学习要点定义适应症、分类置管配合置管护理CVP测量及意义定义经皮穿刺将导管经皮穿刺将导管经颈内静脉或锁经颈内静脉或锁骨下静脉插入上骨下静脉插入上腔静脉腔静脉,或用较长或用较长的导管经股静脉的导管经股静脉插入下腔静脉称插入下腔静脉称为中心静脉置管为中心静脉置管。适应症随着医学的发展，医疗和护理手段也日新月随着医学的发展，医疗和护理手段也日新月异，中心静脉置管已经广泛地应用于临床。异，中心静脉置管已经广泛地应用于临床。危重特殊患者、心肺复苏术后危重特殊患者、心肺复苏术后急性大出血和出血性休克急性大出血和出血性休克重大特殊手术重大特殊手术化疗、骨髓移植治疗、血液净化治疗化疗、骨髓移植治疗、血液净化治疗 全胃肠外营养全胃肠外营养安装心脏起搏器、心脏介入治疗安装心脏起搏器、心脏介入治疗禁忌症禁忌症血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。动脉引起局部巨大血肿。局部皮肤感染者应另选穿刺部位局部皮肤感染者应另选穿刺部位血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺分类根据置入的导管根据置入的导管单腔中心静脉置管单腔中心静脉置管双腔中心静脉导管双腔中心静脉导管多腔中心静脉导管多腔中心静脉导管根据穿刺部位的不同中心静脉置管根据穿刺部位的不同中心静脉置管颈内静脉置管颈内静脉置管锁骨下静脉置管锁骨下静脉置管股静脉置管股静脉置管单腔中心静脉置管单腔中心静脉置管双腔中心静脉导管双腔中心静脉导管多腔中心静脉导管多腔中心静脉导管锁骨下静脉定位锁骨下静脉定位锁骨上路法锁骨上路法锁骨下路法锁骨下路法w锁骨中外锁骨中外1/3交界处，交界处，下方下方2cmw锁骨中点，下方锁骨中点，下方2cmw锁骨拐角处，外锁骨拐角处，外 下下2cm锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉右股静脉右股静脉左股静脉左股静脉股静脉定位股静脉定位w腹股沟韧带下方腹股沟韧带下方2cm2cm，触及到股，触及到股动脉搏动最明显动脉搏动最明显部位的内侧部位的内侧0.5cm0.5cm处，作为处，作为穿刺点穿刺点 置管配合置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平置管时最大限度的无菌屏障操作者必须带好帽子、口罩，穿灭菌手术衣，带灭菌手套严格执行 无菌操作规程选择合适的静脉置管穿刺点首选锁骨下静脉严格执行 手卫生置管配合置管配合操作由医师完成。操作由医师完成。协协助助消消毒毒局局部部皮皮肤肤及及协协助助术术者者抽抽取取局局部部麻麻醉醉药药，倒适量肝素水于换药碗内备用。倒适量肝素水于换药碗内备用。体位配合体位配合严严密密监监测测呼呼吸吸及及循循环环各各参参数数。发发现现心心律律失失常常，右右束束支支传传导导阻阻滞滞，可可能能是是导导引引钢钢丝丝进进入入右右心心房房，应应报报告告医医师师，及及时时退退出出右右心心房房，以以免免引引起起更更严严重重的的并发症，如血管壁、右心房、右心室的穿孔。并发症，如血管壁、右心房、右心室的穿孔。穿刺时若误入动脉必须有效加压止血。穿刺时若误入动脉必须有效加压止血。体位配合颈内静脉穿刺，头偏向一侧锁骨下静脉穿刺，肩下垫一小软枕置管置管置管置管置管置管学习要点定义适应症、分类置管配合置管护理CVP测量及意义置管护理置管护理置置管管后后护护理理的的好好坏坏将将直直接接影影响响到到导导管管留留置置时时间间的的长长短短、导导管管相相关关并并发发症症的的发发生生率率，甚至影响到病人的生命。甚至影响到病人的生命。摄胸片证实导管位置良好，摄胸片证实导管位置良好，记录置管深度记录置管深度确认导管内有回血确认导管内有回血置管护理置管护理、中心静脉导管中输液应注意事项中心静脉导管中输液应注意事项、保持导管通畅保持导管通畅 3、注意配伍禁忌注意配伍禁忌 4、预防空气栓塞预防空气栓塞 5、导管相关性感染的护理导管相关性感染的护理 6、局部护理局部护理 7、并发症的预防及护理并发症的预防及护理中心静脉导管中输液应注意中心静脉导管中输液应注意中心静脉置管提供了快速输液的静脉通道中心静脉置管提供了快速输液的静脉通道 根据病情调节合适的滴速，一般由慢到快。根据病情调节合适的滴速，一般由慢到快。 