胞肺癌（I、II期）的放疗1.高龄患者2.严重内科合并症者3.拒绝手术者放疗的5年生存率：2530%GTV-CT或PET/CT所示的病灶CTV-GTV外放6或8mm（腺8鳞6）ITV-由于运动而导致的CTV形状变化的范围PTV-ITV外放35mm放疗的靶区放疗的剂量 60-70Gy 研究表明常规分割照射时，大于70Gy的剂量有着更好的局控率。临床上建议6570Gy，至少不低于60Gy。RTOG9311研究项目结果显示：如果37%的肺组织受辐射量不大于20 Gy，适形放疗的安全剂量达77.4 Gy；如果25%的肺组织受辐射量不超过20 Gy，最大的肿瘤量可达到90.3 Gy。淋巴结引流区的放疗1.淋巴结引流区预防性照射2.不做淋巴结引流区预防性照射，只包括影像学检查阳性的淋巴结3.选择性淋巴结引流区预防性照射选择性淋巴结引流区预防性照射如果隆突下淋巴结或者纵隔淋巴结受侵，同侧肺门也应包入 CTV 。右中叶，右下叶，左舌叶以及左下叶病变，如果纵隔淋巴结受侵， 隆突下淋巴结也应包入 CTV 。左上叶病变，如果有隆突下淋巴结在内的纵隔淋巴结受侵， AP 窗淋巴结也应包入 CTV 。 选择性淋巴结预防照射目前仍存在争议，早期非小细胞肺癌根治放疗后失败原因主要是局部复发。局部复发率高达50%，远处转移33%，单独区域失败7%。增加淋巴引流区放疗，使靶区增大，会提高肺部及食管放疗并发症，因此，有的中心不预防照射淋巴引流区。 临床上是否做淋巴结引流区预防照射应根据病例淋巴结转移性高低、患者一般情况、年龄、肺功能情况等综合分析，决定最大获益方案。局部晚期非小细胞肺癌的放疗1.同期放化疗2.诱导化疗+同期放化疗3.同期放化疗+巩固化疗4.诱导化疗+同期放化疗+巩固化疗Concomitant Cisplatin Plus Radiotherapy in Locally Advanced NSCLC Survival,%VariablesRadiotherapyRadiotherapy and Weekly CisplatinRadiotherapy and Daily CisplatinDuration1-Yr 46 54 442-Yr 13 26 193-Yr 2 16 13ProgressionLocal 54 44 41Distant 46 36 48.5RTOG 9410序贯放化疗VS同期放化疗CALGB-39801诱导化疗同期放化疗VS同期放化疗Carter 诱导化疗同期放化疗巩固化疗SWOG 同期放化疗（PE）巩固化疗（PE/D） 同期放化疗是局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗模式。非小细胞肺癌术前放疗 术前放疗可提高手术切除率，但没有明显改善生存率，多数情况下已被诱导化疗取代。 肺尖癌术前放疗有明确的效果，是术前放疗的最佳适应症。靶区包括原发灶及周围1.52.0cm正常组织，同侧肺门和中上纵膈淋巴结引流区。剂量4044Gy。非小细胞肺癌的术后放疗切缘阳性N2和T4根治术后 不良预后因素：淋巴结清扫不彻底、包膜受侵、多个肺门淋巴结转移、切缘不够 I、II期规范切除术后不建议常规放疗原发灶原发灶淋巴结淋巴结靶区靶区剂量剂量残留PN0残留部位6070Gy完全切除残留残留淋巴结引流区6070Gy4450Gy残留残留残留部位引流区6070Gy4450Gy残留已彻底清扫残留部位引流区6070Gy4450Gy完全切除已彻底清扫引流区50Gy完全切除PN0不需放疗晚期非小细胞肺癌的放疗晚期非小细胞肺癌的放疗脑转移（全脑放疗局部加量）30Gy/10F骨转移30Gy/10F上腔静脉压迫（先大分割后常规）3Gy（34）6066Gy恶性胸水（全胸膜腔放疗）光子加电子线混合照射30Gy/15F胸部放射性损伤胸部放射性损伤1、放射性肺损伤2、放射性食管损伤3、放射性脊髓损伤4、其他放射性损伤：心脏损害、臂丛神经损伤、放射性肋骨骨折胸部放射性损伤一放射性肺损伤1.急性放射性肺病 25-30Gy后急性渗出性改变间质充血、肺泡水肿气体交换受阻2.