腰椎间盘突出症手术治疗腰椎间盘突出症手术治疗诊断标准诊断标准1 1、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛、腰腿痛，典型坐骨神经放射痛2 2、按神经分布区感觉减退、按神经分布区感觉减退、按神经分布区感觉减退、按神经分布区感觉减退3 3、直腿抬高试验及加强试验阳性、直腿抬高试验及加强试验阳性、直腿抬高试验及加强试验阳性、直腿抬高试验及加强试验阳性4 4、按神经支配区肌无力，、按神经支配区肌无力，、按神经支配区肌无力，、按神经支配区肌无力， 反射减弱反射减弱反射减弱反射减弱5 5、与临床一致影像学所见（椎管造与临床一致影像学所见（椎管造与临床一致影像学所见（椎管造与临床一致影像学所见（椎管造 影、影、影、影、CTCT或或或或MRIMRI检查）检查）检查）检查）X X线正侧位片线正侧位片线正侧位片线正侧位片CTCT片片片片MRIMRI片片片片腰椎管造影腰椎管造影腰椎管造影腰椎管造影R腰椎间盘造影腰椎间盘造影腰椎间盘造影腰椎间盘造影腰椎间盘造影腰椎间盘造影腰椎间盘造影腰椎间盘造影CTCT临床分型临床分型按椎间盘突出程度按椎间盘突出程度 1 膨隆型膨隆型 2 突出型突出型 3 脱出脱出(垂垂)型型 4 经骨突出型经骨突出型膨隆型膨隆型膨隆型膨隆型突出型突出型突出型突出型脱垂型脱垂型脱垂型脱垂型经骨突出型经骨突出型经骨突出型经骨突出型临床分型临床分型按椎间盘突出部位按椎间盘突出部位 1 中央型中央型 2 后外侧型后外侧型 3 极外侧型极外侧型中央型中央型外侧型外侧型极外侧型极外侧型临床分型临床分型按纤维环完整程度按纤维环完整程度 1 包容型包容型 2 非包容型非包容型包容型包容型非包容型非包容型临床分型临床分型 按椎间盘突出间隙按椎间盘突出间隙 1 L4、5 90% L5、S1 2 L2、3 2 % 3 T12L2 5 %手术指征手术指征 腰椎间盘突出症病史超腰椎间盘突出症病史超 过半年（过半年（3月），正规月），正规 保守治疗无效保守治疗无效 手术指征手术指征首次剧烈发作，强首次剧烈发作，强迫体位或跪位迫体位或跪位 手术指征手术指征 出现马尾神出现马尾神 经综合症经综合症手术指征手术指征虽保守治疗有虽保守治疗有效，但短期反效，但短期反复发作复发作 手术指征手术指征椎管造影、椎管造影、CT或或MRI证证实为全椎间实为全椎间盘突出盘突出 手术指征手术指征 腰椎间盘突出腰椎间盘突出 合并有椎管合并有椎管 狭窄狭窄手术指征手术指征 腰椎间盘突腰椎间盘突 出合并不出合并不稳稳手术指征手术指征 腰椎间盘突腰椎间盘突 出合并腰出合并腰椎滑脱椎滑脱手术方式手术方式 后路椎间盘摘除手术后路椎间盘摘除手术 前路椎间盘摘除手术前路椎间盘摘除手术 椎间盘摘除重建手术椎间盘摘除重建手术手术方式手术方式q 后路手术：后路手术： A A 显微腰椎间盘切除术显微腰椎间盘切除术显微腰椎间盘切除术显微腰椎间盘切除术（MLDMLD） B B 椎间盘镜椎间盘镜椎间盘镜椎间盘镜（MEDMED）微创手术微创手术微创手术微创手术 C C 经皮椎间盘髓核摘除术经皮椎间盘髓核摘除术经皮椎间盘髓核摘除术经皮椎间盘髓核摘除术（PLDPLD） D D 经皮椎间盘髓核激光气化术经皮椎间盘髓核激光气化术经皮椎间盘髓核激光气化术经皮椎间盘髓核激光气化术 （PLDDPLDD）q 后路手术后路手术（经典手术经典手术）： A 开窗法开窗法 B 半椎板切除法半椎板切除法 C 全椎板切除法全椎板切除法手术方式手术方式手术方式手术方式qq 前路手术：前路手术： 1 经腹腔腰椎间盘切除术经腹腔腰椎间盘切除术 2 腹膜外腰椎间盘切除术腹膜外腰椎间盘切除术手术方式手术方式q 重建手术：重建手术： A 人工髓核置换人工髓核置换术术 