注注意意输输液液速速度度，避避免免过过快快推推注注药药物物，以以免免引引起起导管前端的摆动。导管前端的摆动。中心静脉导管中输液应注意中心静脉导管中输液应注意刺激性强的药物刺激性强的药物-由深静脉输入由深静脉输入高渗糖高渗糖氯化钾氯化钾氨基酸氨基酸两性霉素两性霉素B硫苯妥钠等硫苯妥钠等中心静脉导管中输液应注意中心静脉导管中输液应注意静静脉脉营营养养液液应应尽尽量量避避免免与与其其它它药药液液于于同同一一路输入。路输入。血血液液制制品品应应尽尽量量避避免免由由中中心心静静脉脉导导管管输输入入。若若同同时时有有输输血血及及输输液液，一一般般建建立立外外周周静静脉脉进行输血治疗。进行输血治疗。中心静脉导管中输液应注意中心静脉导管中输液应注意在使用双腔或多腔导管时在使用双腔或多腔导管时侧开口输液。侧开口输液。顶顶端端开开口口的的一一腔腔，一一般般为为白白色色接接头头，监监测测中中心心静脉压，以免导管贴壁影响监测效果。静脉压，以免导管贴壁影响监测效果。保持导管通畅保持导管通畅输输液液或或治治疗疗完完毕毕，用用5-10ml肝肝素素水水（1支支肝肝素素钠钠加加入入NS500ml）封封管管，并并关关闭闭三三通通或或导导管锁。管锁。使使用用深深静静脉脉管管道道输输血血、营营养养液液、高高浓浓度度液液体之后要用体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管生理盐水脉冲式冲管1次次 24小时持续补液，必须保证每日冲管小时持续补液，必须保证每日冲管1次次管道留置期间若停止输液，深静脉管道用管道留置期间若停止输液，深静脉管道用可来福接头封堵的每周冲管可来福接头封堵的每周冲管1次，用肝素帽次，用肝素帽封堵的每日冲管封堵的每日冲管1次次themegallery冲管方法推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附推一下停一下，在导管内形成小漩涡，有利于把附着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效着在导管和血管壁的残留物冲洗干净，加强冲管效果，也称之为果，也称之为脉冲式冲管脉冲式冲管.不间断的冲管方法不间断的冲管方法 脉冲式冲管方法脉冲式冲管方法themegalleryLock正确的封管正压封管：正压封管：给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常给予正压，保持畅通的静脉输液通路，通常应用稀释肝素液，用于输液结束后应用稀释肝素液，用于输液结束后封管溶液：封管溶液：浓度浓度10-100U/ml(10-100U/ml(成人）成人） 相当于一支肝素（1.25万U）稀释125-1250ml等等渗盐水中。 确保确保15秒秒的擦拭消毒的擦拭消毒选择能够彻底消除污染隐患选择能够彻底消除污染隐患的输液接头的输液接头在测压装置的入口处使用密在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通闭式隔膜取代三通导管接头消毒 用力擦拭注射接口！Slide courtesy Kristina Bryant, Kosair Childrens Hosp未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒保持三通锁闭的清洁 污染清洁注意配伍禁忌注意配伍禁忌注注意意药药物物的的配配伍伍禁禁忌忌，以以免免导导致致药药效效的的改改变和沉淀物阻塞管道。变和沉淀物阻塞管道。输注酸、碱药物之间要用生理盐水冲管。输注酸、碱药物之间要用生理盐水冲管。输输注注乳乳剂剂可可能能发发生生脂脂肪肪性性沉沉积积，应应先先输输或或同时用液体送入。同时用液体送入。预防空气栓塞预防空气栓塞空空气气栓栓塞塞是是一一个个严严重重的的并并发发症症，在在置置管管中中和和置置管管后后都都应应该该特特别别注注意意。尤尤其其是是中中心心静静脉压低的病人。脉压低的病人。输输液液时时，应应避避免免输输液液瓶瓶空空，输输液液完完毕毕应应立立即更换。即更换。三通接口牢靠，避免活动后脱开。三通接口牢靠，避免活动后脱开。导管相关性感染的护理导管相关性感染的护理皮肤的完整性被破坏。皮肤的完整性被破坏。其他医疗护理操作违反无菌原则。