后期放射性肺纤维化（3个月后） 肺泡间隔增厚、肺泡缩小塌陷、纤维结缔组织增生、血管壁胶原沉着、血管壁增厚管腔狭窄阻塞胸部放射性损伤3.与放射性肺损害有关的因素（1）放射方面的因素：照射体积、总剂量和分割剂量、分割照射间的间隔时间（2）其他因素：年龄、照射前肺功能状态、全身性疾病、合并化疗（如博莱霉素、环磷酰胺、异环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱、阿霉素等）、肺照射部位胸部放射性损伤二放射性食管损伤1.急性放射性食管炎（40Gy）2.后期的放射性食管损伤（6个月）三放射性脊髓损伤1.早期的放射性脊髓反应 Lhermittes征2.后期放射性损伤 （1年以后）胸部放射性损伤四其它放射性损伤1.心脏损害2.臂丛神经损伤3.放射性肋骨骨折不同治疗模式的耐受剂量不同治疗模式的耐受剂量器官单纯放疗放疗/化疗放化疗/手术肺V2040%V2035%V2020%食管V6050%V5550%脊髓50Gy45Gy45Gy心脏V40100%V4050%V4050%V5050%病例资料病例资料男，74岁，30多年吸烟史，既往高血压病10年，血压控制一般。主诉：咳血丝痰1月余。入院体查：KPS80，血压150/88mmHg，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，余未及异常。辅助检查CT 胸部CT平扫：右肺上叶前段团块状影，内见不规则偏心性厚壁空洞，最大截面直径约23mm，并纵隔淋巴结肿大，最大短径10mm。LNLN辅助检查病理经皮肺肿物穿刺活检病理：（右上肺）鳞状细胞癌。诊断根据2009国际肺癌研究学会（IASLC）公布的第7版肺癌国际分期诊断：右上肺周围型鳞状细胞癌cT1N2M0，a期治疗依据患者年龄大（74岁），高血压病史10年。NSCLC A期N2患者的手术切除有争议。患者及家属拒绝手术。 根治性放疗放疗计划设计靶区定义大体肿瘤体积（GTV）临床靶体积（CTV）内移动靶体积（ITV）计划靶体积（PTV）GTVGTV：包括原发灶及转移淋巴结。阳性淋巴结标准：病理阳性；PET提示阳性；短径1cm；短径1cm但多个成簇集合。肺内病变在肺窗勾画， 纵隔淋巴结在纵隔窗勾画。GTV肺不张及胸膜浸润有条件的可借助PET以明确靶区范围。肺不张患者治疗一定时间后肺可能复张造成肿瘤移位，最好重新定位重新勾画靶区。诱导化疗后的GTV 为化疗后的肺内病变范围+化疗前的受侵淋巴结区。CTV为化疗前的肺内病变范围+纵隔淋巴结受侵区域。CTVCTV：在GTV基础上外放68mm，中心性肺癌近主支气管处外放1.5cm。肺腺癌平均微小浸润距离2.69mm，鳞癌1.48mm。 腺癌外放8mm，鳞癌外放6mm，可包及95%微小浸润病变。CTV勾画勿超出解剖边界（除非有外侵证据），胸腔内脏器、大血管、胸椎等有天然屏障作用，靶区勾画时应有所调整不做淋巴结引流区预防性照射靶区定义ITV：指由于运动而致的CTV体积和形状变化的范围。可通过普通模拟定位机测量、合成“运动GTV”、四维CT获取ITV等方法生成。由于运动的无规律性及影像检查的误差，应给ITV加上3-5mm的误差范围。靶区定义PTV：为CTV加上运动及摆位误差。PTV=CTV+ITV+摆位误差目前通常在CTV的基础上外放一个“标准边缘”形成PTV，但该方法易引起肿瘤遗漏及正常组织受到不必要的照射。目前的常规做法是GTV外扩8mm形成CTV，在CTV基础上外放1cm为PTV。靶区勾画及设野计划评价要求95%的PTV达到处方剂量，剂量均匀度95%-105%。正常器官的受量限制：脊髓：max50Gy心脏：单纯放疗 V40100%、V5050%; 放化疗/放化疗+手术 V4050%计划评价正常器官的受量限制： 食管（常用）： 1.全周食管接受剂量45Gy的长度9.5cm可明显减少重度放射性食管炎； 2. max75Gy；3.单纯放疗V6050%，4.放化疗/放化疗+手术 V5550%计划评价正常器官的受量限制： 肺（常用）：单纯放疗 V2035%， 同步放化疗 V2030%， 同步放化疗+手术 V2020%； 平均剂量20Gy