B 全人工椎间盘置换术全人工椎间盘置换术后路开窗法后路开窗法体体 位位 主要手术器械主要手术器械显显 露露分离黄韧带分离黄韧带分离黄韧带分离黄韧带切除部分椎板及黄韧带切除部分椎板及黄韧带切除部分椎板及黄韧带切除部分椎板及黄韧带摘除髓核摘除髓核摘除髓核摘除髓核游离神经根游离神经根游离神经根游离神经根开窗法开窗法半椎板切除法半椎板切除法全椎板切除法全椎板切除法R R显微腰椎间盘切除术显微腰椎间盘切除术显微镜与头灯显微镜与头灯 椎间盘镜髓核摘除术椎间盘镜髓核摘除术光源及图像处理光源及图像处理光源及图像处理光源及图像处理系统系统系统系统建立工作通道建立工作通道建立工作通道建立工作通道咬除椎板咬除椎板咬除椎板咬除椎板摘除髓核摘除髓核摘除髓核摘除髓核前路腰椎间盘手术前路腰椎间盘手术前路手术指征前路手术指征 椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛坐骨神经痛坐骨神经痛 需同时行椎间植骨融合术需同时行椎间植骨融合术 无椎管及神经根管严重狭窄无椎管及神经根管严重狭窄体表定位体表定位纵向打开腹纵向打开腹纵向打开腹纵向打开腹直肌前鞘直肌前鞘直肌前鞘直肌前鞘游离打开弓状线游离打开弓状线显露腰大肌显露腰大肌显露显露L5、S1摘除髓核、摘除髓核、融合椎间隙融合椎间隙术后处理术后处理 常规应用抗菌素常规应用抗菌素 脱水剂及激素应用脱水剂及激素应用 神经营养药物应用神经营养药物应用 指导功能锻炼指导功能锻炼常见并发症常见并发症感染感染常见并发症常见并发症 血管损伤血管损伤 脏器损伤脏器损伤 神经损伤：神经损伤： 手术损伤马尾或神经根手术损伤马尾或神经根 麻醉损伤脊髓或神经根麻醉损伤脊髓或神经根常见并发症常见并发症手术引起神经损伤手术引起神经损伤 1、牵拉伤、牵拉伤 2、疤痕形成、疤痕形成 3、器械误伤、器械误伤 4、神经灼伤、神经灼伤 5、胶原酶注射、胶原酶注射 6、蛛网膜粘连、蛛网膜粘连常见并发症常见并发症 脊膜假性囊肿脊膜假性囊肿 医源性脊柱不稳医源性脊柱不稳 神经根粘连神经根粘连硬脊膜假性囊肿硬脊膜假性囊肿神经根粘连神经根粘连常见并发症常见并发症 粘连性蛛网膜炎粘连性蛛网膜炎 下肢血栓性静脉炎下肢血栓性静脉炎 心、脑血管并发症心、脑血管并发症人工髓核置换术人工髓核置换术手术指征手术指征 单纯腰椎间盘突出症单纯腰椎间盘突出症 腰痛或腰痛或=腿痛腿痛 椎间隙高度椎间隙高度5mm手术禁忌症手术禁忌症 严重腰椎管狭窄症严重腰椎管狭窄症 腰椎间隙显著狭窄腰椎间隙显著狭窄 合并腰椎滑脱合并腰椎滑脱 严重骨质疏松严重骨质疏松 腰椎间隙感染腰椎间隙感染人工髓核人工髓核试试 模模摘除髓核摘除髓核人工髓核置入人工髓核置入术前术前X线线术后术后X线线术前术前MRI术后术后MRI争争 议议 人工髓核人工髓核 移位！移位！ 脱出！脱出！腰全人工椎间盘置换术腰全人工椎间盘置换术概概 念念疼疼疼疼 痛痛痛痛单纯切除单纯切除单纯切除单纯切除脊柱功能脊柱功能脊柱功能脊柱功能单位失稳单位失稳单位失稳单位失稳 切除融合切除融合切除融合切除融合相邻节段相邻节段相邻节段相邻节段退变退变退变退变植骨融合植骨融合植骨融合植骨融合人工全椎间盘置换术人工全椎间盘置换术 目目 的：的： 1、重建脊柱稳定、重建脊柱稳定 2、保留脊柱活动功能、保留脊柱活动功能 3、防止相邻节段退变、防止相邻节段退变人工椎间盘置换术人工椎间盘置换术适应症：适应症： 1 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 2 退变性腰椎不稳退变性腰椎不稳 3 临近融合节段退变临近融合节段退变 4 疼痛性腰背综合症疼痛性腰背综合症 5 