其他医疗护理操作违反无菌原则。护护理理不不当当将将导导致致留留管管时时间间缩缩短短，严严重重时时引引起病情的波动，甚至危及患者的生命。起病情的波动，甚至危及患者的生命。局部护理局部护理穿穿刺刺点点换换药药时时间间根根据据选选择择的的敷敷料料类类型型有有所所不不同同，出出现现渗渗血血应应加加压压止止血血。当当敷敷料料潮潮湿湿、松松动动、污污染染时时必必须须更更换换敷敷料料。局局部部出出现现红红肿肿或或有有分分泌泌物物应应告告知知医医生生，立立即即拔拔除除导导管管，进行细菌培养。进行细菌培养。themegallery 更换敷料时间：更换敷料时间： 穿刺后第一个穿刺后第一个24h更换一次更换一次 以后每以后每4-7天一次天一次 （专用贴膜）（专用贴膜） 敷料松动或潮湿时随时更换敷料松动或潮湿时随时更换 禁用胶带直接粘在导管上禁用胶带直接粘在导管上 锁骨下静脉置管固定颈内静脉置管固定并发症的预防及护理并发症的预防及护理并发症并发症导管脱出及移位导管脱出及移位置管部位 颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定敷贴类别 由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出。年龄 幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出置管穿刺处红肿、渗出置管穿刺处红肿、渗出如果发现置管穿刺处红肿、渗出，应及时更换敷贴，并报告医生，如果确定是感染，应该及时拔除导管原因静脉导管扭静脉导管扭曲或受压曲或受压静脉导内静脉导内静脉导内静脉导内血液凝固血液凝固血液凝固血液凝固输液器内输液器内输液器内输液器内异物阻塞异物阻塞异物阻塞异物阻塞留置导管静留置导管静留置导管静留置导管静脉血栓形成脉血栓形成脉血栓形成脉血栓形成导管堵塞导管堵塞导管堵塞导管堵塞保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定期内定期注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。深静脉血栓深静脉血栓患侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。确诊之后应及时拔除气胸、血胸气胸、血胸观察要点 患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。护理措施 发现及时汇报医生，积极配合处理。导管断裂导管断裂硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。处理： 选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。拔除中心静脉置管的护理拔除中心静脉置管的护理适应范围适应范围病情稳定，不需留置中心静脉导管。病情稳定，不需留置中心静脉导管。局部感染、不明原因的发热。局部感染、不明原因的发热。应及早拔除中心静脉置管。应及早拔除中心静脉置管。拔除中心静脉置管的护理拔除中心静脉置管的护理拔管前常规进行细菌培养。拔管前常规进行细菌培养。穿刺点局部穿刺点局部导管内血液导管内血液外周血液外周血液导管顶端导管顶端拔拔管管时时消消毒毒穿穿刺刺点点，并并以以无无菌菌不不透透气气敷敷料料如如油油纱纱覆覆盖盖穿穿刺刺点点24-72小小时时，直直至至穿穿刺刺点点完完全全闭闭合合，避避免免空空气气经经穿穿刺刺点点、隧隧道道进进入入血管。血管。CVP值意义值意义中心静脉压（central venous pressure，CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况，有别于周围静脉压力。后者受静脉腔内瓣膜与其他机械因素的影响，故不能确切反映血容量与心功能等状况。 CVP值意义值意义CVP正常值 512cmH2O反映右心室前反映右心室前负荷，是指导负荷，是指导临床输液的指临床输液的指标标适应症适应症1.急性心力衰竭2.大量输液或心脏病人输液时3.危重病人或体外循环手术时导管位置管位置胸胸内压测压系系统的通的通畅度度标准零点准零点影响影响CVP测定的因素测定的因素感谢 聆听！