孤立性椎间盘吸收孤立性椎间盘吸收人工椎间盘置换术人工椎间盘置换术 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症: 椎间盘源性腰痛腿痛椎间盘源性腰痛腿痛 伴腰椎管轻度狭窄伴腰椎管轻度狭窄 伴症状性腰椎不稳伴症状性腰椎不稳人工椎间盘置换术人工椎间盘置换术禁忌症：禁忌症： 1 1 严重骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松严重骨质疏松 2 2 严重腰椎管狭窄严重腰椎管狭窄严重腰椎管狭窄严重腰椎管狭窄 3 3 椎弓崩裂性腰椎滑脱椎弓崩裂性腰椎滑脱椎弓崩裂性腰椎滑脱椎弓崩裂性腰椎滑脱 4 4 游离型椎间盘突出游离型椎间盘突出游离型椎间盘突出游离型椎间盘突出 5 5 腰椎后结构广泛缺如腰椎后结构广泛缺如腰椎后结构广泛缺如腰椎后结构广泛缺如 6 6 感染性疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病特殊检查特殊检查椎间盘造影检查椎间盘造影检查: 1 观察椎间盘形态观察椎间盘形态 2 复制临床症状复制临床症状显露显露L5、S1切除椎间盘切除椎间盘试试 模模假体置入假体置入假体位置确认假体位置确认术前术前X线线术后术后X线线人工椎间盘置换术并发症人工椎间盘置换术并发症显露与操作并发症：显露与操作并发症： 1 1 腹膜、脏器损伤腹膜、脏器损伤腹膜、脏器损伤腹膜、脏器损伤 2 2 髂、骶正中血管损伤髂、骶正中血管损伤髂、骶正中血管损伤髂、骶正中血管损伤 3 3 交感神经干损伤交感神经干损伤交感神经干损伤交感神经干损伤 4 4 输尿管损伤输尿管损伤输尿管损伤输尿管损伤 5 5 性功能障碍性功能障碍性功能障碍性功能障碍人工椎间盘置换术并发症人工椎间盘置换术并发症假体并发症：假体并发症： 1、 假体移位假体移位 2、 假体下沉假体下沉 3、 终板破裂终板破裂 4 、髓核脱位、髓核脱位常见合并症常见合并症椎管狭窄椎管狭窄MRI腰椎不稳腰椎不稳机机 理理腰椎滑脱腰椎滑脱腰椎间盘突出症诊腰椎间盘突出症诊治中需要注意问题治中需要注意问题误将肿瘤当髓核误将肿瘤当髓核误将髓核当肿瘤误将髓核当肿瘤误将误将误将误将背根神经节背根神经节背根神经节背根神经节当髓核当髓核当髓核当髓核肿瘤漏诊肿瘤漏诊结核漏诊结核漏诊术前诊断错误术前诊断错误手术指征错误手术指征错误 1、手术指征不严、手术指征不严 2、未掌握手术指征、未掌握手术指征手术计划错误手术计划错误腰椎间盘突出症手术失败原因腰椎间盘突出症手术失败原因腰椎间盘突出症手术失败原因腰椎间盘突出症手术失败原因手术定位错误手术定位错误椎间盘切除不彻底椎间盘切除不彻底手术遗漏：手术遗漏： 1、多节段突出、多节段突出 2、同节段双侧突、同节段双侧突出出椎间盘突出复发椎间盘突出复发相邻节段新突出相邻节段新突出椎管或神经根管狭窄椎管或神经根管狭窄医源性腰椎不稳医源性腰椎不稳腰椎间盘突出症手术失败原因腰椎间盘突出症手术失败原因腰椎间盘突出症内固定腰椎间盘突出症内固定 椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛椎间盘源性腰痛 合并多节段椎管狭窄合并多节段椎管狭窄合并多节段椎管狭窄合并多节段椎管狭窄 合并腰椎不稳或滑脱合并腰椎不稳或滑脱合并腰椎不稳或滑脱合并腰椎不稳或滑脱 椎间盘突出症术后：椎间盘突出症术后：椎间盘突出症术后：椎间盘突出症术后： 1 1 医源性腰椎失稳医源性腰椎失稳医源性腰椎失稳医源性腰椎失稳 2 2 腰椎间盘全切后腰椎间盘全切后腰椎间盘全切后腰椎间盘全切后 合并症状性关节突关节炎合并症状性关节突关节炎合并症状性关节突关节炎合并症状性关节突关节炎谢谢 谢！谢！